1.

Asma
se caracteriza por inflamación y obstrucción del flujo de aire en las vías respiratorias y
por síntomas intermitentes como: sibilancias, sensación de estrechez en el tórax, disnea
y tos con hiperreactividad bronquial.

Se produce una anormalidad crónica de la estructura y la función de las vías

respiratorias.

Datos epidemiológicos y factores de riesgo

El asma es una enfermedad pulmonar crónica que afecta:

- 1/3 de los adolescentes en Australia y Nueva Zelanda.

- 8.5% en 2011 en USA. Más común en varones que en hembras.
- La prevalencia ha aumentado en USA en los últimos años.
- Más prevalente en individuos de raza negra y niños.

El factor predisponente más fuerte es la atopia, o la producción de anticuerpos (IgE) en

respuesta a exposición a alergenos.

 Si los síntomas aparecen inmediatamente: respuesta asmática inmediata

 Si los síntomas aparecen de 4 a 6 horas después de la exposición al alergeno:
respuesta asmática tardía

BUSCAR LA FOTO DE LOS FACTORES DESENCADENANTES

Los alérgenos que más respuesta desarrollan son: ácaros del polvo casero y antígenos de
cucaracha.

 los niños criados en granjas tienen menos prevalencia de atopia y asma.

 Una teoría: la exposición a infecciones y antígenos en la niñez alteran la
inmunidad adaptativa. WHY? Porque las exposiciones pueden promover la
diferenciación de cells T CD4+ a cells T helper 1 (produce interferón gamma).
Si no hay exposición se promueve a la diferenciación a Cells T helper 2
(respuesta a IL4, IL5, IL13, TNFa los cuales se asocian a atopia)

Patogenia

El daño viene porque hay una reactividad aumentada de las vías respiratorias a
estímulos. Los agentes desencadenantes se clasifican en:

1- mediadores fisiológicos o farmacológicos

2- los que inducen inflamación de las vías respiratorias
3- agentes o estímulos fisicoquímicos exógenos que producen hiperreactividad de
las vías respiratorias.

 1er evento de respuestas en vías respiratorias de asmáticos es: activación de

células inflamatorias locales (mastocitos y eosinófilos). Puede suceder por IgE
u otro mecanismo.
  Los mediadores de reacción aguda: leucotrienos, prostaglandinas e histamina,
inducen la contracción del músculo liso, hipersecreción de moco, y
vasodilatación con escape endotelial y formación de edema local.
 Las células epiteliales liberan leucotrienos, prostaglandinas y citocinas
inflamatorias en el momento de la activación. Reclutan cells inflamatorias
como eosinófilos y neutrófilos, hacia la mucosa de las vías respiratorias.

La liberación de citocinas y quimiocinas llevan a cabo el reclutamiento, la

multiplicación y la activación de células inflamatorias inmunitarias. Dichas citocinas
promueven el crecimiento de mastocitos y eosinófilos, flujo de entrada y
proliferación de linfocitos T, y diferenciación de linfocitos B hacia células
plasmáticas productoras de IgE y de IgA.

Un componente importante de este proceso parece ser la diferenciación y activación de

linfocitos TH2, estos por medio de su producción de citocinas: IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-
9, IL-10 e IL-13, promueven la activación de mastocitos, eosinófilos y otras células
efectoras e impulsan la producción de IgE por células B, los cuales son componentes
patológicos del fenotipo del asma.

Mediante sus mediadores específicos participan en los procesos proinflamatorios que

están activos en las vías respiratorias de asmáticos. (lesión de células epiteliales y
denudación de las vías respiratorias, mayor exposición de nervios sensitivos aferentes y
la hiperreactividad del músculo liso mediada por mecanismos neurales)

La regulación ascendente de la activación de mastocitos y eosinófilos mediada por IgE

se da la liberación de mediadores e hipersecreción de glándulas submucosas con
aumento del volumen de moco.

La producción de factores de crecimiento, como TGF-β, TGF-α y factor de crecimiento

de fibroblastos (FGF), impulsa el proceso de remodelado de tejido y de fibrosis
submucosa de vías respiratorias. La fibrosis submucosa puede causar obstrucción fija de
las vías respiratorias que puede acompañar a la inflamación crónica de las mismas en el
asma.

Patología
 La mucosa de las vías respiratorias está engrosada, edematosa e infiltrada con
células inflamatorias (linfocitos, eosinófilos y mastocitos).
 El músculo liso está hipertrófico y contraído.
 Las células epiteliales bronquiales y bronquiolares están dañadas.
 La lesión y muerte epiteliales dan porciones desnudas que exponen fibras
aferentes del sistema nervioso autónomo, no colinérgicas, no adrenérgicas, que
median la hiperreactividad de las vías respiratorias.
 hiperplasia de glándulas secretoras e hipersecreción de moco (tapa las vías)

Fisiopatología:

Ocurre como consecuencia de la inflamación y de la hiperreactividad del músculo liso

de las vías respiratorias, los cuales muestran estrechez, lo que produce un incremento de
la resistencia de las vías respiratorias (Raw).
La hipersecreción de moco y los estímulos broncoconstrictores pueden exacerbar la
fisiología pulmonar obstructiva.

La función neural bronquial participa en la evolución del asma. La estimulación de

receptores de irritantes bronquiales va seguida por tos y broncoconstricción refleja
mediadas por fibras eferentes vagales.

El neuropéptido proinflamatorio sustancia P se libera a partir de fibras aferentes

amielínicas en las vías respiratorias, e inducen la contraccion del músculo liso y
liberación de mediador a partir de mastocitos.

El péptido intestinal vasoactivo (VIP) es el neurotransmisor peptídico de algunas

neuronas no adrenérgicas, no colinérgicas de las vías respiratorias. funciona como un
broncodilatador.

La obstrucción de las vías respiratorias ocurre de manera difusa, aunque no homogénea.

Se altera la proporción entre ventilación y perfusión.

- las regiones con proporción V˙/Q˙V˙/Q˙ baja contribuyen a hipoxemia.

- la hipercapnia leve es un signo ominoso durante un ataque grave de asma;
indica obstrucción progresiva de las vías respiratorias, fatiga muscular y
ventilación alveolar en disminución.

Manifestaciones clínicas

1. Disnea y sensación de estrechez en el tórax.  se producen por el mayor

esfuerzo muscular que se requiere para vencer la resistencia aumentada de las
vías respiratorias.

 Se detecta por: receptores de estiramiento de huso (músculos

intercostales y la pared torácica).
 La distensión torácica se da por una hiperinflación por obstrucción de
las vías respiratorias.
 disminuye la adaptabilidad y aumenta el trabajo de la respiración. Se
detecta por nervios sensoriales de la pared torácica.
 Conforme empeora la obstrucción, la
desproporción V˙/Q˙V˙/Q˙ aumentada produce hipoxemia.
 La PCO2 arterial creciente y la hipoxemia arterial estimulan el impulso
respiratorio por quimiorreceptores periféricos y centrales. Este estímulo
en presencia de fatiga de músculos respiratorios produce disnea
progresiva.

2. Sibilancias. Ocurre por la contracción del músculo liso, la hipersecreción y

retención de moco lo que ocasiona una disminución del calibre de las vías
 respiratorias y flujo de aire turbulento prolongado. La intensidad no depende de
la gravedad.
3. Tos. se produce por la combinación de estrechamiento de las vías respiratorias,
hipersecreción de moco, y la hipercapacidad de respuesta aferente neural que se
observa con la inflamación de las vías respiratorias. Puede ser consecuencia de
inflamación
4. Taquipnea y taquicardia. En la enfermedad leve puede no haber taquipnea ni
taquicardia, pero son casi universales en las exacerbaciones agudas.
5. Pulso paradójico.  es una reducción de + de 10 mmHg de la PA sistólica
durante la inspiración. Es consecuencia de hiperinflación pulmonar, con
alteración del llenado del VI y un incremento de la circulación venosa hacia el
VD.

 Volumen al final de la diástole en el VD aumentado durante la

inspiración.
 el tabique interventricular se mueve a la izquierda, alterando el llenado y
gasto de dicho ventrículo. Como consecuencia del decremento del GC se
disminuye la presión sistólica durante la inspiración, o pulso paradójico.

6. Hipoxemia. El estrechamiento de las vías respiratorias reduce la ventilación

hacia las unidades pulmonares afectadas, lo cual causa
desproporción V˙/Q˙V˙/Q˙ con un cambio hacia proporciones V˙/Q˙V˙/Q˙ bajas,
lo cual da lugar a un incremento de la A-a ΔPO2, e hipoxemia manifiesta en
casos graves.
7. Hipercapnia y acidosis respiratoria. En el asma leve a moderada, la
ventilación es normal o está aumentada, y la PCO2 arterial es normal o está
disminuida.

 En ataques graves, la obstrucción de las vías respiratorias puede

empeorar, y sobreviene fatiga de los músculos respiratorios, con la
evolución de hipoventilación alveolar, hipercapnia y acidosis
respiratoria.
 NOTA: Una Fx resp aumentada no revierte la hipoventilación alveolar
porque los volúmenes de ventilación pulmonar están reducidos como
consecuencia de hiperinflación dinámica.

8. Defectos obstructivos por pruebas de función pulmonar.  asma leve pueden

tener función pulmonar por completo normal entre las exacerbaciones.
  Durante ataques de asma activos, todos los índices de flujo de aire
espiratorio están reducidos, entre ellos: FEV1, la FEV1/FVC (FEV1%),
y el índice de flujo espiratorio máximo. La FVC suele también estar
disminuida como resultado de cierre prematuro de las vías respiratorias
antes de la espiración completa. y puede haber incremento de la
capacidad pulmonar total (TLC), la capacidad residual funcional (FRC),
y el volumen residual (RV).
 La capacidad de difusión pulmonar para monóxido de carbono (DLCO)
con frecuencia está aumentada por el volumen pulmonar (y de la sangre
capilar pulmonar) incrementado.

9. Hipercapacidad de respuesta bronquial.  se define como

 un incremento de 12% o más del FEV1 en respuesta a un broncodilatador

inhalado
 un decremento de 20% o más del FEV1 en respuesta a un factor
desencadenante que, a la misma intensidad, causa un cambio de menos
de 5% en un individuo sano.
 La metacolina y la histamina revelan hipercapacidad de respuesta
inespecífica en la mayoría de los asmáticos, incluso aquellos con
enfermedad leve y datos normales en la espirometría. Otros agentes que
se han usado para establecer sensibilidades a exposición específicas son
el dióxido de azufre y el diisocianato de tolueno.

Curvas (“asas”) de flujo-volumen a partir de espirometría estándar en un paciente

normal (centro), un paciente con un defecto ventilatorio obstructivo grave (derecha) y
un paciente con defecto ventilatorio restrictivo moderado (izquierda).