ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Aspectos anatómicos de importancia:

 Las aortas de los varones tienden a ser más grandes que las de las mujeres (crece cada 10 años).
 Casi 90% de los AAA son infrarrenales y de aspecto fusiforme.
 Existe mayor predilección por los AAA yuxtarrenales y suprarrenales en mujeres en comparación con los varones.
 Las dimensiones anatómicas pertinentes incluyen diámetro del cuello aórtico infrarrenal proximal no dilatado, que varia de 18 a 30 mm;
diámetro de la arteria iliaca común, de 8 a 16 mm y arterias iliacas externas de 6 a 10 mm.
 La anatomía extravascular es muy importante para la reparación quirúrgica abierta de los AAA, y la anatomía intravascular y morfología
aortoilíaca son importantes para la reparación endovascular.

Aorta Abdominal:

Ramas viscerales impares

Emergen en la PA de la aorta

 El tronco celiaco
 Arteria mesentérica superior
 Arteria mesentérica inferior

Ramas viscerales pares

 Arterias suprarrenales medias

 Arterias renales
 Arterias testiculares y ováricas

Ramos parietales

 Arteria frénica inferior

 Arterias lumbares
 Arteria sacra mediana
 Arteria iliaca común

Tronco celiaco: Nace debajo del hiato aórtico. Anterior de la BS de L1. Por encima del páncreas y se divide en 03 ramas

- Gástrica Izquierda:
o CM del estómago, esófago (P. Abd)
- Arteria hepática común:
o Arteria gastroduodenal (divide en 2 gastroepiploica derecha,
pancreaticoduodenales superiores, anterior y posterior)
o Arteria vesicular
o Arteria cística
o Irriga: CM estómago, VB, estómago, duodeno e hígado
- Arteria lineal:
o Irriga al bazo, estómago, páncreas:
o Emite arteria gastroepiploica izquierda

Arteria mesentérica superior:

- Tiene 01 rama la pancreaticoduondenal inf, a la izq da ramos

yeyunales e ileales, y a la derecha a.a ileocólicas, cólica derecha,
cólica media
- IRRIGA: colon derecho, ID (arcos intestinales), páncreas
- RIOLANO: Irriga colon transverso

Arteria mesentérica inferior

- Cólica izquierda, sigmoides, aa rectal o hemorroidal superior

- IRRIGA: colon izquierdo
 Ramos viscerales pares:

- ARTERIA SUPRARRENAL MEDIA: GSR se anastomosa con suprarrenal sup e inf (Frénica
inf y renales)
- ARTERIA RENAL: Mitad de L2, renal D es más larga, por detrás de VCI, detrás de
páncreas (CABEZA …D , desc duodeno), la izq por detrás de páncreas
- ARTERIA TESTICULAR: Largas y delgadas, ant al psoas mayor RETROPERITONEALES

Ramos parietales

- ARTERIA FRENICA INFERIOR: Nacen T2 para cara inf diafragma

- ARTERIAS LUMBARES: Musculatura abdomen, ramo dorsal y otro ventral
- ARTERIA SACRA MEDIA: Línea media, origina 5to par de arterias lumbares
- ARTERIA ILIACA COMUN: L4
-

ANEURISMA DE LA AORTA:

Definición:

- El aneurisma es una dilatación localizada, permanente e irreversible de un vaso.

- La práctica común restringe la definición de aneurisma aórtico abdominal a la que se ubica en la aorta infrarrenal.
- No existe un consenso definitivo sobre su definición; sin embargo, el trastorno se diagnostica convencionalmente si el diámetro aórtico es
de 30 mm o más.
- Debe afectar las tres capas de la túnica vascular, de lo contrario, la dilatación se llama pseudoaneurisma

Epidemiología:

- Es más común en hombres que en mujeres.

- En hasta el 9% de los adultos mayores de 65 años.
- La tasa de mortalidad general para pacientes con aneurismas aórticos abdominales rotos es entre 65% y 85%.
- Aproximadamente la mitad de las muertes atribuidas a la ruptura ocurren antes de que el paciente llegue al quirófano.

Artículo original: Caracterización de los pacientes con diagnóstico precoz de aneurisma de la aorta abdominal

Este predominio es expresión del

menor número de capas y

de vasa vasorum de la aorta

infrarrenal

Etiología:
Factores de riesgo:

Se ha relacionado con una mayor prevalencia de: (15-30%)

- Tabaquismo
- Arteriopatía periférica
- Familiares de primer grado con AAA

Tienen una asociación negativa:

- Diabetes
- Raza negra

Evolución del aneurisma aórtico

Expansión y rotura Promedio de crecimiento agregado: 3 a 4 mm por año

Manifestaciones clínicas:

- La mayor parte de los AAA no provoca síntomas y por lo común se encuentra en forma incidental durante un estudio diagnostico
- Exploración física: No sensibles ni específicos
- Rara vez el paciente acude con dolor dorsal, abdominal o ambos con una masa dolorosa pulsátil y si tuviesen → deben ser tratados como
si tuvieran una rotura hasta que se demuestre lo contrario
- Al incrementar su tamaño pueden desencadenar dolor abdominal y/o lumbalgia y aparecer al examen físico una masa palpable o soplos
- Los pacientes se presentan clásicamente con dolor abdominal súbito y una masa abdominal pulsátil. La ruptura del aneurisma típicamente
provoca hipotensión severa
- Hemodinamicamente estable + Aneurisma intacto en TC Control con Anth y reparación en las 12 a 24 horas
- Inestabilidad hemodinámica + antec.(dolor dorsal , sincope y AAA no reparado) Llevar a sala de operación con Dx presuncial de AAA

Valoración diagnóstica:

- EcografÍa: es un procedimiento seguro, fácilmente disponible, relativamente preciso, poco costoso y por lo tanto es el método de
detección preferido
- CT: El método ideal para establecer las características anatómicas para la reparación endovascular; INCOVENIENTE: riesgo de la nefropatía
por medio de contraste en individuos diabéticos y en pacientes con insuficiencia renal

Tratamiento:

- Tratamiento quirúrgico de AAA

o Diámetro de aorta de 5-5,5 cm (varones) y 4,5-5 (mujeres)
o Crecimiento mayor de 5mm por año
o Pulsación abdominal prominente

Tratamiento quirúrgico

- Reparación quirúrgica de AAA:

o Catéter epidural: analgesia posoperatoria
o Incisión transabdominal: método de acceso más común para reparación de aneurismas aórticos.
o Se desplaza intestino delgado y colon transverso: visualiza retroperitoneo
- Reparación Qx de AAA
o Se aisla el segmento proximal y distal de la aorta abdominal(pinzamiento)
o Heparina IV (100 UI)
o Apertura de saco aneurismático y se coloca el injerto aórtico.
o Si aneurisma abarca solo la AA: injerto tubular.
o Aneurisma se extiende a art. Iliacas(distal): injerto protésico bifurcado
 o Se cierra: saco aneurismático y el retroperitoneo
o
- Ventajas de la reparación abierta del aneurisma aórtico-abdominal
o Ventaja principal: eliminación permanente del aneurisma
o No hay riesgo de recurrencia
o No es necesario el seguimiento con exámenes de imagen
o Valoración directa de la integridad circulatoria del colon
o Permite explorar la presencia de otras enfermedades(tumoraciones)
- Desventajas de la reparación abierta del aneurisma aórtico-abdominal
o Complicaciones cardíacas: IAM, Arritmias (2-6%)
o Insuf. Renal: por hipotensión perioperatoria, embolia. Por ateroma, etc.
o Colitis isquémica (mortalidad puede llegar al 90%)
o Infección del injerto protésico (1-4%): hematemesis masiva por fistula AE

Tratamiento endovascular:

- Implantación de una endoprótesis aórtica con injerto que se fije en el sentido proximal y distal
a segmentos aortoiliacos sin aneurisma y por lo tanto hay exclusión endoluminal (del
aneurisma)
- Desventaja: El saco aneurismático no se extirpa, por lo que está sujeto a expansión potencial
del aneurisma o incluso ruptura
- CRITERIOS PARA LA REPARACIÓN DEL ANEURISMA ENDOVASCULAR (EVAR):
o El siguiente paso: selección del dispositivo. el diámetro proximal del dispositivo
principal tiene un tamaño excesivo en 10 a 20% del diámetro nominal del cuello
aórtico.
o Longitud óptima: desde las arterias renales hasta las arterias hipogástricas.
o ELECCIÓN INCORRECTA
 Longitud excesiva oclusión inadvertida de las arterias hipogástricas
 Longitud corta: necesidad de utilizar dispositivos adicionales

- Consideraciones técnicas:
o El paciente se prepara en forma adecuada y se cubre con campos estériles con la misma técnica que la reparación abierta de
AAA.
o Pacientes renales: deben recibir antes de la operación N-acetilcisteína (VO) y bicarbonato de sodio (goteo IV) para reducir el
riesgo de nefropatía por medio de contraste.
o Se realizan incisiones oblicuas transversas bilaterales justo por debajo del ligamento inguinal para exponer 2 a 3 cm de la
arteria femoral común.
o Se obtiene una aortografía para mapeo con el fin de localizar las arterias renales.

- Endofugas:
- Seguimiento de EVAR

EVAR VS REPARACIÓN QX ABIERTA:

o La aparente ventaja de EVAR en el contexto de la ruptura de

AAA probablemente se relaciona con su naturaleza
mínimamente invasiva, que minimiza el estrés fisiológico y
disminuye el riesgo de morbilidad cardiovascular, pulmonar y
renal posterior

CONCLUSIONES:

- La anatomía de la aorta abdominal es algo compleja, pero es necesaria de entender y comprender su funcionamiento para un buen
abordaje del aneurisma de la aorta abdominal.
- El aneurisma de la aorta abdominal (AAA) se define como el aumento del diámetro de la aorta en más del 50% de su tamaño
- original. Afecta de manera característica a varones a partir de la séptima década de la vida. Su prevalencia aumenta paralelamente al
incremento de la esperanza de vida y la disminución de la mortalidad cardiovascular. Su rotura es la mayor consecuencia clínica. La rotura
aneurismática tiene una mortalidad global cercana 90%.
- La mayor parte de los AAA no provoca síntomas y por lo común se encuentra en forma incidental durante un estudio diagnóstico.
Exploración física: No sensibles ni específicos. Rara vez el paciente acude con dolor dorsal, abdominal o ambos con una masa dolorosa
pulsátil y si tuviese deben ser tratados como si tuvieran una rotura hasta que se demuestre lo contrario
- Describir en que consiste una reparación quirúrgica abierta de aneurisma aórtico abdominal además de las ventajas y desventajas de este
tratamiento quirúrgico
- La reparación endovascular del aneurisma de la arteria abdominal implica la implantación de una endoprótesis aortica con injerto que se
fije en el sentido proximal y distal a segmentos aortoilíacos sin aneurisma, por lo tanto, hay exclusión endoluminal del aneurisma. La
principal ventaja es la mínima penetración corporal. La tasa de éxito después de la reparación es de incluso del 95%. En comparación con
la reparación quirúrgica abierta los reportes indican una disminución de la hemorragia, de la necesidad de transfusión y del tiempo de
hospitalización en la ICU