FECHA: / /
CODIGO:
HISTORIA CLINICA - DIAGNOSTICO INTEGRAL DEL DESARROLLO
1. DATOS GENERALES
APELLIDOS Y NOMBRE:_______________________________________________________
EDAD:_________
FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/___
DIRECCION:_____________________________________________
TELEFONO/CELULAR:_______________________________
REFERENCIA:_____________________________
COLEGIO:_________________________________________
CURSO:_________________________________
2. DATOS FAMILIARES
NOMBRE DE LA MADRE:________________________ EDAD:_____
OCUPACION:____________________
NOMBRE DEL PADRE:___________________________ EDAD:_____
OCUPACION:____________________
HERMANOS: ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE LOS HERMANOS:
3. ANTECEDENTES PRE-PERIPOST NATALES
EMBARAZO PLANIFICADO:____ CONTROL PRENATAL:____
DONDE:_____________________________
EMBARAZO NORMAL:____ CONDIFICULTADES:____
CUALES:____________________________________
TIEMPO DE GESTACION: ____________ PRETERMINO:______ A TERMINO:______
POSTERMINO:______
SANGRADO:_____ EN QUE MES:___________
PARTO: EUTOCICO:_________ CESAREA:_________ PROGRAMADA:________
EMERGENCIA:________
PORQUE?:_________________________________________________________________________________
_
PESO AL NACER:_________________TALLA AL NACER:__________________
PC:_____________________
LLORO ENSEGUIDA AL NACER:_____ SUFRIMIENTO FETAL:_____ INCUBADORA:_____
TIEMPO:______
ICTERICIA:_____
TRATAMIENTO:______________________________________________________________
LACTANCIA MATERNA:_____ TIEMPO:_______ SUEÑO TRANQUILO:_____
4. HITOS DEL DESARROLLO
SOCIOAFECTIVO SONRIO SONRIO MOSTRABA MOSTRABA
CUANDO TE VEIA ALEGRIA Y MIEDO MIEDO Y SORPRESA
MOTOR LEVANTO CABEZA SE APOYO CON SE VOLTEO SE PARO
BOCA ABAJO TALONES DE MANOS
GATEO CAMINO
MOTOR FINO AGARRO CON ALCANZO LOS EXPLORA HIZO PINZA
DER. E IZQ. OBJETOS OBJETOS
COGNITIVO SEGUIA OBJETOS BUSCA UN BUSCABA METE Y SACA
CON MIRADA SONIDO OBJETOS CAIDOS OBJETOS
LENGUAJE DIJO AGU HIZO SONIDOS HIZO BISILABOS CUANTAS
AAHH - AAEE MA MA – PA PA PALABRAS TIENE
5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS IMPORTANTE
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6. MOTIVO DE LA CONSULTA
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7. EXAMEN FISICO
PESO:_____ TALLA:______ PC:_____ ANEMIA:_______ ENFLAQUECIMIENTO:_______
SOCIO AFECTIVO PESO/EDAD EDEMA:_______
MOTOR TALLA/EDAD
MOTOR FINO
COGNITIVO
PESO/TALLA
IMC/E TOTAL /20
LENGUAJE PC/E
TOTAL /10 TOTAL /10
NIÑO SANO 20/20
NIÑO EN OBSERVACION POR DESARROLLO 16-18/20
NIÑO EN OBSERVACION POR NUTRICION 16-18/20
NIÑO EN OBSERVACION DE ALTO RIESGO <14/20
8. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
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9. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
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10. RECOMENDACIONES
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FIRMA FIRMA Y NOMBRE DEL
MEDICO EVALUADOR
