GILATNET-REQ-SSTMA-001
REQUISITOS SSTMA INICIO 2020 - Versión: 03
CONTRATISTAS Fecha: 28/01/20
EMPRESA CONTRATISTA: COVEPA CONTRATISTAS GENERALES SRL FIRMA DEL RESPONSABLE CONTRATISTA:
PROYECTO: Instalación de Banda Ancha para la Conectividad Integral y Desarrollo Social de la Región Ica
APELLIDOS Y NOMBRES / CARGO: Elizabel Higinio Ventocilla Ascarruz / Gerente General
Documento Responsable
Requisito Requisito legal Observaciones
Entregable (Cargo)
1. PLAN DE TRABAJO
1.1. Descripción de la obra/servicio y Actividades a desarrollar
Plano, Google Earth o Mapa Indicar ubicación de obra(s), almacen(es) y oficina(s)
1 Ubicación de la obra(s) / servicio(s) a ejecutar Jefe de Obra Requisito / Estándar GILAT
de Ubicación (PDF, JPG) administrativa(s) para identificar el nivel de riesgo.
Cronograma de actividades y días de ejecución de la actividad a
2 Cronograma de actividades Excell, MS Project Jefe de Obra Requisito / Estándar GILAT
realizar.
1.2. Responsable de actividad
Responsable de la(s) obra(s) / servicio(s) a ejecutar.
Gilat aprobara al responsable basado:
3 Responsable SSTMA Hoja de Vida Jefe de Obra Requisito / Estándar GILAT -Formacion y experiencia en materia de SSTMA
-Profesional colegiado
Una vez aprobado se agendara una Induccion SSTMA evaluada.
Considerar organigrama solo de la(s) obra(s) o servicio(s) a
4 Organigrama Excell, Mapa Conceptual Jefe de Obra Extraido Estandar OHSAS 18001
ejecutar; incluir numeros telefonicos y correo.
Debe incluir a todo el personal asignado a la(s) obra(s) o
5 Base de Datos Contratistas Formato brindado por Gilat. Jefe del Proyecto Requisito / Estándar GILAT
servicio(s), considerar a las subcontratistas.
1.3. Equipamiento de personal
Según Art. 25(j),54 y 100-110
6 Registro de entrega de equipos de protección personal Registro (PDF, JPG) Responsable SSTMA R.M 111-2013 MEM/DM, Art.60 y 61 Firmado por cada trabajador. Evidencia fisica - escaneada.
de la Ley 29783
Utilizados en la(s) obra(s) o servicio(s), deben estar disponibles en
7 Hoja(s) de seguridad o MSDS Hoja de seguridad o MSDS Responsable SSTMA D.S. N° 011-2019-TR
fisico en campo.
Según Art. 25(j),54 y 100-110
Especificaciones técnicas del
8 Hojas tecnicas de equipos de protección personal Responsable SSTMA R.M 111-2013 MEM/DM, Debe cumplir con alguna normativa internacional
equipo de protección personal
Art.60 y 61 de la Ley 29783
Hojas tecnicas de equipos de seguridad colectivos Especificaciones técnicas del Según Art. 45 R.M 111-2013
9 Responsable SSTMA Debe cumplir con alguna normativa internacional
(conos, mallas, cintas de seguridad, etc) equipo de protección colectivo MEM/DM, Art.60 y 61 de la ley 29783
Hojas tecnicas de equipos para trabajos de alto riesgo Especificaciones técnicas del Según Art. 45 R.M 111-2013
10 Responsable SSTMA Debe cumplir con alguna normativa internacional
(anemómetros y pértigas dieléctricas para DMS) equipo de protección colectivo MEM/DM, Art.60 y 61 de la ley 29783
Listado de unidades y conductores
Homologación en manejo defensivo, licencias verificadas en SAT,
Responsable SSTMA / Estandar de Vehículos y
11 Documentacion de vehículos y conductores Documentos (PDF, JPG) equipos de emergencia (botiquín, extintor, jaula antivuelco), SOAT,
Jefe de Obra Conductores
inspección técnica, tarjeta de propiedad, mantenimientos
preventivos y correctivos, checklist de pre uso.
El trabajador deberá portarlo mientras esté desarrollando su
Fotocheck
12 Fotocheck (PDF,JPG) Administrador Requisito / Estándar GILAT actividad.
(aplica a trabajos en altura y conductores)
Fotocheck debe incluir nombre, tipo de sangre, cargo
1.4. Inducción a Personal Nuevo
Todo el personal asignado a la(s) obra(s) o servicio(s) a ejecutar
13 Inducción SSTMA Registro (PDF, JPG) Responsable SSTMA Ley 29783 debera contar con una induccion SSTMA previa al inicio de
actividades (incluye subcontratistas).
Entrenamiento teórico / práctico Registro o certificado (PDF, R.M 111-2013 Registros de capacitacion y/o certificados vigentes para personal
14 Responsable SSTMA
(trabajos de alto riesgo) JPG) MEM/DM, Art.60 y 61 de la ley 29783 que efectue trabajos de alto riesgo.
2. POLIZAS DE SEGURO
Polizas de renovacion mensual, obligatorio para todos el personal
Administrador /
15 Pólizas SCTR (Pension y Salud) Pólizas (PDF) DS N° 003-98-SA administrativo u operativo asignado a la(s) obra(s) o servicio(s)
Responsable de SSTMA
Incluye al personal de los centros poblados.
3. PLAN DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE
3.1. Estructura del Plan de Seguridad, Salud en el Trabajo y Medio Ambiente
Objetivos
16 Responsable SSTMA Art. 47. Ley 29783 Enfocados al proyecto asignado.
(generales y/o especificos)
Incluye localidades o regiones donde se desarrolle el proyecto, asi
17 Alcance y aplicación Responsable SSTMA Art. 47. Ley 29783 como las actividades (obras civiles, tendido de fibra optica,
actividades electricas, etc).
Detallar las responsabilidades de todos los involucrados para
18 Responsabilidades Responsable SSTMA Art. 47. Ley 29783
cumplir el plan de seguridad, salud en el trabajo y medio ambiente.
Considerar organigrama solo de la(s) obra(s) o servicio(s) a
19 Organigrama Responsable SSTMA Art. 47. Ley 29783
ejecutar; incluir numeros telefonicos y correo.
Según Art.11 , 21 y 22 R.M 111-2013 Enfocado a los riesgos críticos (trabajos en altura, riesgo electrico,
20 Planificación de la actividad preventiva Responsable SSTMA
MEM/DM traslado en vehiculos, izaje de postes)
21 Confomación de subcomité de Seguridad Responsable SSTMA Ley 29783 Art 32 - Art 56 Se conformará cuando supere los 19 trabajadores en campo.
Plan SSTMA de la Contratista
y Anexos (El título del Plan
debe llevar el Nombre del
PROYECTO y REGION)
Art.11 y 23 R.M 111-2013 MEM/DM,
Plan SSTMA de la Contratista La contratista debe proponer sanciones por incumplimientos en la
Art.34 de la Ley 29783. la Contratista
y Anexos (El título del Plan gestion de SSTMA plasmadas en su RISSTMA.
22 Sanciones por incumplimiento a las normas de seguridad debe llevar el Nombre del Responsable SSTMA acatara lo dispuesto en nuestro
De no contar con ellas se regira a las establecidas en el RISSTMA
PROYECTO y REGION) Reglamento de Seguridad, Salud en
de Gilat.
el Ttrabajo y Medio ambiente Gilat
Art.7 R.M 111-2013 MEM/DM, Art.22
23 Política de seguridad y salud en el trabajo Responsable SSTMA Vigente y firmada por el gerente general de la contratista.
de la Ley 29783
Basado en los riesgos críticos que realizara la contratista en la(s)
Art.21 R.M 111-2013 MEM/DM,
24 Programa de capacitaciones SSTMA Responsable SSTMA obra(s) o servicio(s) a ejecutar.
Art.74 de la Ley 29783
Firmado por quien elabora, revisa y valida.
Incluir inspecciones por parte del personal SSTMA y de linea de
25 Programa de inspecciones SSTMA Responsable SSTMA Art. 47. Ley 29783 mando del proyecto (ingenieros, jefes y supervisores).
Firmado por quien elabora, revisa y valida.
Incluir inspecciones vehiculares, equipos de emergencia (botiquín,
26 Programa de prevención de accidentes vehiculares Responsable SSTMA Art. 47. Ley 29783
extintor), checklist de pre uso.
Anexos (Planes de Manejo Ambiental, Plan de Manejo de
Residuos, Procedimientos Operacionales, Matriz IPERC (Línea
27 Responsable SSTMA Art. 47. Ley 29783 Evidenciar la validación por parte de Gilat (correo de aprobacion)
Base) y Permisos de trabajo de alto riesgo, Homologación,
Certificación a Trabajadores de actividades de Alto Riesgo)
Relacionado con sus actividades (por ejemplo de trabajar con
Matriz de Requisitos Legales
28 Matriz de Requisitos Legales SSTMA Responsable SSTMA Extraido Estandar OHSAS 18001 riesgo electrico en torres de alta tension deberan tomar en cuenta la
SSTMA (Excel)
RM N° 111 - 2013) y deben ser validadas por Gilat.
3.2. Formatos
Anexo N°Art. 25(m) R.M. N° 111-
2013MEM/DM (Permiso de trabajo
de alto riesgo, charla de cinco
Considerar ATS, charla de 5 minutos, permisos de trabajo,
minutos, capacitaciones,
accidentes, incidentes, inspecciones, etc.
29 Formatos de seguridad, salud en el trabajo y medio ambiente Formatos (PDF) Responsable SSTMA inspecciones de seguridad (registro
Deberan tomar en consiredacion el Anexo 30222,
de checklist de epp, arnes,
Estos formatos deberan ser validados por Gilat.
herramientas, equipos de poder,
maquina de soldar, grua para izajes,
eslingas, maquina de concreto, etc)
Recomendaciones en seguridad Cumplimiento de las Reglas Según Art.35(35.3) R.M 111-2013 Actividades de tendido de fibra optica, trabajos eléctricos, etc.
30 Responsable SSTMA
(personal que ejecuta trabajos de alto riesgo) de Seguridad MEM/DM Recomendaciones coordinadas con GILAT
4. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Según Art. 25(b) y 37(c) R.M 111-
2013 MEM/DM Etapas de la
actividad (antes, durante y
después). EPP's, riesgos Enfocados a todos los procesos, actividades y tareas de la
Procedimientos y matrices Responsable SSTMA/ Jefe potenciales, procedimiento de contratista en los proyectos de Gilat.
31 Procedimientos operativos / Matriz IPERC especifica
(Word, PDF, Excel) de Operaciones trabajo seguro y controles de Firmados por quien elabora, revisa y valida.
seguridad. Deberan estar aprobados antes de empezar las actividades.
(Este procedimiento debe ser
integral, es decir Gestion operativa y
Gestion SSTMA).
Citar en su Plan de Emergencias el
Cumplimiento del Estandar de Considerando factores naturales, antropológicos y trabajos de alto
32 Plan de emergencia y contingencia Plan (Word, PDF) Responsable SSTMA
Trabajo - Comunicación de riesgo.
Accidentes e Incidentes - Gilat
5. POLITICAS SSTMA Y REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Evidenciar la difusión de las politicas SSTMA y el reglamento
33 Politicas SSTMA y reglamento interno SSTMA - Gilat Declaracion Jurada (PDF) Responsable SSTMA Ley 29783 Interno SSTMA de Gilat.
Considerar a las subcontratistas.
Adjuntar las politicas SSTMA y el reglamento interno SSTMA
(aprobado y firmado por su comité SST o supervisor SSTMA)
Politicas SSTMA y reglamento interno de seguridad y salud Politica, reglamento y Ley N° 29783, Ley de Seguridad y
34 Responsable SSTMA Evidenciar la difusión de las politicas SSTMA y el reglamento
en el trabajo - Contratista declaraciones juradas (PDF) salud en el Trabajo
Interno SSTMA de la contratista.
Considerar a las subcontratistas.
6. SALUD EN EL TRABAJO
6.1 Examenes Medicos Ocupacionales
Solicitado/Proporcionado por la Clinica a eleccion seleccionada por
Medico Ocupacional
35 Protocolo Medico por puesto de trabajo Documento en (Word) Según la RM N° 312 - 2011 la empresa Contratista. Respectar los trabajos de Alto riesgo, por
/Responsable SSTMA
ejmplo: Trabajos en Altura estructural
Documento en (Word)
Medico Ocupacional
36 Certificacion DIGESA del Proveedor de Examenes medicos Proporcionada por la Clinica Según la RM N° 312 - 2011 Documento Gratuito no tiene costo.
/Responsable SSTMA
contratada
Medico Ocupacional Según la RM N° 312 - 2011 Ley N° Esta documentacion sera proporcionada por la Clinica Contratada
37 Certificado de Aptitud medica para el Trabajo Documento en (PDF)
/Responsable SSTMA 29783 (escaneada o en PDF)
Medico Ocupacional
38 Consolidado de Datos - Informacion Medica Excell, Listado Requisito / Estándar GILAT Deberan estar los nuevos ingresos y trabajadores cesados.
/Responsable SSTMA
Solo para personal de mano de Obra NO Calificada - No
Declaracion Jurada de Uso de Formatos de Historia Clinica según Medico Ocupacional
39 Documento en (Word) Requisito / Estándar GILAT profesional/No tecnico (renobacion mensual). Firmada por Medico
R.M.N° 312 - 2011 /Responsable SSTMA
de Posta medica de la zona
6.2 Botiquines
Medico Ocupacional Definir insumos en cada uno de ellos. Son actuaciones de
40 Relacion de Insumos de Botiquin/Obra / Vehiculo Excell, Listado D.S. N° 011-2019-TR
/Responsable SSTMA emergencia distintas.
Medico Ocupacional Declaracion de la empresa Contratista, con estructura de una
41 Declaracion Jurada de Contar con Botiquin - Obra/Vehiculo Documento en (Word) Requisito / Estándar GILAT
/Responsable SSTMA Declaracion Jurada simple.
Medico Ocupacional
42 Suero antiofidico (Mordedura de serpientes) 1 Pack por Cuadrilla de trabajo Requisito / Estándar GILAT Para la Zona de selva (Loreto/Amazonas)
/Responsable SSTMA
6.3 Formacion
Plan de Capacitaciones que incluyan los temas: De acuerdo a la Planificacion de Formacion del Proyecto, este
Cuadro Excel con Medico Ocupacional
43 * Primeros Auxilios Requisito / Estándar GILAT puede estar unificada con el resto de Capacitaciones de la empresa
programacion de cursos /Responsable SSTMA
*RCP - Reanimacion Cardiopulmonar Contratista.
C.V. u Hoja de vida del Medico Ocupacional Personal de Salud certificado / Homologado (Pueder ser:
44 Competencias del capacitador Requisito / Estándar GILAT
Capacitador /Responsable SSTMA Enfermero, Bombero, Formador)
6.4 Enfermedades Ocupacionales
Medico Ocupacional
45 Registro de Enfermedades ocupacionales Excell, Listado Requisito / Estándar GILAT Informacion Mensual
/Responsable SSTMA
6.5 Inmunizacion (Vacunas)
Medico Ocupacional / Dependiendo de la Zona de trabajo. Coordinar informacion con
46 Fiebre amarilla Cartilla de Vacunacion Requisito / Estándar GILAT
Administrador PMO
7. MEDIO AMBIENTE
47 Matriz de aspectos ambientales Matriz (Excel) Responsable SSTMA Extraido Estandar ISO 14001 Firmado por quien elabora, revisa y valida.
Ley Nº 27446.- Ley del Sistema
48 Plan de manejo de residuos solidos Plan (Word, PDF) Responsable SSTMA Nacional de Evaluacion del Impacto Firmado por quien elabora, revisa y valida.
Ambiental
Decreto Legislativo
Incluir fecha, region, localidad, cantidad y tipo de residuo,ademas
49 Formato de declaracion jurada de donacion de residuos solidos Formato (Word, PDF) Responsable SSTMA N° 1278 Ley de Gestion Integral de
de la firma del beneficiado.
Residuos Solidos
Decreto Legislativo
50 Formato de registro de cantidades de residuos solidos en obra Formato brindado por Gilat. Responsable SSTMA N° 1278 Ley de Gestion Integral de Reportado de manera mensual
Residuos Solidos
Decreto Legislativo
Autorización SUNAT para traslado de combustibles y declaración Permiso y autorizaciones Responsable SSTMA /
51 N° 1126 Documento reportado al ente fiscalizador con copia a Gilat
mensual SUNAT Gerente del Proyecto
Publicado el 01.11.2012
(* ) En el caso de la Informacion Medica - Si y solo si, la empresa Contratista no dispone de Personal Medico, este sera gestionado por la Clinica proveedora del Servicio y enviada por el Administrador.
ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:
Gianpierre Patiño / Mario Salamanca Carla Espejo Yveth Romero
Firma: Firma Firma
