Subsecretaría de Empleo y Productividad Laboral
Dirección General de Investigación y Estadísticas del Trabajo
Aviso de Accidentes de Trabajo
Este documento deberá llenarse por duplicado y entregarse dentro de las 72 horas después de ocurrido el accidente a la Dirección General de Investigación y
Estadísticas del Trabajo, ubicada en Paseo de la Reforma No. 93, Piso 10, Col. Tabacalera, C.P. 06030, México, D. F., o en el interior de la Republica Mexicana, en la
Delegación, Subdelegación u Oficina Federal del Trabajo más cercana. De no ser así, se aplicarán las sanciones correspondientes de acuerdo con las disposiciones
legales vigentes.
I. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA
1. NOMBRE, RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN LEGAL 2. REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES (RFC)
3. DOMICILIO (calle, avenida, calzada, cerrada, etc) 4. NO. EXTERIOR 5. NO. INTERIOR
6 . COLONIA 7. CÓDIGO POSTAL 8. MUNICIPIO O DELEGACIÓN
9. ENTIDAD FEDERATIVA 10. TELÉFONO
11. GIRO O ACTIVIDAD 12. NO. DE TRABAJADORES EN LA EMPRESA
13. REGISTRO PATRONAL IMSS 14. CORREO ELECTRÓNICO
DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO (Solo en caso de que el accidente haya ocurrido en uno diferente a la Empresa)
15. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO (sucursal, unidad, planta, etc.) 16. NO. DE TRABAJADORES EN EL CENTRO DE TRABAJO
17. DOMICILIO (calle, avenida, calzada, cerrada, etc.) 18. NO. EXTERIOR 19. NO. INTERIOR
20. COLONIA 21. CÓDIGO POSTAL 22. MUNICIPIO O DELEGACIÓN
23. ENTIDAD FEDERATIVA 24. TELÉFONO
25. REGISTRO PATRONAL IMSS 26. CORREO ELECTRÓNICO
II. DATOS GENERALES DEL ACCIDENTADO
27. NOMBRE(S) Y APELLIDOS 28. RFC 29. CURP
30. DOMICILIO (calle, avenida, calzada, cerrada, etc.) 31. NO. EXTERIOR 32. NO. INTERIOR
33. COLONIA 34. CÓDIGO POSTAL 35. MUNICIPIO O DELEGACIÓN
36. ENTIDAD FEDERATIVA 37. TELÉFONO
38. SITUACIÓN CONYUGAL
SOCIEDAD DE
CASADO SOLTERO DIVORCIADO VIUDO UNIÓN LIBRE CONVIVENCIA NO ESPECIFICADO
39. SEXO 40. EDAD (años cumplidos)
HOMBRE MUJER
41. NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS 42. NÚMERO DE PERSONAS QUE DEPENDEN ECONÓMICAMENTE DEL TRABAJADOR
43. ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO (años, meses) 44. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA (años, meses)
45. OCUPACIÓN O PUESTO HABITUAL DEL ACCIDENTADO (campo con texto predictivo, catálogo SINCO)
46. OCUPACIÓN O PUESTO QUE DESEMPEÑABA DURANTE EL ACCIDENTE (campo con texto predictivo, catálogo SINCO)
47. SITIO, ÁREA O DEPARTAMENTO EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
48. CLASE DE TRABAJADOR
PLANTA EVENTUAL CONFIANZA HONORARIOS SUBCONTRATADO NO ESPECIFICADO
49. SALARIO DIARIO (pesos) 50. INSTITUCIÓN DE SEGURIDAD SOCIAL A LA QUE ESTÁ AFILIADO
SEGUROS ESTATALES SEGURO
IMSS ISSSTE PEMEX Y/O MUNICIPALES PRIVADO NINGUNO
51. NÚMERO DE AFILIACIÓN
III. LUGAR Y TIEMPO DEL ACCIDENTE
52. ENTIDAD FEDERATIVA 53. MUNICIPIO O DELEGACIÓN
54. LUGAR DEL ACCIDENTE
LUGAR HABITUAL DE TRABAJO OTRO LUGAR DENTRO DEL CENTRO DE TRABAJO EN OTRO CENTRO DE TRABAJO OTRO
EN VIAJE O TRASLADO POR MOTIVO DE TRABAJO EN TRAYECTO DEL DOMICILIO EN TRAYECTO DEL TRABAJO AL NO ESPECIFICADO
AL TRABAJO DOMICILIO
55. FECHA EN LA QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE (dd,mm,aaaa) 56. HORA EXACTA EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
57 TURNO DURANTE EL CUAL OCURRIÓ EL ACCIDENTE 58. HORAS CONTINUAS DE TRABAJO ANTES DEL ACCIDENTE
DIURNO NOCTURNO MIXTO NO ESPECIFICADO
59. LUGAR DONDE RECIBIÓ ATENCIÓN MÉDICA EL ACCIDENTADO (especifique el nombre de la clínica, hospital u otro)
60. TESTIGOS DEL ACCIDENTE (especifique nombre, apellidos y domicilio completo)
IV. CARACTERÍSTICAS DEL ACCIDENTE
61. TIPO DE RIESGO
ACCIDENTE DE TRABAJO ACCIDENTE EN TRAYECTO ENFERMEDAD DE TRABAJO
62. CAUSA DEL ACCIDENTE
63. ACTO INSEGURO
64. CONDICIONES INSEGURAS
65. FACTOR PERSONAL DE INSEGURIDAD
ACTITUD INAPROPIADA FALTA DE CONOCIMIENTOS NO ESPECIFICADO
DEFECTOS ORGÁNICOS O PSÍQUICOS NINGUNO
66. ESTADO EN EL QUE SE ENCONTRABA EL ACCIDENTADO
NORMAL ENFERMO EBRIO DROGADO CANSADO NO ESPECIFICADO
67. EQUIPO DE PROTECCIÓN QUE USABA EL TRABAJADOR AL MOMENTO DEL ACCIDENTE
COMPLETO PARCIAL NO LLEVABA NO ESPECIFICADO
68. DESCRIBA LA FORMA EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
V. DAÑO DEL ACCIDENTE
69. TIPO DE INCAPACIDAD O CONSECUENCIA
PARCIAL TOTAL SIN NO
TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE MUERTE INCAPACIDAD ESPECIFICADO
70. IMPORTE DE DAÑOS MATERIALES EN EL CENTRO DE TRABAJO (pesos)
71. NATURALEZA DE LA LESIÓN
72. DÍAS DE INCAPACIDAD A CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE
73. IMPORTE ESTIMADO DE LA CURACIÓN (pesos)
74. IMPORTE DE SALARIOS PERCIBIDOS POR EL ACCIDENTADO DURANTE LOS DÍAS QUE DEJÓ DE TRABAJAR (pesos)
Aplica en el caso de incapacidad: parcial permanente, total permanente o muerte
75. INDEMNIZACIÓN PAGADA POR 76. IMPORTE DE INDEMNIZACIÓN (pesos)
LA EMPRESA EL SEGURO NO ESPECIFICADO
77. BENEFICIARIOS DE LA INDEMNIZACIÓN (Solo en caso de muerte del trabajador, especifique nombres, apellidos y domicilios)
78. IMPORTE DE LOS SERVICIOS FUNERARIOS (pesos)
Datos del responsable del aviso
79. NOMBRE(S) Y APELLIDOS
80. CARGO O PUESTO
81. FECHA DE ELABORACIÓN (dd,mm,aaaa)
FIRMA
Este formato es gratuito y puede ser descargado en la pagina http://siaat.stps.gob.mx
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Datos Adicionales al Aviso de Accidentes de Trabajo
Este documento deberá llenarse por duplicado y entregarse dentro de las 72 horas después de ocurrido el accidente a la Dirección General de Investigación y
Estadísticas del Trabajo, ubicada en Paseo de la Reforma No. 93, Piso 10, Col. Tabacalera, C.P. 06030, México, D. F., o en el interior de la Republica Mexicana, en la
Delegación, Subdelegación u Oficina Federal del Trabajo más cercana. De no ser así, se aplicarán las sanciones correspondientes de acuerdo con las disposiciones
legales vigentes.
I. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA O CENTRO DE TRABAJO
1. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO (sucursal, unidad, planta, etc.)
2. ENTIDAD FEDERATIVA 3. REGISTRO PATRONAL IMSS
II. DATOS GENERALES DEL ACCIDENTADO
4. NOMBRE(S) Y APELLIDOS 5. RFC 6. CURP
III. LUGAR Y TIEMPO DEL ACCIDENTE
7. FECHA EN LA QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE (dd,mm,aaaa) 8. FECHA EN QUE SE REPORTA EL ACCIDENTE (dd,mm,aaaa)
IV. CARACTERÍSTICAS DEL ACCIDENTE
9. TIPO DE RIESGO
ACCIDENTE DE TRABAJO ACCIDENTE EN TRAYECTO ENFERMEDAD DE TRABAJO
10. CAUSA DEL ACCIDENTE
V. DAÑO DEL ACCIDENTE
11. TIPO DE INCAPACIDAD O CONSECUENCIA
PARCIAL TOTAL SIN NO
TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE MUERTE INCAPACIDAD ESPECIFICADO
12. IMPORTE DE DAÑOS MATERIALES EN EL CENTRO DE TRABAJO (pesos)
13. NATURALEZA DE LA LESIÓN
14. DÍAS DE INCAPACIDAD A CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE
15. IMPORTE ESTIMADO DE LA CURACIÓN (pesos)
16. IMPORTE DE SALARIOS PERCIBIDOS POR EL ACCIDENTADO DURANTE LOS DÍAS QUE DEJÓ DE TRABAJAR (pesos)
Aplica en el caso de incapacidad: parcial permanente, total permanente o muerte
17. INDEMNIZACIÓN PAGADA POR 18. IMPORTE DE INDEMNIZACIÓN (pesos)
LA EMPRESA EL SEGURO NO ESPECIFICADO
19. BENEFICIARIOS DE LA INDEMNIZACIÓN (Solo en caso de muerte del trabajador, especifique nombres, apellidos y domicilios)
20. IMPORTE DE LOS SERVICIOS FUNERARIOS (pesos)
Datos del responsable del aviso
21. NOMBRE(S) Y APELLIDOS
22. CARGO O PUESTO
23. FECHA DE ELABORACIÓN (dd,mm,aaaa)
FIRMA
Este formato es gratuito y puede ser descargado en la pagina http://siaat.stps.gob.mx
