Anexo 3
SCIM - 2001 APELLIDO Y NOMBRE: EDAD SEXO TOTAL
Requerimiento de alimentación parenteral, gastrostomía, o asistencia para la
0 alimentación oral.
Come la comida cortada usando diversos dispositivos de adaptación para la
1 mano y los cubiertos, no puede levantar un vaso.
(Cortado, apertura de
Come la comida cortada usando solo un dispositivo de adaptación para la mano.
recipientes, llevar comida a 2 Puede levantar un vaso adaptado.
la boca, levantar un vaso con
Come la comida cortada si n el uso de adaptaciones. Levanta un vaso regular y
liquido) 3 necesita asistencia para abrir recipientes.
4 Independiente en todas las áreas sin adaptaciones.
0 Requiere asistencia total.
1 Requiere asistencia parcial.
A-Parte
superior Se lava en forma independiente pero usando alguna adaptación ó
2 silla especial.
cuerpo
Se lava en forma independiente y no requiere ninguna adaptación ó
3 silla especial.
(Enjabon
ado, manejo de la tapa 0 Requiere asistencia total.
del inodoro, lavado)
1 Requiere asistencia parcial.
B- Parte
Autocuidad inferior Se lava en forma independiente pero usando alguna adaptación o
2 silla especial.
o cuerpo
Subtotal
Se lava en forma independiente y no requiere ninguna adaptación ó
(0-20) 3 silla especial.
0 Requiere asistencia total.
A-Parte 1 Requiere asistencia parcial.
(Preparar la ropa, vestirse, superior
Se viste en forma independiente con alguna adaptación ó silla
desvestirse) cuerpo 2 especial.
3 Se viste en forma independiente sin adaptaciones ó silla especial.
0 Requiere asistencia total.
B- Parte 1 Requiere asistencia parcial.
inferior
cuerpo 2 Se viste en forma independiente ó requiere silla especial.
3 Se viste en forma independiente, no requiere silla especial.
0 Requiere asistencia total.
1 Realiza solo una tarea.
(Lava
Realiza alguna tarea usando adaptación, necesita ayuda para poner ó
do de manos y cara, 2 sacar la adaptación.
maquillarse, arreglarse el
pelo, afeitarse) 3 Independiente con alguna adaptación.
4 Independiente sin adaptación.
Respiración 0 Requiere asistencia mecánica ventilatoria
y manejo 2 Requiere TET o asistencia ventilatoria parcial
esfinteriano Respira en forma independiente pero requiere mucha asistencia en el manejo
4 del TET
Subtotal
(0-40) 6 Respira en forma independiente y requiere poca asistencia en el manejo del TET
8 Respira sin TET, pero algunas veces requiere asistencia mecánica para respirar
10 Respira en forma independiente sin ningún dispositivo de ayuda
0 Con sonda permanente
Volumen residual mayor a 100 cc de orina, sin cateterismo ó con cateterismo
4 intermitente
Volumen residual de orina menor de 100cc, necesidad de asistencia para la
8 aplicación de instrumentos de drenaje
12 Autocateterismos
Volumen residual de orina menor de 100 cc, sin cateterismo ó asistencia para
15 realizar drenaje
Movimiento intestinal con baja frecuencia (menos de una vez cada tres días), o
0 momento inapropiado o irregular del acto defecatorio
Momento regular y apropiado pero requiere asistencia (ej.: para la aplicación de
5
un supositorio), accidente defecatorio raro (menos de una vez al mes)
Movimiento intestinal regular, en apropiado momento, sin asistencia ; accidente
10 defecatorio raro (menos de una vez por mes)
0 Requiere total asistencia
Desvestido parcial de la parte inferior del cuerpo. Necesita asistencia para el
1 resto de las tareas
Desvestido parcial de la parte inferior del cuerpo y lavado autónomo parcial
2 (después); necesita asistencia para acomodar la ropa y/o colectores o apósitos
(Higiene perineal, ajuste y
desajuste de ropa antes y Desvestido y lavado solo (después); necesita asistencia en ajuste de la ropa y/o
después, colocar apósitos) 3 colectores o apósitos
Independiente en todas las tareas pero necesita alguna adaptación o silla
4 especial
5 Independiente en todas las tareas sin adaptaciones o silla especial
0 Requiere asistencia total
1 Gira en la cama para un solo lado
Gira en la cama para ambos lados pero no puede eliminar totalmente la
2 presión
3 Libera presión solamente acostado
4 Gira en la cama y se sienta sin asistencia
Movilidad
Independiente en la movilidad en la cama, realiza push-up sentado sin
(habitación 5 elevar todo el cuerpo
y baño)
Independiente en la movilidad en la cama, realiza push-up con elevación
6 completa del cuerpo
Subtotal (0-
40)
0 Requiere total asistencia
(Acomodar la Silla de Ruedas, 1 Necesita asistencia parcial y/o supervisión
apoyapiés, apoyabrazos,
transferencia de los pies) 2 Independiente
0 Requiere total asistencia
(si usa silla de baño, transferencia
hacia y desde, si usa su Silla de 1 Necesita asistencia parcial y/o supervisión
ruedas corriente debe acomodarla,
colocar y sacar los apoyabrazos y 2 Independiente
apoyapiés, transferir los pies)
0 Requiere asistencia total
Necesita silla de ruedas eléctrica ó ayuda parcial para manejar la silla de
1 ruedas
2 Se mueve en forma independiente en silla de ruedas manual
3 Requiere supervisión para caminar (con ó sin dispositivos)
4 Camina con andador de marcha ó muletas
5 Camina con muletas ó dos bastones
6 Camina con un bastón
7 Necesita solo una ortesis
8 Camina sin elementos de ayuda
0 Requiere asistencia total
Movilida Necesita silla de ruedas eléctrica ó ayuda parcial para manejar la silla de
d
1 ruedas
(adentro y 2 Se mueve en forma independiente en silla de ruedas manual
afuera)
3 Requiere supervisión para caminar (con ó sin dispositivos)
4 Camina con andador de marcha ó muletas
(0-100m) 5 Camina con muletas ó dos bastones
6 Camina con un bastón
7 Necesita solo una ortesis
8 Camina sin elementos de ayuda
0 Requiere asistencia total
Necesita silla de ruedas eléctrica ó ayuda parcial para manejar la silla de
(m 1 ruedas
ás de 100 m)
2 Se mueve en forma independiente en silla de ruedas manual
3 Requiere supervisión para caminar (con ó sin dispositivos)
4 Camina con andador de marcha ó muletas
5 Camina con muletas ó dos bastones
6 Camina con un bastón
7 Necesita solo una ortesis
8 Camina sin elementos de ayuda
0 Incapaz de subir ó bajar escaleras
2 Sube y baja hasta tres escalones con ayuda ó supervisión de otra persona
3 Sube y baja hasta tres escalones sin ayuda ó supervisión
0 Requiere asistencia total
1 Necesita asistencia parcial ó supervisión
2 Independiente con dispositivos de adaptación
(acercarse al auto, acomodar la
silla, remover apoya pies y
apoya brazos, transferencia
3 Independiente sin dispositivos de adaptación
hacia y desde el auto, colocar la
silla dentro y fuera del auto)
