FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y
CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERIA Y MEDICINA
AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN EN SALUD
CURSO: AUDITORIA EN SALUD
DOCENTE: DR. SÁNCHEZ ACEVEDO VÍCTOR
MANUEL FLORENTINO
ALUMNOS(AS):
CABRERA FLORES VALERIA
CURO RAMIREZ PAOLA
IMAICELA OLMEDO ERIKA
MANRIQUE SANCHEZ DEYSIREE
OBESO GUTIERREZ CARLOS
2020
PERÚ
INFORME DE AUDITORÍA:
A: Director del Hospital
De: Equipo Auditor
Asunto: AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN DE SALUD DEL HOSPITAL DE
VENTANILLA- SERVICIO DE EMERGENCIA
Referencia: La oficina de referencia y contra-referencias toma conocimiento del caso y
hace las coordinaciones con la oficina de referencias del Hospital Carrión
Fecha de inicio:31 de octubre del 2020
Fecha de final:8 de diciembre del 2020
AUDITORIA EJETUTADA POR
1. NOMBRE DEL AUDITOR LÍDER
Presidenta del comité de auditoría: Obeso Gutiérrez Carlos
2. NOMBRE DE LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO AUDITOR.
Presidenta del comité de auditoría: Obeso Gutiérrez Carlos
Secretaria del comité de auditoría: Cabrera Flores Valeria
1 era vocal del comité de auditoría: Imaicela Olmedo Erika
2 era vocal del comité de auditoría: Manrique Sanchez Deysiree
3 era vocal del comité de auditoría: Curo Ramírez Paola
1. ORIGEN DE LA AUDITORÍA:
Según comunicación y orden verbal de la jefatura del establecimiento, a requerimiento
normativo de la entidad como parte del componente de Auditoría de la calidad.
2. TIPO DE AUDITORÍA:
Auditoria de la Calidad de Atención de Salud.
3. ALCANCE DE LA AUDITORÍA:
Atención proporcionada al paciente pediátrico del Hospital Carrión los días del 29 enero al
10 febrero del 2020 en el servicio de Cirugía Pediátrica
4. OBJETIVOS:
1. Establecer un sistema de auditoría interna para la institución que le permita
cumplir con los requisitos establecidos por la normatividad vigente.
2. Facilitar el proceso de revisión de atención primaria en las diferentes entidades
prestadoras de servicios de salud.
3. DECRARACIONES DE LA AUDITORIA:
NORMATIVA VIGENTE
DOCUMENTOS DE REFERENCIA (BASE LEGAL)
Se tomará como documento de referencia:
Ley N° 26842, Ley General de Salud.
La Norma ISO 19011:2018
Decreto Supremo N° 008-2010-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley
29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud
5. METODOLOGÍA:
1) Reconstrucción documentada de los hechos: Se adjunta copia de la historia
clínica del paciente, en la que constan los hallazgos, indicaciones e
intervenciones
2) Análisis de la información disponible: Se analizan la historia clínica, informe del
personal que brindó la atención antes del fallecimiento, autopsia verbal y ficha
epidemiológica.
3) Entrevistas y registro de declaraciones: No se consideraron necesarios el
registro de declaraciones.
4) Evaluación del cumplimiento de los criterios en el acto médico o en la atención de
salud, identificando los hallazgos: Se cumplieron los criterios de atención al
paciente de acuerdo a la categoría del establecimiento.
5) Evaluación de la presencia de los eventos centinela: No se identificaron tales
eventos
5 CONCLUSIONES:
Se trata de un caso de diagnóstico peritonitis generalizada en un niño, producida en
alojamiento conjunto y con horario de atención programada para el personal de salud.
6. RESULTADOS:
No se encuentran desviaciones mayores respecto de los estándares de atención
pediátrica que pueden ser provistos de acuerdo a la categoría del establecimiento.
7. RECOMENDACIONES:
Dar atención continuada de 24 horas por parte del personal de salud, especialmente
en pediatría para garantizar cuidado continuado de la salud del niño, en coherencia
con la exigencia de atención institucional, responsabilidad que corresponde a las
instancias tomadoras de decisiones y con capacidad de financiamiento, lo que quiere
decir a nivel de Red
ANEXOS
III. REPORTE DE AUDITORES INTERNOS:
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO EN EMERGENCIA
I) DATOS GENERALES LA AUDITORÍA
MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORÍA Presidenta del comité de auditoría: Obeso
Gutiérrez Carlos
Secretaria del comité de auditoría: Cabrera
Flores Valeria
1 era vocal del comité de auditoría: Imaicela
Olmedo Erika
2 era vocal del comité de auditoría: Manrique
Sanchez Deysiree
3 era vocal del comité de auditoría: Curo Ramírez
Paola
NÚMERO DE AUDITORÍA 300
FECHA DE AUDITORÍA 31 OCTUBRE 2020
SERVICIO DE AUDITORÍA Servicio de Emergencia
ASUNTO Evaluación de la calidad en la atención en el
Servicio de Emergencia
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA 27 enero 2020
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA 457812
CODIFICACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE 897845
DIAGNÓSTICO DEL ALTA Obstrucción por empacho
CIE 10
II)OBSERVACIONES No se encuentra registrado el CIE 10
FILIACIÓN CONFORME NO NO APLICA
CONFORME
Número de historia clínica 0.5
Nombres y apellidos del paciente 0.5
Tipo y N° Seguro 0
Lugar y Fecha de Nacimiento 0.5
Edad 0.5
Sexo 0.5
Domicilio actual 0.5
Lugar de Procedencia 0.5
Documento de identificación 0.5
Estado Civil 0.5
Grado de instrucción 0
Ocupación 0
Religión 0
Teléfono 0.5
Acompañante 0.5
Domicilio y/o teléfono de la 0.5
persona responsable
SUBTOTAL 5.5 0.5
ANAMNESIS CONFORME NO NO APLICA
CONFORME
Fecha y hora de atención 2
Tiempo de enfermedad 0
Signos y síntomas principales 2
Desarrollo cronológico de la 0
enfermedad (relato)
Antecedentes 0
SUBTOTAL 4
EXAMEN CLÍNICO CONFORME NO NO APLICA
CONFORME
Funciones vitales Temperatura 2
(T°), Frecuencia respiratoria (FR),
Frecuencia cardiaca (FC), Presión
arterial (PA), Saturación de
oxígeno (Sat O2) en caso lo
amerite.
Puntaje de Escala de Glasgow 1
Peso 1
Estado general, estado de 2
hidratación, estado de nutrición,
estado de conciencia, piel y
anexos.
Examen clínico regional 0
SUBTOTAL 5 1
DIAGNÓSTICOS CONFORME NO NO APLICA
CONFORME
a) Presuntivo coherente 0
b) Definitivo coherente 0
c) Uso del CIE 10 0
SUBTOTAL 0
PLAN DE TRABAJO CONFORME NO NO APLICA
CONFORME
Exámenes de Patología Clínica 4
pertinentes
Exámenes de Diagnóstico por 4
imagen pertinentes
Interconsultas pertinentes 3
Referencia oportuna 0
Procedimientos diagnósticos y/o 0
terapéuticos pertinentes
Informes correspondientes al Plan
de trabajo, anexados a la Historia
Clínica
Exámenes de Laboratorio en 0.5
Historia Clínica
Exámenes de Imágenes en 0.5
Historia Clínica
Respuesta de Interconsultas en 0.5
Historia Clínica
Procedimientos en Historia Clínica 0.5
SUBTOTAL 9.5 3.5
ESPECIFICA INDICACIONES DE CONFORME NO NO APLICA
ALTA CONFORME
Condición de egreso del paciente 1
Medicamentos prescritos 1
Cuidados generales e 1
indicaciones de reevaluación
posterior por consulta externa
SUBTOTAL 3
TRATAMIENTO CONFORME NO NO APLICA
CONFORME
Medidas Generales 2
Nombre de medicamentos 2
pertinentes con Denominación
Común Internacional (DCI)
Consigna presentación
Dosis del medicamento 1
Frecuencia del medicamento 1
Vía de administración 1
SUBTOTAL 7
NOTAS DE EVOLUCIÓN CONFORME NO NO APLICA
CONFORME
Fecha y hora de evolución
Nota de Ingreso
Apreciación subjetiva
Apreciación objetiva
Verificación del tratamiento y
dieta
Interpretación de exámenes y
comentario
Plan de trabajo
Consigna funciones vitales
Procedimientos realizados
SUBTOTAL 11
REGISTROS DE OBSTETRICIA CONFORME NO NO APLICA
Y/O ENFERMERÍA CONFORME
Notas de ingreso de obstetricia
y/o enfermería
Notas obstetricia y/o enfermería
Hoja de funciones vitales
Hoja de balance hídrico
Kardex
Firma y sello del Profesional
SUBTOTAL 3
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CONFORME NO NO APLICA
CLÍNICA CONFORME
Firma y sello del médico tratante 1
Prioridad de atención 1
Pulcritud 1
Legibilidad 0
No uso de abreviaturas 0
SUBTOTAL 3
TOTAL 37 19
CALIFICACIÓN
La calificación final es de 46%, lo que le da un calificativo de DEFICIENTE.
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 75-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <75% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
III. NO CONFORMIDAD
En el ítem Filiación obtuvo 5.5 puntos de un total de 7.5, no se consigan datos de Grado de
instrucción, Ocupación y religión.
En el ítem Anamnesis obtuvo 4 puntos, de un total de 13, no hay un registro de tiempo y
relato de la enfermedad, ni antecedentes.
En el ítem Examen clínico tiene 5 puntos, de un total de 8, no se evidencian datos del
examen clínico regional.
En el ítem Diagnósticos tiene 0 puntos, de los 20, el diagnóstico presuntivo no es coherente,
no hay un diagnóstico definitivo.
En el ítem Plan de trabajo tiene 9.5 puntos, de un total de 15.5, no hubo una referencia
oportuna ni procedimientos terapéuticos pertinentes.
En el ítem Tratamiento tiene un puntaje de 7, de un total de 8, se ha omitido la presentación.
En el ítem Atributos de la historia clínica tiene un puntaje de 3, de un total de 5, la letra no es
legible y hace uso de abreviaturas.
Nota: De un total de 100 puntos por obtener, 19 No Aplican para la Evaluación.
IV. CONCLUSIÓN
La calidad de la atención en el Servicio de Emergencia fue deficiente en este caso, no
consignando el relato de la enfermedad, ni datos de examen clínico regional; pero más aún
el diagnóstico no es coherente con los resultados de los exámenes complementarios; lo
que conllevo a procedimientos terapéuticos inadecuados.
Del mismo modo, no hay legibilidad, característica imprescindible de la Historia Clínica para
no dificultar la labor del personal de salud.
V. RECOMENDACIONES
El jefe del servicio de Emergencia debe de promover la capacitación del personal de salud
para un correcto llenado de la Historia Clínica, así como reforzar la importancia del examen
físico y la buena lectura de los exámenes auxiliares para realizar un diagnóstico acertado y
contribuir a la mejora de la salud el paciente. La capacitación debe realizarse en un plazo no
mayor a 2 semanas.
