ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 40-040

40-040

Anatomía quirúrgica de la pared

abdominal anterolateral. Vías
de acceso de la cavidad abdominal
Celiotomías, laparotomías, accesos combinados
toracoabdominales

J. P. H. Neidhardt La pared abdominal anterolateral es un conjunto de partes blandas comprendidas den-

tro de un marco óseo definido por:
J. L. Caillot — arriba, el reborde torácico inferior;
— abajo, el borde superior de la cintura pelviana;
— detrás, las apófisis transversas de las vértebras lumbares.
La pared abdominal está constituida por un sistema de músculos planos que se orga-
nizan alrededor de dos pilares verticales: los músculos rectos del abdomen. Éstos están
flanqueados por músculos anchos dispuestos en tres capas, en direcciones cruzadas
desde la superficie hacia la profundidad (fig. 1):
— músculo oblicuo externo (oblicuo mayor), dirigido de abajo hacia adentro;
— músculo oblicuo interno (oblicuo menor), dirigido de arriba hacia adentro;
— músculo transverso del abdomen con fascículos horizontales.
Las aponeurosis prolongan estos músculos hacia la línea media que aparece como un
verdadero tendón común central, perforado en su parte media por el orificio umbilical.
Estas aponeurosis envuelven a los músculos rectos formando una vaina (vagina mus-
culi recti abdominis).
Estos músculos sostienen las vísceras e intervienen en la respiración, especialmente el
transverso que a la vez es antagonista y colaborador del diafragma. Las vías de abor-
daje de la cavidad abdominal más usuales se definen en función de la disposición, vas-
cularización y sobre todo de la inervación de los músculos abdominales.
Existen puntos débiles de la pared abdominal (ombligo, línea alba, línea semilunar de
Spigel) o en sus límites (región inguinofemoral, región lumbar) en donde se pueden pro-
ducir hernias y eventraciones.
La pared musculoaponeurótica está recubierta por unos planos tegumentarios que tienen
su propia vascularización e inervación, pudiendo así abastecer los colgajos plásticos.
Su fascia profunda está revestida de una tela fibrosa (tenue hacia arriba, resistente en
su parte inferior) que es la fascia transversalis, verdadero envoltorio del saco peritoneal
y de su revestimiento celuloadiposo: la fascia propia, cuya importancia quirúrgica se
analizará más adelante.
No es preciso reiterar la importancia clínica de la pared abdominal a través de la cual
se puede valorar el estado del contenido abdominal. Su patología propia (hernias, even-
traciones, hematomas, tumores, traumatismos) ha permitido el desarrollo de explora-
ciones como la ecografía y la tomografía, capaces de detallar los planos anatómicos
superpuestos. La ecografía que utiliza sondas de 5’7 a 10 Mhz, poco penetrantes, cons-
tituye una exploración especialmente interesante [12].

Planos superficiales están dispuestas de forma horizontal en los dos tercios

superiores y ligeramente inclinadas hacia abajo y hacia
dentro en la parte baja, donde se enlazan con las del miem-
Línea de Langer-Pliegos transversos (fig. 2)
bro inferior.
Las líneas de tensión cutáneas de Langer son el resultado Una incisión perpendicular a estas líneas tiende a abrirse;
de la organización espacial de las fibras de colágeno del una incisión oblicua a separar irregularmente sus bordes.
estrato reticular de la dermis. Estas líneas de tensión se pre- Tal es el caso de la incisión oblicua de Mac Burney. Los bor-
sentan en todo el conjunto cutáneo. A nivel abdominal
des de la herida quedan en contacto en las incisiones para-
lelas a las líneas de Langer. Éste es el argumento en favor de
las incisiones horizontales siguiendo un pliegue.
J. P. H. NEIDHARDT: Professeur d’anatomie à l’université Claude-Bernard Existen tres pliegues transversales bien definidos:
© Elsevier, París

(faculté de médecine Lyon-Nord), Chirurgien des hôpitaux (service de — El pliegue supraumbilical permite asentar una incisión
Chirurgie d’urgence centre hospitalier Lyon-Sud).
J. L. CAILLOT: Chirurgien des hôpitaux, praticien hospitalier, service de
transversa alta, que puede ser prolongada eventualmente al
Chirurgie d’urgence du centre hospitalier Lyon-Sud. nivel de los últimos espacios intercostales.

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 1 El entretejido muscular. 2 Anatomía de superficie. Líneas de Langer y pliegues transversos.
1. Músculo recto mayor del abdomen (M. rectus abdominis) 1. Dirección de las líneas de tracción elásticas de Langer
2. Dirección general del músculo oblicuo externo 2. Pliegue abdominal transverso supraumbilical (Incisión de
3. Dirección general del músculo oblicuo interno desdoblado en Sprengel I)
el borde lateral del músculo recto 3. Pliegue abdominal transverso infraumbilical (incisión de
4. Dirección del músculo transverso en posición posterior Sprengel II) (Mac Burney horizontalizado)
5. Músculos piramidales del abdomen 4. Pliegue suprapúbico (incisión de Pfannenstiel, Chernley,
Bardenheuer)
5. Pliegue de flexión de la pierna

— El pliegue infraumbilical que atraviesa el abdomen y ter-

mina un poco por encima de las espinas ilíacas anterosupe- formar el círculo arterial subcutáneo periumbilical, a su vez
riores. Es el lugar de la incisión transversal baja y a la dere- anastomosado por ramas sagitales con el círculo arterial
cha del «Mac Burney horizontalizado». profundo umbilical.
— El pliegue suprapúbico, alrededor de dos traveses de La arteria circunfleja ilíaca superficial (a. circonflexa ilium
dedo por encima de la sínfisis, en el límite del vello feme- superficialis) se dirige hacia fuera y hacia arriba, paralela al
nino, es el recorrido de las incisiones tipo Pfannenstiel o ligamento inguinal. Da ramas descendentes hacia los gan-
Bardenheuer-Chernley. glios linfáticos inguinales, la piel de la ingle y ascendentes
hacia la piel de la fosa ilíaca. Se anastomosa al nivel de la
Vascularización de los planos superficiales (fig. 3) espina ilíaca anterosuperior con las ramas inferiores de las
perforantes laterales.
Arterias Cada una de estas dos arterias controlan un área donde se
La piel recibe un importante aporte arterial y se inserta en pueden trazar colgajos pediculizados: uno paramediano,
el plano aponeurótico subyacente. Numerosos pedículos siguiendo el eje de la arteria epigástrica superficial; el otro a
que se originan al nivel de los músculos anchos y en la cara caballo sobre la región inguinal y la raíz de la pierna, alimen-
anterior de la vaina de los músculos rectos se distribuyen en tado por el pedículo de la arteria circunfleja ilíaca superficial.
los tegumentos. Son laterales, perforando la fascia externa Esta pinza vascular superficial nutre los tegumentos
del músculo oblicuo externo o de su aponeurosis en una infraumbilicales. La región supraumbilical depende esen-
línea correspondiente a la línea axilar anterior, y también cialmente de los pedículos perforantes. De ahí que deben
anteriores, procedentes de la vaina del músculo recto. ser prudentes los despegamientos cutáneos a este nivel.
Están regularmente escalonados, confirmando la metame- Las amplias incisiones de relajación lateral, que movilizan
rización de esta región. Habitualmente se encuentran cua- en masa el plano muscular superficial y el plano cutáneo
tro pedículos por encima del ombligo, tres por debajo y el para la cobertura de evisceraciones, en principio no com-
último perfora la vaina del músculo recto ligeramente por prometen la vitalidad de la piel. No es el caso de los despe-
encima del pubis. gamientos preaponeuróticos extensos.
Estos pedículos perforantes están a menudo desdoblados en
una rama lateral y otra medial separadas por uno o dos cen- Venas
tímetros. Están alimentados por vasos laterales de la pared La disposición es similar a la de las arterias. Pueden llegar a
abdominal musculoaponeurótica que veremos más adelante. comportarse como derivaciones cava-cava (las venas de la
Pinza vascular inferior: formada por las arterias epigástricas región inguinal hacia el sistema de la pared torácica) o
superficiales y la circunfleja ilíaca superficial. Estas arterias porto-cavas por las anastomosis periumbilicales, comuni-
nacen, a veces de un tronco común, uno o dos centímetros cando con la red profunda a través del sistema del liga-
por debajo del ligamento inguinal. mento redondo del hígado.
La arteria epigástrica superficial (exsubcutánea abdominal)
se dirige hacia arriba y hacia dentro, distribuyéndose en los Linfáticos
tegumentos de la región infraumbilical. Sus últimas ramas La dirección del flujo principal es vertical, realizando una
se anastomosan con las ramas perforantes anteriores para conexión inguinoaxilar que corresponde a la línea mama-

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Técnicas quirúrgicas ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL. 40-040
VÍAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

3 Vascularización arterial y linfática de los planos superficiales. 4 Los dermatomas de la pared abdominal anterior.
Mitad derecha del sujeto: linfáticos Estos dermatomas pueden corresponder a dolores viscerales
Mitad izquierda: arterias referidos.
1. Hacia la corriente torácica interna Hasta T 8: corazón
2. Vía inguinoaxilar correspondiente a la línea mamaria T 6- T 9: estómago
3. Flujo lateral hacia los linfáticos laterales T 10: delgado, páncreas, genitourinarios internos
4. Hacia linfáticos umbilicales T 11 – L1: riñones
5. Linfáticos del ligamento redondo S3: recto
6. Linfáticos del uraco, hacia la pelvis
7. Ganglios linfáticos inguinales
A. Arteria perforante paramedial atravesando la hoja anterior de
la vaina del recto del abdomen
B. Arteria perforante lateral procedente de los plexos arteriales
laterales
C. Arteria subcutánea abdominal (arteria epigástrica superficial) Planos musculoaponeuróticos
D. Arteria circunfleja ilíaca superficial
E. Arterias genitales externas
F. Arteria femoral Músculos rectos y piramidales del abdomen (fig. 5)
Músculos rectos (musculi recti abdominis)
Aplanados de delante hacia atrás, sus fascículos se extien-
ria. Esto explica la posibilidad de permeabilización neoplá-
den verticalmente del tórax a la pelvis.
sica hacia la pared abdominal a partir de un tumor de los
cuadrantes inferiores de la mama. Sobre este eje se ramifi- Inserción superior
can las derivaciones laterales hacia los linfáticos lumbares y Se forma por tres digitaciones, fijándose respectivamente
los mediales hacia el ombligo, verdadera encrucijada linfá- en la quinta costilla en su extremo anterior, en la sexta cos-
tica entre la red superficial, subcutánea, la red profunda de tilla y el cartílago vecino, en el cartílago de la séptima costi-
la pared y la red linfática intraabdominal. A este nivel se for- lla y el proceso xifoides del esternón.
man anastomosis profundas ascendentes por el ligamento
redondo del hígado y descendentes a lo largo del uraco y, Vientre
en menor grado, de las arterias umbilicales hacia las fositas Al principio muy extendido, desciende estrechándose. Su
supravesicales y laterovesicales. Por lo tanto, los tumores borde medial está unido a su homólogo por el rafe medio.
profundos pueden invadir la pared abdominal (nódulos de Su borde lateral cruza el reborde condrocostal a 10 ó 12
permeabilización umbilical). cm de la línea media. El músculo no mide más de 8 cm
Existen comunicaciones hacia arriba y hacia dentro con los transversalmente a nivel del ombligo. Es poligástrico, inte-
linfáticos torácicos internos (exmamarios internos). rrumpido en tres niveles por unas intersecciones tendino-
sas en dirección horizontal. Estas intersecciones no son
completas, más definidas en la cara anterior que en la pos-
Inervación, proyección parietal de los dermatomas terior. La más baja corresponde al nivel del ombligo; una
con los pedículos vasculares perforantes (fig. 4) cuarta puede estar esbozada bajo este nivel en un 30 % de
Se originan de ramas nerviosas que surgen de los últimos los casos.
ramos intercostales, del nervio infracostal (rama T 12) y de Estas intersecciones son las señales residuales de la meta-
los nervios iliohipogástricos (ex abdominogenital mayor) e merización de la pared abdominal. Son los equivalentes cos-
ilioinguinal (ex abdominogenital menor) que vienen de la raíz tales. Están acompañadas por un pedículo vasculonervioso
L1. El esquema muestra la superposición de estos dermato- que se extiende por debajo de ellas. Su sección vertical
mas. A su vez, definen unas áreas donde pueden proyectar- puede ser causa de hemorragia.
se ciertos dolores viscerales referidos. Se adhieren a la hoja superficial de la vaina de los rectos.

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 5 Músculo recto mayor del abdomen y disposición de la inervación 6 Vista anterior del músculo oblicuo externo del abdomen (oblicuo
muscular. mayor) - (m. obliquus externus).
1. Digitación sobre K5 1. Vientre
2. Digitación sobre K6 y su cartílago 2. Aponeurosis
3. Digitación sobre K7 y la apófisis xifoide 3. Fascia posteroinferior fijada sobre la cresta ilíaca
4. Intersección tendinosa 4. Arcada crural-ligamento inguinal, en realidad borde inferior de
5. Intersección basal inconstante la aponeurosis del oblicuo externo
6. Músculo piramidal del abdomen 5. Pilar externo (crus laterale)
Lado izquierdo del sujeto: 6. Pilar de Colles (crus reflexum)
A. Hoja posterior de la vaina del recto 7. Annulus inguinalis superficialis
B. Disposición de los nervios intercostales de T7 y T12. Nótese 8. Pilar interno (crus medialis)
el trayecto recurrente de los intercostales superiores, la penetra- 9. Fibras intercrurales
ción en la fascia posterior de la vaina del recto por orificios esca- 10. Línea alba infraumbilical
lonados, la existencia de anastomosis en el interior de la vaina del 11. Línea alba supraumbilical
músculo recto.
C. Nervio abdominogenital mayor (n. ilio hipogastricus)
D. Nervio abdominogenital menor (n. ilio inguinalis)
Las fascias posteriores del músculo, casi verticales, son com-
pletamente carnosas y se fijan sobre la parte anterior de la
Inserción inferior
cresta ilíaca, a nivel del borde externo, y sobre la espina ilí-
El recto, no segmentado a partir de aquí, termina en un aca anterosuperior.
tendón plano de 4 cm de ancho que se fija por delante en Esta porción carnosa se encuentra en todas las incisiones
la rama horizontal del pubis, entre el tubérculo y el ángulo laterales que se efectúan por encima de la espina ilíaca o
púbico. por delante de la cresta ilíaca.
Esta inserción se extiende sobre la cara ventral de la sínfisis El vientre muscular está completamente recubierto de una
púbica a la que refuerza. capa aponeurótica que se extiende desde la apófisis xifoides
Músculo piramidal (musculus pyramidalis abdominis) hasta la sínfisis púbica, pasando por delante del músculo
recto, entrecruzándose sus fibras con las del lado opuesto a
Estos dos pequeños músculos se extienden, en dirección lo largo de toda la línea alba media.
ascendente, del pubis por delante de las inserciones ter- El borde inferior de esta aponeurosis, extendida desde la
minales del músculo recto, hasta la mitad de la línea alba espina ilíaca anterosuperior hasta la tuberosidad del pubis,
media infraumbilical, definiendo en parte la cara superfi- ligeramente curvada en canal hacia atrás, representa la clá-
cial del músculo recto. Son muy variables, bien pueden sica arcada crural o ligamento inguinal (ligamentum ingui-
extenderse hasta el ombligo o bien faltar por completo nale). Éste delimita junto con el borde anterosuperior del
(10 %). hueso coxal, un espacio subdividido por la cintilla ileopec-
A veces están segmentados transversalmente. En las laparo- tínea en dos lagunas: la laguna muscular por fuera y la lagu-
tomías suprapúbicas pueden resultar incómodos para na vascular por dentro.
encontrar la línea media. En la porción inferointerna de esta aponeurosis, entre el
tubérculo púbico y la sínfisis, se abre una hendidura trian-
Músculos anchos gular alargada hacia lo alto, limitada por unos refuerzos
fibrosos que son los pilares laterales y mediales (crus lateral/
Músculo oblicuo externo del abdomen crus medial). Esta hendidura está limitada por arriba por
(antiguamente oblicuo mayor) (fig. 6) unas fibras transversales intercrurales y por debajo, en pro-
El vientre se inserta por arriba, en la fascia exotorácica de fundidad, por expansiones del oblicuo externo o lado
las últimas 7 u 8 costillas, mediante una serie de digitacio- opuesto, formando el pilar reflejo (crus reflexum).
nes imbricadas con las del músculo serrato anterior y las del Así se encuentra delimitado el anillo inguinal superficial
gran dorsal (m. latissimus dorsi). por donde discurre el cordón espermático que pasa a ser
La línea de inserción es una curva ampliamente abierta subcutáneo. El calibre normal de este orificio en un varón
cuya concavidad mira hacia arriba y hacia fuera. permite pasar la punta del índice y clásicamente está reves-

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VÍAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

8 Vista lateral del músculo transverso del abdomen.

1. Aponeurosis posterior
7 Músculo oblicuo interno del abdomen (oblicuo menor). Vista late- 2. Porción carnosa insertada en la cara interna del borde toráci-
ral. co inferior
1. Masa sacrolumbar (m. erectores spinae) 3. Porción carnosa de origen lumbar
2. Fascículo posterior carnoso 4. Aponeurosis anterior pasando detrás del recto mayor
3. Aponeurosis desdoblándose en el borde externo y envainan- 5. Recto mayor
do el recto anterior 6. Porción de origen ilíaco
4. Hoja posterior (lamina posterior) 7. Arcada de Douglas
5. Hoja anterior (lamina superficialis vaginae recti) 8. Tendón conjunto
6. Arcada de Douglas (linea arcuata) 9. Músculo cremáster
7. Tendón conjunto

lámina anterior y una posterior que envuelven el músculo

tido por el tegumento escrotal que se aparta. Se puede para juntarse de nuevo en su borde medial y fusionarse con
apreciar la anchura del anillo si se introduce el dedo, y la los otros planos aponeuróticos, constituyendo así el rafe
amplitud de la hernia subyacente durante la tos. medio.
En la mujer, este orificio es de menor calibre y permite el En el tercio inferior del recto, la aponeurosis pasa por
paso del ligamento redondo uterino (ligamentum teres uteri). delante del músculo, dejando al descubierto la cara poste-
Las hernias aquí son más raras. En las niñas se acompañan rior. La interrupción acentuada de la hoja posterior dibuja
a veces de tejido ectópico ovárico que no hay que confun- una curvatura de concavidad inferior que delimita el final
dir con un lipoma o un tumor. de la fascia profunda del recto. Es la línea arqueada (linea
arcuata) o arcada de Douglas. La transición es a veces
Músculo oblicuo interno (antiguamente oblicuo menor) menos nítida: es la zona arqueada.
(fig. 7)
Los fascículos carnosos fijados en el tercio lateral del liga-
Su vientre se inserta sobre el esqueleto pélvico, se extiende mento inguinal tienen una dirección horizontal, incluso
en abanico de arriba abajo y hacia dentro, y se prolonga por ligeramente arqueada hacia bajo y hacia dentro.
una aponeurosis cuyo desdoblamiento constituye la por- De hecho se trata de fascículos musculares que se insertan
ción esencial de la vaina del músculo recto. en la espina ilíaca anterosuperior y que corren paralelos al
Por abajo está fijado sobre los dos tercios anteriores de la tercio lateral del ligamento inguinal al que se adhieren. Pero
cresta ilíaca. En su parte dorsal se inserta sobre la fascia no se trata de una verdadera inserción sobre este ligamento.
toracolumbar que engloba a los músculos sacrolumbares Despegándose del ligamento inguinal, se desdoblan los dos
(m. erectores spinae). Hacia delante los fascículos se insertan tercios internos antes de insertarse delante del músculo
en la fascia profunda del ligamento inguinal, convertido en recto mayor, un poco por encima de su tendón. Esta por-
canal en su porción lateral. ción muscular, a veces tejida de fibras aponeuróticas, forma
El cuerpo muscular forma un abanico, extendiéndose hacia el tendón conjunto (tendo conjuntivis). El músculo transver-
arriba, adentro y adelante. Los fascículos posteriores son so tiene la misma disposición en un plano más profundo, de
totalmente carnosos. Se fijan sobre los cartílagos de las tres donde parte esta denominación, bastante impropia, pues se
últimas costillas. Los fascículos de origen ilíaco están reem- trata de un elemento carnoso más que de un verdadero
plazados por una aponeurosis comparable a la del músculo tendón. Ésta es la razón por la cual no deben apretarse
oblicuo externo y se extienden hasta la línea alba media. mucho los puntos que pueden pasar a este nivel, en las
A nivel de los dos tercios superiores del músculo recto, esta reparaciones parietales inguinales, para evitar la sección o
aponeurosis se desdobla en el borde lateral del recto, en una necrosis del tendón conjunto.

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El espacio comprendido entre el borde inferior del tendón
conjunto, el ligamento inguinal en su tercio medio y el
borde lateral del músculo recto representan un punto
débil, asiento de diversas hernias inguinales. Está recubier-
to por la fascia transversalis. Es la relajación de esta última lo
que permite desarrollar las hernias directas.

Músculo transverso del abdomen (fig. 8)

Músculo fundamental, es el que mantiene la cavidad abdo-
minal, desempeñando un papel importante en la conten-
ción de las vísceras y en la mecánica respiratoria. Es tam-
bién el que separa los bordes de las incisiones medias, inci-
9 Representación esquemática de la fascia transversalis en su por-
tando a veces a preferir los abordajes horizontales menos ción inferior.
amenazados por las dehiscencias postoperatorias. 1. Fascia transversalis
Se extiende desde el tórax a la columna lumbar y a la pel- 2. Recto mayor
vis. Dado que la dirección de los fascículos musculares es 3. Proyección del arco crural
horizontal, se describirá de arriba abajo. 4. Ligamento de Hesselbach (l. Interfoveolare)
5. Fibrosis del cordón espermático (fascia spermatica interna)
Las inserciones superiores se forman en la fascia profunda 6. Ligamento de Henle (Falx inguinalis)
de las seis últimas costillas, en la unión con su cartílago, en 7. Prolongación prevascular de la fascia transversalis (Anson y
el interior mismo de la cavidad torácica, en contacto con los Mac Vay)
fascículos diafragmáticos.
Más abajo, el músculo se fija sobre los extremos de las apó-
fisis transversas lumbares y la fascia toracolumbar teniendo
como intermediario una banda aponeurótica, la aponeuro- Fascia transversalis (fig. 9)
sis posterior del transverso. Es un recubrimiento fibroso, situado en la fascia profunda
Después se une a la mitad anterior de la cresta ilíaca y sobre del músculo transverso del abdomen y recubre la grasa de
la espina ilíaca anterosuperior, dentro de otros músculos. la fascia propia que la separa del peritoneo parietal.
Por último se fija, al menos en apariencia, sobre el tercio Insignificante en la porción superior del abdomen, la fascia
lateral del ligamento inguinal, al igual que el músculo obli- se refuerza hacia abajo y adquiere la calidad de una verda-
cuo interno. dera aponeurosis. Ofrece un plano resistente que permite
Los fascículos carnosos se prolongan en sentido ventrome- las plastias en las reparaciones de las hernias inguinales y
dial con la aponeurosis anterior del transverso que pasa por femorales. Es considerada por los autores americanos y
detrás del músculo recto del abdomen para fusionarse con canadienses como el elemento principal de la solidez de la
las otras aponeurosis al nivel de la línea alba. Esta disposi- región inguinal.
ción concierne a los dos tercios superiores del músculo La fascia transversalis sobrepasa el tendón conjunto por
recto; en el tercio inferior la aponeurosis se dirige hacia debajo del mismo, se adhiere a la parte profunda del liga-
delante y la línea de paso corresponde a la línea arqueada, mento inguinal y se prolonga hasta la aponeurosis muslo en
que la refuerza. la vaina de los vasos femorales. Se invagina en manga de
Los fascículos que se fijan sobre el tercio lateral de la arca- chaqueta y reencuentra el pedículo testicular: Es la fibrosa
da crural tienen la misma disposición que los del oblicuo del cordón o fascia espermática interna.
interno (tendón conjunto).
La línea fronteriza entre el cuerpo carnoso del transverso y Refuerzos de la fascia transversalis
su aponeurosis anterior no es vertical sino que describe una El ligamento de Henle u hoz inguinalis es un refuerzo que
línea sinuosa: la línea semilunar o línea de Spigel. El cuer- se extiende desde el borde lateral del recto mayor hasta la
po muscular se insinúa francamente por detrás del múscu- porción más interna del ligamento inguinal. Se continúa
lo recto en su parte alta; se dirige hacia afuera y hacia abajo, más abajo donde refuerza el ligamento de Gimbernat (liga-
en particular al nivel de la espina ilíaca anterosuperior. Se mentum lacunare), limitando la laguna vascular interna.
debe proceder con cuidado en las incisiones por disocia- El ligamento de Hesselbach (ligamentum interfoveolare) es un
ción de los músculos anchos, como la de Mac Burney y diri- tracto fibroso que se extiende desde la espina ilíaca antero-
girse hacia afuera después de abrir el oblicuo interno para superior a la línea arqueada. Sostiene la axila del cordón
proceder a la disociación del transverso. espermático y, puesto en tensión, disminuye el orificio
inguinal profundo. En su porción medial está seguido por
Músculo cremáster los vasos epigástricos inferiores.
Algunos fascículos carnosos se despegan del borde inferior
del músculo oblicuo interno y del transverso. Están reforza- Vaina de los rectos del abdomen
dos por los elementos provenientes del ligamento inguinal (vagina m. recti abdominis) (fig. 10)
y rodean al cordón espermático, formando la túnica mus- Su constitución se ha visto más arriba. Los segmentos fibro-
cular cremastérica. sos que la forman son de oblicuidad creciente hacia abajo
Este cremáster, suspensorio, tira del testículo hacia el anillo en su hoja superficial, más horizontales en su hoja profun-
inguinal en caso de contracción de la pared abdominal. da, lo que recalca la importancia real del músculo transver-
Incrementa el diámetro del cordón, de ahí que su resección so en su constitución.
sea recomendable en las reparaciones de hernias inguina- Esto explica que los fallos de sutura después de una laparo-
les. Se debe entonces fijar los fascículos más superficiales al tomía media se inicien generalmente por un desgarro de la
anillo inguinal superficial para evitar una posición dema- hoja profunda, sobre todo si se usan puntos simples trans-
siado baja del testículo. Al nivel del cuello herniario debe versales. La resistencia de esta vaina al desgarro es dos veces
considerarse la proximidad del nervio genitofemoral, que más importante en el sentido vertical que en el transversal,
además es su nervio motor. La lesión de este nervio puede argumento usado por los partidarios de las laparotomías
dejar secuelas dolorosas. horizontales (Greenall, Evans, Pollock) [11].

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VÍAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

10 Corte horizontal de la pared abdominal anterior por encima del

ombligo y por debajo de la línea arqueada.
1. Fascia superficial y tejido celuloadiposo subcutáneo
2. Músculo oblicuo externo
3. Músculo oblicuo interno
4. Músculo transverso
5. Músculo recto
6. Fascia transversalis
7. Fascia propia 10 bis Posible uso de la vaina de los rectos (vagina recti).
8. Peritoneo parietal anterior 1. Procedimiento de Welti para eventración de la línea media
9. Ligamento redondo del hígado 2. Incisión de relajación (operación de Mac Vay)
10. Músculo piramidal del abdomen 3. Colgajo externo (procedimiento de Berger-Orr)
11. Arterias umbilicales
12. Uraco
13. Rama descendente de la arteria epigástrica inferior
14. Aponeurosis umbilicoprevesical Vascularización del plano musculoaponeurótico
(fig. 11)
La vascularización permite incisiones y colgajos diversos. La
El músculo recto está adherido a la capa superficial de la vaina inervación lo permite menos. La existencia de antiguas
al nivel de las intersecciones tendinosas. Estas adherencias cicatrices crea barreras esclerosas más o menos completas.
deben ser, al menos en parte, respetadas en el tratamiento Por esta razón hay que tenerlas en cuenta en las interven-
de ciertas eventraciones, usando la vaina como material de ciones iterativas: subcostal por encima de un viejo Rio
plastia con el fin de ejercer una tracción sobre el músculo Branco por ejemplo.
recto e instalarlo delante del defecto parietal (procedi-
miento de Welti). Este método tiene una indicación parti- Arterias
cular en las eventraciones supraumbilicales. La exposición
Existe un eje arterial vertical epigástrico, situado en la fascia
de los rectos es siempre menos satisfactoria en la parte infe-
profunda de los músculos rectos que recibe ramas que pro-
rior del abdomen.
vienen de las últimas arterias intercostales, arterias lumba-
Por debajo de la línea arqueada no se puede hablar de la res y de la arteria circunfleja ilíaca profunda.
vaina de los rectos. La hoja posterior se prolonga hasta el
pubis mediante la fascia transversalis, más fina. Se encuentra Eje vertical
reforzada por tres cuerdas fibrosas residuales, el uraco en la La arteria epigástrica inferior, rama de la ilíaca externa, se
línea media y las arterias umbilicales (chorda urachi, chorda anastomosa en el tercio superior del recto con la arteria epi-
arteriae umbilicalis) reunidas por el plano fibroso de la apo- gástrica superior, rama abdominal de la arteria torácica
neurosis umbilico-prevesical. interna (antiguamente mamaria interna).
La vaina de los rectos es muy quirúrgica (fig. 10 bis): la posi- La arteria epigástrica inferior nace por detrás del orificio
bilidad de tallar los colgajos, dirigidos hacia dentro (Welti) profundo del canal inguinal (anulus inguinalis profundus) al
o hacia fuera (Berger-Orr), son una verdadera fuente de cual rodea medialmente, constituyendo a la vez una refe-
material plástico para el tratamiento de ciertas hernias y rencia quirúrgica y un riesgo en la cura de las hernias de la
eventraciones medias y paramedias. La parte del músculo ingle. Su calibre es comparable al de la arteria radial. Puede
que se denuda es rápidamente recubierta por una neofor- sangrar ya que se retrae después de la sección. Se dirige
mación fibrosa. oblicuamente hacia arriba y adentro, siguiendo el trayecto
Es también por la vaina de los rectos por donde pasan las del ligamento interfoveolar para cruzar el borde lateral del
incisiones paramediales: laterales, que tienen el problema músculo recto en un punto variable de 4 a 8 cm por encima
de denervar parcialmente los músculos o mediales, sepa- de la rama horizontal del pubis. Esta variabilidad debe ser
rando el recto mayor por su borde medial; incisión en bas- conocida en las incisiones de la fosa ilíaca derecha.
tidor o incluso transrectal. Alargando una incisión hacia abajo, en dirección ilíaca

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 Estas arterias laterales forman un verdadero plexo arterial
del flanco que borra parcialmente su metamerización. Ésta
reaparece al nivel de las ramas transversas que llegan a la
vaina del músculo recto, penetrando por los orificios vascu-
lonerviosos de su hoja posterior y se anastomosan con los
ejes epigástricos. Este plano arterial está situado profunda-
mente entre los músculos oblicuo interno y transverso.
Dicho plano es el que sangra en las contraincisiones de dre-
naje efectuadas a ciegas en los flancos. Estas incisiones
deben ser quirúrgicas dado que siempre suelen ser impor-
tantes las hemorragias que se producen a lo largo de los
drenajes. No deben considerarse sólo como subcutáneas; la
hemorragia oculta puede acceder a la cavidad abdominal,
al abrigo de la falsa confianza de un drenaje taponado. Las
reintervenciones de hemostasia deben hacerse en un
medio quirúrgico.

Venas
Disposición idéntica a la arterial.
Las dos venas epigástricas inferiores forman, 3 cm antes de
su desembocadura en la vena ilíaca externa, un tronco
11 Vascularización arterial de la pared muscular anterolateral del común bastante voluminoso, que se ha podido usar para
abdomen.
perfusión a largo plazo, después de haberlo abordado por
1. Arteria epigástrica superior
2. Plexo arterial lateral
vía inguinal.
3. Arteria epigástrica inferior
4. Arteria circunfleja ilíaca profunda Linfáticos
5. Arteria ilíaca externa Su disposición corresponde a la que se ha descrito para el
6. Plano del músculo transverso
7. Red arterial periumbilical
plano superficial. Se recuerda simplemente el papel del
8. Línea arqueada ombligo, verdadero pozo de comunicación hacia los terri-
9. Rama descendente de la arteria epigástrica inferior. torios profundos mediante el ligamento redondo del híga-
En el lado izquierdo del sujeto, anastomosis en red entre las do y los linfáticos de la aponeurosis umbilicoprevesical.
arterias epigástricas superiores e inferiores, en el 80 % de los
casos (Salmon y Dor).
En el lado derecho del sujeto, anastomosis en pleno canal: Inervación (fig. 5)
20 % de los casos (Goinard).
Está asegurada por los nervios intercostales a partir del V
para la porción más alta del oblicuo externo y del múscu-
lo recto, por el nervio subcostal y las ramas L1 y L2, orí-
(Jalaguier o Mac Burney) existe el riesgo de encontrar esta genes de los nervios iliohipogástricos, ilioinguinal y geni-
arteria de gran calibre. Puede ser ligada sin riesgo. tofemoral.
En su origen, la arteria epigástrica origina la arteria funicu- La dirección general de estos nervios es oblicua hacia abajo.
lar (arteriae cremasterica), que se dirige al cordón espermáti- Su recorrido es entre el músculo oblicuo interno y trans-
co. La ligadura de este vaso permite una mejor preparación verso antes de penetrar en la vaina de los rectos por la hoja
quirúrgica del orificio inguinal profundo. A este nivel exis- profunda. Están más o menos amenazados en incisiones
te el riesgo de lesión de la rama genital del nervio genito- tales como la celiotomía media o su equivalente, parame-
femoral. diana interna en bastidor.
Detrás del músculo recto, en contacto inmediato con su fascia Los nervios intercostales VII, VIII y IX inervan la porción
profunda, la arteria epigástrica inferior se divide en una rama supraumbilical del músculo recto. Los dos primeros tienen
descendente que llega a la región púbica y se anastomosa con
un trayecto recurrente hacia arriba y hacia dentro que les
la obturatriz y un tronco ascendente a veces subdividido,
hace seguir la dirección general del reborde condrocostal.
yendo al encuentro de la arteria epigástrica superior. Termina
Están relativamente protegidos. Una incisión subcostal tra-
más frecuentemente en numerosas ramas que se agotan a
zada a dos traveses de dedo bajo el reborde costal debe pre-
mitad de distancia de la apófisis xifoides y el ombligo. La
servarlos.
comunicación completa entre las arterias epigástricas supe-
riores e inferiores se produce en un 20 % de los casos. Los nervios IX y X están más amenazados. Sin embargo,
como es necesaria la sección de tres nervios intercostales
La arteria epigástrica superior llega a la fascia posterior del
para provocar una parálisis de un segmento del recto, se
músculo recto pasando a través de las inserciones xifoidea y
explica la buena tolerancia habitual a la incisión subcostal,
condrocostal del diafragma (hiato de Larrey). Estos vasos
muy utilizada en la cirugía biliar.
son de pequeño calibre y su hemostasia no supone proble-
mas cuando se seccionan los músculos rectos. El nervio X intercostal se dirige al ombligo.
Es evidente el dominio de la arteria epigástrica inferior: en El XI es el nervio subcostal, hacia la porción infraumbilical
las grandes incisiones subcostales bilaterales la porción más del recto mayor.
alta del labio inferior siempre sangra abundantemente. Para preservarlos debe pensarse que, prolongados artifi-
El sistema lateral está alimentado por las ramas diafragmá- cialmente, su dirección llegaría respectivamente a mitad del
ticas de la arteria torácica interna, anastomosada con las ligamento inguinal y el tubérculo púbico del lado opuesto.
últimas intercostales que se prolongan dentro de la cavidad El nervio iliohipogástrico (L1) desciende hasta la porción
abdominal. Más abajo, las arterias lumbares toman el rele- inferior del músculo recto e inerva el piramidal del abdomen.
vo, reforzadas por encima de la cresta ilíaca por la arteria El nervio ilioinguinal (L1) participa en la inervación de los
circunfleja ilíaca profunda, proveniente de la arteria ilíaca músculos laterales y del tendón conjunto pero no alcanza al
externa, y pasando por el borde del ligamento inguinal. recto.

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Técnicas quirúrgicas ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL. 40-040
VÍAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

12 El tendón conjunto y la región inguinofemoral.

1. Nervio abdominogenital mayor (n. ilio hipogastricus)
2. Nervio abdominogenital menor (n. ilio inguinal)
3. Nervio femorocutáneo (n. cutaneus femoris)
4. Rama funicular del nervio genitocrural (nervio genitofemoral)
5. Nervio crural (n. femoral)
6. Nervio obturador
7. Tendón conjunto
8. Fascia transversalis
9. Cordón espermático 13 La triple cincha de los músculos largos.
La línea alba media aparece como un tendón central de un sis-
tema de digástricos con los músculos oblicuos externos e inter-
nos en continuidad. Esta doble cincha oblicua está duplicada en
El nervio genitofemoral (L2) inerva el cremáster (fig. 12).
profundidad por la cincha transversal del músculo transverso.
Estos nervios intercambian anastomosis al nivel de los flan- 1. Músculo oblicuo externo derecho
cos. En el interior mismo de la vaina del recto existe un ver- 2. Línea alba
dadero plexo que une las ramas escalonadas, al menos en 3. Músculo transverso
un 70 % de los casos [15]. Así se explica la tolerancia relati- 4. Músculo oblicuo interno izquierdo
vamente buena de la sección de uno o dos de estos nervios.
La incisión laterorectal, que fue extensamente aplicada en
cirugía biliar, es particularmente temible para la inervación
del recto mayor. Las incisiones medias tienen numerosas ventajas: rápida
Estos nervios son igualmente sensitivos, su lesión explica las abertura, rápido cierre, poca hemorragia, no se sacrifica
disestesias y otras secuelas dolorosas postoperatorias muy ningún nervio, no exponen los espacios celulares ni mus-
molestas, sobre todo en las reparaciones de hernias. culares, permiten también todas las ampliaciones.
La cicatriz operatoria es naturalmente amplia. Sin embargo,
Puntos débiles de la pared abdominal anterolateral las tensiones ejercidas sobre la sutura son mayores que en
todas las demás incisiones, razón por la cual una reparación
Se definen así las zonas críticas donde se desarrollan más a
de laparotomía media constituye en sí una operación, ya que
menudo las hernias espontáneas o las dehiscencias posto-
se trata de la reconstitución de un aparato tendinoso.
peratorias [14].
Hace falta tener una concepción dinámica de la pared
Se dejará de lado el caso particular de la región inguinofe-
abdominal (fig. 13).
moral, que necesita un desarrollo especial en el apartado
del estudio de las hernias. Está formada por tres cinchas musculares cruzadas; dos cin-
chas formadas por los músculos oblicuo externo y oblicuo
Se examinarán:
interno, en continuidad a nivel de la línea media, el múscu-
— La línea alba media lo oblicuo externo derecho se continúa con el músculo
— La línea semilunar de Spigel interno izquierdo y a la inversa. Se le añade la cincha pro-
— El ombligo funda del transverso.
— Los puntos débiles posteriores. La línea alba aparece entonces como un lugar de neutrali-
zación de tracciones divergentes en todo su sentido, un ver-
Línea alba media dadero tendón central de un sistema de músculos digástri-
Es un rafe medio, fibroso, formado por el entrecruzamien- cos. El cierre parietal no debe ser jamás la maniobra secun-
to de las aponeurosis de los músculos anchos. En su porción daria que se deja al más inexperto del equipo.
supraumbilical forma una verdadera banda fibrosa entrete- Son frecuentes las hernias espontáneas de la línea alba,
jida, de 1 a 2 cm de ancho, uniendo las dos vainas de los habitualmente de pequeño volumen. Asientan sobre todo
músculos rectos. La laparotomía media supraumbilical en la porción supraumbilical: son las hernias epigástricas de
correctamente realizada debe atravesarla sin descubrir los contenido graso o epiploico, raramente de contenido visce-
cuerpos musculares. ral. El ligamento redondo del hígado se le puede adherir.
Por debajo del ombligo el rafe se encoge y, bajo la línea Se ha señalado su asociación, inexplicable, a úlceras duo-
arqueada, no se insinúa más entre los músculos rectos que denales.
pueden contactarse entre sí por su borde medial. El inters- Tanto los embarazos repetidos como el adelgazamiento, la
ticio es a veces difícil de encontrar. Es necesario buscarlo obesidad, la ascitis, pueden provocar una distensión de la
hacia lo alto, allí donde los rectos se separan después de línea alba media, causando una diastasis de los rectos, en
haber contorneado el ombligo. principio no quirúrgica.

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 15 Hernia denominada de la línea de Spigel
1. Músculo transverso del abdomen
2. Músculo oblicuo interno del abdomen
14 Línea de Spigel (linea semilunaris) 3. Músculo oblicuo externo del abdomen
Las fronteras musculoaponeuróticas de los músculos anchos 4. Lámina posterior vaginae recti
no se superponen. 5. Músculo recto del abdomen
1. Límite músculo aponeurótico del músculo oblicuo externo 6. Linea arqueada
2. Límite músculo aponeurótico del músculo oblicuo interno 7. Saco herniario desarrollado entre la línea arqueada y la arte-
3. Límite músculo aponeurótico del músculo transverso ria epigástrica, normalmente recubierto por el músculo recto
4. Punto débil, asiento de hernias denominadas de la línea de abdominal
Spigel 8. Arteria epigástrica inferior
5. Línea arqueada 9. Fascia transversalis

Ombligo
Esta cicatriz está situada un poco por debajo de la mitad de
la línea xifopúbica. El ombligo señala la cuarta vértebra
lumbar, la terminación aórtica, el centro de gravedad del
cuerpo humano. Es el punto menos grueso de la pared
abdominal. La piel está casi directamente sobre el perito-
neo parietal, en la zona del anillo fibroso umbilical que se
encuentra en el rafe medio.
La cicatriz umbilical está limitada por un rodete externo, en
profundidad por un surco circular marcando la adherencia
de la piel al anillo fibroso. El fondo está marcado por un
mamelón cicatricial estrellado.
El anillo umbilical (anulus umbilicalis) delimita un orificio
ovoide con un eje mayor transverso, a veces con forma de
boca de cañón o circular. Su diámetro varía de 2 a 8 mm y
tiende a disminuir con la edad. Este orificio está parcial-
mente oculto por los cuatro cordones fibrosos residuales
que son el ligamento redondo del hígado, la arteria umbili-
cal y el uraco.
El uraco está constituido por una adventicia fibrosa, de un
lecho muscular sobre todo longitudinal y de una luz acana- 16 Los puntos débiles posteriores.
lada conservada a través de un epitelio variable: pavimento- 1. Músculo gran dorsal (m. latissimus dorsi)
so, urotelial, cilíndrico y mucíparo. 2. Músculo oblicuo externo
3. Músculo serrato posteroinferior
Los tres cordones inferiores 4. Músculo oblicuo interno
La arteria umbilical puede ser única. Esta anomalía se aso- 5. Aponeurosis posterior del músculo transverso
6. Masa sacrolumbar (m. erectores spinae)
cia a veces a malformaciones urogenitales, en general
A la derecha: plano profundo: cuadrilátero de Grynfelt (tetragu-
homolaterales, siendo de rigor su examen en el corte del num lumbale)
cordón umbilical en el momento del nacimiento. A la izquierda: plano superficial, triángulo de Petit (trigonum
El uraco alcanza el ombligo sólo en un tercio de los casos. lumbale)
Lo más frecuente es que se afine y divida antes de abordar-
lo, tejiendo en la parte alta de la aponeurosis umbilicopre-
vesical una red fibrosa infraumbilical.
Residuo del canal atlantoideo, el uraco puede quedar par- drían acumularse todo tipo de residuos de origen cutáneo,
cial o totalmente permeable, ser el origen de fístulas vesi- lo que constituye los falsos quistes supurados del uraco. Los
coumbilicales, de un divertículo superior de la vejiga urina- verdaderos quistes se sitúan en la parte media del tracto y su
ria o incluso de una fístula ciega umbilical en la cual po- contenido es mucoso.

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VÍAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

Los tumores malignos del uraco son los carcinomas a veces la superficie el triángulo lumbar de Petit (trigonum lumba-
mucíparos, invasivos por sus conexiones linfáticas con el le), en profundidad el cuadrilátero de Grynfelt (tetragu-
ombligo y la pelvis. num lumbale). El esquema indica sus límites respectivos
(fig. 16).
Fascia umbilicalis
Las hernias lumbares son raras, pasando sucesivamente por
Esta bandeleta fibrosa transversal, refuerzo de la fascia
el cuadrilátero en su porción superior y exteriorizándose a
transversalis, limita en profundidad al anillo umbilical. Es
continuación por el triángulo lumbar. La estrechez de su
inconstante o bien está situada por encima del plano del
cuello facilita habitualmente el tratamiento. Los verdaderos
ombligo. La piel está separada del peritoneo parietal ante-
problemas son las eventraciones postoperatorias después de
rior por un pequeño tracto graso. El peritoneo en sí se
lumbotomía o traumatismos. La importancia de las pérdi-
adhiere fuertemente a la pared musculoaponeurótica. Su
despegamiento y sutura separada a nivel del ombligo se das de sustancia y la asociación frecuente a una parálisis de
presta a engaño durante el cierre de las laparotomías la cincha abdominal, pueden requerir métodos de repara-
medias. ción con plastias o el uso de materiales protésicos. Por ejem-
plo, la operación de Koontz [13]: se recorta un gran colgajo
Esto explica igualmente la frecuencia de su abertura acci-
de fascia lata en la fosa ilíaca externa y se moviliza hacia arri-
dental en las incisiones paraumbilicales horizontales extra-
ba, sobre la charnela de la cresta ilíaca, para cubrir la región
peritoneales tipo Dos Santos.
lumbar.
El abordaje arterial está asegurado por un doble círculo
periumbilical: círculo superficial ya descrito; círculo pro-
fundo a nivel del anillo fibroso abastecido por una rama
umbilical de cada una de las arterias epigástricas inferiores. Planos profundos
Los dos círculos comunican por las anastomosis sagitales. Se
puede, en principio, movilizar la cicatriz umbilical sobre el
Fascia subperitoneal
plano fibroso sin compromiso de su vascularización, con
la condición de sólo circunscribirla sobre la mitad de su Se denomina así el plano celuloadiposo, de espesor varia-
extensión. ble, que se interpone entre la fascia transversalis y el perito-
Las conexiones venosas y linfáticas de la región umbilical ya neo parietal. Se subdivide en una capa profunda, directa-
han sido mencionadas más arriba. mente adherida a la serosa, celuloadiposa, y una capa super-
ficial, más fibrosa y más resistente, a veces conocida como
Línea semilunar de Spigel (linea semilunaris) (fig. 14) fascia propia. Ocupa el espacio retroperitoneal y se prolon-
En el sentido estricto de la palabra, es la frontera entre la ga en los flancos hasta la región anterior del abdomen, per-
porción carnosa y la aponeurosis anterior del músculo mitiendo así el despegamiento del peritoneo y los aborda-
transverso del abdomen. En el lenguaje quirúrgico se con- jes extraperitoneales de los órganos posteriores (incisiones
funde con el borde lateral de la vaina del músculo recto del de Dos Santos, de Bazy, de Foley…).
abdomen o línea alba lateral. En realidad, las fronteras mus- La fascia desaparece casi completamente en la región umbili-
culoaponeuróticas de los músculos anchos no se superpo- cal, alrededor de la cual como ya se ha visto, el peritoneo está
nen exactamente. Se trata pues de una zona más que de prácticamente adherido al plano muscular. El peritoneo dia-
una línea. fragmático es también imposible de despegar.
A este nivel una incisión algo extensa en altura no evita ele-
mentos vasculonerviosos. Espacios despegables
Hernia de la línea semilunar (fig. 15)
Espacio inferior
El principal punto débil se sitúa en la intersección entre la
línea semilunar y el extremo lateral de la línea arqueada. Es el que permite el abordaje extraperitoneal de la cara
anterior de la vejiga urinaria, de la próstata, del pedículo
Está limitado por debajo por el trayecto oblicuo de la arte-
obturador, la colocación de una prótesis preperitoneal en el
ria epigástrica inferior que separa del punto débil inguinal
tratamiento de las hernias de la ingle o de las hernias obtu-
donde se forman las hernias directas.
ratrices. El límite superior es a 3 cm bajo el ombligo; a los
Las hernias denominadas de la línea de Spigel se sitúan por
lados está limitado por el cordón espermático, que se
detrás del músculo recto que las enmascara sobre todo en
puede movilizar lateralmente (parietalización del cordón);
posición de decúbito y su búsqueda es a menudo difícil.
constituye el origen de la arteria epigástrica inferior.
Finalmente aparecen en el borde externo del músculo
recto con un trayecto oblicuo anteroexterno. La ecografía Por debajo ocupa el espacio de Retzius (spatium retropubi-
puede ser de utilidad para detectarlas. cum) hasta el plano fibroso pubovesical y se prolonga por
Situadas en una zona de transición, en el origen de la hoja detrás de las regiones inguinales donde se denomina espa-
posterior de la vaina del recto, las hernias de Spigel no son cio de Bogros. Las dimensiones medias de este espacio son:
fáciles de tratar. Tras la resección del saco, si tiene un cue- 17 a 18 cm de ancho por lo alto, 12 cm verticalmente, 6 a 8
llo estrecho, es necesario deslizar en posición retrorrectal cm de ancho en el borde inferior.
un gran colgajo del revestimiento fibroso anterior de los Éstas son las dimensiones de las piezas protésicas talladas
músculos rectos, suturarlo en lo alto a la línea arqueada y para la cura de las hernias bilaterales mediante el procedi-
por abajo a la porción resistente de la fascia transversalis, miento profundo (Stoppa).
incluso al ligamento inguinal.
Espacio superior
Puntos débiles posteriores-Hernias lumbares Es más estrecho. Termina 3 cm por encima del ombligo; el
Nos situamos en el punto de la frontera posterior de la plano de clivaje puede prolongarse bastante en dirección
pared abdominal anterolateral, donde se une con los mús- ascendente por debajo del apéndice xifoides y lateralmente
culos retrovertebrales. Se describen dos puntos débiles: en de 6 a 7 cm por detrás de los músculos rectos.

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Comunicación de los espacios celulares De estrategia general
La fascia infraperitoneal, posible asiento de temibles celuli- Son los problemas clínicos (insuficiencia respiratoria, ries-
tis profundas, comunica con los espacios celulares vecinos: go de evisceración) los que intervienen en la elección de
— Hacia arriba, espacio subpleural por el hiato costolumbar. una vía de abordaje
— Por debajo y detrás, con la región lumbar superficial Preparativos
mediante los puntos débiles posteriores, en donde pueden Colocación del paciente
exteriorizarse algunas inflamaciones y colecciones supura-
Es responsabilidad del cirujano. Deberá vigilar particular-
das retroperitoneales.
mente la protección de los puntos de apoyo ya que las inter-
Por abajo y hacia adelante, la fascia inguinal y las bolsas, en venciones abdominales son a menudo más largas y más
donde pueden exteriorizarse supuraciones, efusiones de traumáticas de lo previsto. También la necesidad de un col-
gases y hematomas subperitoneales. chón caliente, a veces molesto en caso de control radiológi-
— Hacia abajo y adentro a través del canal subpubiano cier- co, o la colocación de apoyos o rulos. La fijación del enfer-
tas efusiones pélvicas infraperitoneales llegan a la fascia mo a la mesa debe contemplar eventuales cambios de posi-
interna de la pierna. A menudo la tumefacción profunda ción. Generalmente los anestesistas exigen un paciente
que provocan se confunde con una flebitis inicial. «crucificado». Verificar la correcta posición de los miem-
— Finalmente, por detrás, la comunicación se realiza con el bros superiores sobre el portabrazos y la de las espalderas,
plano profundo de la nalga a través de las escotaduras ciáti- así como la colocación de arcos de tracción que pueden
cas, donde ciertas celulitis subperitoneales se manifiestan suponer un riesgo en caso de cambio de posición
inicialmente como una ciatalgia. (Trendelenburg) [4].
Posición del enfermo sobre la mesa
Proyecciones parietales de las zonas declives
En decúbito supino para las celiotomías habituales. El
de drenaje peritoneal
apoyo debe colocarse bajo las últimas costillas y no bajo la
Para que el drenaje de la cavidad peritoneal sea eficaz, el región lumbar, con el fin de ampliar el acceso a la zona sub-
tubo debe ser de buen material y estar bien colocado, es costal. En alguna intervención electiva se requiere una posi-
decir, en los puntos de mayor declive de la cavidad. Un dre- ción lateralizada de 30 a 45 º que se obtiene cómodamente
naje pasivo mal colocado en el punto de declive no tiene con un rulo (posición de Lagrot, si se prevé una extensión
capacidad de drenaje. hacia la derecha en caso de lesión del hígado).
La zona más accesible en la posición de decúbito es el surco La posición que permite un abordaje combinado abdomi-
parietocólico que se prolonga muy lateralmente sobre la noperineal implica dar un cuidado especial a la posición de
pared abdominal. La experiencia demuestra que la gran los miembros inferiores y más particularmente a la región
mayoría de los drenajes colocados en los flancos están en poplítea. Hemos tenido la ocasión de observar, como con-
realidad demasiado altos. Esto los hace poco eficaces y favo- secuencia de intervenciones prolongadas, fenómenos de
rece el desplazamiento secundario del drenaje que llega a compresión tisular muy graves de tipo Crush asociados a la
colocarse en medio de las asas del intestino delgado. compresión de vasos poplíteos, sin contar las frecuentes
Con el enfermo acostado, la contraincisión debe efectuarse incidencias a nivel del nervio fibular (SPE).
a 3 ó 4 traveses de dedo hacia atrás de la línea horizontal Preparación
pasando por la espina ilíaca anterosuperior, a pesar de algu-
Cada cirujano tiene su antiséptico de referencia. Preferimos
nos inconvenientes hemorrágicos y a veces nerviosos que ya
los hidrosolubles yodados pero pueden usarse otros pro-
se han señalado.
ductos en caso de alergias.
El fondo de saco de Douglas y los espacios subfrénicos en su
La preparación debe ser cuidadosa, precedida por un rasu-
porción posterior son más profundos, por lo que interesa
rado sobre la mesa o en la sala de preanestesia y un primer
que los drenajes aspirativos pasen por los surcos parietocó-
lavado con una solución antiséptica. El éter casi no es anti-
licos y sean deslizados hacia los sumideros peritoneales. Se
séptico, el alcohol es poco potente pero existen excelentes
recuerda la dificultad de drenaje de la celda esplénica, ais- soluciones detergentes yodadas.
lada por la barrera del sustentaculum lienis.
Se deben evitar los cócteles de antisépticos y particular-
mente la asociación de yodados y mercuriales.
El espacio de la preparación de la superficie cutánea se
Vías de acceso de la cavidad abdominal extiende clásicamente desde la mitad superior de las pier-
nas hasta el nivel de las mamilas y lateralmente hasta el
Laparotomías o celiotomías (lapara: los flancos, koilia: plano de apoyo. Estas reglas deben ser estrictamente respe-
el vientre). tadas. Más vale pasarse en los límites, si los anestesistas y sus
electrodos no se oponen demasiado. Hace falta prever las
Elección de una vía de acceso ampliaciones posibles hacia el tórax, sean en la línea media,
Es anatómica, táctica y de estrategia general. sean lateralizadas, el abordaje de los flancos para los drena-
jes en declive, un acceso eventual a la uretra o al ano, la
Anatómica
posibilidad de acceder a una vena al nivel de la safena.
La vía elegida debe permitir el acceso a la víscera apuntada,
de la forma más directa y menos agresiva, teniendo en cuen- Disposición de los campos
ta los nervios, los músculos y los vasos. Deben despejar ampliamente el área definida, recubrir
Táctica extensamente los miembros superiores y los inferiores o
incluso utilizar la muy cómoda mesa de Mayo tanto como
— Según el objetivo, sea impreciso (laparotomía explora- sea posible. Nosotros intentamos no coger la piel con las
dora que debe permitir ver el fondo de saco de Douglas) o, pinzas de campo; la fijación de éstas a los límites del campo
por el contrario, cirugía electiva de un órgano. operatorio está asegurada con un plástico adhesivo de gran
— Según el estado parietal, más o menos dañado: fístulas, tamaño. Esta cobertura plástica (SteriDrape) debe sobrepa-
ostomías, eventraciones y cicatrices. sar ampliamente el campo operatorio, evitando así trabajar
— Según el grado de septicidad. con los campos mojados y por tanto no estériles.

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Técnicas quirúrgicas ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL. 40-040
VÍAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

Es preciso que se fijen a los campos, más que a la piel; por

eso no es indispensable secar la pared.
El jersey se puede usar igualmente pero crea un campo rela-
tivamente ciego, enmascarando los puntos de referencia y
las cicatrices eventuales. El barniz quirúrgico ha sido origen
de accidentes alérgicos.

Separadores
Separadores fijos o autoestáticos, cada cirujano tiene su
modelo habitual. Todos estos tienen el inconveniente de
ejercer una tensión continua sobre la pared, provocando
sufrimiento parietal, desvitalizaciones y dolores residuales.
El separador de Gosset es el más empleado tanto más desde
que existen modelos de gran tamaño y profundidad. Se le
reprocha una zona de apoyo estrecha y traumatizante. Se
pueden utilizar separadores de lámina o de cuadros existen-
tes en numerosos modelos (metal o materiales sintéticos).
Para la separación supraesternal se utiliza una valva supra-
esternal suspendida al arco por un doble gancho o el clási-
co separador de Olivier, cuyo apoyo es más amplio y se
adapta mejor a un ángulo xifoideo variable. Se tiene la ten-
17 Incisiones verticales:
dencia de dejar los separadores colocados demasiado tiem- 1. Media supraumbilical
po. Éstos son indispensables en los abordajes de la región 2. Media a caballo
subdiafragmática del abdomen, pero muy molestos desde el 3. Media infraumbilical
punto de vista cardiorrespiratorio, provocando a veces 4. Incisión de Jalaguier
dolor subcostal residual por luxación de los cartílagos (sín- 5. Pararrectal externa
6. Transrectal
drome de Cyriax o de la costilla deslizante). 7. Paramedial interna en bastidor
También se debe utilizar con precaución la valva suprapú-
bica y su compás de fijación, sobre todo en los sujetos de
pelvis estrecha. Se han observado parálisis del nervio femo- ras, después de haber despegado el peritoneo. Así mismo se
ral y trombosis de los vasos ilíacos por el uso prolongado de puede de entrada abrir el peritoneo con una incisión limi-
valvas excesivamente grandes. tada. Es recomendable fijarlo donde el peritoneo es móvil,
La cirugía de órganos móviles, fácilmente exteriorizables, a es decir, a media altura de la incisión. Más abajo molesta y
menudo requiere tan sólo unos separadores provisionales, queda expuesto el ligamento redondo. Más arriba la grasa
como unas valvas o los excelentes ganchos de Hartmann. llega a ser más espesa y muy vascularizada, junto al apéndice
xifoide. El peritoneo se fija siempre con una pinza sin dien-
tes y se abre sobre un pliegue volcado sobre la lámina de las
tijeras. Se evitará así la tracción de una víscera. A partir de
Incisiones ahí se puede completar la abertura de toda la pared.
Hacia abajo la abertura contorneará el ombligo.
Arbitrariamente las distinguiremos en verticales, transversa-
Hacia arriba la división del peritoneo puede ser lo suficien-
les, oblicuas y combinadas.
temente hemorrágica para justificar la colocación de algu-
nas ligaduras. Se señala el ligamento redondo que será sec-
Incisiones verticales, celiotomías medias (fig. 17) cionado bastante cerca del hígado, entre dos ligaduras en
Celiotomías supraumbilicales función de su vascularización. Levantando ligeramente la
pared hacia arriba y a la derecha se extiende el ligamento
Línea de incisión del apéndice xifoides al ombligo, la cual
falciforme que será seccionado a distancia y por arriba del
puede sobrepasar y contornear algunos centímetros a la
hígado para poder colocar sin problemas un campo de pro-
izquierda. Después de la incisión de la piel, división del teji-
tección o para tirar sin riesgo de crear una efracción hemo-
do celular subcutáneo con hemostasia minuciosa con bistu-
rrágica de la fosilla del ligamento redondo.
rí eléctrico, procurando no escarificar los tegumentos. Este
paso se retrasa en caso de extrema urgencia quirúrgica. El Protección parietal
sangrado es entonces habitualmente muy escaso. Los clásicos campos de bordes, humedecidos o rápidamente
Incisión de la línea alba media. Esta incisión debe estar per- mojados son una protección engañosa. Los antisépticos en
fectamente orientada para evitar la abertura de la vaina de los que se embeben no son inofensivos. La mejor protección
los músculos rectos, lo cual debilita el cierre y abriría el es ciertamente el uso de campos plásticos en anillo (wound
espacio perirrectal a una eventual infección. El bisturí ordi- protector), que además ejercen una buena separación.
nario nos ha parecido preferible al bisturí eléctrico que no Asegurarse de que no existan adherencias profundas en la
permite obtener la sensación táctil de la resistencia de los pared que se oponga a su colocación adecuada sin peligro.
tejidos. De todas formas, si se mantiene en la línea media,
la hemorragia es mínima. Variantes
Una vez franqueado el plano aponeurótico se observa la sali- En cirugía programada, electiva, es de rigor la abertura
da de la grasa de la fascia propia. Es elegante incidir entera- plano a plano de un extremo al otro.
mente con bisturí de un extremo a otro de la incisión. Puede En una extrema urgencia, ya lo hemos dicho, es conve-
ser prudente pinzar los labios de la incisión aponeurótica, niente a veces ser expeditivo desde el punto de vista del
elevarlos y continuar la sección del plano fibroso con las tije- control de la hemorragia.

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En caso de cirugía séptica, es deseable empezar por una Estas ampliaciones se describen más adelante.
incisión limitada, aspirar el líquido séptico, introducir el
Extensiones laterales
campo de protección por una vía aún limitada y reducir así
la contaminación parietal, inevitable de todas maneras. Una incisión media no compromete la vascularización de la
pared. Así que se puede, en caso de necesidad, ampliar
Celiotomías medias subumbilicales mediante incisiones laterales sin crear un colgajo parietal
La línea de incisión va del ombligo a la sínfisis púbica. amenazado en su vitalidad. Algunas de estas ampliaciones
Puede rebasar el ombligo en su borde izquierdo. Se ganan se efectúan deliberadamente (incisión de Rio Branco, de
así algunos centímetros, que pueden mejorar la explora- Barraya).
ción de forma considerable. El punto de unión de estas dos incisiones constituye un
La aponeurosis es incidida hasta llegar a la sínfisis púbica punto débil, por ello no son deseables.
por debajo y entonces se busca el intersticio entre los Cierre de una incisión media
músculos rectos. Éste es bastante nítido en la porción supe-
rior y, en caso de dificultades, se puede buscar justo por No hay un cierre estándar. Es necesario adaptarse a las cir-
debajo de la zona umbilical donde los músculos están sepa- cunstancias y sobre todo a las condiciones de septicidad.
rados. Más abajo, la superposición de los rectos y la presen- Hay tres modalidades: el cierre clásico, el cierre protegido
cia de los músculos piramidales pueden ser incómodos, y el cierre diferido.
especialmente si se efectúa una incisión limitada. Es posible Cierre clásico
perderse a través de las fibras musculares.
Sigue a una cirugía electiva más o menos séptica con unas
Localización y abertura del peritoneo paredes sanas sobre un buen terreno.
El peritoneo será incidido algunos centímetros por debajo Se insiste:
del ombligo, lateralmente al uraco cuando éste está bien • Sobre la necesidad de una buena relajación en el momen-
desarrollado. Las mismas precauciones que para la región to del cierre y no de una relajación del anestesista. Si la
supraumbilical. mayor parte de las evisceraciones y eventraciones tienen una
La abertura del peritoneo se continuará con precaución etiología infecciosa, el factor mecánico no debe ser olvidado.
hacia abajo y se detendrá preferentemente a dos traveses de La sutura de la pared demasiado tensa favorece el desgarro
dedo por encima de la sínfisis. El peritoneo llega a ser, en poco visible de la hoja posterior de la vaina de los rectos.
este lugar, espeso, graso, un poco hemorrágico, lo que debe • Sobre el problema del material de sutura [5, 9]
sugerir la proximidad vesical. Es necesario entonces simple- Se trata de la discusión sobre materiales reabsorbibles o no
mente separarlo con el dedo hasta contactar con el hueso. reabsorbibles. Actualmente se dispone de material poligli-
La lesión vesical es excepcional en una celiotomía, en un cólico de una extrema resistencia, el cual ha superado toda
paciente no operado previamente. Al contrario, una vejiga prueba. Los crines monofilamentos, con o sin bucle, son
elevada por una peritonización, más o menos incluida en excelentes. Ha desaparecido la caza del hilo en las intermi-
los músculos rectos, puede resultar lesionada sin que el nables supuraciones de pared cerrada con material sintéti-
cirujano se dé cuenta. Este incidente supone un riesgo si es co no reabsorbible. ¿Se ha llegado a valorar lo que ha cos-
desconocido. tado en bajas laborales y accidentes, tales como las hemo-
rragias o lesiones viscerales en las tentativas de extracción?
Instalación de campos de protección
• Sobre el procedimiento de sutura
Según indicaciones anteriores.
Existe controversia entre la sutura continua y los puntos
Laparotomías verticales periumbilicales sueltos.
Se reprocha a la sutura continua la isquemia de los bordes
Es la clásica media «a caballo» del lenguaje quirúrgico, y el relajamiento de la línea de sutura si un punto se corta.
forma cómoda de empezar una laparotomía exploradora Hay que oponer a esto la estanqueidad del afrontamiento y
delante de un abdomen agudo del que todavía se ignora si la repartición regular de las tensiones. La prudencia reco-
se ampliará hacia arriba o hacia abajo. mienda por lo tanto interrumpir de vez en cuando la sutu-
Celiotomías media xifopúbica ra continua, tres veces en una celiotomía media larga.
— Sutura del peritoneo: ¿es necesario hacer un plano perito-
Es la conjunción de las incisiones precedentes. Expone la cavi- neal individualizado? En la vecindad del ombligo, la serosa
dad abdominal en toda su extensión. Permite prácticamente está muy adherida a la hoja profunda de la vaina de los rec-
toda la cirugía abdominal compleja y en particular la cirugía tos y no lo facilita. Se puede suturar el peritoneo, a distan-
aórtica. Sus inconvenientes son discutidos más adelante. cia del ombligo, con una sutura continua de hilo reabsorbi-
ble fino sin que realmente se considere como una ventaja.
Ampliación de la incisión media
El peritoneo se reepiteliza totalmente y deja menos espacios
Resección del proceso xifoides muertos aunque los puntos incluyan conjuntamente el
Puede ser útil en el abordaje de la región hiatal. Es bastante plano musculoaponeurótico y el peritoneo. Hacia abajo, la
hemorrágico. Dos arteriolas, ramas de la arteria epigástrica peritonización provoca tracción craneal de la vejiga, lo cual
superior, sangran a ambos lados. Su hemostasia en contacto es necesario recordar en caso de reintervenciones.
con el hueso no suele ser fácil. En ciertos casos la incisión o — Plano subcutáneo: se realiza con hilo reabsorbible de peque-
resección del proceso xifoides puede favorecer un osteoma ño calibre y no tiene interés más que en las paredes muy gra-
de la línea alba, que puede resultar muy molesto. sas. En tal caso se puede dejar entre este plano y la sutura
musculoaponeurótica un pequeño drenaje de pared, el cual
Extensión hacia el tórax se exterioriza por uno de los dos extremos de la herida.
Puede hacerse — Sutura cutánea: es cada vez más frecuente que la piel se
— por esternotomía media limitada o total, cierre con grapas aplicadas con grapadora automática. Las
— por extensión torácica hacia arriba y hacia fuera hacia el grapas no provocan retracciones ni desvascularizaciones. Las
séptimo u octavo espacio intercostal, o hacia el quinto si se cicatrices son excelentes y muy superiores a las obtenidas
parte del proceso xifoides. con las grapas de Michel. Sin embargo, no hacen hemosta-

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Técnicas quirúrgicas ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL. 40-040
VÍAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

17 bis Colocación de los hilos fiadores en cuadrado (tipo Ventrofil).

La mano derecha protege las vísceras; el paso es extraperi-
toneal. Los puntos no se aprietan.

sia del plano subcutáneo. La aparición de hilos sintéticos de

reabsorción rápida (alrededor de 12 días) permite evitar la
retirada de los puntos, especialmente difíciles en el niño.
18 Incisión paramediana interna. Se respeta la inervación del recto
Cierre protegido y el músculo viene a «echar el cerrojo» del paso a través de las
En la cirugía abdominal séptica y frecuentemente en la aponeurosis. Se respeta la inervación.
cirugía de urgencia, el plano musculoaponeurótico es agre-
dido por sus dos caras: cara superficial por la inflamación
del tejido celular subcutáneo y la cara profunda por la acu- tivo de protección que se activa en caso de esfuerzo o de dis-
mulación entre las asas o epiplón y la pared, de una sufu- tensión de la pared; no ejerce una tensión permanente. La
sión peritoneal más o menos infectada. Es necesario pues crítica de este material se debió a su mala utilización que le
proteger la sutura de estas dos amenazas. atribuyó unas escaras que nosotros no hemos observado.
Amenaza superficial: consiste en dejar la piel abierta, clási- — La «media-pegada» (o Contensor) es un método de uti-
ca y útil precaución que conocían bien nuestros abuelos. La lidad no excluyente de los demás. El principio (debido a
realización de suturas de piel en zonas contaminadas es a Guivarch) consiste en envolver la totalidad de la pared
menudo funesta. Una piel abierta cicatriza a menudo bas- abdominal operada en un reservorio o membrana elástica
tante más rápido que una sutura cutánea cuyo desbrida- de poliamida, pegado con un barniz quirúrgico. Ello per-
miento es obligado. mite realizar una contención ligera y bien repartida que, a
La acumulación de líquido subparietal puede ser evacuada través de las mallas del dispositivo, permite la evacuación de
por un drenaje colocado detrás de la pared abdominal, las secreciones de la herida. Inicialmente se utilizaron
entre ella y el epiplón o las vísceras. Usamos para ello una medias y otras prendas interiores femeninas fáciles de este-
lámina multilobulada de silicona, muy poco agresiva para el rilizar y que se pueden, en caso de necesidad, encontrar
contenido abdominal, la cual se exterioriza por uno de los con facilidad. Es más sencillo recurrir al Contensor.
extremos de la herida. La cortaremos un poco en cola de Esta pieza cuadrada de poliamida se presenta en sobre este-
pez para facilitar el paso transparietal que, hay que recono- rilizado. Es muy fácil abrir la bolsa que contiene este textil
cerlo, constituirá ulteriormente un punto débil. Esta lámi- y vaciar tres ampollas de barniz quirúrgico. Ello permite
na evacua la acumulación de líquido, pero no constituye en impregnar toda la pieza sin encolar el material quirúrgico.
ningún caso el drenaje de la cavidad abdominal. Será movi- Aunque no es necesario, también se puede cubrir la pared
lizada a partir del cuarto día y retirada progresivamente. con el mismo barniz.
• Dispositivos de sostén Se necesitan cuatro manos para su colocación; es necesario
Hay que referirse a los gruesos hilos metálicos pasados en extender verticalmente el Contensor y tensarlo en todas
monoplano que fueron de utilidad, sobre todo si se procu- direcciones. Se desliza entonces bajo el flanco del enfermo,
raba no apretarlos demasiado. A veces se les sustituyó con ligeramente inclinado hacia el lado opuesto y progresiva-
hilos de nylon cuya elasticidad era agresiva para la pared. Su mente se aplica sobre la pared abdominal, pasando de un
parte aparente puede ser discretamente escondida en un flanco a otro y haciendo girar suavemente el paciente. Es
segmento de drenaje de Redon, nada interesante. Pero hay importante que la pieza sea fijada bastante lejos en los flan-
que tener en cuenta que es lateralmente, y no por delante, cos y hacia atrás y que desborde la región del xifoides hacia
donde estos hilos siegan la pared. arriba y recubra la región púbica y la raíz de la pierna hacia
— El dispositivo más seguro a nuestro parecer es el abajo. Los orificios pueden hacerse según se necesite o estar
Ventrofil (fig. 17 bis). El principio es antiguo. Se usan lar- previstos para el paso de drenajes u ostomías. Se deben
gos puntos cuadrados de acero envainado, apoyándolos hacer siempre pequeños, ya que se agrandan espontánea-
sobre unas placas de nylon almohadilladas, situadas a dis- mente. El velo de Contensor se aplica sobre la misma heri-
tancia de los bordes de la incisión media (al menos dos tra- da y no debe recubrir el apósito porque podría ser ineficaz.
veses de dedo). Estos puntos son cuidadosamente inserta- Los apósitos, si son necesarios, se colocan en su superficie.
dos de forma extraperitoneal y muy ligeramente apretados. En media hora, el dispositivo está seco y permite manipula-
Recomendamos pasar siempre un dedo por debajo de una ciones. Se mantiene en su sitio de 5 días a una semana y
de las placas antes de hacer el nudo. Se trata de un disposi- puede ser reemplazado según se requiera. Se han descrito

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algunos accidentes alérgicos. Como se demuestra en diver-
sos estudios, el uso en la cirugía de urgencias de estas medi-
das de protección parietal han hecho prácticamente desa-
parecer las temidas evisceraciones. La piel dejada abierta se
cierra muy rápido. Pueden dejarse pasados los hilos de piel
que se aprietan el tercer o cuarto día.

Discusión; ventajas e inconvenientes de las incisiones

medias
A B
Ventajas [7, 8, 11]
Rápida abertura, rápido cierre, no implican sección muscu- 19 A. Incisión de Pfannenstiel.
lar, algún sacrificio nervioso, son poco hemorrágicas y se 1. Separación de los músculos e incisión peritoneal
amplían fácilmente. Son útiles para realizar todo tipo de 2. Incisión aponeurótica
cirugía abdominal y permiten el acceso de las cúpulas del 3. Incisión cutánea
a. Altura de 2 traveses de dedo por encima del pubis
diafragma al saco de Douglas. B. Disección de la hoja aponeurótica anterior hasta el ombligo.
Inconvenientes Nótense los puntos débiles donde aparece la fascia transversa-
lis.
Esencialmente la sección del tendón intermedio de la cin-
cha de los músculos largos, lo que implica alteraciones:
— Para la respiración: una laparotomía media supraumbili-
cal amputa de 50 a 60 % la capacidad vital pero no está nión, poco aconsejables por la importante lesión nerviosa
demostrado que las incisiones transversas sean mejores. que entrañan si son un poco extensas. Tuvieron una gran
— Por la respiración: el músculo transverso es un músculo aceptación para el abordaje de las vías biliares (pararrectal
respiratorio, interviniendo como antagonista y al mismo derecha).
tiempo potenciador del diafragma. Los movimientos respi- Todas las incisiones de este tipo que alcanzan el nivel del
ratorios ejercen una tensión sobre la sutura muy superior ombligo o por debajo, entrañan una atrofia muscular del mús-
(hasta 10 veces más) a la observada en una incisión trans- culo recto, lo que desencadena una eventración paralítica.
versa. La frecuencia real de las evisceraciones es difícil de La forma baja de esta incisión es la incisión de Jalaguier,
apreciar; esta complicación es consecuencia de una mala que pasa por el borde externo del recto mayor, al nivel de
apreciación del riesgo y ha llegado a ser totalmente excep- la espina ilíaca anterosuperior. Es suficiente para las apen-
cional con algunas de las precauciones citadas más arriba. dicectomías simples. Pero si es necesario colocar un drena-
En las grandes series las eventraciones aparecen dos veces je, el material está situado demasiado hacia dentro y ame-
más frecuentemente en las incisiones medias que en las naza toda la región celíaca. Las ampliaciones superiores
incisiones transversas. denervan y la ampliación hacia abajo amenaza el pedículo
epigástrico inferior.
Otras incisiones verticales
Incisión de Pfannenstiel (Fig. 19)
Incisión pararrectal interna Puede sorprender verla referida aquí: se trata de una inci-
Constituye un laberinto aponeurótico con un plano oclusi- sión media disfrazada. Desde 1900, ha sido utilizada con gran
vo muscular interpuesto (fig. 18). Es ampliamente utilizada frecuencia por los ginecólogos y los obstetras que la emple-
por los cirujanos anglosajones y alemanes. an en cesáreas programadas. Es diferente en su principio de
La línea de incisión se realiza a 3 cm de la línea alba media. las incisiones de Bardenheuer, Chernley, Bastien [2, 6, 8], que
Incisión de la hoja anterior de la vaina del recto. Liberación son verdaderas transversas suprapúbicas seccionando los
del borde interno de este músculo que es retraído hacia músculos rectos y que sólo diferirán entre ellas por algunos
detalles de reconstrucción.
fuera hasta la derecha de la incisión, después se procede a
la abertura vertical de la hoja posterior de la vaina y del • Incisión: arciforme con una ligera concavidad superior y
peritoneo. situada en el pliegue suprapúbico, dos traveses de dedo por
encima de la sínfisis. Debe situarse en la zona pilosa. A
La reconstrucción es especialmente fácil: sutura continua
menudo se traza demasiado alta, cosa que le resta parte de
sobre la hoja posterior, llevando a su lugar al músculo recto
su interés. Es suficiente una longitud de 8 a 10 cm.
que viene a recubrir esta primera sutura y hace de plano
oclusivo. Sutura continua sobre la hoja anterior. La incisión aponeurótica puede desplazarse un poco por
encima de la incisión cutánea y también es transversa, cuyos
Incisión paramediana, es poco estética y no es apreciada
límites son los bordes laterales de los rectos. Es posible
por los cirujanos franceses. Quizás merecería una mayor
superar este límite (los rectos son ya más estrechos a este
difusión.
nivel), pero si se abre entonces la aponeurosis del músculo
Incisión transrectal oblicuo externo, se provoca un punto débil laterorrectal y
se pueden alcanzar los nervios sensibles del canal inguinal.
Su principio es completamente diferente ya que pasa a Se ha culpado a esta incisión de provocar disestesias de la
través del cuerpo del músculo recto, afectando la inerva- región del monte de Venus.
ción de los fascículos más mediales. Se efectúa una doble Después de la incisión aponeurótica, el colgajo superior de la
sutura aponeurótica, pero la sutura del cuerpo muscular en aponeurosis se moviliza y separa de la fascia anterior de los
sí mismo es una simple aproximación mecánica poco eficaz. rectos y de los piramidales así como del rafe medio. Esta libe-
Es un tipo de incisión cómoda para establecer una gastros- ración requiere una hemostasia cuidadosa para evitar moles-
tomía. tos hematomas y evitar el riesgo de infección. La liberación
de este colgajo aponeurótico debe alcanzar el ombligo.
Incisión laterorrectal
• Incisión del peritoneo: se efectúa después de la separa-
Estas incisiones, separando el músculo recto hacia la línea ción de los rectos, sobre la línea media, empezando lo más
media a partir de su borde lateral, son según nuestra opi- alto posible y teniendo cuidado con la vejiga.

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VÍAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

20 [Link] oblicuas.
1. Subcostal derecha a dos traveses
de dedo por debajo del reborde con-
drocostal
2. Incisión de Mac Burney
3. Mac Burney horizontalizado
4. Incisión oblicua del flanco
[Link] de una incisión de Mac
Burney. Vigílese bien de tomar los
dos planos musculares; se define
A B
mejor la transversa tirando ligera-
mente sobre la bolsa peritoneal.

• El cierre se efectúa por planos: Abertura de la vaina del recto que mediante algunos puntos
— Peritoneo y fascia transversalis que en este nivel están bien en U se puede solidarizar con la hoja anterior para evitar su
individualizados. retracción, aunque es una precaución probablemente inú-
— Aproximación muscular, si se juzga útil, con sutura fina y til.
poco apretada. El peritoneo está cerca del borde lateral del recto, al nivel
— Sutura aponeurótica prerrectal con puntos separados o de la línea de Spigel y es generalmente en este punto donde
con una sutura continua con hilo reabsorbible sintético, y se abre. El dedo del explorador precede entonces a las tije-
ras o al bisturí que van a seccionar el plano parietal pro-
se añade un drenaje aspirativo subaponeurótico.
fundo, después de haberse asegurado de la ausencia de
• Ventajas: estética y solidez explican el éxito de esta inci- adherencias al fondo vesicular, a la región antropilórica y
sión. Es excelente para la cirugía electiva. Puede dejar sobre todo al ángulo derecho del colon.
molestias sensitivas o una debilidad del borde lateral de los
En principio el ligamento redondo queda intacto en la por-
rectos que pueden evolucionar hacia eventraciones compa-
ción superointerna de la incisión. No se debe dudar en divi-
rables a las hernias de la línea de Spigel y que vienen a per-
dirlo antes de provocar un desgarro hepático.
judicar su reputación de extrema solidez. No se presta al
Verificación cuidadosa de la hemostasia de las porciones
drenaje.
musculares, sobre todo de los rectos. Colocación en su
• Inconvenientes: el importante despegamiento de los planos. lugar de la protección parietal, de un separador autostático
La dificultad para su ampliación la contraindican formal- o de un separador subcostal fijado al arco.
mente en la cirugía séptica o en las intervenciones de
Cierre de la incisión subcostal: sutura de la pared en dos
exploración de urgencia. planos (hoja posterior de la vaina del transverso derecho y
músculo oblicuo interno hacia fuera), la otra superficial
Incisiones oblicuas (hoja anterior de la vaina del recto y el músculo oblicuo
externo). Se obtiene una pared muy sólida, pero existe la
Incisión subcostal
preocupación de dos puntos débiles:
Esta incisión paralela al reborde condrocostal, a dos trave- — Hacia dentro, si se ha ido hasta la línea media donde la
ses de dedo por debajo de él, se ha visto injustamente cul- reparación debe ser particularmente cuidadosa.
pada de denervar la pared abdominal. Esto explica su eclip- — Hacia fuera, en plena porción carnosa de los músculos,
se momentáneo, aunque la escuela de Lyon le ha sido fiel. pues es allí donde se sitúa a veces el drenaje, a menos que
Actualmente es muy utilizada, sobre todo en la cirugía se haga una contraincisión más lateral. Puede ser causa de
biliar. hernias postoperatorias, que se toleran mal debido a su cue-
Incisión cutánea de alrededor de 10 cm; partiendo de la llo estrecho.
línea media o un poco por fuera de ella, trazando una S • Ventajas
muy alargada, a dos traveses por debajo del reborde con- Con un buen apoyo y un buen separador, es la vía de elec-
drocostal. Esta distancia deber ser respetada tanto sobre el ción para la cirugía biliar y pancreática derecha. A la
plano cutáneo como muscular. Una incisión localizada izquierda, puede servir para el abordaje del cuerpo del estó-
demasiado alta favorece la retracción del músculo y una mago, del bazo, del cuerpo y la cola del páncreas. Puede ser
insuficiencia del labio superior. ampliada franqueando la línea media respetando el mar-
Incisión del tejido celular subcutáneo, hemostasia, sección gen subcondral, realizando una incisión subcostal bilateral,
prudente del plano aponeurótico premuscular. Hacia fuera que se describe más adelante.
se encuentra la parte carnosa del músculo oblicuo externo La subcostal derecha es el Mac Burney de la cirugía biliar o
(hemostasia según requerimiento). pancreática: las asas de intestino no molestan como en el

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 22 Grandes incisiones arciformes superiores.
1. Trazado torácico de la incisión de Ross
2. Bisubcostal (Leclerc): esto corresponde igualmente al segun-
do plano de incisión de Ross

21 Incisiones horizontales.
1. Incisión de Bazy
2. Incisión de Sprengel superior anterosuperior, capaz de disimularse bajo un traje de baño,
3. Incisión extraperitoneal de Dos Santos cada vez más reducidos. Se localiza entonces en la dirección
4. Incisión de Sprengel inferior de las líneas de Langer [10].
5. Incisión de Bardenheuer prolongada
6. Eje de los vasos epigástricos inferiores
— La ampliación puede ser necesaria (no hay apendicecto-
7. Incisión de Bardenheuer intraepigástrica mías difíciles si se sabe ampliar a tiempo). Siempre es agre-
siva, implicando la sección transversa de los fascículos mus-
culares.
— Finalmente, están de moda los mini Mac Burney.
caso de la media. La reparación en dos planos es habitual- ¿Permiten éstos la exploración correcta del abdomen en
mente de buena calidad. búsqueda de un divertículo de Meckel?
Contrariamente a la teoría antigua, la disposición de los
nervios motores hace que las eventraciones paralíticas sean Incisiones transversales (fig. 21)
excepcionales.
Incisión transversal supraumbilical (Sprengel I)
• Inconvenientes
Acceso predominantemente electivo ya que no permite la Se usa el pliegue cutáneo supraumbilical. Una buena com-
exploración correcta de la totalidad de la cavidad abdomi- badura y un buen separador permiten el acceso a todo el
nal. Paraliza poco, pero se presta a disestesias parietales por abdomen superior y medio. Al seccionar los músculos rec-
debajo de ella. Se presta mal al drenaje. tos de forma transversal, la reconstrucción se facilita usan-
do la vaina de los rectos para el anclaje.
Se secciona oblicuamente los músculos oblicuos externo e
Minisubcostal, microsubcostal [16]
interno, pero se respeta la disposición del transverso.
Actualmente la moda es reducir el tamaño de las incisiones La hemostasia debe ser minuciosa, recurriendo más a las
para seguir las exigencias y los gustos del público. Una mini- ligaduras que a la cauterización, dado que ésta provoca la
subcostal es una incisión de menos de 7 cm a caballo sobre contracción del músculo y arranca el vaso de la pinza.
el borde externo del músculo recto, abriendo su hoja ante- Esta incisión debe ser debidamente protegida por cuanto
rior pero sin seccionar el cuerpo muscular que es desplaza- expone áreas musculares y abre los espacios celulares.
do por un separador hacia la línea media.
La sutura se hace en dos planos:
Las microsubcostales son incisiones de pocos centímetros
— Profundo, que incluye la fascia transversalis y la parte pos-
(2 cm) que permiten la cirugía biliar en situaciones muy
terior del plano musculoaponeurótico.
seleccionadas. Algunos la reducen a verdaderas punciones
bajo control laparoscópico. — Superficial, suturando los músculos oblicuos lateralmen-
te y la hoja anterior de la vaina del recto.
La cirugía biliar implica la visión del triángulo de Calot y
una hemostasia precisa y electiva. La vía de abordaje debe El uso de suturas continuas es válido.
proveer los medios adecuados para ello. Siempre se puede
Incisión infraumbilical (Sprengel II)
empezar con una incisión pequeña pero, en algunos casos,
se necesitará aumentarla. El mismo principio. Se usa el pliegue transverso infraumbi-
lical. A este nivel los vasos epigástricos son más voluminosos
y deben ser controlados individualmente.
Incisión de Mac Burney
Este tipo de incisión transversal puede, según requerimien-
Está detallada en el capítulo de la cirugía del apéndice. tos, ubicarse en diferentes puntos. Una gran incisión trans-
Esta incisión se realiza por disociación de la encrucijada de versal a nivel del ombligo o en su vecindad inmediata es una
músculos largos e implica una incisión cutánea de 4 cm, dos buena alternativa a la clásica incisión media para toda la
traveses de dedo por dentro de la espina ilíaca anterosupe- cirugía abdominal, incluyendo la urgente. Los autores de
rior, sobre la línea espinoumbilical. Grenoble están muy satisfechos. En casos difíciles hemos
— Acorde con la escuela alemana se puede realizar una tenido problemas en el abordaje de los polos superiores e
incisión horizontal, situada más abajo que la espina ilíaca inferiores de la cavidad abdominal.

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VÍAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

Gran incisión alta circunfleja (fig. 22)

Esta incisión bisubcostal (Leclerc) es la suma de dos sub-
costales derecha e izquierda, puede quedar asimétrica o ser
completa. No se justifica la preocupación relacionada con
su ángulo superior. La hemorragia a este nivel del ángulo es
siempre abundante como consecuencia de la predominan-
cia del sistema arterial epigástrico inferior en la vasculariza-
ción de la pared.
Esta gran vía de abordaje es mucho menos agresiva de lo que
se podría suponer a priori. Permite un abordaje muy amplio
en toda la región superior del abdomen, lo que permite la
cirugía del hígado, bazo, páncreas, hiato esofágico y de las
suprarrenales. Su generalización ha disminuido mucho las
indicaciones de las toracofrenolaparotomías en las interven-
ciones hepáticas, lo mismo que en ciertos quistes posterosu-
periores. La reconstrucción parietal, que obedece a los mis-
mos principios que las incisiones de Sprengel, pueden de
todas maneras dejar un punto débil medio subxifoideo.
Es posible ampliar esta vía hacia arriba, sea por esternoto-
mía media (incisión en estrella), sea seccionando el rebor-
de condrocostal en el séptimo u octavo espacio intercostal. 23 Incisiones combinadas.
1. Incisión arciforme subcostal
2. Incisión de Riobranco
Verdaderas incisiones transversales suprapúbicas 3. Incisión de Barraya
Estas incisiones pretenden lograr el mismo resultado estéti-
co que las de Pfannenstiel, así que seccionan los músculos
derechos por encima del pubis.
La incisión de Bardenheuer secciona la parte inferior de los Inconvenientes
rectos al nivel de la incisión cutánea y reconstruye los mús- Incisión más larga de realizar que necesita una hemostasia
culos con sutura indirecta al fin de la intervención. Se le ha minuciosa, expone estructuras musculares y espacios celu-
reprochado su falta de solidez. La variante de Chernley, lares, aspectos que se deben tener en consideración en ciru-
igualmente recomendada por Bastien, secciona los rectos gía séptica.
más abajo, a nivel de su porción tendinosa, casi a ras de la El abordaje total del abdomen, incluyendo el acceso al
inserción púbica. Entonces se realiza la abertura del perito- fondo de saco de Douglas, uno de los requerimientos de
neo a dos traveses de dedo más arriba para evitar la vejiga. toda cirugía exploradora, no es siempre realizable con la
La reconstrucción de la continuidad de los rectos se hace, misma comodidad que con la vía media. El cierre es siem-
no por sutura directa sino por fijación con la ayuda de algu- pre más largo y pueden persistir trastornos motores y sensi-
nos puntos transfixiantes del tendón de los rectos en la por- tivos de la pared abdominal.
ción inferior de su vaina, donde se hubo de preparar un
reborde suficientemente alto. Incisiones combinadas (fig. 23)
Estas incisiones pueden quedar en el interior del eje de las
arterias epigástricas. Se puede ampliar de forma ‘extraepi- Se consideran:
gástrica’ después de la ligadura arterial y venosa. • Incisión de Barraya: combina una incisión media infraum-
bilical y una oblicua umbilicocondral dirigida hacia el octa-
Ventajas e inconvenientes de las incisiones vo espacio intercostal izquierdo. Es una incisión de reserva
transversales [7, 18] para la hemicolectomía izquierda, ya que da un buen acce-
so al ángulo izquierdo y permite, en caso de necesidad, rea-
Son muy discutidas. Diversos estudios con los mismos obje- lizar una colostomía transversa derecha de protección a dis-
tivos han demostrado resultados contradictorios. Estas inci- tancia de la celiotomía. Su punto débil es la confluencia
siones tienen menor riesgo de dehiscencia que las laparo- umbilical.
tomías verticales. La reconstrucción ofrece, al menos teóri- • Incisión de Rio Branco: media supraumbilical combinada
camente, mejores condiciones de solidez. con una umbilicocondral derecha. Ha conocido su época
Ventajas de gloria al principio de la cirugía biliar, que actualmente
se efectúa por vías menos agresivas. Se han utilizado a veces,
Reparación sólida después de una sutura en dos planos.
bajo este nombre, incisiones arciformes subcostales, lo que
Menos frecuencia de evisceraciones y de eventraciones
evita el punto débil que es el ángulo agudo del verdadero
[7, 11], aunque estos conceptos siguen siendo controvertidos.
Rio Branco.
Las incisiones transversales tendrían una menor repercu-
sión sobre la función respiratoria menor, pero no existe
unanimidad científica. Incisiones toracoabdominales
Permite un amplio acceso al abdomen, especialmente si se Tienen en común la sección parcial del diafragma. Un
saben utilizar los apoyos. En caso de necesidad se puede am- buen conocimiento de la vascularización y sobre todo de la
pliar de múltiples formas, como sucede con las vías medias. inervación de este músculo permite adaptar la mejor inci-
Las incisiones transversales permiten abordar la cavidad peri- sión según las circunstancias.
toneal en territorio sano o presumiblemente sano en un — Sea en urgencia donde haga falta extender una celioto-
abdomen multiintervenido previamente por vías medias. mía hacia el tórax.

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— Sea en cirugía programada donde se decida una toraco-
frenoceliotomía.

Reseña anatómica (figs. 24, 25, 26)

El músculo diafragma separa la cavidad torácica de la
abdominal. El centro frénico, zona central de entrecruza-
mientos tendinosos, está rodeado por una porción periféri-
ca carnosa compuesta por dos porciones:
— Por detrás, vertical, la porción lumbar (pars lumbaris),
formando los pilares, las arcadas diafragmáticas y determi-
nando el hiato aórtico y esofágico.
— Por delante y lateralmente, la porción esternocostal (pars
esternocostalis) se inserta por delante a la cara posterior del
proceso xifoides por dos lengüetas carnosas; lateralmente, 24 Inervación del diafragma (vista superior).
a la cara profunda del reborde cartilaginoso del tórax. Las 1. Filete frénico derecho
inserciones esternales y costales están separadas por las clá- 2. Proyección del pericardio
sicas hendiduras de Larrey, por donde pasa la arteria epi- 3. Filete frénico izquierdo
Nótense la importancia y la vulnerabilidad de las ramas poste-
gástrica superior. riores.
Lateralmente por detrás, estas inserciones se prolongan
sobre los cartílagos de las undécima y duodécima costillas y
sobre las arcadas fibrosas que se extienden de la décima cos-
tilla a la primera apófisis costiforme lumbar. Estas insercio-
nes esternocostales se unen a las del músculo transverso del
abdomen.
La parte horizontal del diafragma dibuja las dos cúpulas
que ascienden en el tórax, pudiendo proyectarse hasta el
cuarto espacio intercostal (placa toracoabdominal). La
cúpula derecha se proyecta habitualmente a un espacio
intercostal y medio por encima de la izquierda. El centro
frénico posee una superficie poco móvil (excursión de 1 cm
aproximadamente). En su cara superior se fija el pericardio
flanqueado a la derecha y a la izquierda por los filetes fré-
nicos superiores, procedentes de los vasos frénicos superio-
res y de los nervios frénicos. Por detrás se sitúa el orificio
fibroso de la vena cava inferior.
Vascularización arterial
Es abundante, de múltiples orígenes y con muchas anasto-
mosis. Se asegura por las arterias frénicas superiores, ramas
de la arteria torácica interna, las arterias frénicas inferiores,
sistema principal que se origina en la aorta por debajo del
hiato aórtico y discurren sobre los pilares y la cara inferior
de las cúpulas. Completan el aporte arterial las seis últimas
arterias intercostales y unas colaterales nacidas de la por-
ción terminal de la arteria torácica interna.
Las arterias discurren por la superficie del diafragma y sólo
la última rama penetra entre los fascículos musculares. Los
troncos arteriales no están comprimidos durante la con-
tracción muscular, lo cual asegura al músculo un aporte
arterial importante y continuo. Se ha comparado este siste-
ma arterial al de las coronarias.
Las frenotomías, sobre todo en la porción muscular del dia-
fragma, sangran siempre un poco. No hay prácticamente
ningún problema de vascularización de los bordes.
Vascularización venosa
Es idéntica a la del sistema arterial. Las venas frénicas infe-
riores terminan a distancia del origen de las arterias: llegan
a la vena cava inmediatamente infradiafragmática. La vena 25-26 Vascularización arterial del diafragma (vista superior y ante-
rior).
frénica inferior izquierda discurre en la inserción del liga-
1. Arterias frénicas inferiores
mento triangular izquierdo (riesgo en la liberación del 2. Arterias frénicas superiores
lóbulo izquierdo del hígado) y aborda la vena cava habi- 3. Arterias intercostales
tualmente junto con la vena suprahepática izquierda. La 4. Arterias torácicas internas
vena frénica inferior derecha está dividida en numerosos 5. Arterias subclavias
6. Aorta abdominal
troncos que se reúnen inmediatamente delante de su
La vascularización arterial es de tipo comunicante. Las arte-
desembocadura en la vena cava. El caudal de las venas fré- rias discurren en la superficie del músculo; tan sólo las ramas
nicas inferiores es importante y puede molestar durante la se introducen.
disección e individualización de la vena cava retrohepática.

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VÍAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

notomías se realizan preferentemente de forma radial. Es

particularmente importante evitar la lesión de la rama pos-
terior. Las frenotomías periféricas o las desinserciones pre-
sentan la ventaja de preservar los músculos, pero las adhe-
rencias consecuentes molestan los movimientos de la por-
ción más activa del músculo.
— La inervación sensitiva está asegurada por el nervio fré-
nico (dolor de irradiación cervical en las lesiones del dia-
fragma) y los últimos nervios intercostales.
— La inervación vegetativa influye sobre la vasomotricidad
y la tonicidad de membranas frenoesofágicas.
Se distinguirán las laparotoracotomías, incisiones practica-
das más frecuentemente en urgencias, y las toracofrenola-
27 Colocación del enfermo para la celiotoracotomía hacia la dere- parotomías, incisiones más a menudo elegidas deliberada-
cha (posición de Lagrot): un apoyo eleva el hemitórax derecho. mente.

Celiotoracotomías (figs. 27, 28)

Reservadas para situaciones extremas, las celiotoracotomías
se definen como la ampliación por necesidad de una lapa-
rotomía hacia el tórax.
En general el enfermo está colocado en decúbito supino. Si
se sospecha una posible lesión hepática, puede ser útil un
decúbito lateral a 35-45º facilitado por un cojín elevando el
hemitórax sospechado, y permite ampliar la toracotomía
hacia la línea axilar posterior. De todas maneras las toraco-
tomías así realizadas quedan como toracotomías anteriores
o mejor anterolaterales, interesantes pero limitadas. Es ne-
cesario pensarlo antes de comprometerse.
La ampliación por vía transcostal no da más que una visión
limitada sobre la cavidad torácica, pero permite el acceso a
los órganos escondidos habitualmente bajo la convexidad
de la cúpula diafragmática. Si se quiere abordar el corazón,
28 Celiotoracotomía anterolateral. una vía más directa es la aurícula derecha, la vena cava infe-
La incisión conduce, según su altura, hacia el quinto, sexto o rior intrapericárdica, la esternotomía.
séptimo espacio intercostal.
A pesar de su reconstrucción larga y difícil, esta incisión es útil
En cirugía de urgencia es preferible no practicar de entra-
en el momento que se descubren lesiones del lóbulo hepático da una incisión media supraumbilical subiendo hasta el
derecho en el curso de una celiotomía exploradora por trauma- proceso xifoides y empezar más bien al principio con una
tismo. media a caballo sobre el ombligo, lo que permite:
— Hacer el balance de lesiones abdominales de modo rápi-
do y sencillo.
Vascularización linfática — Ampliar la incisión abdominal hacia arriba o hacia abajo
Los poros linfáticos, que se abren en la cara inferior del dia- según las necesidades.
fragma, contribuyen a reabsorber el líquido peritoneal. El — Elegir la mejor vía de ampliación torácica si es necesario.
diafragma desempeña el papel de bomba linfática atravesa- Celiotoracotomías anterolaterales
do por numerosas corrientes, todas ascendentes.
Existen dos modalidades, baja y alta.
Inervación
• La incisión abdominal
La inervación motora está asegurada por los dos nervios De entrada no llega hasta el proceso xifoides. En su extre-
frénicos derecho e izquierdo. Nacidos de la cuarta rama midad superior se realiza la incisión oblicua que va a fran-
cervical, con aportes de ramas C3 y C5, estas últimas quear el reborde costal y se continúa en el séptimo u octa-
pudiendo seguir trayectos aberrantes y particularmente el vo espacio intercostal. Es posible realizar la incisión toráci-
nervio subclavio. Cada nervio frénico inerva un hemidia- ca sobre la mitad de una media supraumbilical completa,
fragma. Su destrucción entraña la parálisis definitiva. Los pero la reconstrucción del ángulo de enlace es precaria.
nervios frénicos, después de haber discurrido lateralmente
al saco pericárdico, abordan el diafragma en la unión de los • El desbridamiento torácico
fascículos anteriores y laterales del centro frénico y se divi- Puede iniciarse en la extremidad superior, xifoidea, de la
den esquemáticamente en tres grupos de ramas. Rama laparotomía media (Bernard). Se continúa a través del quin-
anterior que se dirige hacia los fascículos esternales. Rama to espacio intercostal, lo que permite dominar mejor el peri-
lateral y rama posterior importante con dirección sagital, cardio y la vena cava inferior intrapericárdica pero expone
donde se destaca, en puntos variables, la rama abdomino- peor las grandes lesiones del lóbulo hepático derecho.
frénica destinada a los pilares. A la derecha, pasa clásica- Después de haber incidido el tejido celular subcutáneo, se
mente por el orificio de la vena cava inferior, disposición de descubre el relieve osteocartilaginoso de las costillas falsas,
hecho bastante rara. que son seccionadas con el costotomo o con bisturí eléctri-
Toda sección de una rama importante entraña una pérdida co siguiendo el eje del espacio intercostal elegido. A conti-
irremediable de función muscular diafragmática. Las fre- nuación se abre el espacio intercostal como en una toraco-

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 A

30 Laparoesternotoracotomía

29 A, B Celiotomía media ampliada en esternotomía parcial o total. 31 Prolongación torácica izquierda de una subcostal derecha.
Esta vía permite el control de lesiones suprahepaticocavas
y la canalización de la cava inferior por la aurícula derecha.
1. Atrio y aurícula derecha
2. Incisión sagital del diafragma llevando a la vena cava infe-
rior
continuidad del reborde pero evitará el contacto de las
3. Cordón sobre el pedículo hepático (maniobra de Pringle)
extremidades cartilaginosas y la seudoartrosis condral a
veces dolorosa.
A la derecha, ofrece un buen acceso sobre los segmentos
VII y VIII del hígado, la vena cava retrohepática y las venas
tomía clásica, siguiendo la costilla inferior y sirviéndose pre- suprahepáticas.
ferentemente del bisturí eléctrico. La incisión se prolonga A la izquierda se obtiene un buen acceso sobre el estómago,
lo más atrás posible, pero no sobrepasa generalmente la la región cardioesofágica, el bazo, la cola del páncreas y la
línea axilar media. El pulmón está protegido durante estas suprarrenal izquierda. También se puede abordar el esófa-
maniobras. go toracoabdominal y la parte baja de la aorta torácica des-
Es necesario seccionar entonces el diafragma a partir del cendente, lo que en ciertas urgencias hemorrágicas permi-
espacio intercostal abierto. Se puede elegir una sección te la interrupción provisional de la aorta.
circunferencial, equivalente a una desinserción, pero lo No practicamos la resección costal sistemática, reservándo-
más frecuente será efectuar una incisión radial, ya que se la al tórax rígido o muy brevilíneo.
trata de una situación de urgencia. A la derecha, la inci-
sión se prolonga hacia el orificio de la vena cava inferior, Celioesternotomías (figs. 29, 30)
pues lo más frecuente es que se trate de solucionar lesio- En la celioesternotomía total se realiza una gran incisión
nes altas del hígado. A la izquierda, se dirigirá hacia el manubriopúbica, permitiendo mejor, al menos en teoría,
hiato esofágico. las maniobras de bypass de la vena cava inferior en los trau-
A continuación se separa el espacio intercostal con la ayuda matismos suprahepaticocavos.
de un separador de cremallera, mientras que un separador La esternotomía puede ser total o parcial, interrumpiéndo-
de Gosset asegura un acceso óptimo sobre el plano abdo- se entonces en el cuarto espacio intercostal. Se describirá la
minal. A veces protruye el cartílago seccionado y puede ser esternotomía total vertical que no parece más larga de rea-
molesto, por lo que siempre es útil resecar un pequeño seg- lizar ni más complicada que las esternotomías limitadas,
mento. Durante la reconstrucción, esto interrumpirá la sino todo lo contrario.

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VÍAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

34 Vista operatoria de la incisión diafragmática en el curso de una

TPL.
1. Pericardio
2. Esófago entre pericardio y aorta (triángulo de Résano inferior)
3. Aorta
4. Diafragma
32 Colocación del enfermo (TPL). 5. Estómago

35 Diversas incisiones del diafragma

1. Periférica: la más respetuosa de la inervación. Sin embargo,
usurpa sobre la porción muscular, activa, del diafragma. Debe
ser lo más externa posible.
2. Cupular transversa: desnerva la parte posterior del músculo
3. Acodada
33 Trazo de la TPL. 4. Radiales anterolaterales

La posición es en decúbito supino estricto. La incisión cutá- facilitadas por un pequeño despegamiento cutáneo trans-
nea se prolonga desde el área abdominal hasta el manu- versal supraesternal.
brio. Después de la sección del esternón se desinserta el dia- Una vez liberada la cara posterior del hueso, se corta (pre-
fragma por detrás del apéndice xifoides con tijeras o con ferentemente con la sierra oscilante) sin alejarse de la línea
bisturí eléctrico, siempre teniendo en cuenta la proximidad media y sin perderse en los cartílagos, lo que dificulta la
del pericardio. El apéndice xifoides puede seccionarse reconstrucción y supone un riesgo de hemorragia del pedí-
sobre la línea media cuando es cartilaginoso en su totali- culo torácico interno.
dad, o ser resecado, lo que dificulta la reconstrucción de la En casos de extrema urgencia se puede efectuar una ester-
pared abdominal. La fascia posterior del esternón se despe- notomía manual, incluso con una cizalla. Se separan pro-
ga con mucha prudencia y preferentemente con el dedo,
gresivamente, con la ayuda del separador de Finochietto,
de manera que se desplaza hacia atrás el pericardio y los
los dos bordes óseos hasta obtener la abertura requerida
fondos de saco pleurales, que en principio no se deben
sobre el saco pericárdico y los fondos de saco pleurales.
abrir. El ligamento esternopericárdico no ofrece resistencia
importante. El dedo asciende entonces sin problema lo más Éstos deben desplazarse suavemente hacia los lados, inten-
alto posible. Se retoma el despegamiento desde el manu- tando evitar su abertura, en realidad poco grave, pero que
brio esternal donde puede ser hemorrágico por las venas requeriría un drenaje al final de la intervención.
yugulares anteriores. Después de la sección del ligamento La separación del esternón pone en tensión el tronco bra-
interclavicular, el dedo se insinúa prudentemente entre el quicefálico venoso izquierdo, escondido en los restos del
esternón, hacia adelante, y el cuerpo adiposo retroesternal cuerpo adiposo retroesternal; se debe desconfiar y separar-
en el seno del cual se encuentra el tronco braquiocefálico lo suavemente. Hacia abajo, en la unión de la parte toráci-
venoso izquierdo hacia atrás. Las maniobras altas pueden ser ca y abdominal, el diafragma rápidamente limita la abertu-

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ra. Es a este nivel que se puede seccionar de delante hacia El espacio intercostal es abierto progresivamente con la
atrás y, después de la abertura del pericardio, se amplía la ayuda del separador de Finochietto mientras que la herida
incisión diafragmática hasta el orificio de la vena cava infe- abdominal puede ser expuesta con el separador de Gosset.
rior sin lesión muscular ni nerviosa.
Reparación de las incisiones toracoabdominales
Ampliación después de incisión subcostal (fig. 31)
Es relativamente fácil prolongar una incisión subcostal Antes del cierre es necesario drenar los dos comparti-
derecha hacia el hemitórax izquierdo, siguiendo de forma mentos, según criterios diferentes: el tórax, con un siste-
natural la incisión cutánea sobre el tórax, a nivel del sépti- ma antirretorno cerrado, mediante drenajes de silicona
de gran calibre, situado atrás y exteriorizado sobre la
mo espacio intercostal izquierdo. La sección del reborde
línea axilar por un orificio propio. El abdomen, si se con-
condrocostal da acceso a este espacio cuya abertura está ase-
sidera el drenaje útil, mediante drenajes tubulares aspira-
gurada por la sección, a ras de la costilla inferior, de los
tivos situados bajo la cúpula y que se exteriorizan por una
músculos intercostales. La frenotomía realizada es radial,
contraincisión lateral en el flanco. La sutura del diafrag-
paracardíaca, relativamente desnervante. Esta ampliación
ma debe ser perfecta para separar completamente las dos
puede ser usada en cirugía pancreática cuando es necesario
cavidades.
completar una pancreatectomía cefálica y extender su exé-
resis al bazo o al estómago. Reparación del diafragma
Toracofrenoceliotomías (figs. 32, 33) La sutura se realiza con puntos separados, puntos simples,
en X o U moderadamente apretados. Los hilos reabsorbi-
Usadas en cirugía programada, estas incisiones comportan bles actuales ofrecen total seguridad. Los nudos son habi-
una celiotomía oblicua, una frenotomía y una toracotomía tualmente apretados sobre la vertiente abdominal del dia-
en el séptimo o noveno espacio intercostal con obligada sec- fragma. Los puntos más anteriores de la reparación dia-
ción y resección del reborde condrocostal. fragmática se pasan sin ser anudados inmediatamente.
La colocación del enfermo es importante. Debe estar colo-
cado en decúbito posterolateral y sostenido: un punto de Reconstrucción torácica
apoyo anterior púbico, dos puntos de apoyo posteriores, El espacio intercostal se cierra con la ayuda de un acerca-
uno sacro, otro dorsal y el brazo superior fijo a un marco costillas. En teoría la sutura de los músculos intercostales es
rígido. El apoyo está desplazado bajo la base torácica y deseable aunque no siempre posible. La aproximación cos-
ayuda a la abertura del espacio intercostal. tal y la sutura de los músculos peritorácicos son las que ase-
La incisión cutánea empieza a nivel del ombligo, se dirige guran la hermeticidad.
oblicuamente hacia arriba y hacia afuera, franqueando el Las costillas pueden ser aproximadas por hilos gruesos,
reborde condrocostal y siguiendo la costilla elegida hasta reabsorbibles o no, que rodean el borde superior de la
pararse en la línea axilar posterior. costilla superior y pasan preferentemente a través de la
La celiotomía comporta la sección del músculo recto con costilla inferior con la ayuda de un pasahilos de Ollier, de
ligadura de los vasos epigástricos, la sección de los músculos manera que se evita la compresión del pedículo intercos-
anchos hasta el reborde condral, después la abertura del tal. Se reexpande el pulmón y los últimos hilos diafragmá-
peritoneo. ticos son anudados, separando la cavidad torácica de la
abdominal. Se vigilará con el mayor cuidado la correcta
La incisión torácica secciona primero el reborde condro-
reconstrucción del ángulo de enlace entre la frenotomía y
costal y después incide los planos musculares precostales,
la incisión del cartílago costal, ya que pueden subsistir
en particular el serrato anterior y el borde anterior del dor-
comunicaciones, causa de neumotórax postoperatorio
sal ancho por detrás.
persistente.
El resto de la toracotomía es practicada de la forma habi-
tual, a ras de la costilla inferior del espacio. Se debe prote- Cierre de la celiotomía
ger el pulmón. Una vez que la pleura está libre, el pulmón Se procede de forma convencional en dos planos, un plano
se hunde y se obtiene el acceso al tórax. Es necesario enton- profundo cerrando el peritoneo y la hoja profunda de la
ces incidir el diafragma evitando en lo posible una incisión vaina del recto y la transversa continua; un plano superficial
radial, lógica pero desnervante (figs. 34, 35). suturando la hoja anterior de la vaina del recto y los otros
La incisión circunferencial, seccionando el diafragma cerca músculos largos. La elección para la piel entre la sutura y las
de las inserciones costales, preserva mejor las terminacio- grapas es una cuestión personal.
nes del nervio frénico. Es necesario dejar en contacto con
el esqueleto un reborde diafragmático suficiente para una
reconstrucción correcta.
La frenotomía angular es una alternativa interesante. Parte
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención:
transversalmente a partir del hiato esofágico, después se NEIDHARDT JPH et CAILLOT JL. – Anatomie chirurgicale de la paroi
acoda hacia delante para reunirse con la incisión abdomi- abdominale antérolatérale. Voies d’abord de la cavité abdominale.
nal contorneando el centro frénico a distancia de la expan- Coeliotomies, laparotomies, abords combinés thoraco-abdominaux. –
sión del nervio. No obstante, la rama posterior queda de Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Techniques chirurgicales –
Appareil digestif, 40-040, 1990, 24 p.
todas maneras amenazada.

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Bibliografía

Nuestro servicio de documentación le propone algunas referencias bibliográficas recientes

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