Ips Genera: (2278) SALUDSURA BOGOTA Fórmula 2278-21188912 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: feb 11 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: ALEJANDRO ALVAREZ JULIO Identificación CC 1028002386 Teléfono: 4444444
IPS Afiliado: (42) IPS SURA ALMACENTRO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500
Medicamento: (3037) LORATADINA - 10 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 10 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 20 (VEINTE) TABLETAS
Prescribe: EDISON ALIRIO CUENCA SERRANO - CC 11321598 - RM: 11321598
Recomendación: tomar una tableta cada12 horas por 10 dias
Medicamento: (12177) BETAMETASONA - 0.05/100 G/G CREMA TOPICA X 40 G
Dosificación: 1 APLICACIONES cada 8 HORAS durante 10 DIAS - Via Admon: TOPICA (EXTERNA)
Cantidad: 1 (UNO) TUBOS
Prescribe: EDISON ALIRIO CUENCA SERRANO - CC 11321598 - RM: 11321598
Recomendación: aplicar cada 8 horas por 10 dias
Observaciones
Válido correo electrónico
Transcribe: EDISON ALIRIO CUENCA SERRANO CC 11321598 - RM: 11321598 Firma:
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: feb 11 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 43 A # 34 - 95 LCAL # 245246 CCIAL
O
Datos de 2321453 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/03/07. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0022780021188912000(92)001000001028002386(93)
Ips Genera: (2278) SALUDSURA BOGOTA Fórmula 2278-21188912 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: feb 11 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: ALEJANDRO ALVAREZ JULIO Identificación CC 1028002386 Teléfono: 4444444
IPS Afiliado: (42) IPS SURA ALMACENTRO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500
Medicamento: (3037) LORATADINA - 10 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 10 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 20 (VEINTE) TABLETAS
Prescribe: EDISON ALIRIO CUENCA SERRANO - CC 11321598 - RM: 11321598
Recomendación: tomar una tableta cada12 horas por 10 dias
Medicamento: (12177) BETAMETASONA - 0.05/100 G/G CREMA TOPICA X 40 G
Dosificación: 1 APLICACIONES cada 8 HORAS durante 10 DIAS - Via Admon: TOPICA (EXTERNA)
Cantidad: 1 (UNO) TUBOS
Prescribe: EDISON ALIRIO CUENCA SERRANO - CC 11321598 - RM: 11321598
Recomendación: aplicar cada 8 horas por 10 dias
Observaciones
Válido correo electrónico
Transcribe: EDISON ALIRIO CUENCA SERRANO CC 11321598 - RM: 11321598 Firma:
NO VÁLIDO
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: feb 11 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 43 A # 34 - 95 LCAL # 245246 CCIAL F
Datos de 2321453 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2021/03/07. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0022780021188912000(92)001000001028002386(93)
