SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

 La nutrición de estos pacientes es importante, aunque haya

complicaciones de pacientes que no soporten nada vía oral, se ha visto
que es importante empezar la nutrición lo más antes posible y la
restricción de esta da como resultados que el tejido se vea perjudicado
incluso una supresión de nutrientes empeorando el estado del paciente.
 La desnutrición hospitalaria es causa de desnutrición calórica proteica,
debido a que una mala absorción a nivel intestinal o por un
hipermetabolismo, a la vez que esta causa de muchas complicaciones
tales como:
 Disminución de la cicatrización de heridas y aparición de escaras debido
a que aumenta el proceso de convalecencia.

 Mayor predisposición a infecciones.

 Más probabilidad de hacer atelectasias.
 Disfuncionalidad musculo esquelética.
 Hipotrofia de la mucosa intestinal.
 Hipoalbuminemia e intolerancia al sodio.

 Se ha visto que 3 días de inanición no son perjudiciales pero más de tres

días si lleva a la DCP y una pérdida de peso del 10% no afecta las
funciones biológicas pero si una pérdida de peso del 20% puede afectar
la fisiología normal ya que hay perdida de pretinas y grasa.
 Un aporte adecuado de calorías, micronutrientes y proteínas disminuye
la morbimortalidad, debido a la participación en diferentes procesos del
metabolismo, como la función inmunológica.
 Con la disminución de la producción de metabolismo de proteínas
disminuye la producción de nitrógeno en sangre, disminuyendo la
escolaridad, y el sodio ya no se eleva.
Metabolismo intermedio en el ayuno y en la injuria/infección
El ayuno conlleva al cuerpo a adaptarse a los que recibe, produciendo una
disfunción del metabolismo a diferentes niveles y a sacar energía de otras
partes como la producción de cuerpos cetónicos a la vez que como no hay una
reducción del metabolismo, el cuerpo mismo asume que no necesita oxígenos
disminuyendo progresivamente la función cardiaca que es la bomba que
distribuye oxígeno en el cuerpo.
Los principales cambios de estafase son:
 Disminución del consumo de oxígeno y del gasto de energía.
 Hipotermia.
 Aumento de la producción de catecolaminas y disminución de la insulina.
 Aumento de la glucemia, del ácido láctico y de los ácidos grasos libres
en plasma.

Entre el 3°y 5° día se produce la fase de hipermetabolismo con aumento de la

frecuencia cardiaca luego de haber hecho el aporte correcto de nutrientes, en
quemados, poli traumatizados puede demorar en aparecer más días la fase de
hipermetabolismo.

Evaluación del estado nutricional de los pacientes quirúrgicos

Los valores considerados como críticos son:

 pérdida de peso < 10 %, bien nutrido
 10-20 %, desnutrido leve
 >20 %, desnutrido grave.
Aparte de esto se debe ver la constitución de paciente cuanto de grasa corporal
tiene, masa muscular, la albuminar en un indicador de morbimortalidad en
pacientes graves y la depleción proteica se puede ver por un recuento de
linfocitos.

Evaluación del catabolismo proteico y del balance de nitrógeno

Como parte del metabolismo de las proteínas se produce la urea, la cual se

puede medir por su excreción vía urinaria, a mayor catabolismo de proteínas
mayor urea en orina, salvo el paciente tenga problemas renales, los pacientes
el sepsis, TEC severo, gran quemados, poli traumatizados también elevan la
cantidad de urea eliminada por orina.

Objetivos del soporte nutricional en pacientes quirúrgicos

a) Detectar y corregir, si es posible, la desnutrición preoperatoria.

b) Prevenir o reducir la depleción proteica que ocurre durante la internación,
sea en el preoperatorio o en el postoperatorio.
c) Optimizar el estado metabólico del paciente grave.
d) Replecionar la masa proteica cuando se inicia la fase anabólica pos injuria.

Implementación del soporte nutricional

Para iniciar el soporte nutricional es importante que el paciente primero este
estable a nivel, cardiaco, respiratorio y renal equilibro acido base y electrolitos.
Se sugiere que el paciente en estado desnutrido e hipercatabolico se debe
iniciar terapia entre en 5° y 7° día, y a los pacientes en estado hipercatabolico
de severo a moderado del 3° al 5° día.
Importante: evaluar por que vía se debe de nutrir al paciente.
Vía oral: Se debe de administrar alimentos con alto contenido calórico y
proteico.
En ancianos es importante ver si estos ingieren o no sus alimentos, de ser
necesario usar alimentación parenteral.
Vía parenteral: En intolerancia digestiva, diarreas, ostomias, pancreatitis,
fistulas, hemorragia, diarrea.
Para evitar los efectos deletéreos de la sobrealimentación o la
hipoalimentación, es conveniente definir los requerimientos en función de los
objetivos del soporte nutricional de cada paciente en particular y en un
momento determinado de la evolución de la enfermedad
 a) Mantenimiento de la masa proteica: pacientes normonutridos,
normometabólicos = 25 a 28 kcal/kg/día, o lo que Indique el GER
calculado mediante la ecuación de Harris-Benedict.
b) Mantenimiento de la masa proteica: pacientes normonutridos,
hipermetabólicos = 30 a 35 kcal/kg/día o Harris- Benedict + 20 al 30 %.
c) Repleción de la masa proteica: pacientes deplecionados,
normometabólicos = 35 a 40 kcal/kg/día o Harris-Benedict +40 al 50 %.
d) Repleción de la masa proteica (en realidad, disminución de la tasa de
depleción proteica): pacientes deplecionados, hipermetabólicos = 30
kcal/kg/día o Harris-Benedict + 25 al 30 %.
e) Soporte metabólico: pacientes normonutridos o desnutridos,
hipermetabólicos = 25 a 28 kcal/kg/día o GER según Harris-Benedict.

 En condiciones de salud se requiere de 0,5 a 1 g de proteína/kg/día para

mantener el balance nitrogenado.
 Pacientes deplecionados y/o severamente catabólicos requieren 1,5 a 2
g de proteínas/kg/día o aún más
Alimentación parenteral

Se puede usar vena periférica, pero con mayor frecuencia se usa catéter
venoso central.
Tener en cuenta:

 Peso
 Objetivos nutricionales
 Disfunción orgánica.
 Sustrato.

 Administrar glucosa mezclada con lípidos para evitar tener déficit de

ácidos grasos, si se administra glucosa solo cada 4 a 7 días administrar
lípidos para suplir la deficiencia.

 Administrar siempre proteína más agua y electrolitos, siempre la perdida

de proteína va acompañada de perdida de agua.

 La realimentación con hidratos de carbono produce retención de agua y

sodio.

 El los ancianos es importante reponen el cinc ya que tiene relación el

sistema inmunológico y con la cicatrización de la herida.

 La alimentación parenteral por vena periférica es para pacientes que

necesitan alimentación parenteral por un corto tiempo y tienen poca
injuria, además que tiene limitaciones por la osmolaridad.

 En pacientes con insuficiencia renal debe de bajarse la cantidad de

aminoácidos a 0,6 g/kg/día.
  En pacientes con insuficencia respiratoria se debe de bajar el aporte
calórico.

 Insuficiencia cardiaca bajar el Na, aumenta K

 En insuficiencia hepática, bajar los aminoácidos.

Alimentación enteral
Ventajas: es menos costosa, mantiene el trofismo intestinal mejorando el
sistema inmunológico y la translocación bacteriana.
La AE puede realizarse en el estómago, duodeno o yeyuno mediante una
sonda nasogástrica o nasointestinal.
No aplicar administración enteral a estomago a pacientes con injuria
neurológica, Politraumatizados, asistencia respiratoria mecánica, por riesgo de
aspiración.
Se debe de hacer aspiración gástrica cada 4 a 6 horas y ver el residuo en
estomago si es mayo de 100 ml estamos frente a una perecía de estómago,
por lo cual de debe de administrar porcienticos si aun así sigue el residuo pasar
a alimentación nasoyeyunal.

Complicaciones de la alimentación enteral:

Mecánicas: como la obstrucción, salida de la sonda al movilizar al paciente.
Gastrointestinasles: Gastroparecia, vómitos, aspiración, constipación, diarrea.
Pulmonares: bronco aspiración.
Monitoreo de la nutrición perenteral:
Se debe de hacer una medición basal y luego monitorear diarios ingreso y
salida de líquidos, urea, Na,K, Mg, Ca, P, estado acido base.

Complicaciones del soporte nutricional:

Hiperglicemia por el excesivo a porte de glucosa

Acidosis metabólica por el aporte excesivo de aminoácidos.

Soporte nutricional preoperatorio y en el domicilio

Antes de operar a un paciente en estado de desnutrición por lo menos tres a
cinco días antes de la operación de procedimiento mayor se debe de nutrir al
paciente, haciendo a evaluación previa de sus aportes nutricionales.
Además de ver las comorbilidades del paciente para ver qué tipo de nutrición
se aplicara, si es un paciente con pancreatitis se verá vía parenteral.

La cirugía no cumple objetivos primariamente nutricionales, pero puede ser de

alguna utilidad para facilitar el manejo
Intraoperatorio o postoperatorio inmediato, debido ha:

a) Reposición de déficit de agua y minerales (K, Mg, P, etc.).

b) Repleción de glucógeno hepático por síntesis a partir de la glucosa.
c) Repleción de los depósitos presinápticos de catecolaminas en las
terminaciones nerviosas.
Los pacientes con resección del tracto gastrointestinal necesitan estimulación
nocturna del tubo gástrico de por vida.

Protocolo ERAS
 Ya no se basa en la experiencia médica.
 Se basa en hechos científicos.
 Es para cirugía electiva.
 Consiste en la administración temprana de dieta
 Lograr recuperación rápida post operatoria.
 Se evita en ayuno prolongado el uso se sonda nasogástrica, se prefiere
la vía oral.
 El inicio tardío de la dieta incrementa el tiempo de estancia así como los
gastos.
 Finalidad reducir el estrés metabólico causado por el trauma quirúrgico.

 Desarrollo del protocolo:

 Resolver todas las dudas del paciente para así disminuir la
ansiedad.
 6 horas de ayuno a sólidos y 2 de ayuno a líquidos antes
de entrar a la operación.
 Ingesta preoperatoria de carbohidratos reduce la respuesta
catabólica, disminuyendo la resistencia a la insulina.
 No hacer preparación mecánica de colon peri operatoria.
 No usar analgésicos ni ansiolíticos peri operatoria la
evidencia demuestra que no sirven.
 Usar profilaxis antimicrobiana vía endovenosa peri
operatoria que cubran aerobios y anaerobios.
 Se hará tramboprofilaxis con heparina de bajo peso
molecular a todos los pacientes para evitar fenómenos
tromboticos.
 La anestesia y analgesia epidural favorece la recuperación
rápida del paciente, tiene una consecuente mejoría en la
función pulmonar.
 Durante la operación usar una manta térmica (37°) y
mantener la administración de fluidos.
 Evitar la sobrecarga hídrica ya que aumenta el riesgo
cardiorrespiratorio y disminuye la peristalsis.
 Se recomienda hacer incisiones de tipo transversas u
oblicuas por que disminuyen el dolor
 No se recomienda el uso de catéteres para drenaja

 Pos operatorio:
 Retirar los más antes posible los drenajes.
 Evitar anestesia pos operatorio porque retarda la
recuperación del peristaltismo.
 Evitar la sonda nasogástrica.
 Reiniciar temprano con la dieta
  Movilización rapida.

Alumno: Gary Nina Moreno