Volumen 10, Número 1 Ene.-Mar.

2014

Síndrome del túnel del carpo

Leonardo López Almejo*

RESUMEN SUMMARY

io 3-10
s en women for
condiciones every
extre- masman. On labor
de flexión issues,de
o extensión prolonged postures
la muñeca, in extreme
el uso repetitivo flexion
de los or extension
músculos flexores yoflathe wrist, the
exposición repetitive
a las uses
vibraciones

Key words: Carpal tunnel, nerve, nerve conduction, myelin.

* Cirujano Ortopedista. Fellowship en Cirugía de Mano y Microcirugía de Plexo Braquial y Nervio Periférico.
Egresado de Centro Universitario del Sur U de G y Hospital Magdalena de las Salinas. UNAM.
Presidente del Colegio de Ortopedia y Traumatología de Aguascalientes A.C. Secretario del Colegio de
Médicos Cirujanos de Aguascalientes A.C. Miembro titular de la Federación Mexicana de Colegios de
Ortopedia y Traumatología A.C. FEMECOT. Miembro de la American Academy of Orthopaedic
Surgeons AAOS. Miembro del Grupo Mielina México y Mielina Aguascalientes.
www.medigraphic.org.mx
Dirección para correspondencia:
Leonardo López Almejo
Av. Universidad Núm. 101, consultorio 219
Col. Villas de la Universidad, Aguascalientes, Aguascalientes.
Correo electrónico: [email protected]
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1
 López AL. Síndrome del túnel del carpo

SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO, DEFINICIÓN

Se trata de una condición producida por el aumento de presión sobre el nervio mediano
a nivel de la muñeca.1 Es descrita como una neuropatía de compresión sintomática que
se define como una mononeuropatía o radiculopatía causada por la distorsión mecánica
paulatina y producida por un aumento en la fuerza de compresión.2,3

HISTORIA

El síndrome del túnel del carpo (STC) fue descrito inicialmente por Paget, en 1854.4
Putnam,5 en 1880, hizo una contribución al respecto. La primera des- cripción con una
correlación anatomoclínica fue realizada por Pierre Marie y Charles Foix en el año
1913,6 y fue hasta 1932 que se realizó la primera libera- ción quirúrgica del túnel del
carpo por Learmonth.7 Los primeros casos de STC idiopáticos fueron descritos por
Moersh en
1938 y su tratamiento quirúrgico lo realizaron por
primera vez Cannon y Love, en 1946.8

ANATOMÍA

El nervio mediano es un nervio mixto forma- do

por la unión de los cordones lateral (C5 a C7) y
medial (C8 a D1) del plexo braquial; desciende
por el brazo en la zona medial junto a la
arteria braquial. En los casos en que existe un
ligamento de Struthers, el nervio pasa por
debajo de aquél junto con la arteria humeral.
Después sigue hasta la fosa cubital por fuera
del tendón del bíceps y pasa al antebrazo entre
las dos cabezas del pronador redondo. En el
antebrazo cruza la arcada tendinosa y se sitúa
por debajo del flexor común superficial de los
dedos, unido a la superficie profunda de éste y
sobre el flexor profundo de los dedos. En el
antebrazo inerva al pronador redondo, al
flexor carpo radial, al palmar mayor y al flexor
superficial de los dedos, después sale al nervio

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interóseo anterior que, junto con la arteria
interósea, se sitúa entre el flexor
Figura 1. Origen del nervio mediano
común profundo de los dedos y el flexor largo del
y sus ramas en el antebrazo y
pulgar a los que inerva (al primero en su mano, tomado de Gray’s anatomy
mitad radial correspondiente a los dedos 39 ed.
2005.
 Vol. 10 No. 1 2014

segundo y tercero) para terminar inervando el

pronador cuadrado.
El tronco principal del mediano da el ramo
cutáneo palmar justo antes de entrar en el tú- nel
del carpo. Una vez cruzada la muñeca por el túnel
carpiano inerva en la mano el abduc- tor corto,
oponente y flexor corto del pulgar, así como los
lumbricales I y II y da las ramas cutáneas
sensoriales terminales (Figura 1).9 El túnel del
carpo se compone de un canal óseo formado por los
huesos carpianos; el techo de éstos es el rígido y
fibroso ligamento transver- so del carpo. El túnel
contiene los nueve ten- dones flexores y nervio 1
2
mediano que entran en él en la línea media
(Figura 2). Las ramas sensitivas del nervio
mediano inervan de forma palmar los dedos
primero, segundo y tercero y la mitad radial del 3
cuarto dedo, así como la parte distal del segundo,
Figura 2. 1) Retináculo, 2)
tercero y la mitad ra- dial del cuarto dedo (Figura nervio mediano, 3) tendones
3). La rama cutá- flexores. Tomado EMC 208 E-
44-362.
nea palmar sensitiva del nervio mediano inerva la piel de la palma de la mano y se
presenta, en promedio, seis centímetros proximales al ligamento transverso del carpo
(LTC). Por tanto, la palma puede no verse afectada en STC.10
Variantes anatómicas. Entre el nervio mediano y cubital existen variantes
anatómicas conocidas como las anastomosis de Martin Gruber en el antebrazo y la de
Riche Cannieu en la mano. La anastomosis de Martin Gruber se produ- ce en el
antebrazo en 17% de las personas y se describen cinco tipos: el tipo I (60%) consiste en
el paso de fibras motoras del mediano al cubital para inervar músculos del mediano; el
tipo II (35%) son fibras de mediano a cubital para inervar músculos cubitales; los tipos
III y IV son cubital-mediano para inervar los músculos de mediano o de cubital y son
menos frecuentes. En la mano, algunos
individuos tienen una anastomosis de
Riche-Cannieu o mediano-cubital de
modo que el aductor del pulgar y el
primer interóseo dorsal están iner- vados
por el mediano en 1% de los individuos
o en 2% de las personas; así el cubital
inerva al abductor y fle-
N. Radial xor cortos del pulgar.11,12

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N. Mediano
N. Cubital
ETIOLOGÍA

Inervación dorsal
Inervación palmar El síndrome del túnel del carpo
Figura 3. Inervación sensitiva del nervio mediano (STC) sigue siendo un síndrome
en la mano. Tomado de Cto-am.com
idiopático, pero hay factores de
 López AL. Síndrome del túnel del carpo

riesgo asociados con esta condición. Los más significativos son las posturas
prolongadas en condiciones extremas de flexión o extensión de la muñeca, el uso
repetitivo de los músculos flexores y la exposición a las vibraciones. En general,
cualquier causa que reduzca el área del túnel del carpo o que aumente su presión
puede conducir a los síntomas del STC. Sin embargo, se tienen algunos factores de
riesgo que a su vez se pueden dividir en las siguientes cuatro categorías:

1. Los factores extrínsecos, que aumentan el volumen dentro del túnel por fuera o
dentro del nervio. Éstos son las condiciones que alteran el equilibrio de los fluidos en
el cuerpo. Éstos incluyen el embarazo, la menopausia, la obesidad, la insuficiencia
renal, el hipotiroidismo, el uso de anticonceptivos orales y la insuficiencia cardiaca
congestiva.
2. Los factores intrínsecos. Son aquellos que aumentan el volumen dentro del túnel
(lesiones ocupativas, tales como los tumores de cualquier índole).
3. Los factores extrínsecos que alteran el contorno del túnel. Se nombran princi-
palmente las secuelas de las fracturas de radio distal y la artritis postraumática.
También artritis reumatoide, gota, tendinitis, etcétera.
4. Los factores neuropáticos. La diabetes, el alcoholismo, la exposición a toxinas,
etcétera, pueden provocar los síntomas del STC. Esto se debe a que afectan el nervio
mediano y pueden generar un aumento de la presión intersticial den- tro del túnel
carpiano. De hecho, los pacientes diabéticos tienen una mayor tendencia a desarrollar
STC, debido a que tienen un umbral más bajo para el daño nervioso.13,14

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología del STC es típicamente la desmielinización; en los casos más graves,

la pérdida axonal secundaria puede estar presente. Los hallazgos más consistentes en las
muestras de biopsia de membrana sinovial de los pacientes sometidos a cirugía por STC
idiopático han sido la esclerosis vascular y el edema. Se ha localizado el depósito
amiloide en la membrana sinovial, en personas con STC idiopático. La inflamación,
específicamente tenosinovitis, no es parte del proceso fisiopatológico en STC crónico
idiopático.15
Las lesiones corresponden únicamente a los estadios 1 a 3 de Sunderland. En el
medio experimental, la compresión de un nervio produce estasis venosa, aumento en la
permeabilidad vascular, seguida de edema y fibrosis. Posterior- mente se observa una
degeneración de la vaina de mielina y de las fibras amie- línicas; inicia la aparición de
pequeños axones amielínicos y no funcionales y hay un aumento del tejido conjuntivo

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que se manifiesta por el engrosamiento del epineuro y el perineuro. Ello muestra la
afectación heterogénea de los fascícu- los, sobre todo en la periferia del nervio.

x
Clínicamente se evaluará como una tumefacción proximal y distal a la zona de
compresión, con abombamiento nervioso proximal por bloqueo del flujo axónico. Las
vainas de mielina están deformadas, más en la zona de compre-
 Vol. 10 No. 1 2014

sión,16,17 lo que genera, finalmente, la interrupción en la conducción nerviosa

normal, por la presión en la vaina de mielina del nervio.18

EPIDEMIOLOGÍA

Frecuencia. La incidencia del STC en EU es de 1-3 casos por cada 1,000 pa- cientes por
año.
Raza. Los blancos son probablemente los de mayor riesgo de desarrollar el STC. Esta
patología parece ser poco frecuente en algunos grupos raciales (por ejemplo, no blancos
sudafricanos). En América del Norte, el personal de piel blanca de la Marina en EU tiene
STC de 2-3 veces más que el personal con piel oscura.
Sexo. La proporción de mujeres a hombres para el STC es de 3-10:1.
Edad. El rango de edad máximo para el desarrollo de STC es 45-60 años (media
de 53). Sólo el 10% de los pacientes con STC son menores de 31 años. Internacional. La
incidencia y prevalencia en los países desarrollados parece similar a Estados Unidos
(por ejemplo, la incidencia en los Países Bajos es de aproximadamente 2.5 casos por
1,000 pacientes al año; la prevalencia en el Reino Unido es de 70 a 160 casos por
cada 1,000 sujetos). En México, la inci- dencia de STC es 99 por cada 100,000
personas al año y la prevalencia es de
3.4% en mujeres y 0.6% en hombres.
Mortalidad/morbilidad. El síndrome del túnel carpiano no es mortal, pero pue- de
conducir a daño del nervio mediano completo, irreversible, con la consiguien- te pérdida
de la función de la mano, si no se trata.19-22

DIAGNÓSTICO

El Subcomité de Normas de Calidad de la Academia Americana de Neurología23 y la

Asociación Americana de Medicina de Electrodiagnóstico, así como la Aca- demia
Americana de Neurología y la Academia Americana de Medicina Física y
Rehabilitación definen las directrices para el diagnóstico clínico y neurofisiológico de
STC. Estos documentos hacen hincapié en la importancia de una historia clínica
completa que debe centrarse en los siguientes pasos:2

• Inicio de los síntomas (la aparición de parestesias, principalmente nocturnas).

• Los factores de provocación (tales como la posición de las manos y los movi-
mientos repetidos).
• La actividad laboral (uso de instrumentos y herramientas que vibran).
• Localización del dolor y la irradiación (dolor en la muñeca y en la región del
nervio mediano, irradiado en ocasiones hasta el hombro y en ocasiones se
manifiesta d
wde s cen de nte raphic.org.mx
e

w w .m e d i
fo rma

• g que alivian los síntomas (generar un apretón de manos y los cambios

) .
Maniobras
constantes de posición).
• La presencia de factores predisponentes (diabetes, obesidad, poliartritis crónica,
 mixedema, acromegalia, embarazo, etcétera).
• Deportes (béisbol, fisicoconstructivismo).
 López AL. Síndrome del túnel del carpo

A B

Figura 4. A) Prueba de Phalen y B) Prueba de Phalen invertida.

Las dos pruebas más utilizadas para

provocar síntomas en la práctica clínica son
la prueba de Phalen y la prueba de Tinel. En
la primera (Figura 4A) se pide al paciente
que flexione ambas manos unidas por el
dorso y con los dedos ha- cia abajo. Se debe
mantener esa posi- ción durante 60
segundos. La prueba es positiva si conduce
a dolor o parestesia en la distribución del Figura 5. Prueba de Tinel.
nervio mediano. La sensibilidad de la
prueba de Phalen está en el intervalo de 67
a 83% mien- tras que la especificidad oscila
entre 40 y 98%. Se puede utilizar la misma
prue- ba de forma invertida (Figura 4B).
La prueba de Tinel (Figura 5) se rea-
liza pulsando con los dedos del explo- rador
sobre la superficie palmar de la muñeca,
siguiendo la zona del nervio mediano. Una
respuesta es positiva si provoca parestesias
en los dedos iner- vados por el nervio
mediano (pulgar, índice, dedo medio y el
lado radial del Figura 6. Prueba de compresión manual.
dedo anular). La prueba de Tinel tiene una sensibilidad en el intervalo de 48 a 73%,
mientras que la especificidad es de 30 a 94%.24-26 Otras pruebas son el signo de
Durkan o prueba de compresión manual (Figura 6) que se realiza aplicando presión
sobre la cara palmar de la muñeca, proximal al espacio que queda entre la región tenar e

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hipotenar. Se considera positiva si produce pares- tesias a los 30 segundos de aplicar la
presión. La sensibilidad y la especificidad media de esta prueba son de 64 a 83%.

x
La prueba de elevación de la mano consiste en elevar las manos sobre la cabeza
durante un minuto; ésta es positiva si se reproducen los síntomas del STC. La
especificidad y la sensibilidad de la prueba parecen ser similares o
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ligeramente a las maniobras de Phalen y

Tinel, pero pocos han sido los estudios que
han comparado estas pruebas entre sí. La
prueba de abducción del pulgar (Figura 7)
es positiva cuando hay debi- lidad en la
abducción contra resistencia del dedo pulgar.
Asimismo, puede ge- nerarse la prueba de la
Figura 7. Prueba de abducción del pulgar.
flexión del pul- gar.27-29
El STC agudo se puede desarrollar
después de un trauma importante en la
extremidad superior (normalmente una
fractura distal del radio) y una luxación del carpo.
En el STC idiopático o crónico más común, los síntomas son más graduales al
principio. El dolor y parestesias en la distribución del nervio mediano de la mano son
comunes. Los síntomas suelen empeorar por la noche y pueden des- pertar al paciente.
A medida que la condición empeora, la parestesia durante el día es habitual y se ve
agravada por las actividades diarias, como manejar, pei- narse y el agarrar un libro o el
teléfono. La debilidad puede estar presente. En casos severos, la atrofia tenar se puede
observar con frecuencia, debido a las alteraciones motoras y sensoriales; la destreza
manual disminuye, dificultando las actividades diarias como abotonarse la ropa y la
toma de objetos pequeños. El dolor y la parestesia también pueden producirse de
manera proximal en el antebrazo, codo, hombro y cuello.30 Esto pone de relieve la
importancia de con- siderar como excelente el hacer una buena historia clínica y
apoyarse en otros métodos, tales como estudios de conducción nerviosa.

ESTUDIOS DE IMAGEN Y ELECTROCONDUCCIÓN

Electromiografía. Ver en este mismo número el artículo Apoyo diagnóstico y re-

habilitación de los síndromes neuropáticos por compresión.
Ultrasonido. El ultrasonido es el método de formación de imágenes ideal para la
evaluación de los nervios periféricos de la extremidad superior, gracias a su alta
resolución y su capacidad para generar la imagen y compararla con el lado contralateral,
correlacionando así los síntomas del paciente. Una evaluación efectiva de las
neuropatías por atrapamiento de la extremidad superior se basa en el conocimiento de la
anatomía normal y ecográfica de los nervios periféri- cos.
La sensibilidad de este método es de 76.5%; sin embargo, un defecto signi-

cados con STC w w.medigraphic.org.mx

ficativo es que no se detectó en 23.5% de los pacientes clínicamente diagnosti-
.31-

3 w
3

Resonancia magnética. La imagen de resonancia magnética (IRM) es ex- celente,

pues ayuda a encontrar patologías raras que puedan dar STC, tales como tumores,
hemangiomas, deformidad ósea, o aquello que pueda alterar la planeación quirúrgica.
Además, las imágenes sagitales son útiles para mostrar
 López AL. Síndrome del túnel del carpo

el sitio de lesión con precisión y permite la determinación de la gravedad de la

compresión del nervio; éstas tienen una sensibilidad de 96%; sin embargo, la
especificidad es variable en 33-38%. Por otro lado, es importante mencionar que es un
procedimiento caro y por tanto, no se utiliza rutinariamente en este tipo de patología,
salvo en aquellos casos ambiguos que se sospecha de lesio- nes ocupantes de espacio.34

TRATAMIENTO

A pesar de los múltiples trabajos sobre SCT, no se dispone de estudios sólidos que
avalen la eficacia de los diferentes tratamientos alternos al quirúrgico; tam- poco se han
comparado las diferentes opciones terapéuticas actuales, por lo que la utilidad práctica
de los distintos tratamientos sigue estando en discusión.35 En cuanto al inicio,
tradicionalmente se ha propuesto como primera medida tratar correctamente la
enfermedad de base si es que la hubiera,34 así como evitar las actividades o posturas
forzadas de la mano que desencadenen o aumenten los síntomas. Con este fin, se
utilizan las muñequeras metacarpianas como férula.36 Medidas físicas. Un estudio
aleatorizado de una revisión sistemática del 200337 demostró que el tratamiento con
férula de inmovilización nocturna mejo- ra significativamente los síntomas en relación
con los pacientes sin tratamiento. Se recomienda el uso de la misma por la noche y todo
el tiempo que se necesite durante el día, con el objetivo de inmovilizar la muñeca y
permitir la realización de las actividades de la vida diaria y laboral. Se realizó también
un seguimiento durante seis semanas, apreciándose diferencias significativas a favor
del uso continuo de la férula, en comparación con el uso exclusivamente nocturno. En
una revisión sistemática del 2008, se analizaron dos ensayos aleatorizados que
compararon la eficacia del tratamiento quirúrgico frente al tratamiento con féru- las,
concluyendo que existe una mayor eficacia de la cirugía, tanto a corto como
a largo plazo.38,39
Tratamiento farmacológico. En una revisión sistemática, se encontró un ensa- yo
clínico aleatorizado que demostró beneficios no significativos para el uso de
antiinflamatorios no esteroideos. En dicho ensayo, se comparó el placebo, los diuréticos
(triclorometiazida 2 mg), antiinflamatorios no esteroideos (tenoxicam 20 mg) y la
prednisona oral 20 mg. Estos tratamientos se administraron vía oral durante cuatro
semanas, excepto la prednisona, que a partir de la segunda se- mana se administró a días
alternos. El estudio concluyó que ninguno de los tres primeros grupos mostraba
diferencias significativas, salvo el grupo tratado con glucocorticoides orales, en el que sí
se evidenció una mejoría sintomática esta- dísticamente significativa. Tampoco resultó
beneficioso de forma significativa el uso de vitamina B6.

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Respecto al uso de gabapentina, en la actualidad se dispone únicamente de un
estudio prospectivo de baja calidad, en el cual se trata a pacientes diag- nosticados de
STC mediante EMG, con gabapentina a dosis de 1,800 mg/día durante seis meses,
concluyéndose la eficacia de ésta en cuanto a disminución del dolor y mejoría de la
intensidad de los síntomas en 84% de los casos.
metodológica que comparan la efi- cacia
frente a placebo. En todos ellos se constató
una mejoría esta- dísticamente significativa
Corticoides orales. Existen estu-
principal- mente a las dos y cuatro semanas en
dios aleatorizados de alta calidad
dos estudios y a las ocho se- manas en Vol. 10 No. 1 2014
un estudio, utilizando en ellos un
tratamiento con prednisona oral. Sin
embargo, la eficacia de los corticoides
orales es menor que la de las
infiltraciones locales de cor-
ticosteroides.40,41

Figura 8A. Inyección con corticosteroides.

Angulación 45o hacia distal entre el parmaris
longus y FCR.
Marshall S. y colaboradores han demostrado que la inmovilización tenía una eficacia
máxima de dos meses, mientras que las infiltraciones tienen un efecto que dura como
máximo un año y que no tenían una eficacia superior a un pla- cebo pasado un mes.42
La inyección con corticosteroides (Figura 8A) es eficaz para reducir la infla-
mación y el edema en el STC, pero existen posibles efectos secundarios, sien- do el
principal el que reduce el colágeno y limita la síntesis de proteoglicanos, limitando así a
los tenocitos y por este medio se reduce la resistencia mecánica del tendón. Esto
conduce a una mayor degeneración del mismo.43,44
El tratamiento quirúrgico tiene un beneficio superior en función de los sínto- mas a
los seis y 12 meses, que el tratamiento conservador. Se ha observado que el paciente
sometido a liberación quirúrgica es dos veces más propenso a tener estudios de
conducción nerviosa normales y que disminuyen los efectos secundarios y los síntomas
por compresión. La evidencia actual apoya que el manejo quirúrgico es mejor que el
manejo conservador, sobre todo en aquel STC severo o cuando los síntomas
son persistentes.45
Tratamiento quirúrgico. La des-
compresión del contenido del túnel
carpiano mediante apertura del re-
tináculo flexor es el procedimiento
básico del tratamiento quirúrgico; se
realiza a cielo abierto o median- te
endoscopia. Se corta el retináculo flexor
para aumentar el espacio en el túnel

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carpiano y por lo tanto, redu- cir la
presión intersticial. Aproxima- damente
70-90% de los pacientes tienen de
buenos a excelentes re-
sultados a largo plazo después de la Figura 8B. Liberación del túnel del carpo.
liberación.46 Técnica abierta.
 López AL. Síndrome del túnel del carpo

La cirugía descompresiva está

indicada cuando el STC no res- ponde
al tratamiento conservador, cuando
existen lesiones neuroló- gicas
persistentes o prolongadas (duración
mayor a 6 meses) o en casos de atrofia
muscular. Se re- comienda no
demorar la cirugía en caso de atrofia
de la eminen- cia tenar o en caso de
alteración del potencial evocado motor
en el EMG. La cirugía descompresiva es
un tratamiento muy eficaz para el STC.
La técnica tradicional (abier- ta)
consiste en la realización de una
incisión en el retináculo flexor para
aliviar la compresión del ner- vio
mediano (Figura 8B).
Aparte de la cirugía descrita, Figura 9.
también existen técnicas endos- Técnica endoscópica de Chow para la
cópicas de liberación con aborda- je liberación del túnel del carpo.
limitado y control de liberación
mediante visualización indirecta
(Figura 9). La única diferencia re-
levante entre ambos procedimien- tos
es la superioridad de la técni- ca
endoscópica frente a la cirugía
descompresiva en la disminución de la
cicatriz postoperatoria y el aumento
de fuerza en las revisio- nes posteriores
a dos meses; sin embargo, y como
desventaja, es importante mencionar
que la lesión iatrogénica del nervio
mediano es tres veces más frecuente
con el manejo endoscópico (Figura
Figura 10.
10) que con la cirugía abierta. La Lesión de nervio mediano con
cau- técnica endoscópica.
sa más común de fracaso de la cirugía es la liberación incompleta del reti- náculo flexor,
sobre todo en su porción distal, con una incidencia que oscila entre 0.3 y 3%. El

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acceso endoscópico ofrece cicatrices más pequeñas, lo cual se podría ver reflejado en
un menor riesgo de recurrencia y un mejor resultado estético, sin olvidar que en
ambas técnicas se requiere una curva de aprendizaje y en la cirugía endoscópica un
entrenamiento especial.47-50 Finalmente, la mejor técnica será aquella que mejor
dominemos y con la que mejor evolución tengan nuestros pacientes.
Vol. 10 No. 1 2014

RECURRENCIA
La revisión sistemática de la literatura muestra que las tasas de falla o recurren- cia van
desde menos del 1% hasta tasas tan altas como 25% y la persistencia de los síntomas
posteriores a un segundo procedimiento varía entre 25 y 95%. Algunos autores reportan
que estas recurrencias se deben a la cicatrización en el plano de la fascia donde se
presentan adherencias del nervio mediano por una fibrosis. Otra de las posibles causas
es la presencia de tenosinovitis de los flexores que también genera aumento de la
presión dentro del túnel, al igual que una inadecuada liberación.51

BiBliogRafía

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