ESCALA ABREVIADA DE DESARROLLO
No. Historia Clinica
Eps:_________________________________________________
Municipio: ___________________________________________________
Nombre del Niño ________________________________________________________
'1er. Apellido 2° Apellido Nombres
Sexo: (1) Masculino - (2) Femenino
Direccion ____________________________________________________________
Dia Mes Año
SINTESIS DE EVALUACIONES
FECHA
EDAD RESULTADOS POR AREAS
EVALUACION
A B C
DIA MES AÑO MESES M.G. M.F.A. A.L. D P.S. TOTAL
ATENCION INFANTIL Y PRE-ESCOLAR
______________________ ________________________ ____________________N°.HISTORIA CLINICA
1er Apellido 2do. Apellido Nombres
ANTECEDENTES
1. FAMILIARES 2. OSTETRICOS*
SI NO NO SABE SI NO
1. Diabetes 1. Atencion Prenatal
2. Tuberculosis 2. Embarazo Normal
3. Alergias 3. Edad de la madre al nacer
4. Mentales el hijo (En años)
5. Otros (Cuales)_____________________________ 4. Edad del embarazo al nacer
___________________________________________ el hijo(En meses)
6. Hermanos Desnutridos
Menores de 5 años ___________________________ 3. PERSONALES
7. N° Hermanos vivos _________________________ 3.1 DEL NACIMIENTO*
8. N° Hermanos Muertos SI NO
Menores de 5 años ___________________________ 1. Parto Institucional
CAUSAS. __________________________________ 2. Parto Espontaneo
___________________________________________ 3. Presentacion Cefalica
___________________________________________ 4. Producto Unico
5. Peso Gms.
6. Talla Cms.
3.2. ALIMENTARIOS * Si se tiene el formulario de recien nacido no
diligenciar este numeral.
FECHA DE CONSULTA (DIA
MES AÑO)
EDAD DEL NIÑO (meses)
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1. LECHE MATERNA
2. OTRAS LECHES
3. ALIMENTACION
COMPLETA
4. EDAD DEL NIÑO AL DESTETE _______________________________________________________________
5. EDAD DEL NIÑO AL INICIAR OTRAS LECHES _________________________________________________
Cuales leches _____________________________________________________________________________
6. EDAD DEL NIÑO AL INICIAR ALIMENTACION COMPLEMENTARIA ________________________________
DETECCION TEMPRANA
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
FACTORES DE RIESGO
EVALUACION ALIMENTACION
CONSULTA 1era. Vez 1er. CONTROL 2do. CONTROL 3er. CONTROL 4to. CONTROL
COMPONENTES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
FECHA
EDAD
CONSUME DIARAMENTE LOS 3
GRUPOS DE ALIMENTOS
(FORMADORES,REGULADORES,ENER
GETICOS)
RECIBE MENOS DE 3 O MAS COMIDAS
DIARIAS
BEBE AGUA SIN HERVIR O PURIFICAR
SUSPENDE LA LIMENTACION POR
MAS DE 24 HORAS EN CASO DE
ENFERMEDADES
PRESENTA INTOLERANCIA A ALGUN
ALIMENTO
RELACIONES FAMILIARES Y
PATRONES DE CRIANZA
RELACIONES FAMILIARES Y PATRONES DE CRIANZA
CONSULTA 1era. Vez 1er. CONTROL 2do. CONTROL 3er. CONTROL 4to. CONTROL
RELACIONES FAMILIARES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
EL NIÑO VIVE CON UN SOLO PADRE
O CON NINGUNO
CAMBIOS FRECUENTES EN EL
CUIDADO DEL NIÑO DE LOS PADRES
U OTRAS PERSONAS
EL NIÑO PERTENECE MUCHO TIEMPO
SOLO AL CUIDADO DE OTROS NIÑOS
VIOLENCIA LA INTERIOR DE LA
FAMILIA
FALTA DE DIALOGO FAMILIAR
COMPORTAMIENTOS EN EL CUIDADO DEL NIÑO
PADRES QUE NO PRESTAN
ATENCION O NO TOLERAN EL
LLANTO DEL NIÑO
NIÑO QUE TIENE PESADILLAS O
TEMORES NOCTURNOS
PADRES QUE NO PROPICIAN LA
ADQUISICION DE UN HORARIO
REGULAR DEL SUEÑO DEL NIÑO
PADRES QUE OBLIGAN A COMER AL
NIÑO POR MEDIO DE AMENAZAS
PADRES QUE CASTIGAN AL NIÑO
POR TOCAR SUS GENITALES O
HACER PREGUNTAS RELACIONADAS
CON EL SEXO
NIÑO VICTIMA DE ABUSO SEXUAL
NIÑO QUE DUERME CON ADULTOS
DESPUES DE LOS CUATRO MESES DE
EDAD
NIÑO QUE CONTROLA ESFINTERES
ANTES DE LOS A AÑOS DE EDAD
NIÑO QUE CONTROLA ESFINTERES
ANTES DE LOS 2 AÑOS DE EDAD
NIÑOS AL QUE SE LE OBLIGO A
CONTROLAR ESFINTERES CON
METODOS VIOLENTOS
PADRES QUE OBLIGAN AL NIÑO A
TRABAJAR
PADRES QUE NO JUEGAN CON EL
NIÑO
ATENCIO INFANTIL Y PRE-ESCOLAR
(CONTINUACION)
3.3 DESARROLLO
Sostuvo la cabeza__________ Meses Agarro Objetos ________ Meses Se sonrio_________ Meses
Se sento __________ Meses Primer diente ________ Meses Gateo _________ Meses
Primera Palabra __________ Meses Camina ________ Meses
3.4 INMUNIZACIONES
FECHA DE APLICACIÓN
TIPO DE BIOLOGICO
1ra. O Unica Dosis 2da. Dosis 3ra. Dosis Refuerzo
B.C.G.
D.P.T.
POLIO
PENTAVALENTE
TRIPLE VIRAL
HEPATITIS B
FIEBRE AMARILLA
3.5 PATOLOGICOS
FECHA DE CONSULTA (Dia, Mes, Año)
1. SARAMPION
2. TOSFERINA
3. DIFTERIA
4. POLIO
5. PARATIDITIS
6. DIARREA
7. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
8. SINDROMES COMPULSIVOS
9. TRAUMATISMO
10. OTROS
ANTECEDENTES QUIRURGICOS
VALORACION DE LOS REFLEJOS: 1 PRESENTE, 2 AUSENTE
1 2 1 2 1 2 1 2 1
MORO: (Desaparece de los 2 alos 4 meses
BUSQUEDA: (Desaparece al quito mes)
SUCCION
MARCHA: (Desaparece al segundo mes)
PREHENSION PLANTAR
TONICO CERVICAL: (Empieza a desapareser al
quinto mes)
BABINSKY: (Aparece a los tres meses y
desaparece hasta el año y medio
TNO MUSCULAR
EVALUACION ODONTOLOGICA: 1 SI 2 NO HIGIENE ORAL: 1 BUENA 2 MALA
1 2 1 2 1 2 1 2 1
PRESENCIA DIENTES
PRESENCIA MOLARES
PRESENCIA CANINOS
DENTICION TEMPORAL COMPLETA
CARIES O GINGIVITIS
HIIENE ORAL
__________________ _________________ __________________________ N° HISTORIA CLINICA
1er. Apellido 2do. Apellido Nombres
EXAMEN FISICO
FECHA DE CONSULTA (Dia, Mes,
Año)
EDAD (MESES)
TEMPERATURA
PESO (Kilos y Gram os)
TALLA(Cm s)
PERIMETRO CEFALICO (cm s)
EXPLORACION-ESTADO
CABEZA
OJOS
NARIZ
OIDOS
BOCA
CUELLO
TORAX-CARDIO-RESPIRATORIO
ABDOMEN
GENITO-URINARIO
ANO
EXTREMIDADES
PIEL
SISTEMA NERVIOSO
MOTORA
VALORACION DEL
ADAPTATIVA
DESARROLLO POR
CONDUCTAS LENGUAJE
PERSONAL SOCIAL
CRECIMIENTO
CURVA SATISFACTORIO
PESO
NO SATISFACTORIO
CURVA SATISFACTORIO
TALLA
NO SATISFACTORIO
ESTADO NUTRICIONAL
NORMAL
EXCESO DE PESO
A RIESGO DE DESNUTRICION
DESNUTRICION
AGUDA
CRONICA
QUIEN REALIZA PROXIMO
CONTROL
FIRMA DE FECHA
CONTROL
N° HISTORIA CLINICA
_________________ _______________________
1er. APELLIDO NOMBRES
ESCALA ABREVIADA DE DESARROLLO
Anote Edad meses para cada Anote Edad meses para cada
Rango Edad
Rango Edad
evaluacion evaluacion
ITEM
ITEM
A B MOTRIZ - FINO
Mes
Mes
MOTRICIDAD GRUESA ADAPTATIVA
Sigue movimiento horizontal y
Patea Vigorosamente
<1 0 <1 0 vertical de un objeto
1 1
1 Levanta la cabeza en prona 1 Abre y mira sus manos
levanta la cabeza y pecho en
Sostiene objeto en la mano
2 prona 2
Sostiene cabeza al levantarlo de
Se lleva objeto a la boca
a 3 3 los brazos a 3 3
4 4
4
Control de cabeza sentado 4
Agarra objetos voluntariamente
a 5 Se vlltea de un lado a otro a 5 Sostiene un objeto en cada mano
Pasa un objeto de una mano a la
Intenta sentarse solo
6 6 6 6 otra
7 7
7
Se sostiene sentado con ayuda 7
Manipula varios objetos a la vez
Agarra objeto pequeño con los
a Se arrastra en posicion prona a
8 8 dedos
9 9
se sienta por si solo 9 9
Agarra cubo con pulgar e indice
10 10
10 gatea bien 10 Mete y saca objetos en caja
a Se agarra y se sostiene de pie a Agarra tercer objeto sin soltar otros
11 11
12 12 Se para solo 12 12 Busca objetos escondidos
13 13
13 Da pasitos solo 13 Hace torre de tres cubos
a
14 Camina bien solo a
14 Pasa hojas de un libro
18 15 Corre 18 15 Anticipa salida de un objeto
19 19
16 Patea la Pelota 16 Tapa bien la caja
a 17 Lanza la pelota con las manos a 17 Hace garabatos circulares
24
Salta en los dos pies 24
Hace torre de cinco o mas cubos
18 18
25 25
19 Se enpina en ambos pies 19 Ensarta seis o mas cuentas
a
20 Se levanta sin usar las manos a
20 Copia linea horizontal y vertical
36 21 Camina hacia atrás 36 21 Separa objetos grandes y pequeños
37 37
22
Camina en punta de pies 22
Realiza figura humana rudimental I
a Se para en un solo pie a Corta papel con tijeras
23 23
48 24 Lanza y agarra la pelota 48 24 Copia cuadrado y Circulo
49 49
25 Camina en linea recta 25 Dibuja figura humana II
a
26 Tres o mas pasos en un pie a
26 Agrupa por color y forma
60 27 Hace rebotar y agarra la pelota 60 27 Dibuja escalera
61 Salta a pie juntillas cuerda a 25 61
Agrupa por color-forma y tamaño
28 cms. 28
a Hace caballitos alterando los a
Reconstruye escalera 10 cubos
29 pies 29
72 30 Salta desde 60 cms de altura 72 30 Dibuja casa
73 73
31 Juega golosa 31 Escribe letras o numeros
a
32 Hace construccion rudimentaria a
32 Modela figura humana
84 33 Salta alternando los pies 84 33 Copia figura linea-curva
85 Abre y sierra las manos 85
Colorea figura
34 alternamente 34
a a
35 Marcha sin perder el ritmo 35 Hace figura con papel
96 36 Salta la cuerda 96 36 Recorta curvas y circulos
N° HISTORIA CLINICA
_________________ _______________________ _______________________
1er. APELLIDO 2° APELLIDO NOMBRES
ESCALA ABREVIADA DE DESARROLLO
Rango Edad Mes
Rango Edad Mes
Anote Edad meses para Anote Edad meses para
C cada evaluacion D cada evaluacion
ITEM
ITEM
AUDICION PERSONAL
LENGUAJE SOCIAL
<1 0 Se so bresalta co n ruido <1 0 Sigue mo vimiento del ro stro
1 1 B usca so nido co n la mirada 1 1 Reco no ce a la madre
a 2 Do s so nido s guturales diferentes a 2 So nrrie al acariciarlo
3 3 B albucea co n las perso nas 3 3 Sevo ltea cuando se le habla
4 4 4 o mas so nido s diferentes 4 4 Co ge mano del examinado r
a 5 Rie a "carcajadas" a 5 A cepta y co ge juguete
6 6 Reaccio na cunado se le llama 6 6 P o ne atencio n a la co nversacio n
7 7 P ro nuncia tres o mas silabas 7 7 A yuda a so stener taza para beber
a 8 Hace so nar la campanilla a 8 Reaccio na a imagen en el espejo
9 9 Una palabra clara 9 9 Imita aplauso s
10 10 Niega co n la cabeza 10 10 Entrega juguete al examinado r
a 11 Llama a la madre o aco mpañante a 11 P ide un juguete u o bjeto
12 12 Entiende o rden sencilla 12 12 B ebe en taza so lo
13 13 Co no ce tres o bjeto s 13 13 Señala una prenda de vestir
a 14 Co mbina do s palabras a 14 Señala do s partes del cuerpo
18 15 Reco no ce seis o bjeto s 18 15 A visa deseo s de ir al baño
19 16 No mbra cinco o bjeto s 19 16 Señala 5 partes del cuerpo
a 17 Usa fraces de tres palabras a 17 Trata de co ntar experiencias
24 18 M as de 20 palabras claras 24 18 Co ntro l diurno de o rina
25 19 Dice su no mbre co mpleto 25 19 Diferencia niño -niña
a 20 Reco no ce: alto -bajo ,grande-pequeño a 20 Dice no mbre papa y mama
36 21 Usa o racio nes co mpletas 36 21 Se baña so lo mano s y cara
37 22 Define po r uso cinco o bjeto s 37 22 P uede desvestirse so lo
a 23 Repite tres digito s a 23 Co mparte juego co n o tro s niño s
48 24 Describe bien el dibujo 48 24 Tiene amigo especial
49 25 Cuenta dedo s de las mano s 49 25 P uede Vestirse y desvestirse so lo
a 26 Dustingue: adelante-atrás,arriba-abajo a 26 Sabe cuanto s año s tiene
60 27 No mbra 4-5 co lo res 60 27 Organiza juego s
61 28 Expresa o pinio nes 61 28 Hace mandado s
Co no ce no mbre vereda-barrio o
a 29 Co no ce izquierda y derecha a 29 pueblo de residencia
72 30 Co no ce dias de la semana 72 30 Co menta vida familiar
73 31 Identifica letras iguales 73 31 Sabe el lugar que o cupa
a 32 Dice frases co n ento nacio n a 32 P articipa en actividades
84 33 Co no ce: ayer,ho y y mañana 84 33 Co no ce fechas especiales
85 85 Relacio na tiempo co n actividades
34 Cuenta hacia atrás desde 10 34 diarias
a 35 A signa o rden en secuencia a 35 Indica reco rrido
Co no ce en su o rden lo s dias de la
96 36 semana 96 36 Hbla so bre si mismo
PARAMETROS NORMATIVOS PARA LA EVALUACION DEL DESARROLLO DE LOS NIÑOD MENORES DE SESENTA (60) MESES
Edad
Motricidad Fina Audicion y Lenguaje Personal Social (D)
en Motricidad Gruesa (A)
Adaptativa (B) (C) TOTAL
Meses
Medio Medio Medio Medio Medio
Alerta Medio Alto Alerta Medio Alto Alerta Medio Alto Alerta Medio Alto Alerta Medio Alto
Alta Alta Alta Alta Alta
1-3 0-1 2-3 4-5 6 0-1 2-3 4-5 6 0-1 2-3 4-5 6 0-1 2-3 4-5 6 0-6 7-13 14-22 23
4-6 0-4 5-6 7-9 10 0-4 5-6 7-9 10 0-4 5-6 7-9 10 0-4 5-6 7-9 10 0-19 20-27 28-34 35
7-9 0-7 8-10 11-13 14 0-7 8-10 11-12 13 0-7 8-9 10-12 13 0-7 8-9 10-12 13 0-31 32-39 40-48 49
10-12 0-11 12-13 14-16 17 0-9 10-12 13-14 15 0-9 10-12 13-14 15 0-9 10-12 13-14 15 0-42 43-49 50-56 57
13-18 0-13 14-16 17-19 20 0-12 13-15 16-18 19 0-12 13-14 15-17 18 0-12 13-14 15-17 18 0-51 52-60 61-69 70
19-24 0-16 17-19 20-23 24 0-14 15-18 19-20 21 0-13 14-17 18-20 21 0-14 15-17 18-22 23 0-61 62-71 72-83 84
25-36 0-19 20-23 24-27 28 0-18 19-21 22-24 25 0-17 18-21 22-24 25 0-18 19-22 23-27 28 0-74 75-86 87-100 101
37-48 0-22 23-26 27-29 30 0-21 22-24 25-28 29 0-21 22-25 26-29 30 0-22 23-26 27-29 30 0-89 90-100 101-114 115
46-60 0-26 27-29 30 0-23 24-28 29 0-24 25-28 29 0-25 26-28 29 0-101 102-113 114
NOTA: Si el puntaje obtenido por el niño se encuentra en la franja de ALERTA,
no dude en remitirlo para una valoracion mas completa
OBSERVACIONES:
