Etiología

Las corinebacterias son bacilos grampositivos aeróbicos, no encapsulados, no

formadores de esporas y principalmente no móviles y pleomórficos. C. diphteriae es
con diferencia el agente más comúnmente aislado de difteria. C. ulcerans suele aislarse
en el ganado y puede provocar una enfermedad similar.

Epidemiologia

Agente etiológico: La difteria es un síndrome clínico causado por la exotoxina

producida por
la bacteria Corynebacterium diphtheriae, bacilo aerobio, Gram positivo, con cuatro
biotipos (mitis, intermedius, grave y belfanti).

Reservorio: el ser humano, único.

Portadores: existen dos tipos; los primarios, que incluyen a personas que tienen el
bacilo en la cavidad nasofaríngea u orofaríngea, pero no han padecido la enfermedad,
son asintomáticos, y los secundarios, que son los convalecientes, personas que han
padecido la enfermedad y pueden continuar alojando el bacilo en nariz y garganta, por
un período variable de tiempo que oscila entre 4 y 10 semanas.

Modo de transmisión: por vía de aerosoles, por contacto con un paciente o portador a
menos de un metro, a través de gotitas respiratorias y, en el caso de la difteria
cutánea, por contacto con objetos contaminados (juguetes y otros) con secreciones de
personas infectadas.

Periodo de incubación: 2 a 5 días, después de la infección por Corynebacterium diphtheriae.

Período de transmisibilidad: variable. Los pacientes no tratados pueden transmitir la

infección durante 2 a 3 semanas, período que se puede extender hasta 8 semanas. Los
portadores crónicos (condición poco frecuente) pueden expulsar microorganismos
durante 6 meses o más.

Etiopatogenia

Tanto C. diphtheriae toxigénico como no toxigénico causan infección mucosa y cutánea

y rara vez son causa de infección local tras bacteriemia. El organismo suele quedarse
en las capas superficiales de las lesiones cutáneas o en la mucosa respiratoria,
induciendo inflamación local. La virulencia del organismo reside en su capacidad de
producir la potente exotoxina polipeptídica de 62-kd, que inhibe la síntesis proteica y
causa necrosis tisular local. Durante los primeros días de infección respiratoria
(normalmente en la faringe), se crea un denso coágulo necrótico de organismos,
células epiteliales, fibrina, leucocitos y eritrocitos, que se convierte en una
seudomembrana adherente gris-marrón con aspecto de cuero (Diphthera significa
cuero en griego). Retirar dicha membrana es difícil y después se observa una
submucosa sangrante y edematosa.
Manifestaciones clínicas
Vía respiratoria: el principal foco de infección son las amígdalas o la faringe (94%),
seguido por la nariz y la laringe. La infección de la parte anterior de la nariz, que es más
frecuente en los niños, causa una rinitis serosanguinolenta, purulenta y erosiva, con
formación de membranas. Es característica la ulceración poco profunda de la nariz
externa y del labio superior. En la difteria amigdalar o faríngea, el dolor de garganta es
el síntoma universal precoz: sólo la mitad de los pacientes presenta fiebre, y unos
pocos tienen disfagia, disfonía, malestar o cefalea. La inflamación faríngea leve va
seguida de la formación de membranas amigdalinas uni o bilaterales, que pueden
extenderse a la úvula (lo que puede causar parálisis mediada por toxina), el paladar
blando, la orofaringe posterior, la hipofaringe o las áreas glóticas. El edema de tejidos
blandos subyacente y las adenopatías pueden ofrecer un aspecto de cuello de toro.

Cutanea: La difteria cutánea clásica es una infección indolente y no progresiva

caracterizada por una úlcera superficial ectímica que no se cura, con una membrana
gris-marrón. Las infecciones cutáneas diftéricas no siempre pueden diferenciarse del
impétigo estreptocócico o estafilocócico y con frecuencia coexisten. En la mayoría de
los casos, un proceso primario –dermatosis, laceraciones, quemaduras, mordeduras o
impétigo– es infectado secundariamente por C. diphtheriae. Las extremidades suelen
afectarse más que el tronco o la cabeza. Son típicos el dolor, la inflamación, el eritema
y el exudado.

Otras localizaciones: C. diphtheriae puede causar infecciones mucocutáneas en otras

localizaciones, como el oído (otitis externa), el ojo (conjuntivitis purulenta y ulcerosa) y
el tracto genital (vulvovagintis purulenta y ulcerosa).

Diagnostico

Es importante obtener de las lesiones de las vías nasales, faringe o cualquier mucosa o
piel, muestras para cultivos; habrá que obtenerlas de un plano por debajo de la
membrana, o inclusive parte de la misma debe ser enviada para el cultivo. Se necesitan
medios especiales y por ello habrá que avisar al personal de laboratorio de que se
sospecha infección por C. diphtheriae. En zonas alejadas, los materiales reunidos se
pueden colocar en envases de gel de silicón o cualquier medio de transporte o
recipiente estéril, y se enviarán a un laboratorio especializado para su cultivo. Cuando
se identifica C. diphtheriae, habrá que valorar la capacidad toxígena de la cepa en un
laboratorio recomendado por las autoridades estatales y locales.

Detección de toxina diftérica o prueba de Elek modificada

Prueba fenotípica o de toxigenicidad que se emplea para demostrar la capacidad de

una cepa de Corynecbaterium diphtheriae de producir la toxina, confirmando así su
patogenicidad. Esta prueba se realiza a partir de las colonias aisladas en el cultivo.

Complicaciones
  La obstrucción del tracto respiratorio por seudomembranas.
 Miocardiopatía toxica.
 Neuropatía toxica.

Tratamiento

Terapia con antibiótico

Se debe administrar el antibiótico lo antes posible, preferiblemente IV para pacientes

que no pueden tragar o están en estado crítico, como alternativa se puede usar la IM
en caso de no disponer de la IV. Al mejorar y observar tolerancia a la vía oral, cambiar
a la VO. Verificar si hay alergia a la penicilina.

Terapia con antitoxina

La antitoxina diftérica (ATD) se aplica en DOSIS ÚNICA y esta varía de acuerdo con la
severidad del caso. Se administra previa prueba de sensibilidad para prevenir
reacciones anafilácticas. La ATD neutralizara la toxina circulante (libre), pero no la
toxina fijada a los tejidos. Por este motivo debe cumplirse la totalidad de la dosis
terapéutica en una sola administración.

La dosis recomendada oscila entre 20 000 y 120 000 unidades, según la extensión de
las lesiones, pues la cantidad de toxina depende del tamaño de las membranas y del
tiempo transcurrido desde el momento del comienzo de la enfermedad.

Prevención

 Hay que emprender de manera inmediata la identificación de contactos muy

cercanos de la persona en quien se sospecha difteria. La identificación de los
contactos debe comenzar en el núcleo familiar y por lo regular se limita a los
miembros del círculo familiar y otras personas con el antecedente de contacto
cercano habitual con la persona en quien se sospecha la presencia de la
enfermedad.
 En el caso de contactos muy cercanos sea cual sea su estado de vacunación,
habrá que emprender las medidas siguientes: 1) vigilancia durante siete días en
busca de manifestaciones de la enfermedad; 2) cultivo en busca de C.
diphtheriae y 3) profilaxia con antimicrobianos, que incluye la eritromicina
ingerible (40 a 50 mg/kg de peso al día durante siete días, dosis máxima 2
g/día) o una sola inyección intramuscular de penicilina G benzatínica (600 000
U para los niños que pesan menos de 30 kg y 1.2 millones de U para los
menores que pesan 30 kg o más, y los adultos).
 Los contactos cercanos asintomáticos ya vacunados deben recibir una dosis de
refuerzo de un preparado que contenga toxoide de difteria si no han recibido la
dosis de refuerzo del toxoide mencionado en término de cinco años.
  En el caso de contactos cercanos asintomáticos no vacunados en forma
completa habrá que emprender la vacunación activa con DTaP, DT o Td, según
la edad.
 Los contactos que no pueden ser sometidos a vigilancia deben recibir penicilina
benzatínica G, pero no eritromicina porque es menos probable que cumplan
con el régimen de fármacos ingeribles, y también una dosis de DTaP, DT o Td,
según la edad y los antecedentes de vacunación de la persona.

Datos de la OMS

En Venezuela, el brote de difteria se inició en julio de 2016 y hasta la SE 34 de 2020 se

notificaron 3.114 casos sospechosos (324 casos en 2016, 1.040 en 2017, 1.208 en
2018, 488 en 2019 y 54 en 2020), de los cuales fueron confirmados un total de 1.790
(582 por laboratorio y 1.208 por criterio clínico o nexo epidemiológico), incluidas 294
defunciones.

Los casos confirmados, se distribuyeron de la siguiente manera: 58 casos incluidas 17

defunciones tuvieron inicio de síntomas en 2016, 786 casos incluidas 103 defunciones
en 2017, 775 casos incluidas 151 defunciones en 2018, 166 casos incluidas 21
defunciones en 2019 y 5 casos incluidas 2 defunciones en 2020.

Desde el inicio del brote, se observó una tendencia al aumento sostenido de casos
hasta el 2018, para luego descender en 2019 y se espera que en 2020 el número de
casos continúe descendiendo.

En 2019, la tasa de letalidad más alta se observó en el grupo de edad de 5 a 9 años

(33%), seguida por los grupos de 1 año (25%) y el de 40 a 49 años (20%).

Entre la SE 1 y la SE 34 de 2020, se notificaron 54 casos sospechosos, de los cuales 5

fueron confirmados (3 por laboratorio y 2 por criterio clínico o nexo epidemiológico),
de los siguientes grupos etarios 2 a 9 años y 10 a 14 años. La fecha de inicio de
síntomas del último caso confirmado fue el 25 de enero de 2020 en el municipio
Bruzual, estado Yaracuy.