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Ficha Epidemiológica de Rabia y Mordedura

Este documento proporciona un formato para caracterizar animales sospechosos de rabia. Contiene secciones para registrar datos del propietario del animal, datos personales del expuesto, datos del animal sospechoso como especie, sexo, edad y vacunación, observación clínica diaria del animal durante 10 días, y toma de muestras y resultados de diagnóstico de laboratorio. El objetivo es monitorear animales que puedan estar infectados con rabia y prevenir la transmisión a humanos.

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Henry Reyes
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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

DEPARTAMENTO DE REGULACIÓN DE LOS PROGRAMASDE ATENCIÓN DE LAS PERSONAS


PROGRAMA DE ZOONOSIS
CARACTERIZACION DEL ANIMAL SOSPECHOSO DE RABIA Forma RAB-02 No.

Fecha de llenado de la ficha:


INSTRUCCIONES GENERALES DEL LLENADO DE ESTA FICHA:
1) Leer detenidamente cada literal y numeral, llenar en forma específica, clara y legible.
2) Marcar con una X donde corresponda
3) No usar siglas, ni abreviaturas, ni tachones.
4) La presente ficha y su seguimiento debe estar a cargo del personal de saneamiento ambiental
A. DATOS DEL PROPIETARIO DEL ANIMAL (perro y gato):
1. Nombre y Apellidos
2. DPI No. de teléfono o Celular:
3. Dirección
4. Correo electronico:
B. DATOS PERSONALES DEL EXPUESTO:
5. Nombres y Apellidos Completos
6. Sexo: Femenino Masculino
7. Edad: En caso de neonatros y lactantes describir días o meses:
8. No. de DPI del paciente, padres, ó encargados (en caso de menores de edad)
9. Profesion u oficio del paciente:
10. Dirección Exacta:
11. Municipio y/aldea 12. Número de Telefono o celular
C. DATOS DEL ANIMAL SOSPECHOSO
13. Nombre: 14. Especie [Link]
[Link] Hembra Macho [Link] [Link]
19. Ha sido vacunado anteriormente contra la rabia: SI NO NO SABE
20. Si fue vacunado especificar la fecha de la última vacunación:
21. Ha mordido a otro animales y/o personas: SI NO NO SABE
22. Ha observado algun cambio en la conducta de este animal: SI NO NO SABE
23. Si la respuesta es "SI" , especificar los cambios:
D. OBSERVACIÓN CLINICA DEL ANIMAL SOSPECHOSO
24. Fecha de inicio de la observación:
[Link] del responsable de la observación:
Medico Veterinario ISA/TSR Propietario: Otros:
Dia de la observación 1ro 2do 3ero 4to 5to 6to 7mo 8vo 9no. 10mo.
Condiciones del animal
Clave: AS=Aparentemente sano SR=sintomas de Rabia E= Enfermo debido a otras causas M=Murió
E. TOMA DE MUESTRAS Y DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
28. 29. Resultado
26. Fecha de toma de la muestra 27. Tipo de muestra Identificación Inmunoflorecincia
directa
Prueba biologica

F. UNIDAD INFORMANTE:
30. Dirección de Área de Salud:
31. Número de Telefono Correo Electronico:
32. Centro de Salud o Puesto de Salud:
33. Número de Telefono: Correo Electronico:
34. Responsable de la Observación: ISA TSR
Nombre Completo: Firma y Sello (Del servicio de Salud)

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