CONVENIO DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA INDIVIDUAL
En el presente convenio, se realiza con la finalidad de dar a conocer al paciente
_____________________________ quien está acudiendo voluntariamente a
consulta con el psicólogo en formación
_______________________________________, cuales son las condiciones del
proceso terapéutico que el paciente esta solicitando.
CLAUSULAS
1. Ambas partes reconocen que el presente documento no tiene ningún
carácter legal, y que únicamente se celebra con el objetivo de comprometer
a ambas partes en un proceso de crecimiento personal y ayuda mutua, por
lo que el incumplimiento de alguna de las partes solo irá en decremento de
los objetivos de evaluación y no tendrá sanción penal.
2. El usuario, acepta su condición de paciente y reconoce como facilitador al
psicólogo en formación_________________________________________,
con el fin de entablar únicamente una relación en el proceso de valoración,
tratamiento y seguimiento.
3. _______________________________________ acepta establecer el
presente acuerdo, estando consciente de su capacidad como orientador y
psicólogo en formación, asumiendo que reconocerá su incompetencia en el
momento que el caso supere sus capacidades, o bien, cuando pasado el
tiempo estimado, no se obtengan los resultados a satisfacción del paciente.
4. El (la) psicólogo (a) en formación se compromete a estar en constante
asesoría por parte del
profesor_____________________________________, que imparte la
materia de ________________________________________ en la
Universidad de Guanajuato.
5. ____________________________________ acepta estar consciente de su
necesidad de recibir ayuda y orientación profesional con el fin de superar el
estado que describe en el motivo de consulta, el cual será corroborado a
través de la evaluación psicológica.
6. El usuario acepta asistir al número de sesiones por semana que se
consideren necesarias de acuerdo a la gravedad del caso.
7. El psicólogo en formación ____________________________________
podrá utilizar cualquiera de las técnicas y procedimientos de la teoría, así
como de la práctica psicológica para lograr los objetivos establecidos, los
cuales se harán del conocimiento del usuario, mismo que podrá aceptar o
rechazar el tratamiento de atención psicológica propuesto.
8. ___________________________________ no se responsabiliza de las
lesiones físicas que el usuario pueda sufrir en su persona, producto de
cualquier desorden emocional durante el proceso terapéutico. Asimismo, se
reserva el derecho de referir al usuario a cualquier profesional en caso de
ser necesario el trabajo interdisciplinario o el diagnóstico de otros
especialistas.
9. El usuario está de acuerdo en orientar todos sus esfuerzos al proceso de
crecimiento personal y cambio de conducta, aceptando que el cambio final
es de él, por lo que libera de responsabilidad al psicólogo(a) en formación
en caso de:
a. Ocultar información que sea trascendental para el proceso de ayuda.
b. No seguir las prescripciones o manifestar haberlas hecho sin ser
cierto.
c. Ausentarse de las sesiones antes de haber concluido el proceso de
valoración, tratamiento y seguimiento.
d. Acudir a otro tratamiento psicológico sin haberlo comunicado.
e. Estar bajo tratamiento farmacológico y que influya en el estado
emocional del paciente sin notificarlo.
f. Asistir a consulta bajo estado de ebriedad o bajo el influjo de alguna
droga no prescrita por un médico.
g. Abandonar el proceso antes de lo programado.
10. El usuario y el psicólogo en formación convienen en terminar el presente
contrato:
a. Al verse cumplidas las expectativas iníciales.
b. Por acuerdo mutuo de ambas partes.
c. Al presentarse cualquier agresión física o verbal por parte de una o
ambas partes.
d. Al desvirtuarse la relación del usuario y el (la) psicólogo(a) en
formación.
e. Al considerar el (la) psicólogo(a) en formación su incompetencia en
el caso.
11. Durante el proceso de atención psicológica el usuario se compromete a:
a. Cuando sea oportuno participar activamente
b. De asistir a las citas programadas.
c. De ser puntuales a las citas programadas.
d. Avisar con 24 horas de anticipación la cancelación de alguna cita.
12. Al ausentarse el usuario a dos sesiones consecutivas sin previo aviso, el
proceso de atención psicológica se dará por terminado deslindando al
psicólogo (a) en formación de cualquier responsabilidad.
13. ______________________________________ se compromete a dar aviso
24 horas antes de la sesión en caso de alguna cancelación, de no ser así
se verá obligado a reponerla sesión.
14. En caso de haberse satisfecho las expectativas terapéuticas de ambas
partes y ante la solicitud del usuario de tratar una nueva expectativa, se
deberá reestructurar el contrato actualizando las cláusulas del nuevo
acuerdo.
Yo ________________________________________ afirmo haber leído y estar de
acuerdo con el contrato terapéutico y doy mi consentimiento para iniciar el
tratamiento psicoterapéutico por parte del psicólogo en
formación____________________________________. Las partes involucradas
firman de atendido los acuerdos, en la ciudad de _______________, a los
días_____, de _________________del año_________.
Nombre y Firma de Conformidad
____________________________ _________________________
USUARIO (A) PSICÓLOGO EN FORMACIÓN
_________________________
Psicólogo Supervisor a cargo del caso
