MEJORES PRÁCTICAS: ENFERMEDADES PERIODONTALES

Clasificación de enfermedades periodontales en lactantes, niños,

adolescentes e individuos con necesidades especiales de atención
médica

Consejo de origen
Cómo citar: Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica. Clasificación de enfermedades
Consejo de Asuntos Clínicos periodontales en lactantes, niños, adolescentes e individuos con necesidades especiales de
atención médica. El Manual de referencia de odontología pediátrica. Chicago, Ill .: Academia
Adoptado Estadounidense de Pediatría
2019 Odontología; 2020: 418-32.

Propósito pacientes y aquellos médicamente comprometidos o con especial

La Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica ( AAPD) reconoce que aunque necesidades de atención médica afectadas por problemas periodontales. Una
la prevalencia de formas destructivas de enfermedad periodontal es baja entre los revisión completa del Taller Mundial de 2017 sobre la Clasificación de
niños y adolescentes, esta población puede desarrollar varias formas de enfermedades Enfermedades y Condiciones Periodontales y Periimplantarias, incluyendo la
periodontales y afecciones asociadas con mayor frecuencia con un trastorno sistémico justificación, los criterios y la implementación de las nuevas clasificaciones, está
o inmunológico subyacente. 1-4 Además, los estudios actuales y los primeros muestran disponible en junio de 2018.
que la gingivitis ocurre en la mitad de la población a la edad de cuatro o cinco años y Revista de periodoncia ( Tabla 1). 6-28
alcanza su punto máximo casi al 100 por ciento en la pubertad. 3 La prevalencia de
gingivitis puede ser similar o mayor que la caries dental durante la niñez. 1 Sin embargo, Métodos
en comparación con la caries dental, la gingivitis en los niños ha recibido mucha menos Este documento presenta una descripción abreviada de la nueva clasificación de
atención para comprender el impacto a largo plazo que la inflamación crónica de los enfermedades y afecciones periodontales y periimplantarias. 6-28 Además de
tejidos periodontales en la infancia puede tener sobre la salud general del periodonto revisar los documentos de procedimiento del Taller Mundial 2017, se realizó una
durante toda la vida. 1 Por lo tanto, es fundamental que los pacientes dentales búsqueda electrónica
pediátricos reciban una evaluación periodontal como parte de sus visitas dentales de realizado utilizando PubMed ® / MEDLINE usando los términos:
rutina. El diagnóstico temprano asegura la mayor oportunidad para un tratamiento salud periodontal Y niños, salud periodontal Y
exitoso, principalmente mediante la reducción de factores etiológicos, el adolescentes, enfermedad gingival Y niños, enfermedad gingival Y
establecimiento de medidas terapéuticas adecuadas y el desarrollo de un protocolo de adolescentes, enfermedad periodontal Y niños, enfermedad periodontal Y
mantenimiento periódico eficaz. 2 adolescentes, gingivitis Y prevalencia, periodontitis Y prevalencia, enfermedad
gingival Y prevalencia, enfermedad periodontal Y prevalencia, placa dental Y
niños, odontología placa Y adolescentes; campos: todos; límites: en los últimos
10 años, humanos, inglés y ensayos clínicos. De esta búsqueda, 1588
En 2017, la Academia Estadounidense de Periodoncia y la Federación artículos coincidieron con estos criterios y fueron evaluados por título y / o
Europea de Periodoncia copatrocinaron el Taller mundial sobre la resumen. La información de 61 artículos para revisión se eligió de esta lista y
clasificación de enfermedades y afecciones periodontales y periimplantarias. de referencias dentro de artículos seleccionados. Cuando los datos no
El objetivo del taller fue actualizar la clasificación de enfermedades anterior parecían suficientes o no eran concluyentes, las recomendaciones se basaban
establecida en el Taller Internacional de Clasificación de Enfermedades y en opiniones de expertos y / o de consenso de investigadores y médicos
Afecciones Periodontales de 1999. 5 Uno de los aspectos más destacados fue experimentados.
la recategorización de tres formas de periodontitis, el desarrollo de un
sistema de clasificación y estadificación multidimensional para la
periodontitis y la nueva clasificación de enfermedades y afecciones
periimplantarias. 6
ABREVIATURAS

La intención de este documento de mejores prácticas es presentar una descripción AAPD: Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica. ADA: Asociación Dental Americana. Golpear:
Sangrado al sondaje. CALIFORNIA: Pérdida de apego clínico. EPL: Lesiones
general abreviada de la nueva clasificación de enfermedades y afecciones periodontales y
endodónticas-periodontales. FDA: Administración de Alimentos y Medicamentos. GH: Salud gingival. ICD:
periimplantarias, incluida la gingivitis. Además, este documento tiene como objetivo
Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud conexos. VIH / SIDA:
enfatizar el papel clave que tienen los dentistas en el diagnóstico, tratamiento y / o
derivación pediátrica. Virus de la inmunodeficiencia humana y síndrome de inmunodeficiencia adquirida. mm: milímetros. PENSILVANIA:
Absceso periodontal. PPD: Profundidad de sondaje periodontal. RBL: Pérdida ósea radiográfica. OMS:
Organización Mundial de la Salud.

PALABRAS CLAVE: Clasificación, Salud Periodontal, Gingivitis, Periodontitis, Placa.

418 EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

 MEJORES PRÁCTICAS: ENFERMEDADES PERIODONTALES

Tabla 1. TALLER MUNDIAL 2017 SOBRE CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES Y CONDICIONES PERIODONTALES Y PERIIMPLANTES
(Adaptado de Caton et al. 6)

Enfermedades y afecciones periodontales

Salud periodontal, gingival Periodontitis Otras condiciones que afectan

Enfermedades y condiciones Papapanou y col. Rept. De Consenso 2018 el periodonto

Chapple y col. 2018 Rept Jepsen y col. 2018 Consensus Rept Tonetti et Jepsen y col. 2018 Consensus Rept Papapanou

Trombelli y col. Definiciones de caso 2018 al. Definiciones de caso 2018 et al. Rept. De Consenso 2018

Salud periodontal, gingival Enfermedades periodontales necrotizantes Enfermedades o afecciones sistémicas

Enfermedades y condiciones Herrera et al. 2018 Afectando el Periodontal

Lang y Bartold 2018 Tejidos de apoyo

1. Gingivitis necrotizante
Albandar y col. 2018
1. Salud gingival clínica en un 2. Periodontitis necrosante
periodonto intacto 3. Estomatitis necrotizante
2. Salud gingival clínica en un
periodonto reducido Abscesos periodontales y

a. Paciente con periodontitis estable Lesiones endodónticas-periodontales

Periodontitis como manifestaciones
segundo. Paciente sin periodontitis de enfermedades sistémicas Papapanou y col. 2018
Herrera et al. 2018
Jepsen, Caton y col. Rept. De Consenso 2018

Albandar y col. 2018

Gingivitis: inducida por biofilm dental
La clasificación de estas afecciones debe basarse en la
Murakami y col. 2018 Deformidades mucogingivales
enfermedad sistémica primaria de acuerdo con la
Y condiciones
1. Asociado con biofilm dental solo Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y

Enfermedades Afines. Cortellini y Bissada 2018

2. Mediada por factores de riesgo sistémicos o Códigos de problemas de salud (ICD)
1. Fenotipo gingival
locales 2. Recesión gingival / de tejidos blandos
3. Gingival influenciado por fármacos 3. Falta de encía
ampliación Periodontitis 4. Disminución de la profundidad vestibular

5. Posición aberrante del frenillo / músculo

Fine et al. 2018
6. Exceso gingival
Needleman y col. 2018
Enfermedades gingivales: no dentales 7. Color anormal
Billings et al. 2018
Inducido por biopelícula 8. Estado de la superficie radicular expuesta
1. Etapas: según la gravedad y
Holmstrup y col. 2018 complejidad de la gestión
1. Genético / de desarrollo Etapa I: periodontitis inicial Etapa II: periodontitis

trastornos moderada Etapa III: periodontitis grave con

Fuerzas oclusales traumáticas
2. Infecciones específicas posibilidad de pérdida adicional de dientes Etapa

3. Inflamatorio e inmunológico IV: periodontitis grave con posibilidad de pérdida Fan y Caton 2018

condiciones de la dentición Extensión y distribución: localizada; 1. Traumatismo oclusal primario

4. Procesos reactivos generalizado distribución molar-incisivo 2. Traumatismo oclusal secundario

5. Neoplasias 2. 3. Fuerzas de ortodoncia

6. Endocrino, nutricional y
enfermedades metabólicas 3. Grados: evidencia o riesgo de progresión

7. Lesiones traumáticas rápida, tratamiento anticipado

Factores relacionados con los dientes y las prótesis
8. Pigmentación gingival respuesta

a. Grado A: velocidad lenta

Ercoli y Caton 2018

segundo. Grado B: tasa de progresión 1. Factores localizados relacionados con los dientes

moderada 2. Factores localizados relacionados con las

C. Grado C: velocidad de progresión rápida prótesis dentales

Enfermedades y afecciones periodontales ( Adaptado de Berglundh y Armitage et al. 9)

Salud periimplantaria Mucositis periimplantaria Periimplantitis Periimplante Tejido blando y duro

Araujo y Lindhe 2018 Heitz-Mayfield y Salvi 2018 Schwarz y col. 2018 Deficiencias

Hammerle y Tarnow 2018

© 2018 Academia Estadounidense de Periodoncia y Federación Europea de Periodoncia. J Periodontol 2018; 89 (Supp 1): S1-S8.

John Wiley e hijos. Disponible en: " https://aap.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/JPER.18-0157 ”.

EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 419

MEJORES PRÁCTICAS: ENFERMEDADES PERIODONTALES

Antecedentes resultados de la terapia por parte de los médicos. 11,21 Se han propuesto cuatro
Salud periodontal, enfermedades y afecciones gingivales niveles de salud periodontal, dependiendo de si (1) el periodonto (inserción y
Salud periodontal nivel óseo) es estructuralmente
La Organización Mundial de la Salud ( OMS) define la salud como y no y clínicamente sólido o reducido, (2) la capacidad de controlar los resultados del
“Un estado de completo bienestar físico, mental y social en este marco, la y modificadores sistémicos, así como (3) la salud relativa, caracterizada por
meramente la ausencia de enfermedad o dolencia ”. 29 La presencia de tratamiento local. Estos niveles son: (1) vigilancia inmunológica periodontal y
salud periodontal se define como la periodontitis, o cualquier otra condición la ausencia total de inflamación clínica, con soporte normal; (2) salud
inflamación clínica asociada con la gingivitis, incluye pacientes que han fisiológica prístina en un periodonto terizado por la ausencia o niveles mínimos de
periodontal, y puede ser gingivitis o periodontitis, u otras condiciones periodontal clínica, caracterización en un periodonto con soporte normal;
tenido un historial de tratamiento exitoso y que han sido y pueden mantener estabilidad clínica de la enfermedad inflamatoria, caracterizado como un estado en el
periodontales, sin signos de inflamación gingival clínica. 11 Según la (3) la periodontitis periodontal se ha tratado con éxito y los signos clínicos a
su dentición dentro del marco de salud de la OMS, 29 la ausencia de que la enfermedad no parece empeorar en extensión o gravedad remisión de la
enfermedad periodontal, la enfermedad permite que un individuo funcione con pesar de la presencia de un periodonto reducido; y (4) en el curso de la
inflamación y evitar las consecuencias (mentales o físicas) asociadas a enfermedad periodontal / control, caracterizado como un período pero que puede no
normalidad presente o pasada. 11 enfermedad cuando los síntomas se vuelven menos severos (Tabla 2). 6,21 Cabe
resolverse completamente con un periodonto reducido
señalar que "prístina periodontal
La evaluación de la salud periodontal es importante para establecer un

punto de referencia común para diagnosticar enfermedades y determinar

Tabla 2. CLASIFICACIÓN SALUD GINGIVAL Y ENFERMEDAD Y CONDICIONES GINGIVALES (Adaptado de Chapple et al. 11)

Enfermedades y afecciones periodontales

Salud periodontal Gingivitis — Dental Enfermedad gingival: no dental

Inducida por placa Inducida por placa
1. Salud clínica en un periodonto
intacto 1. Asociado con biofilm solo 1. Trastornos genéticos / del desarrollo (p. Ej.,
2. Salud gingival clínica en un 2. Mediada por riesgo sistémico o local fibromatosis gingival hereditaria)
periodonto reducido factores 2. Infecciones específicas
a. Paciente con periodontitis estable a. Factores de riesgo sistémico (factores a. Origen bacteriano
segundo. Paciente sin periodontitis modificadores) segundo. Origen viral

- fumar C. Origen de hongos

3. Condiciones inflamatorias e inmunes

- hiperglucemia
a. Reacciones hipersensibles
- Factores nutricionales
segundo. Enfermedades autoinmunes de la
- Agentes farmacológicos piel y las membranas mucosas.
(con receta, sin receta, C. Lesiones inflamatorias granulomatosas (p. Ej.,
y recreativo) Granulomatosis orofacial)
- Hormonas esteroides sexuales (pubertad, ciclo 4. Procesos reactivos (p. Ej., Epulides)
menstrual, embarazo,
5. Neoplasias
y anticonceptivos orales) a. Premalignidad

- Condiciones hematológicas segundo. Malignidad

segundo. Factores de riesgo locales (factores 6. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas

predisponentes) (p. Ej., Deficiencias de vitaminas) Lesiones

7. traumáticas
- Factores de retención de biopelícula de placa
dental (p. Ej., Prominentes a. Traumatismo físico / mecánico
segundo. Quemadura química (tóxica)
márgenes de restauración)
C. Insultos térmicos
- sequedad bucal
8. Pigmentación gingival
3. Agrandamiento gingival influenciado por fármacos
a. Melanoplaquia
segundo. Melanosis del fumador

C. Pigmentación inducida por fármacos

(antipalúdicos, minociclina)
re. Tatuaje de amalgama

© 2018 Academia Estadounidense de Periodoncia y Federación Europea de Periodoncia. J Periodontol 2018; 89 (Sup. 1): S74-S84.

John Wiley e hijos. Disponible en: " https://aap.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/JPER.17-0719 ”.

420 EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

 MEJORES PRÁCTICAS: ENFERMEDADES PERIODONTALES

salud ”caracterizado por no pérdida de apego, sin sangrado al sondaje ( Golpear),

(<10 por ciento en sitios de BoP), respuesta terapéutica óptima (sin profundidades
sin sonda sulcular> 3 milímetros ( mm) de sondaje> 4 mm) y falta de destrucción periodontal progresiva mientras se
en la dentición permanente y sin enrojecimiento, hinchazón / edema clínico o pus es controlan los factores de riesgo. La remisión / control se caracteriza por una
una entidad rara, especialmente entre los adultos. 21 Por tanto, los niveles mínimos de disminución significativa de la inflamación, cierta mejoría en otros parámetros

in fl amación clínica observados en la “salud clínica periodontal” son compatibles con clínicos y estabilización de la progresión de la enfermedad. La estabilidad es el

un paciente clasificado como periodontalmente sano. principal objetivo del tratamiento de la periodontitis; sin embargo, la remisión / control
puede ser el objetivo terapéutico más realista cuando no es posible controlar

La monitorización de la salud gingival o de la inflamación se documenta completamente los factores modificadores. 11,19,22,28

mejor mediante el parámetro de BoP, ya que se considera el parámetro principal

para establecer umbrales de gingivitis y el más fiable para monitorizar a los Hay tres determinantes principales de la salud periodontal clínica. Éstos
pacientes longitudinalmente en la práctica clínica. 6,21 Se alienta a los médicos a incluyen:
comenzar a sondear regularmente cuando los primeros molares permanentes 1. determinantes microbiológicos
hayan erupcionado por completo y el niño pueda cooperar con este a. placa supragingival; y
procedimiento para establecer una línea de base, detectar los primeros signos segundo. Composiciones de biopelículas subgingivales.
de la enfermedad periodontal y prevenir su progresión. Se recomienda la 2. determinantes del hospedador
exploración antes de la erupción de los primeros molares permanentes en a. factores predisponentes locales
presencia o sospecha de cualquier signo clínico y / o radiográfico de enfermedad yo. bolsas periodontales;
periodontal. Al sondear, los médicos deben descartar la presencia de ii. restauraciones dentales;
pseudobolsas asociadas, por ejemplo, con exfoliación de dientes o dientes iii. anatomía de la raíz;
parcialmente erupcionados. Para los pacientes con necesidades especiales de iv. posición del diente; y
atención médica que reciben tratamiento dental bajo sedación y / o anestesia v. hacinamiento.
general, se alienta a los médicos a aprovechar esta oportunidad y realizar el segundo. factores modificadores sistémicos
sondaje periodontal. La fuerza de palpación no debe exceder 0. 21 Cuando el yo. función inmune del huésped;
posicionamiento de la sonda y la presión en el surco / bolsa se realizan ii. salud sistémica; y
correctamente, el paciente no debe sentir molestias. Con respecto a la iii. genética.
profundidad de sondaje periodontal ( PPD), Existe una fuerte evidencia de que 3. determinantes ambientales
los bolsillos profundos no son necesariamente compatibles con la enfermedad. a. de fumar;
Las bolsas profundas pueden permanecer estables y no inflamadas, segundo. medicamentos;
especialmente en los casos en que los pacientes reciben cuidados periodontales C. estrés; y
de apoyo cuidadosos a largo plazo y se denominan "bolsas sanas". La PPD o los re. nutrición.
niveles de inserción al sondaje por sí solos no deben usarse como evidencia de
salud o enfermedad gingival; más bien, deben considerarse junto con otros Para lograr o mantener la salud periodontal clínica, los médicos no deben
parámetros clínicos importantes como la BoP, así como factores modificadores y subestimar los factores predisponentes y modificadores de cada paciente y deben
predisponentes. La evaluación radiográfica es un componente crítico de la reconocer cuándo estos factores pueden controlarse por completo o no. Los factores
evaluación clínica de los tejidos periodontales. Radiográficamente, un periodonto predisponentes son cualquier agente o afección que contribuya a la acumulación de
normal, anatómicamente intacto, presentaría una lámina dura intacta, sin placa dental (p. Ej., Anatomía del diente, posición del diente, restauraciones), mientras
evidencia de pérdida ósea en las áreas de furca y una distancia de dos mm (en que los factores modificadores son cualquier agente o afección que altere la forma en
promedio, variando entre 1.0 y 3. 0 mm) desde la porción más coronal de la que un individuo responde a la acumulación de placa subgingival (p. Ej. , tabaquismo,
cresta ósea alveolar hasta la unión cemento-esmalte. Al analizar las radiografías enfermedades sistémicas, medicamentos). Se determina que muchos factores son
dentales de los niños, es importante que los médicos no solo hagan un controlables (p. Ej., Eliminación de proyecciones, dejar de fumar, buen control de la
seguimiento del diagnóstico de las lesiones cariosas interproximales, sino que diabetes) mientras que otros no lo son (p. Ej., Genética, estado inmunológico, uso de
también evalúen el estado periodontal, especialmente a medida que el niño medicamentos críticos). 21
crece. No se recomienda la movilidad de los dientes como parámetro clínico de
la salud periodontal o del estado de la enfermedad. 21

Salud gingival
Salud gingival ( GH) suele asociarse con un infiltrado inflamatorio y una respuesta
del huésped en un equilibrio relativamente estable. 21

La GH en un paciente con periodonto intacto se diagnostica mediante (1) ninguna pérdida de

inserción al sondaje, (2) ninguna pérdida ósea radiográfica ( RBL), ( 3) <3 mm de PPD y (4)

<10 por ciento de BoP. 11 La GH se puede restaurar después del tratamiento de la gingivitis y

Las principales diferencias importantes entre la estabilidad de la enfermedad la periodontitis. Los criterios de diagnóstico de GH en un paciente que sigue el tratamiento

periodontal y la remisión / control de la enfermedad periodontal son la capacidad de de una gingivitis son los mismos que los que acabamos de mencionar. Estas mismas

controlar cualquier factor modificador y la respuesta terapéutica. La estabilidad se características clínicas también se observan en un periodonto reducido.

caracteriza por una mínima inflamación.

EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 421

MEJORES PRÁCTICAS: ENFERMEDADES PERIODONTALES

después de un tratamiento exitoso de la periodontitis. Un paciente con un estado actual Los criterios de diagnóstico para la gingivitis se basan en las características clínicas. Las
de GH que tiene antecedentes de periodontitis estable y tratada con éxito sigue radiografías y el análisis del nivel de inserción al sondaje no deben usarse para
teniendo un mayor riesgo de periodontitis recurrente; por lo tanto, el paciente debe ser diagnosticar gingivitis, ya que generalmente no indican pérdida de estructuras de soporte.
monitoreado de cerca para asegurar un manejo óptimo de la enfermedad. Los signos clínicos de inflamación incluyen eritema, edema, calor y pérdida de función.
Los signos clínicos de la gingivitis incluyen hinchazón (pérdida del margen gingival afilado
y embotamiento de las papilas), enrojecimiento y sangrado e incomodidad al sondaje
Enfermedades y afecciones gingivales suave. Los síntomas del paciente pueden incluir encías sangrantes, sabor metálico /
La gingivitis es una enfermedad reversible caracterizada por una inflamación de la alterado, dolor / dolor, halitosis, dificultad para comer, aparición de encías rojas e
encía que no da como resultado la pérdida clínica de la inserción ( CALIFORNIA). 30 La hinchadas y reducción de la calidad de vida relacionada con la salud bucal. 11 Aunque no
gingivitis es muy prevalente entre niños y adolescentes. 11,21 y un prerrequisito existen criterios clínicos objetivos para definir la gravedad de la gingivitis, la extensión de
necesario para el desarrollo de periodontitis y la adhesión progresiva del tejido la gingivitis (denominada leve, moderada y grave) se puede utilizar como herramienta de
conectivo y la pérdida ósea. 6,22,28 El control de la inflamación gingival se considera la comunicación con el paciente. Las de fi niciones de gingivitis leve, moderada y grave
estrategia preventiva primaria para la periodontitis, así como la estrategia preventiva siguen siendo una cuestión de opinión profesional. Los médicos pueden definir la
secundaria para la recurrencia de la periodontitis. A pesar de que existe una gingivitis como porcentajes de sitios de la base de la pirámide (p. Ej., Leve = <10 por
predilección por la pérdida de inserción en los sitios inflamados de la encía, no todas ciento, moderada = 10-30 por ciento, grave => 30 por ciento de sitios) o según la
las áreas afectadas están destinadas a progresar a periodontitis. Esto se debe a que clasificación (p. Ej., Grado 1 a 5 en quintiles del 20 por ciento para porcentaje de sitios
la interrelación entre la salud, la gingivitis y la periodontitis depende en gran medida BoP). 10 El índice gingival de Löe 31 también se puede utilizar para describir la intensidad de
de la susceptibilidad del huésped y la respuesta inmunoinflamatoria. No obstante, los la inflamación gingival como leve
médicos deben comprender su papel fundamental en el tratamiento continuo de la
gingivitis para sus pacientes de todas las edades con o sin antecedentes de
enfermedad periodontal. En términos generales, existen dos categorías de
enfermedades y afecciones gingivales: gingivitis inducida por la biopelícula de placa
dental y enfermedad gingival no inducida por placa dental. Tabla 3. TABLA DE BÚSQUEDA DE DIAGNÓSTICO PARA LA SALUD GINGIVAL

GINGIVITIS INDUCIDA POR PLACA DENTAL EN

PRÁCTICA CLÍNICA (Adaptado de Chapple et al. 11)

Periodonto intacto Salud Gingivitis

Pérdida de apego al sondaje No No

Gingivitis inducida por biopelícula de placa dental
Sondeo de profundidades de bolsillo
Durante el Taller mundial de 2017 sobre la clasificación de enfermedades y ≤3 mm ≤3 mm
(asumiendo que no hay pseudo bolsillos)
afecciones periodontales y periimplantarias, revisiones del sistema de clasificación de
Sangrado al sondaje < 10% Sí (≥10%)
1999 5 para las enfermedades gingivales inducidas por la placa dental se incluyen
Pérdida radiológica ósea No No
cuatro componentes: (1) descripción del alcance y la gravedad de la inflamación
gingival; (2) descripción del alcance y la gravedad de los agrandamientos gingivales; Periodonto reducido Salud Gingivitis
(3) una reducción de la taxonomía de las enfermedades gingivales; y (4) discusión Paciente sin periodontitis

sobre si la gingivitis localizada leve debe considerarse una enfermedad o variante de

Pérdida de apego al sondaje si si
la salud. 22 Estos cuatro componentes se tratan en esta revisión.
Sondeo de profundidades de bolsillo (todos los
≤3 mm ≤3 mm
sitios y asumiendo que no hay pseudobolsillos)

Sangrado al sondaje < 10% Sí (≥10%)

La gingivitis inducida por la biopelícula de placa dental generalmente se
considera como una inflamación localizada iniciada por la acumulación de Pérdida radiológica ósea Posible Posible

biopelícula microbiana en los dientes y se considera una de las enfermedades

Estable tratado con éxito Salud Gingivitis en un
inflamatorias humanas más comunes (Tabla 2). 6,19 Cuando no se elimina la placa
paciente con periodontitis paciente con
dental, la gingivitis puede iniciarse como resultado de la pérdida de simbiosis entre una historia de
la biopelícula y la respuesta inmunoinflamatoria del huésped. Las características periodontitis
comunes de la gingivitis inducida por placa incluyen (1) signos clínicos y síntomas
Pérdida de apego al sondaje si si
de inflamación confinados a la encía libre y adherida que no se extienden a la
inserción periodontal (cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar); (2) ≤4 mm
Sondeo de profundidades de bolsillo (todos los
(sin sitio ≥4 mm ≤3 mm
reversibilidad de la in fl amación lograda por la remoción de biopelícula en y apical sitios y asumiendo que no hay pseudobolsillos)
con BoP)
al margen gingival; (3) presencia de una alta carga de placa bacteriana necesaria
Sangrado al sondaje < 10% Sí (≥10%)
para iniciar la inflamación; y (4) niveles de inserción estables en un periodonto,
que puede haber experimentado o no una pérdida de inserción o hueso alveolar Pérdida radiológica ósea si si

(Tabla 3). 11,22,28 los

© 2018 Academia Estadounidense de Periodoncia y Federación Europea de Periodoncia.
J Periodontol 2018; 89 (Sup. 1): S74-S84. John Wiley e hijos. Disponible en: “Https://aap.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/JPE

422 EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

 MEJORES PRÁCTICAS: ENFERMEDADES PERIODONTALES

(área con un pequeño cambio de color y poco cambio en la textura del tejido), apiñamiento y erupción de dientes. En cuanto al uso de anticonceptivos orales, no se
moderada (área con vidriado, enrojecimiento, edema, agrandamiento y sangrado informa una respuesta inflamatoria gingival exagerada a la placa en las formulaciones
al sondaje) y severa (área de enrojecimiento y edema evidentes con tendencia a actuales de dosis más bajas, como se observó anteriormente con los anticonceptivos
sangrando cuando se toca en lugar de palpar). Por último, la extensión o el orales de dosis alta de primera generación. 32-34 Aunque se han informado cambios
número de sitios gingivales que exhiben inflamación gingival pueden describirse moderados de inflamación gingival durante la ovulación, 35-37 la mayoría de las mujeres
como localizados (<30 por ciento de los dientes están afectados) o con inflamación gingival asociada con los ciclos menstruales presentarán signos
generalizados (≥ 30 por ciento de los dientes están afectados). 22 clínicos no detectables de la afección. 38-40

La hiperglucemia, las neoplasias hematológicas malignas (p. Ej., Leucemia) y las

Como se mencionó anteriormente, una revisión del sistema de clasificación de 1999 5 fue deficiencias nutricionales también son afecciones sistémicas importantes que pueden
la propuesta para introducir el término gingivitis incipiente “donde, por definición, solo unos afectar negativamente los tejidos gingivales. Se ha informado una mayor incidencia de
pocos sitios se ven afectados por una inflamación leve, expresada como un enrojecimiento gingivitis crónica y riesgo de periodontitis entre niños con diabetes mellitus tipo 1 mal
leve y / o una línea de sangrado retardada y discontinua en lugar de edema o una línea controlada. 41-43 La gravedad de la inflamación gingival puede estar más asociada con el
ininterrumpida inmediata de sangrado al sondaje. La gingivitis incipiente puede nivel de control glucémico que con la calidad del control de la placa. 36-40 La
considerarse como una afección que forma parte de un espectro de 'salud clínica', pero hiperglucemia puede alterar el sistema inmunológico y tener un efecto directo negativo
puede convertirse rápidamente en gingivitis localizada si no se trata ”. 22 sobre las células periodontales y la actividad de los neutrófilos, así como tener un
efecto adverso indirecto al estimular las células del sistema inmunológico para que
liberen citocinas inflamatorias. 44,45 El diagnóstico precoz de los problemas periodontales
La gravedad, extensión y progresión de la gingivitis inducida por placa en sitios en niños y adolescentes con diabetes mal controlada a través de exámenes
específicos o en toda la boca varían entre individuos y pueden estar influenciados por periodontales periódicos, así como la prevención de las enfermedades periodontales
factores locales (predisponentes) y sistémicos (modificadores). Los factores orales locales en esta población, es de fundamental importancia. Cabe mencionar que, además de la
que exacerban la gingivitis inducida por placa son aquellos que pueden influir en la iniciación gingivitis y periodontitis, las infecciones por xerostomía y cándida también se asocian a
o progresión de la inflamación gingival al facilitar la acumulación de placa bacteriana en un la diabetes. 45 Ciertas neoplasias malignas hematológicas (p. Ej., Leucemia) se asocian
sitio específico, inhibir la eliminación mecánica diaria de la placa y / o crear un nicho con signos de inflamación gingival excesiva que no coinciden con los niveles de
biológico que fomente el aumento acumulación de placa. Ejemplos de gingivitis inducida por acumulación de biopelícula de placa dental. Las manifestaciones orales incluyen
placa exacerbada por retención de biopelícula de placa son los márgenes de restauración agrandamiento / sangrado gingival, petequias, úlceras / infecciones orales y
subgingivales prominentes y ciertas anatomías dentales que contribuyen a la acumulación linfadenopatía cervical. Los signos de inflamación gingival incluyen tejidos hinchados,
de placa aumentando el riesgo de gingivitis y, en consecuencia, comprometiendo la salud vidriados y esponjosos que tienen un aspecto de rojo a púrpura oscuro. 11,22,46,47 Estas
gingival. La sequedad bucal es un cuadro clínico asociado con frecuencia a la xerostomía, manifestaciones orales pueden ser el resultado de una infiltración gingival directa de
que a su vez es un síntoma causado por una disminución del flujo salival (hiposalivación). La células leucémicas o trombocitopenia y / o deficiencias de factores de coagulación.
hiposalivación interfiere con la eliminación de la placa, lo que aumenta el riesgo de caries, Tanto la hemorragia gingival como la hiperplasia se han informado como signos y
halitosis e inflamación gingival, entre otras afecciones orales. La xerostomía puede ocurrir síntomas orales iniciales de pacientes con leucemias agudas y crónicas. 22,46,47 A través
como un efecto secundario de medicamentos como antidepresivos, antihistamínicos, de exámenes clínicos periódicos, los dentistas tienen la oportunidad de realizar un
descongestionantes y medicamentos antihipertensivos. Además, las enfermedades / diagnóstico temprano de estas enfermedades malignas, así como de una derivación
afecciones de salud como el síndrome de Sjögren, la ansiedad y la diabetes mal controlada oportuna y, posteriormente, de mayores posibilidades de mejorar los resultados del
pueden causar xerostomía debido a la hiposalivación. e inflamación gingival entre otras tratamiento del paciente.
afecciones orales. La xerostomía puede ocurrir como un efecto secundario de medicamentos
como antidepresivos, antihistamínicos, descongestionantes y medicamentos
antihipertensivos. Además, las enfermedades / afecciones de salud como el síndrome de
Sjögren, la ansiedad y la diabetes mal controlada pueden causar xerostomía debido a la
hiposalivación. e inflamación gingival entre otras afecciones orales. La xerostomía puede
ocurrir como un efecto secundario de medicamentos como antidepresivos, antihistamínicos, descongestionantes y medicamentos antihipertensivos. Además, las enfermedades / afecciones de salud como
La literatura carece de información sobre el papel exacto de la nutrición en el inicio
Los factores de riesgo sistémicos pueden modificar la respuesta in fl amatoria y / o progresión de las enfermedades periodontales. Sin embargo, el papel de la
inmune del huésped en presencia de biopelícula de placa dental, lo que da como vitamina C (ácido ascórbico) en el soporte de los tejidos periodontales debido a su
resultado una respuesta inflamatoria exagerada. Los ejemplos de afecciones función esencial en la síntesis de colágeno está bien documentado. 10,19 La deficiencia de
sistémicas incluyen: (1) hormonas esteroides sexuales (p. Ej., Pubertad, embarazo, vitamina C, o escorbuto, compromete las defensas de micronutrientes antioxidantes
ciclo menstrual, anticonceptivos orales); (2) hiperglucemia; (3) leucemia; (4) frente al estrés oxidativo y la síntesis de colágeno, lo que conduce al debilitamiento de
desnutrición; y (5) fumar. 11,22 los vasos sanguíneos capilares, lo que aumenta la predisposición al sangrado gingival. 48
No obstante, la inflamación gingival debida a la deficiencia de vitamina C puede ser

Las elevaciones de las hormonas esteroides sexuales, especialmente durante la difícil de detectar clínicamente e indistinguible de la gingivitis inducida por placa. 22

pubertad y el embarazo, pueden modificar la respuesta inflamatoria gingival y

provocar una inflamación gingival exagerada en presencia de incluso cantidades
relativamente pequeñas de placa. Otros factores que predisponen a la gingivitis en El escorbuto puede ocurrir en ciertas poblaciones de interés pediátrico, como bebés
y niños de familias de bajo nivel socioeconómico. 22
adolescentes tanto hombres como mujeres son la caries dental, respiración bucal,

EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 423

MEJORES PRÁCTICAS: ENFERMEDADES PERIODONTALES

Un cambio importante en la clasificación de 2017 de enfermedades gingivales en toda la boca). 22 El agrandamiento gingival leve implica agrandamiento de la
inducidas por placa dental fue simplificar el sistema para el médico y condensar el papila gingival; el agrandamiento gingival moderado implica agrandamiento de
catálogo para incluir solo las afecciones que afectan a la encía y que pueden la papila gingival y la encía marginal; y el agrandamiento gingival severo
identificarse clínicamente. Por lo tanto, los términos previamente utilizados como implica agrandamiento de la papila gingival, el margen gingival y la encía
gingivitis asociada al ciclo menstrual, gingivitis asociada a anticonceptivos orales y adherida. 22
gingivitis asociada al ácido ascórbico se eliminaron del sistema de clasificación El agrandamiento gingival influenciado por fármacos no se asocia con pérdida de inserción
porque los signos de estas afecciones no eran clínicamente evidentes para el o mortalidad dentaria.
dentista. 11

Enfermedades gingivales no inducidas por placa dental

El tabaquismo es un factor de riesgo importante en el estilo de vida y el comportamiento La encía y los tejidos orales pueden mostrar una variedad de lesiones gingivales
de la periodontitis atribuido principalmente a alteraciones en la microflora y / o respuesta del que no son causadas por placa y generalmente no se resuelven después de la
huésped. 11,22 El aumento de las mediciones de la profundidad de la bolsa, la pérdida de eliminación de la placa (Tabla 2). 6 Sin embargo, la gravedad de las
inserción y la pérdida de hueso alveolar son más frecuentes en los fumadores que en los no manifestaciones clínicas de estas lesiones a menudo depende de la acumulación
fumadores. 49 El consumo de tabaco ya no se clasifica como un hábito sino como una de placa y la posterior inflamación gingival. Estas lesiones pueden ser
dependencia a la nicotina y un trastorno médico recurrente crónico. 50 El consumo de tabaco y manifestaciones de una afección sistémica o un trastorno médico. También
tabaco sin humo casi siempre se inicia y se establece en la adolescencia. 51-57 Se informa que pueden representar cambios patológicos confinados a la encía. Debido a que la
los productos de tabaco más comunes utilizados por los estudiantes de secundaria y salud bucal y la salud sistémica están fuertemente interrelacionadas, es importante
preparatoria son los cigarrillos electrónicos, los cigarrillos, los puros, el tabaco sin humo, las que los dentistas y otros proveedores de atención médica colaboren para
pipas de agua, el tabaco de pipa y los bidis (cigarrillos sin filtro de la India). 52 diagnosticar adecuadamente, educar al paciente sobre su afección, plan de
tratamiento, tratar o derivar a un especialista para su tratamiento. La clasificación
actual de afecciones gingivales no inducidas por placa dental se basa en la
Sin embargo, la exposición al cannabis (marihuana) entre niños y adolescentes ha etiología de las lesiones. Estos incluyen: trastornos genéticos / del desarrollo (p.
aumentado en los Estados Unidos debido a su legalización en muchos estados. 55 El Ej., Fibromatosis gingival hereditaria); infecciones específicas de bacterias (por
consumo frecuente de cannabis se ha asociado con profundidades de sondaje más ejemplo, enfermedades periodontales necrotizantes, Gingivitis estreptocócica),
profundas, más CAL y un mayor riesgo de periodontitis grave. 55 También se han viral (p. Ej., Enfermedad de manos, pies y boca, gingivoestomatitis herpética
informado periodontitis, placa visible y sangrado gingival entre los consumidores de primaria) y de origen fúngico (p. Ej., Candidiasis); afecciones y lesiones
crack. 56 Los signos clínicos asociados con el tabaco sin humo pueden incluir un inflamatorias e inmunes (por ejemplo, reacciones de hipersensibilidad, enfermedad

aumento de la recesión gingival y pérdida de inserción, particularmente en los sitios autoinmune de la piel y membranas mucosas); procesos reactivos (por ejemplo,

adyacentes a la lesión de la mucosa asociada con el hábito. 55 Los profesionales de la epulides); neoplasias premalignas (p. ej., leucoplaquia); neoplasias malignas (por

salud que tratan a adolescentes y adultos jóvenes deben ser conscientes de los ejemplo, leucemia, linfoma); lesiones traumáticas (p. ej., agresiones físicas,

signos del consumo de tabaco y ser capaces de proporcionar asesoramiento (o químicas, térmicas); enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (por

derivación a un proveedor apropiado) sobre las graves consecuencias para la salud ejemplo, deficiencias de vitaminas); y pigmentación gingival (por ejemplo, tatuaje

del consumo de tabaco y drogas, así como utilizar intervenciones breves para de amalgama). La principal diferencia entre las clasificaciones de 1999 y 2017 es

alentarlo. , apoyo y refuerzo positivo para la cesación cuando se identifica el hábito. el desarrollo de una nomenclatura más completa de enfermedades y afecciones
gingivales no inducidas por placa basada en la etiología primaria. ICD) –10 códigos
de diagnóstico (p. Ej., El código ICD-10 para gingivoestomatitis herpética primaria
es B00.2). 6,11,19 Varias de estas condiciones pueden ocurrir en pacientes pediátricos,

Los agrandamientos gingivales influenciados por fármacos ocurren como efecto así como en aquellos con necesidades especiales de atención médica; por tanto,

secundario en pacientes tratados con fármacos anticonvulsivos (p. Ej., Fenitoína, valproato son de gran interés para los odontopediatras. Para una revisión completa sobre

de sodio), ciertos fármacos bloqueadores de los canales de calcio (p. Ej., Nifedipina, este tema, se alienta al lector a revisar el documento de posición sobre

verapamilo, diltiazem, amlodipina, felodipina), fármacos inmunorreguladores ( p. ej., enfermedades gingivales no inducidas por placa dental de Holmstrup et al. 19 y el

ciclosporina) y anticonceptivos orales de dosis alta. 11,57 Para que ocurran condiciones informe de consenso del taller de Chapple et al. 11

gingivales influenciadas por fármacos, se necesita la presencia de placa bacteriana. La

aparición de esta afección puede ocurrir dentro de los tres meses posteriores al uso de la
droga, 11 pero no todas las personas que toman estos medicamentos son susceptibles y
desarrollarán un crecimiento gingival excesivo. Los informes muestran que
aproximadamente la mitad de las personas que toman fenitoína, nifedipina o ciclosporina
se ven afectadas por esta afección. 57 Una consideración importante durante el taller de
2017 fue seleccionar una evaluación clínica fácil y adecuada para definir el alcance y la
gravedad del crecimiento excesivo influenciado por los fármacos. El grado de Clasificación de enfermedades periodontales.
agrandamiento gingival se de fi nió como localizado (agrandamiento limitado a la encía en La nueva clasificación de la enfermedad periodontal propuesta en el taller de 2017
relación con un solo diente o grupo de dientes) o generalizado (agrandamiento involucra la define tres formas distintas: (1) periodontitis (categoría única que agrupa las dos
encía formas de la enfermedad antes reconocidas como agresivas o crónicas); (2)
periodontitis necrotizante; y (3) periodontitis como manifestación de enfermedad
sistémica

424 EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

 MEJORES PRÁCTICAS: ENFERMEDADES PERIODONTALES

condiciones. La nueva clasificación de la periodontitis se caracterizó además sobre la formación de pseudomembranas y halitosis. 18,24 En casos severos, también puede
base de un sistema de estructura de clasificación y estadificación multidimensional. El ocurrir secuestro óseo. 58 El dolor y la halitosis se observan con menos frecuencia en
primero indica la gravedad de la enfermedad y el manejo complejo, mientras que el los niños, mientras que las afecciones sistémicas como fiebre, adenopatía y
segundo estima la tasa y la probabilidad de progresión de la enfermedad y / o sialorrea (hipersalivación) se observan con mayor frecuencia. 18,59 Las enfermedades
respuesta a la terapia periodontal estándar tomando en consideración las periodontales necrotizantes están fuertemente asociadas con el deterioro del
características biológicas del paciente. 6,24,26 Un caso individual de periodontitis debe sistema inmunológico del huésped. Los factores predisponentes incluyen higiene
definirse con más detalle utilizando una matriz simple que describa el estadio y el grado bucal inadecuada, gingivitis crónica, virus de la inmunodeficiencia humana y

de la enfermedad. 24 como se ve en la Tabla 4. síndrome de inmunodeficiencia adquirida ( VIH / SIDA), desnutrición, consumo de
tabaco / alcohol, estrés psicológico y falta de sueño, entre otros. 24 Entre los niños, se
observa un mayor riesgo de periodontitis necrotizante en aquellos con desnutrición

Periodontitis severa, condiciones de vida extremas (p. Ej., Alojamiento deficiente, acceso limitado

Actualmente, la evidencia es insuficiente para apoyar la noción de que la periodontitis a agua potable, sistema de disposición sanitaria deficiente) y enfermedades

crónica y agresiva son dos enfermedades fisiopatológicamente distintas. Debido a las resultantes de infecciones virales graves (p. Ej. , VIH / SIDA, sarampión, varicela,

preocupaciones de los médicos, investigadores, educadores y epidemiólogos con malaria). 18,24

respecto a su capacidad para distinguir adecuadamente entre periodontitis crónica y

agresiva, los miembros del Taller Mundial de 2017 propusieron agrupar estas dos
formas anteriores de periodontitis en una sola categoría denominada simplemente Aunque la prevalencia de la periodontitis necrosante es baja, es una afección grave
periodontitis. 24,27 La entidad clínica anteriormente conocida como periodontitis agresiva que conduce a una destrucción muy rápida de los tejidos que puede poner en peligro
debido a su rápida tasa de progresión ahora se clasifica como periodontitis de grado la vida de los niños comprometidos. 18 Para una revisión más profunda de la

C y representa el extremo final de un continuo de tasas de enfermedad. periodontitis necrotizante, se remite a los lectores a los artículos posicionales de
Herrera et al. 18 y Tonetti et al., 27 así como al informe de consenso de Papapanou et al. 24

La periodontitis es una enfermedad inflamatoria multifactorial, asociada a

microbios y mediada por el huésped caracterizada por la destrucción progresiva La enfermedad sistémica se define como una enfermedad que afecta a múltiples
del aparato de inserción periodontal. La pérdida de soporte del tejido periodontal órganos y tejidos o que afecta al cuerpo en su totalidad. 60 Varios trastornos y
es la característica principal de la periodontitis, que se detecta como CAL mediante afecciones sistémicas pueden afectar el curso de las enfermedades periodontales o
la evaluación circunferencial de los dientes erupcionados utilizando una sonda tener un impacto negativo en el aparato de inserción periodontal independientemente
periodontal estandarizada con referencia a la unión cemento-esmalte. de la inflamación inducida por la biopelícula dental. 7,20 En algunos casos, los problemas
Clínicamente, un paciente se caracteriza como un caso de periodontitis si: (1) CAL periodontales pueden estar entre los primeros signos de la enfermedad. Estos
interdental es detectable en ≥2 dientes no adyacentes; o (2) CAL bucal u oral ≥3 trastornos o afecciones se agrupan como periodontitis como manifestación de
mm con cavidades> 3 mm es detectable en ≥2 dientes. Además, la CAL no puede enfermedad sistémica, y la clasificación debe basarse en y seguir la clasificación de la
atribuirse a causas no periodontales como: (1) recesión gingival de origen enfermedad sistémica primaria de acuerdo con los respectivos códigos de la CIE. 6 Además,
traumático; (2) caries dental que se extiende en el área cervical del diente; (3) la pueden agruparse en categorías amplias, como trastornos genéticos que afectan la
presencia de CAL en la cara distal de un segundo molar y asociado con una mala respuesta inmune del huésped (p. Ej., Síndrome de Down, Papillon-Lefèvre,
posición o extracción de un tercer molar; (4) una lesión endodóntica que drena a histiocitosis) o afectan los tejidos conectivos (p. Ej., Síndrome de Ehlers-Danlos, lupus
través del periodonto marginal; y (5) la aparición de una fractura de raíz vertical. 24,27 eritematoso sistémico); trastornos metabólicos y endocrinos (por ejemplo,
hipofosfatasia, raquitismo hipofosfatémico); afecciones inflamatorias (p. ej.,
epidermólisis ampollosa adquirida, enfermedad inflamatoria intestinal); así como otros
trastornos sistémicos (por ejemplo, obesidad, estrés emocional y depresión, diabetes
En el contexto del Taller Mundial 2017, se han identificado tres formas mellitus, histiocitosis de células de Langerhans, neoplasias). Para una revisión más
claramente diferentes de periodontitis en función de la fisiopatología. El diagnóstico completa de las clasificaciones, las definiciones de casos y las consideraciones de
diferencial se basa en la historia y los signos y síntomas específicos de la diagnóstico, se alienta al lector a leer el documento de posición y el informe de
periodontitis necrosante y la presencia o ausencia de una enfermedad sistémica consenso de Albandar et al. 7 y Jepsen et al., 20 respectivamente.
poco común que modifique definitivamente la respuesta inmunitaria del huésped. 6,24,27

La evidencia apoya la periodontitis necrotizante como una entidad de

enfermedad separada basada en (1) una patofisiología distinta caracterizada por
una invasión bacteriana prominente y ulceración del epitelio; (2) destrucción rápida Los casos clínicos restantes de periodontitis que no se presentan con las
y de espesor total del tejido blando marginal que da como resultado defectos características locales de periodontitis necrosante o las características sistémicas de un

característicos del tejido blando y duro; (3) síntomas obvios; y (4) resolución más trastorno inmune poco común con una manifestación secundaria de periodontitis deben

rápida en respuesta a un tratamiento antimicrobiano específico. 27 Esta condición diagnosticarse como periodontitis y caracterizarse con más detalle utilizando el sistema

dolorosa e infecciosa debe diagnosticarse principalmente en función de sus de estadificación y clasificación que describe el cuadro clínico. presentación, 6,7,18,20,24,27

características clínicas típicas, que incluyen necrosis y ulceración en la papila

interdental, hemorragia gingival, (Tabla 4).

EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 425

MEJORES PRÁCTICAS: ENFERMEDADES PERIODONTALES

El concepto de estadificación se adopta del campo de la oncología, que Las infecciones periodontales, la pericoronitis, el traumatismo, la cirugía o la impactación de
clasifica la estadificación de los tumores en función de las observaciones un cuerpo extraño pueden explicar el desarrollo de la AP. La PA puede desarrollarse tanto
clínicas iniciales de tamaño o extensión y si ha hecho metástasis o no. 61 Comprender
en pacientes con periodontitis como en pacientes sin periodontitis. De interés para los
el estadio de la enfermedad periodontal ayuda al médico a comunicar con el dentistas pediátricos, la AP puede ocurrir en sitios sanos debido a la impactación de cuerpos
paciente la gravedad actual y la extensión de la enfermedad (localizada o extraños (p. Ej., Pasta de dientes, elásticos de ortodoncia, cascos de palomitas de maíz),
generalizada), evaluar las complejidades del manejo de la enfermedad, hábitos dañinos (p. Ej., Morderse las uñas, apretar los puños), fuerzas ortodóncicas
desarrollar un pronóstico y diseñar un plan de tratamiento individualizado para inadecuadas, agrandamiento gingival y alteraciones de la superficie radicular (p. ej., diente
el paciente. La estadificación está determinada por una serie de variables invaginado, alteraciones, perlas de esmalte, perforaciones iatrogénicas, fractura vertical de
como PPD, CAL, cantidad y porcentaje de pérdida ósea, presencia y la raíz, reabsorción radicular externa).
extensión de defectos óseos angulares y compromiso de furca, movilidad
dentaria y pérdida de dientes debido a periodontitis. 27 La estadificación Las EPL son comunicaciones patológicas entre los tejidos endodóntico y
comprende cuatro categorías: Estadio I (periodontitis inicial), Estadio II periodontal en un diente dado que ocurren en forma aguda o crónica y se
(periodontitis moderada), Estadio III (periodontitis severa - potencial para la clasifican de acuerdo con los signos y síntomas que tienen un impacto directo en
pérdida de dientes) y Estadio IV (periodontitis avanzada - potencial para la su pronóstico y tratamiento (por ejemplo, presencia o ausencia de fracturas y
pérdida de la dentición). La clasificación evalúa el riesgo futuro de progresión perforaciones, presencia o ausencia de periodontitis y el grado de destrucción
de la periodontitis y los resultados previstos del tratamiento, pero también periodontal alrededor de los dientes afectados). Los signos primarios asociados
estima el impacto positivo o negativo que la periodontitis y su tratamiento con EPL son bolsas periodontales profundas que alcanzan o se acercan al ápice
tienen en el estado de salud general del paciente. La clasificación también y / o respuesta negativa o alterada a las pruebas de vitalidad pulpar. Otros signos
permite al médico incorporar los factores de riesgo individuales del paciente y síntomas pueden incluir evidencia radiográfica de pérdida ósea en la región
(p. Ej., Tabaquismo, diabetes tipo 2 no controlada) en el diagnóstico, lo que apical o de furca, dolor espontáneo o dolor a la palpación y percusión, exudado o
puede influir en la gestión integral del caso. La calificación incluye tres niveles: supuración purulenta, movilidad dentaria, tracto sinusal / fístula y alteraciones del
Grado A (bajo riesgo de progresión), Grado B (riesgo moderado de color de la corona y / o encía. . 18,24 Los signos observados en EPL asociados con
progresión) y Grado C (alto riesgo de progresión). 27 La tabla 5 presenta los tres factores traumáticos y / o iatrogénicos pueden incluir perforación radicular,
pasos para estadificar y clasificar a un paciente con periodontitis. 27 Para una fractura / agrietamiento o reabsorción radicular externa, comúnmente asociados
descripción más completa de la estadificación y clasificación de la con la presencia de un absceso acompañado de dolor. En los pacientes con
periodontitis, se alienta al lector a revisar un documento de un taller de periodontitis, la EPL suele presentar una progresión baja y crónica sin síntomas
resultados de Tonetti et al. 27 y el informe de consenso del taller de Papapanou evidentes. Para una revisión adicional sobre la clasificación, fisiopatología,
et al. 24 microbiología e histopatología tanto de PA como de EPL, los lectores deben
consultar el artículo posicional de Herrera et al. 18 y el informe de consenso de
Papapanou et al. 24

Otras afecciones que afectan al periodonto

Abscesos peridontales y lesiones endodónticas-periodontales Deformidades y afecciones mucogingivales
Ambos abscesos periodontales ( PENSILVANIA) y lesiones La condición mucogingival normal se define como la ausencia de patosis,
endodónticas-periodontales ( EPL) comparten características similares que las como recesión gingival, gingivitis y periodontitis. Las deformidades
diferencian de otras afecciones periodontales. Estos incluyen dolor y malestar que mucogingivales, incluida la recesión gingival, son un grupo de afecciones que
requieren tratamiento de emergencia inmediato, aparición rápida y destrucción de los afectan a un gran número de pacientes, se observan con mayor frecuencia en
tejidos periodontales, efecto negativo sobre el pronóstico del diente afectado y adultos y tienen una tendencia a aumentar con la edad independientemente
posibles consecuencias sistémicas graves. del estado de higiene bucal del paciente. La recesión se define como un
desplazamiento apical del margen gingival causado por diferentes condiciones
Los PA se definen como lesiones agudas caracterizadas por una acumulación y patologías que se asocia con CAL en cualquier superficie (bucal / lingual /
localizada de pus dentro de la pared gingival de la bolsa periodontal, iniciada por interproximal) de los dientes. 20 Aunque el grosor gingival ha sido mencionado
invasión bacteriana o impactación de cuerpo extraño. 18,24 El signo más prominente en la literatura como biotipo gingival, el grupo del Taller Mundial 2017 sugirió
asociado con AP es la presencia de una elevación ovoide en la encía a lo largo de enfáticamente la adopción del término fenotipo periodontal, que está
la parte lateral de la raíz. Otros signos y síntomas pueden incluir dolor, determinado por el fenotipo gingival (grosor gingival, ancho del tejido
sensibilidad e hinchazón de la encía, sangrado y supuración al sondaje, bolsa queratinizado) y el morfotipo óseo (grosor de la placa de hueso bucal). El
periodontal profunda, pérdida ósea observada radiográficamente y aumento de la fenotipo periodontal se puede evaluar midiendo el grosor gingival mediante el
movilidad de los dientes. 18,24 uso de una sonda periodontal. El fenotipo se clasifica como delgado cuando
una sonda periodontal insertada en el surco es visible a través de
Se observan con menos frecuencia hinchazón facial, temperatura corporal
elevada, malestar, linfadenopatía regional o aumento de leucocitos en sangre. 18 Factores
etiológicos como necrosis pulpar,

426 EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

 MEJORES PRÁCTICAS: ENFERMEDADES PERIODONTALES

Cuadro 4. ESTADIFICACIÓN Y GRADO DE PERIODONTITIS (Adaptado de Tonetti et al. 27)

Severidad de la enfermedad y complejidad del manejo

Marco para la periodontitis Etapa I: Estadio II: Estadio III: Estadio IV:

puesta en escena y clasificación Inicial Moderar Periodontitis severa con Periodontitis avanzada con pérdida extensa de
periodontitis periodontitis potencial para adicionales dientes y potencial de pérdida de dentición.
pérdida de dientes

Evidencia o riesgo de progresión Grado A

rápida, anticipada
respuesta al tratamiento, y Grado B Asignación de grado y etapa individual

efectos sobre la salud sistémica

Grado C

Etapa de periodontitis Etapa I Estadio II Estadio III Estadio IV

Interdental 1 hasta 2 mm De 3 a 4 mm ≥5 mm ≥5 mm
CAL en el sitio

de mayor pérdida

Radiográfico Tercio coronal Tercio coronal Extendiéndose hasta la mitad del tercio Extendiéndose hasta el tercio medio de la
Gravedad
pérdida de hueso (<15%) (<15% a 33%) de raíz y más allá raíz y más allá

Pérdida de dientes Sin pérdida de dientes por periodontitis Pérdida de dientes debido a Pérdida de dientes por periodontitis de ≥5

periodontitis de ≤4 dientes dientes

Local Máximo Sondeo máximo Además de la complejidad de la Además de la complejidad de la etapa III: Necesidad de

profundidad de sondeo profundidad ≤5 mm etapa II: una rehabilitación compleja debido a:

≤4 mm
Mayormente horizontal - Profundidad de palpado ≥6 mm - Disfunción masticatoria
Principalmente pérdida de hueso - Traumatismo oclusal secundario
- Pérdida ósea vertical ≤3 mm
Complejidad horizontal (grado de movilidad dentaria ≥2)
- Participación de la furcación
pérdida de hueso - Defecto severo de la cresta
Clase II o III - Colapso de mordida, deriva, quema

- Defecto moderado de la cresta - Menos de 20 dientes restantes (10 pares

opuestos)

Extensión y Agregar al escenario

Para cada etapa, describa la extensión como localizada (<30% de los dientes afectados), generalizada o patrón molar / incisivo
distribución como descriptor

Grado A: Grado B: Grado C:

Grado de periodontitis Tasa lenta de Tasa moderada de Velocidad de progresión rápida
progresión progresión

Evidencia directa Datos longitudinales Evidencia de no pérdida <2 mm durante 5 años ≥2 mm durante 5 años

de progresión (RBL o CAL) durante 5 años

Evidencia indirecta % pérdida ósea / edad <0,25 0,25 hasta 1,0 > 1.0

de progresión
Primario Fenotipo del caso Biopelícula pesada Destrucción La destrucción supera las expectativas dados los

criterios depósitos con baja acorde con depósitos de biopelícula; patrones clínicos específicos

niveles de destrucción depósitos de biopelícula que sugieren períodos de progresión rápida y / o

enfermedad de inicio temprano (p. ej., patrón molar /

incisivo; falta de respuesta esperada a las terapias

estándar de control bacteriano)

Factores de riesgo De fumar No fumador Fumador <10 Fumador ≥10 cigarrillos / día
cigarrillos / día
Grado
modificadores
Diabetes Normoglucémico / no HbAlc <7,0% en HbAlc ≥7,0% en pacientes con diabetes
diagnóstico de diabetes pacientes con diabetes

© 2018 Academia Estadounidense de Periodoncia y Federación Europea de Periodoncia. J Periodontol 2018; 89 (Sup. 1): S159-S172.

John Wiley e hijos. Disponible en: “Https://aap.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/JPER.18-0006”.

EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 427

MEJORES PRÁCTICAS: ENFERMEDADES PERIODONTALES

el tejido, lo que indica que el tejido está ≤ 1 mm de espesor. Si la sonda no es visible a Hay poca o ninguna evidencia de que la oclusión traumática
través del tejido, lo que indica que el tejido tiene> 1 mm de espesor, se clasifica como las fuerzas pueden causar pérdida de inserción periodontal, inflamación del ligamento
un fenotipo grueso. 20 El desarrollo y la progresión de la recesión gingival no se asocia periodontal, lesiones cervicales no cariosas, abfracción o recesión gingival. 14,20 Las
con un aumento de la mortalidad de los dientes. Sin embargo, esta condición a fuerzas oclusales traumáticas conducen a una movilidad adaptativa en los dientes con
menudo se asocia con preocupaciones estéticas del paciente, hipersensibilidad soporte normal y no son progresivas, mientras que en dientes con soporte reducido,
dentinaria y lesiones cervicales cariosas / no cariosas en la superficie expuesta de la conducen a una movilidad progresiva que generalmente requiere ferulización. Aunque
raíz. 12,20 Si bien la falta de tejido queratinizado es un factor que predispone a la hay evidencia de que las fuerzas oclusales traumáticas pueden estar asociadas a la
recesión e inflamación gingival, la salud periodontal se puede mantener a pesar de periodontitis, no hay evidencia de que estas fuerzas

la falta de tejidos queratinizados en la mayoría de los pacientes

Cuadro 5. TRES PASOS PARA LA ETAPA Y CALIFICACIÓN DE UN PACIENTE CON PERIODONTITIS
con una atención domiciliaria óptima y un mantenimiento (Adaptado de Tonetti et al. 27)
profesional. Por el contrario, los pacientes con fenotipos
periodontales delgados, con una higiene bucal inadecuada y
que requieren un tratamiento de restauración cervical y / o de Pantalla:

ortodoncia tienen un mayor riesgo de recesión gingival. 12,20 • Sondeo de boca completa

Paso 1
• Radiografías de boca completa

El seguimiento de sitios específicos de recesión gingival se Caso inicial • Dientes que faltan

considera un enfoque adecuado en ausencia de patosis. Sin Resumen de

La periodontitis leve a moderada será típicamente etapa I o
embargo, las intervenciones quirúrgicas mucogingivales pueden Evaluar enfermedad
etapa II
ser necesarias en presencia de problemas estéticos, La periodontitis severa a muy severa será típicamente en
hipersensibilidad de la dentina, lesiones cervicales, biotipos etapa III o g IV

gingivales delgados y deformidades mucogingivales.

Para la periodontitis leve a moderada (generalmente en estadio I o estadio II):

Fuerzas oclusales traumáticas y trauma oclusal

La fuerza oclusal traumática se define como "cualquier • Confirmar la pérdida de inserción clínica (CAL)

fuerza oclusal que cause una lesión a los dientes y / o al • Descartar causas de CAL que no sean periodontitis

(p. ej., restauraciones cervicales o caries, fracturas radiculares,

aparato de inserción periodontal". 20 Puede estar indicado por
uno o más de los siguientes: frémito (movimiento visible del CAL por causas traumáticas)

diente por fuerza oclusal), movilidad del diente, sensibilidad • Determine la CAL o RBL máxima
Paso 2
térmica, desgaste oclusal excesivo, migración del diente, • Conforme a los patrones RBL
Establecer etapa
malestar / dolor al masticar, dientes fracturados, ligamento Para la periodontitis moderada a grave (típicamente en estadio III o estadio IV):

periodontal ensanchado radiográficamente espacio,

reabsorción radicular e hipercementosis. 20 El traumatismo • Determine la CAL o RBL máxima

oclusal es una lesión en el ligamento periodontal, cemento y • Confirmar patrones RBL

hueso adyacente causada por fuerzas oclusales • Evaluar la pérdida de dientes por periodontitis.

traumáticas. Puede estar indicado por uno o más de los • Evaluar los factores de complejidad del caso (p. Ej., Frecuencia de CAL

siguientes: movilidad dental progresiva, frémito, espacio del severa, desafíos quirúrgicos)

ligamento periodontal ampliado radiográficamente,

migración del diente, malestar / dolor al masticar y
reabsorción radicular. 20 Las fuerzas oclusales traumáticas y • Calcular RBL (% de la longitud de la raíz x 100) dividido por la edad

el trauma oclusal pueden clasificarse como: (1) trauma

oclusal primario; (2) trauma oclusal secundario; y (3) fuerzas • Evaluar factores de riesgo (p. Ej., Tabaquismo, diabetes)

de ortodoncia. El trauma oclusal primario y secundario se ha Paso 3

• Medir la respuesta al raspado, alisado radicular y al control de la
placa.
definido como lesiones que resultan en cambios tisulares Establecer grado
por fuerzas oclusales traumáticas, el primero cuando se • Evaluar la tasa esperada de pérdida ósea

aplica a un diente o dientes con soporte periodontal normal • Realizar una evaluación de riesgos detallada

y el segundo cuando se aplica a un diente o dientes con • Tener en cuenta las consideraciones inflamatorias médicas y
sistémicas.
soporte reducido. 20

© 2018 Academia Estadounidense de Periodoncia y Federación Europea de Periodoncia.

J Periodontol 2018; 89 (Sup. 1): S159-S172. John Wiley e hijos. Disponible en: " https://aap.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/JPER.1

”.

428 EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

 MEJORES PRÁCTICAS: ENFERMEDADES PERIODONTALES

puede acelerar la progresión de la periodontitis en humanos. 20 o aparato. Sin embargo, parece que el periodontal adecuado
Además, no hay evidencia clínica suficiente sobre el impacto que la eliminación de La evaluación y el tratamiento, las instrucciones adecuadas y la motivación en el
las fuerzas oclusales traumáticas puede tener en la respuesta a las terapias autocontrol de la placa y el cumplimiento de los protocolos de mantenimiento
periodontales. Con respecto a las fuerzas de ortodoncia, los estudios periódico son los factores más importantes para limitar o evitar los posibles efectos

observacionales sugieren que el tratamiento ortodóncico tiene efectos adversos negativos en el periodoncio causados por las prótesis fijas y removibles cuando

mínimos sobre el aparato de soporte periodontal, especialmente en pacientes con las reacciones de hipersensibilidad no son sospechado. 13

buen control de placa y periodonto sano. 14,20 Sin embargo, las fuerzas de ortodoncia
no controladas pueden tener efectos adversos como trastornos pulpares y
resorciones óseas radiculares y alveolares. Enfermedades y afecciones periimplantarias
Los miembros del Taller Mundial 2017 desarrollaron una nueva clasificación para la
salud periimplantaria, mucositis periimplantaria y periimplantitis. Las definiciones de
Prótesis dentales y factores relacionados con los dientes caso se desarrollaron sobre la base de una revisión de la evidencia aplicable a las
Varias condiciones asociadas con la fabricación y presencia de restauraciones consideraciones de diagnóstico para su uso por parte de los médicos tanto para el
dentales y prótesis fijas, la colocación de aparatos de ortodoncia, así como los manejo de casos individuales como para los estudios de población. 6,25 Debido a que
factores relacionados con los dientes pueden facilitar el desarrollo de gingivitis y la mayoría de los odontopediatras no son los responsables de la colocación de
periodontitis, especialmente en personas con un cumplimiento deficiente del control implantes dentales osteointegrados, se anima al lector a revisar el artículo posicional
de la placa de atención domiciliaria y la asistencia a visitas periódicas de de Renvert et al. 25 y el informe de consenso de Berglundh et al. 9 para obtener
mantenimiento. 13,20 información más completa sobre la justificación, los criterios y la implementación de
la nueva clasificación. Sin embargo, es importante que todos los médicos puedan
Factores anatómicos del diente (p. Ej., Proyecciones del esmalte diagnosticar problemas potenciales, complicaciones y fallas asociadas con los
cervical, perlas del esmalte, surcos de desarrollo), proximidad de la implantes dentales para brindar el tratamiento adecuado o derivar al paciente a un
raíz, anomalías y lesiones dentales traumáticas que pueden alterar la especialista. Las definiciones de casos y los criterios clínicos de estas afecciones se
anatomía local de los tejidos duros y blandos, así como las relaciones presentan a continuación.
de los dientes en el arco dentario y con la dentición opuesta, se
asocian con gingivitis y periodontitis inducidas por biopelícula de
placa dental. La colocación de los márgenes de restauración que
infringen el epitelio de unión y la unión del tejido conectivo
supracrestal (ancho biológico) también puede asociarse con Salud periimplantaria
inflamación gingival y, potencialmente, recesión. Las restauraciones Clínicamente, la salud periimplantaria se caracteriza por la ausencia de signos visuales
con soporte y / o retención de dientes y su diseño, fabricación, de inflamación como enrojecimiento, hinchazón y abundante BoP, así como por la
entrega y materiales a menudo se han asociado con la retención de ausencia de una pérdida de hueso adicional después de la cicatrización inicial. La salud
placa y la pérdida de los tejidos de soporte periodontal. Sin embargo, 13,20 periimplantaria puede ocurrir alrededor de implantes con soporte óseo normal o reducido. 6,25

Mucositis periimplantaria
La mucositis periimplantaria se caracteriza por signos visuales de inflamación como
La evidencia disponible no respalda que las prótesis dentales fijas y removibles enrojecimiento, hinchazón y una línea o caída de sangrado dentro de los 30 segundos
óptimas estén asociadas con periodontitis cuando los pacientes realizan un control posteriores al sondaje, combinados sin pérdida ósea adicional luego de la curación
adecuado de la placa y asisten a las citas de mantenimiento. Sin embargo, existe inicial. Existe una fuerte evidencia de que la mucositis periimplantaria es causada por
evidencia que sugiere que las prótesis dentales removibles pueden servir como placa, mientras que la evidencia de mucositis periimplantaria no inducida por placa es

factores de retención de placa y estar asociadas con gingivitis / periodontitis, mayor muy limitada. La mucositis periimplantaria se puede revertir con medidas de eliminación

movilidad y recesión gingival en pacientes con mala adherencia. 20 Además, existe de placa dental. 6,25

evidencia que sugiere que el diseño, la fabricación, la entrega y los materiales

utilizados para los procedimientos de prótesis dentales fijas pueden estar asociados
con la retención de placa, la recesión gingival y la pérdida de los tejidos Periimplantitis
periodontales de soporte. 13,20 La periimplantitis se define como una condición patológica asociada a la placa que ocurre
en el tejido alrededor de los implantes dentales, caracterizada por signos de inflamación
en la mucosa periimplantaria, evidencia radiográfica de pérdida ósea después de la

Por último, es importante señalar que los materiales dentales, incluidos los cicatrización inicial, aumento de la profundidad de sondaje en comparación con el

aparatos de uso común (p. Ej., Coronas de acero inoxidable, mantenedores de espacio, sondaje. valores de profundidad después de la colocación del implante y la consiguiente

aparatos de ortodoncia) pueden estar asociados con reacciones de hipersensibilidad pérdida progresiva del hueso de soporte. En ausencia de radiografías basales, un nivel

que se observan clínicamente como inflamación localizada. Si la hipersensibilidad no óseo radiográfico ≥3 mm en combinación con BoP y profundidades de sondaje ≥6 mm es

se resuelve con las medidas adecuadas de control de la placa, es posible que se indicativo de periimplantitis. La periimplantitis está precedida de mucositis

requiera un tratamiento adicional, incluida la eliminación del material. periimplantaria. 6,25

EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 429

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de atención al paciente entre dos o más proveedores de atención médica para clasificación para enfermedades y afecciones periodontales y
garantizar que la aprobación - el tratamiento priate se entrega de manera oportuna. periimplantarias: Introducción y cambios clave de la clasificación de 1999.
Por lo tanto, los médicos deben familiarizarse con la clasificación actual de J Periodontol 2018; 89 (Suppl 1): S1-S8.
enfermedades y afecciones periodontales, incluida la gingivitis, para poder
diagnosticar adecuadamente a los pacientes afectados por estos problemas. 7. Albandar JM, Susin C, Hughes FJ. Manifestaciones de enfermedades
sistémicas y afecciones que afectan el aparato de inserción periodontal:
de fi niciones de casos y consideraciones diagnósticas. J Periodontol
3. La monitorización de la salud gingival o la inflamación se documenta mejor 2018; 89 (Suppl 1): S183-S203.
mediante el parámetro de sangrado al sondaje, ya que se considera el
parámetro principal para establecer umbrales de gingivitis y el más fiable para 8. Araujo MG, Lindhe J. Salud periimplantaria. J Periodontol 2018; 89 (Suppl
la monitorización longitudinal de los pacientes en la práctica clínica. Se alienta a 1): S249-S256.
los médicos a comenzar a sondear regularmente cuando los primeros molares 9. Berglundh T, Armitage G, Araujo MG, et al. Enfermedades y afecciones
permanentes hayan erupcionado por completo y el niño pueda cooperar con periimplantarias: Informe de consenso del grupo de trabajo 4 del Taller
este procedimiento para establecer una línea de base, detectar los primeros mundial de 2017 sobre la clasificación de enfermedades y afecciones
signos de la enfermedad periodontal y prevenir la progresión de la enfermedad. periodontales y periimplantarias. J Clin Periodontol 2018; 45 (Suppl 20):
S286-S291.
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4. Se recomienda la exploración antes de la erupción de los primeros molares Distribución de periodontitis dependiente de la edad en dos países:
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radiográfico de enfermedad periodontal. Para los pacientes con necesidades Periodontol 2018; 89 (Suppl 1): S140-S158.
especiales de atención médica que reciben tratamiento dental bajo sedación y /
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oportunidad para realizar el sondaje periodontal. enfermedades y afecciones gingivales en un periodonto intacto y
reducido: Informe de consenso del grupo de trabajo 1 del Taller mundial
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La intención de este documento era presentar una descripción general abreviada periodontales y periimplantarias. J Periodontol 2018; 89 (Suppl 1):
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Enfermedades y Condiciones Periodontales y Periimplantarias. Los principales 12. Cortellini P, Bissada NF. Condiciones mucogingivales en la dentición natural:
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multidimensional para la periodontitis y la nueva clasificación para las enfermedades y 1): S204-S213.
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430 EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

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