SOLICITUD DE LICENCIAS Código:
MEER-SCAN-DLPR-002-FR-01
INSTITUCIONAL PARA
EQUIPOS GENERADORES Versión: 0.0
DE RADIACIÓN IONIZANTE
Fecha: 05-04-2018
PARA USO MÉDICO
Importante:
1. Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud.
2. Únicamente se receptará solicitudes con todos los datos y documentación completa.
3. Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trámite para su renovación.
Licencia N°. (Uso exclusivo de la SCAN): ___________________
TIPO DE TRÁMITE: PRIMERA VEZ X
RENOVACIÓN
ACTUALIZACIÓN Observación:
AMPLIACIÓN Observación:
1. DATOS DE LA INSTITUCIÓN:
Nombre o Razón Social (Como indica en el RUC): HOSPITAL BÁSICO CENTER DE ESPECIALIDADES
Representante Legal: JORGE AUGUSTO PALACIOS AZANZA Profesión: DOCTOR EN MEDICINA Y
CIRUGÍA
Tipo: Estatal ( ) Privada (X)
Dirección: ALEJANDRO LABAKA S/N Y ATAHUALPA RUC:1101790853001
Provincia: ORELLANA Ciudad: EL COCA Teléfono: (06) 2880-197
Código Postal: 220150 e-mail: Hospitalbasicocenter@[Link]
2. INFORMACION DEL DEPARTAMENTO:
Nombre del Departamento: ÁREA DE IMAGEN
Director o responsable: JORGE PALACIOS AZANZA
Fecha de inicio de operación de la instalación:
Teléfono: 06-2880197 Extensión: Código Postal: 220202
Dirección (si es diferente a la ya indicada anteriormente):
Horario de trabajo: 8am-8pm
3. PERSONAL EXPUESTO A LAS RADIACIONES IONIZANTES
CÉDULA DE LICENCIA PERSONAL DOSIMETRÍA PERSONAL
APELLIDOS Y NOMBRES
IDENTIDAD O
COMPLETOS CÓDIGO CADUCIDAD TIPO PROVEEDOR
PASAPORTE
E301814 Aguilera Gutierrez Robert G-4207 07-11-2021
NOTA.- Aumentar hojas adicionales con información del personal, de ser necesario
SOLICITUD DE LICENCIAS Código:
MEER-SCAN-DLPR-002-FR-01
INSTITUCIONAL PARA
EQUIPOS GENERADORES Versión: 0.0
DE RADIACIÓN IONIZANTE
Fecha: 05-04-2018
PARA USO MÉDICO
4. CARACTERISTICAS DE LOS EQUIPOS UTILIZADOS:
4.1 EQUIPOS ASOCIADOS: (EJ. RX MÉDICO CONVENCIONAL, MÉDICO
PORTÁTIL, MAMOGRAFÍA, TOMOGRAFÍA, ETC)
Nº DE AÑO DE
TIPO MARCA MODELO Nº DE SERIE
EQUIPO FABRICACIÓN
SALA DE RAYOS X ECORAY HF-525 2019
1
CONVENCIONAL
2
3
4
5
4.2 TUBOS DE RAYOS X
CORRESPONDE AÑO DE
TIPO MARCA MODELO Nº DE SERIE
A Nº EQUIPO FABRICACIÓN
1 TUBO TOSHIBA 2019
2
3
4
5
4.3 DATOS DEL PROVEEDOR O IMPORTADOR DE LOS EQUIPOS
GENERADORES DE RADIACIONES IONIZANTES
PERSONA DE
NOMBRE DE LA EMPRESA DIRECCIÓN PAÍS E-MAIL
CONTACTO
INGENIERIA MEDICA Y SSO AV. AMAZONAS ECUADOR dflores@[Link] Ing. Darwin
EINGMEDSSA CIA. LTDA. N25-23 Y AV. Flores
COLON
4.4 DATOS DEL PROVEEDOR DEL SERVICIO DE MANTENIMIENTO Y/O
CONTROL DE CALIDAD
SERVICIO PRESTADO
CONTRATO
NOMBRE DE LA (INSTALACIÓN, PERSONA DE
PERIODICIDAD VIGENTE
EMPRESA MANTENIMIENTO / CONTROL CONTACTO
HASTA
DE CALIDAD)
ITM SERVICIOS DE INSTALACIÓN CADA 6 MESES 2021 LUIS
ELECTROMEDICINA Y ,MANTENIMIENTO GUANOLEMA
SOLICITUD DE LICENCIAS Código:
MEER-SCAN-DLPR-002-FR-01
INSTITUCIONAL PARA
EQUIPOS GENERADORES Versión: 0.0
DE RADIACIÓN IONIZANTE
Fecha: 05-04-2018
PARA USO MÉDICO
5. RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLOGICA CON LICENCIA PERSONAL
Designación de la persona directamente responsable por la Seguridad Radiológica de la instalación o de
la práctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del solicitante.
Apellidos y Nombres: Aguilera Gutierrez Robert
C.I. o pasaporte: E301814 Profesión
LICENCIADO EN TECNOLOGÍA DE LA
SALUD EN IMAGENOLOGÍA
No. Licencia : E301814 Fecha de caducidad: 07/11/2021
Domicilio particular – Dirección:
Alejandro labaka y Atahualpa
Ciudad: El Coca Provincia Francisco de Orellana
Teléfono 06-2880197 Código Postal: 220202
Correo electrónico:
hospitalbasicocenter@[Link]
6. MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLOGICA
Describa en forma sencilla las principales medidas adoptadas para protegerse de las radiaciones
ionizantes, en los siguientes casos:
6.1 DURANTE LA OPERACIÓN NORMAL:
PACIENTE: COLOCAR MANDIL PLOMADO CON PROTECTOR TIROIDAL
PROFESIONAL: COLOCARSE EL MANDIL PLOMADO CON PROTECTOR TIROIDAL
SELECCIONAR LOS PARÁMETROS ADECUADOS DE EXPOSICIÓN
SALIR DE ÁREA DE RADIACIÓN Y COLOCARSE DETRÁS DE PARED (BIOBO)
6.2 EN CASOS DE EMERGENCIAS RADIOLÓGICAS (EJ: MUJER EMBARAZADA SOBREEXPUESTA, POE
SUPERA NIVELES DE INVESTIGACIÓN, ETC.)
COMUNICAR DIRECTAMENTE AL GINECÓLOGO Y OBSTETRICIA EL PARTICULAR
6.3 DESCRIPCIÓN DE LOS MATERIALES PARA PROTECCIÓN:
DESCRIPCIÓN CANTIDAD ESPECIFICACIONES
Mandil plomado 2 0.3 m,m P.B. incluye cuello
protector tiroides
Protector de tiroides
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INSTITUCIONAL PARA
EQUIPOS GENERADORES Versión: 0.0
DE RADIACIÓN IONIZANTE
Fecha: 05-04-2018
PARA USO MÉDICO
Protector de gónadas
Faldilla plomada (mamografía)
Gafas plomadas 1
Guantes plomados 1
Protección para pacientes
Biombo plomado:
Otros (especificar):
7. VIGILANCIA RADIOLOGICA
a. DOSÍMETROS PERSONALES:
LECTURA INDIRECTA:
Tipo: ______________ Institución que realiza el servicio: ________________________________
No. Autorización: __________________ Fecha de caducidad:____________________________
Lugar de almacenamiento:
____________________________________________________________
8. DIAGRAMA DE LAS AREAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LOS EQUIPOS DE RAYOS X INDICANDO
LAS ZONAS COLINDANTES EN DETALLE (PUEDE ANEXAR UN MAPA DE UBICACIÓN O PLANO DE LA
INSTALACIÓN).
Sala Rayos Recepción
X
Consultorio 1
Pasillo
Consultorio 2
AV. ALEJANDRO LABAKA Farmacia
Entrada
ATAHUALPA
SOLICITUD DE LICENCIAS Código:
MEER-SCAN-DLPR-002-FR-01
INSTITUCIONAL PARA
EQUIPOS GENERADORES Versión: 0.0
DE RADIACIÓN IONIZANTE
Fecha: 05-04-2018
PARA USO MÉDICO
DECLARACIÓN:
El/la que suscribe, en su carácter de Representante Legal del solicitante indicado en párrafo No. 1,
declara que los datos y la información consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son
verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a
comunicar de inmediato todo cambio que se produzca respecto de los mismos.
Recuerde que:
1. Los inspectores de Seguridad Radiológica podrán inspeccionar la institución sin previo aviso.
2. La SCAN sancionará todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentación y
leyes vigentes.
Representante Legal Profesional Responsable
Apellidos: PALACIOS AZANZA Apellidos: Gutierrez Aguilera
Nombres: JORGE AUGUSTO Nombres: Robert
Cédula (Pasaporte): 1101790853 Cédula (Pasaporte): E301814
Cargo: DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGÍA PROFESION: Licenciado en tecnología
de la salud en Imagenología
Teléfono:0989407875 Código Postal:220150 Teléfono:06-2880197
Código Postal: 220150
e-mail: Hospitalbasicocenter@[Link] e-mail: Hospitalbasicocenter@[Link]
Firma: Firma:
Lugar y fecha de presentación: _____________________________________________
Firma del Responsable de recepción: Fecha de recepción:
________________________________________ __________________________________
SOLICITUD DE LICENCIAS Código:
MEER-SCAN-DLPR-002-FR-01
INSTITUCIONAL PARA
EQUIPOS GENERADORES Versión: 0.0
DE RADIACIÓN IONIZANTE
Fecha: 05-04-2018
PARA USO MÉDICO
INDICACIONES GENERALES:
1. Llene la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la información que se
señala en cada ítem.
2. De ser necesario complete la información requerida adjuntando hojas y/o documentos
adicionales.
3. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten.
CONSIDERACIONES IMPORTANTES:
1. La Licencia se emite a cada práctica, por lo que se debe presentar solicitudes independientes.
2. Entregar el formulario de solicitud de licencia de Operación (Institucional) correspondiente a la
práctica respectiva, debidamente lleno.
3. Verificar los datos suministrados. Datos falsos puede dar lugar a sanciones según lo estipulado en
el Art. 154 del Reglamento de Seguridad Radiológica.
4. La Licencia de Operación (Institucional) se otorga cuando la instalación cumple con los requisitos
de protección radiológica y seguridad física; es decir, las disposiciones y recomendaciones
emitidas en el informe de Seguridad Radiológica por la SCAN luego de una inspección y dentro del
plazo estipulado.
5. Verificado el cumplimiento de los requisitos anteriores se procederá a emitir la orden de pago del
costo respectivo.
Nota: El Titular de la licencia (Propietario, Director, Rector, Gerente o máximo Ejecutivo de la
instalación) asumirá la responsabilidad de establecer y aplicar las medidas técnicas y organizativas que
sean necesarias en materia de protección y seguridad en relación con las prácticas y las fuentes para las
que estén autorizados. El Titular de la licencia podrá designar a personas con cualificaciones adecuadas
para que lleven a cabo las tareas relacionadas con esas responsabilidades, pero seguirá siendo el
principal responsable de la protección y la seguridad. El Titular de la licencia documentará los nombres y
las responsabilidades de las personas designadas para asegurar el cumplimiento de los requisitos.
Recuerde que el envío de este formulario a la Autoridad Reguladora es condición NECESARIA pero NO
SUFICIENTE para dar por iniciado el trámite.
