Herpes Zoster:
Prevención a través de la inmunización
Dr. Daniel Stecher
División Infectología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina
Universidad de Buenos Aires
Dirección de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles, Ministerio de Salud
Sociedad Argentina de Infectología
Programa
• Infecciones por Herpes Virus Zoster
• Clínica
• Tratamiento
• Epidemiología
• Vacunas para la prevención del zoster y sus
complicaciones
• Vacuna atenuada
• Vacuna inactivada
• Recomendaciones
Herpes Virus Zoster
• Virus neurotrópico de cadena doble ADN con envoltura
• Familia Herpesviridae
• Reservorio humano
• Transmisión respiratoria
• Infección primaria:
• Varicela en niños susceptibles (90% menores de 13 años)
• Reactivación de virus latentes en ganglios nerviosos
• Zoster (culebrilla)
• Patogenia:
• Disminución de la inmunidad celular
• Factores de riesgo
• Edad avanzada, pérdida de peso, inmunodepresión, diabetes,
historia familiar de HZ
Gnann J. N Engl J Med, Vol. 347, No. 5 August 1, 2002
John A. Infect Dis Clin N Am 31 (2017) 811–826
Withley R en Mandell, Douglas, and Bennet’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 8thed 2015 pag 2295
Clínica
• Zoster (shingles, culebrilla)
• Vesículas en uno o mas dermatomas unilaterales que
evolucionan a costras en 7 a 10 días y curan en 2 a 4
semanas
• Precedido por dolor neuropático
• Formas atípicas (eritema o maculopápulas que no llegan
a vesículas)
• Zoster oftálmico
• 2,5 a 20% de los casos
• Síndrome de Ramsay Hunt
• Compromiso VII par con lesiones en canal auditivo
Gnann J. N Engl J Med, Vol. 347, No. 5 August 1, 2002
John A. Infect Dis Clin N Am 31 (2017) 811–826
Withley R en Mandell, Douglas, and Bennet’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 8thed 2015 pag 2295
Complicaciones
• Keratitis
• Necrosis retinal aguda (ARN) o necrosis retinal periférica (PORN)
• Sobreinfección bacteriana de vesículas (S. aureus, S. pyogenes)
• Meningitis, encefalitis, mielitis
• Zoster diseminado
• Cutáneo: mas de 20 lesiones fuera del dermatoma original o mas de 3
dermatomas
• Visceral: hepatitis, pancreatitis, gastritis
• Vasculopatía asociada a HVZ
• Ruptura de placas arterioescleróticas por respuesta inflamatoria debido a
reactivación del HVZ
• Mayor riesgo de IAM o ACV en mayores de 50 años 3 a 12 meses luego del
zoster
• Mortalidad 25%
Gnann J. N Engl J Med, Vol. 347, No. 5 August 1, 2002
John A. Infect Dis Clin N Am 31 (2017) 811–826
Withley R en Mandell, Douglas, and Bennet’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 8thed 2015 pag 2295
Herpes Zoster y VIH
Zoster metamérico
Fotos: Dr. Stecher Zoster oftálmico
Neuralgia post herpética
• Definición
• Dolor de mas de 90 días de duración luego de la resolución
del zoster
• Frecuencia
• Global: 5-30%
• Menores de 50 años: bajo riesgo
• 60-65 años: 20%
• Mayores de 85 años: 34%
• Factores de riesgo
• Edad avanzada
• Dolor agudo en el zoster
• Compromiso cutáneo severo
• Presencia de pródromos
Watson P. American Family Physician September 15, 2011 Volume 84, Number 6
Cohen J. N Engl J Med 2013;369:255-63.
MMWR June 6, 2008 / Vol. 57 / RR-5
Tratamiento
oZoster oNeuralgia post herpética
• Indicaciones • Gabapentina
• Antidepresivos tricíclicos
• Mayores de 50 años
(nortriptilina)
• Dolor moderado a severo
• Opiodes
• Erupción severa
• Lidocaina local
• Compromiso facial u ocular
• Otras complicaciones
• Inmunocompromiso
• Drogas
• Acyclovir (oral, parenteral)
• Valacyclovir (oral)
• Foscarnet (parenteral Watson P. American Family Physician September 15, 2011 Volume 84, Number 6
Cohen J. N Engl J Med 2013;369:255-63.
Epidemiología
• Riesgo de HZ a lo largo de la vida: 20%
• Mayores de 60 años: 5-10 casos/1000
• Mayores de 75 años: 10 casos/1000
• Mayores de 85 años: 50%
• Segundo episodio: 4%
Oxman M. N Engl J Med 2005;352:2271-84.
Gnann J. N Engl J Med, Vol. 347, No. 5 August 1, 2002
John A. Infect Dis Clin N Am 31 (2017) 811–826
Withley R en Mandell, Douglas, and Bennet’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 8thed 2015 pag 2295
MEDICINA (Buenos Aires) 2017; 77: 24-30
• Análisis retrospectivo de casos de HZ en una población de
adultos mayores de 60 años
• Período: 12 meses
• Resultados: 352/62256 (5,5 casos/1000)
• Discriminación por edad
Economic Burden of Herpes Zoster (“culebrilla”) in Latin America
Emmanouil Rampakakisa, Clare Pollocka, Claudia Vujacich, Joao Toniolo Netoc, Alejandro
Ortiz Covarrubiase, Homero Monsantof, Kelly D. Johnson
International Journal of Infectious Diseases 58 (2017) 22–26
• Estudio de tres cohortes prospectivas de mayores de 50
años con HZV (Brasil, Argentina, México)
• Total: 383 casos. Incidencia 38,3%. Hospitalización 5,7%
Prevención
• Vacunas para la prevención del zoster y sus
complicaciones
• Vacuna atenuada
• Vacuna inactivada
Vacuna atenuada
• Zostavax ® (MSD)
• Vacuna atenuada
• Cepa OKA/Merck conteniendo 19,400 PFU (4.29 log10)
• 14 veces la concentración de la vacuna contra varicela
• Dosis: 0,65 ml
• Administración subcutánea en deltoides
• Esquema actual: 1 dosis
• Aprobación ANMAT: mayo 2013
• Precio (1): $4455 (U$S 252)
(1) Argentina, diciembre 2017 MMWR June 6, 2008 / Vol. 57 / RR-5
Oxman M. N Engl J Med 2005;352:2271-84
Registro Zostavax, ANMAT mayo 2013
[Link]
Diseño: estudio prospectivo
randomizado contra placebo
Población: 38546 adultos > 60 años
Duración: 3 años
Objetivos: eficacia para la prevención de
la CE HZ y NPH (1)
Eficacia para prevención
CE HZ(1) NPH(1)
Total 61,1% 66,5%
60-69 años 65,5% 65,7%
>70 años 55,5% 66,8%
(1) CE HZ: Carga enfermedad herpes Zoster
NPH: neuralgia post-herpética Efecto acumulativo en el tiempo
Oxman M. N Engl J Med 2005;352:2271-84
Seguridad
• Eventos severos
• Similar en ambos grupos (vacunados vs placebo): 1,4%
• Mayor en vacunados (1,9 vs 1,3%) en subestudio de
seguridad pero sin relación comprobada con la vacuna
• Sin diferencias en hospitalización y muertes
• Eventos moderados y reacciones sistémicas
• Vacunados 48,3% vs placebo 16,6% (p<0,05)
• 60-69 años 58, 3% - >70 41,3%
• Eventos: eritema, dolor, prurito, inflamación y cefalea
• No se detectaron erupciones por virus vacunal ni
transmisión entre personas
Oxman M. N Engl J Med 2005;352:2271-84
Recomendaciones vacuna zoster atenuada
AC IP 2008
• Una dosis a personas mayores de 60 años
• No se requiere evaluar historia previa o serología de HVZ
• Las personas con antecedentes de VZ recibirán la vacuna
• Huéspedes inmunocomprometidos
• Administrar la vacuna 14-30 días antes de iniciar la inmunosupresión
• VIH: CD4 >200 o >15%
• Leucemias o linfomas en remisión 3 meses después de finalizar
quimioterapia
• Corticoides a dosis inmunosupresoras: un mes después de finalizar
• Anti TNF: 14 días antes del inicio
• Contraindicaciones y precauciones
• Embarazo
• Alergia a componentes de la vacuna (gelatina y neomicina)
• Tto. con acyclovir o similar: suspender 24 hs. antes de la
administración y reiniciar 14 días después
• Puede ser administrada simultáneamente con otras vacunas
MMWR May 15, 2008/Vol 57
CID 2012:54 (1 April)
• Estudio de eficacia, seguridad y tolerabilidad de la vacuna varicela zoster en personas
entre 50 y 59 años
• Eficacia para la prevención de zoster: 69,8%
• Mayor frecuencia de efectos locales en el lugar de la inyección y cefalea en los
vacunados
Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 11, 2015
• Meta análisis de artículos publicados entre 2004 y 2015 sobre duración de la eficacia
de la vacuna varicela zoster para la prevención de zoster y neuralgia post herpética
• La eficacia de la vacuna disminuye entre los 3 y 11 años
• Registro de MSD: notificación pasiva de ESAVIs por VZV
en el período 2006-2016 (10 años)
• Dosis distribuidas: <34.000.000
• ESAVIs notificados: 23556, 93% no serios
• Reacciones locales en el sitio de inyección
• Zoster (no relacionado con vacuna)
• Zoster localizado confirmado por vacuna (PCR VZV
Oka/Merck): 1 caso en inmunocompetente y 4 casos en
inmunocomprometidos
• Zoster diseminado confirmado por vacuna (PCR VZV
Oka/Merck) : 3 casos, todos inmunocomprometidos
• Neumonia 2 (1 fallecido)
• ARN 1 (recuperado)
Vaccine (2017),[Link]
• Diseño: cohorte retrospectiva
• Población: 1.891.984
• 50% vacunados, 50% no vacunados
• Edad promedio: 77 años
• Resultados
3 años post vacuna >4 años pos vacuna
HZ comunidad 33% 19%
NPH 57% 45%
Internación por HZ 74% 55%
CID 2017:64 (15 March) • 785
Costo-efectividad
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:1280–8
La vacuna no representa un gran valor para todos los pacientes mayores de 60 años,
si bien es razonable para los mayores de 70. La vacunación sería competitiva con
otras intervenciones si el precio de VZV (U$S150) fuera similar al de la vacuna
contra varicela (U$46)
HUMAN VACCINES & IMMUNOTHERAPEUTICS 017, VOL. 13, NO. 7, 1495–1504
La estrategia de vacunación sería útil si se aplicara a la población entre 65 y 79 años
Precio en Suiza U$S162
Vacuna zoster atenuada y Anti TNF
JAMA. 2012 July 4; 308(1): 43–49.
• Estudio retrospectivo de 463,541 beneficiarios de Medicare mayores de 60
años con artritis reumatoidea, psoriasis, espondilitis anquilosante y/o enf.
inflamatoria intestinal
• Vacunados contra zoster: 18931. Receptores de Anti TNF: 633
• No se registraron episodios de zoster ni varicela en los 42 días post vacuna en los
receptores de anti TNF
Aliment Pharmacol Ther. 2017;46:668–672.
• Estudio retrospectivo de 59 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
y edad promedio 64,9 años vacunados contra zoster mientras recibían Anti TNF
• No se registraron episodios de zoster dentro de los 42 días post vacunación
Recomendaciones vacuna zoster atenuada
SADI 2015
• Una dosis a todos los mayores de 60 años
• Una dosis a los mayores de 50 años con
• Tratamiento con Anti TNF (2-4 semanas antes de iniciar el biológico
• Receptores de trasplante de órgano sólido (2-4 semanas antes del
trasplante)
• Ins. renal crónica o hemodiálisis
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Diabetes tipo I
• Depresión
• EPOC y asma en tto. Con corticoides inhalatorios
• Asplenia funcional o anatómica
• Deficiencia crónica de complememnto
• Ins. cardíaca congestiva CF III-IV
• Enfermedad hepática crónica
• Alcoholismo
• No se requieren estudios serológicos previos (HVZ IgG)
Boletin Vacuna Herpes Zoster 2015_SADI.pdf
Uso de vacuna atenuada contra zoster
• Coberturas adultos USA 2014 (1)
• >60 años: 27,9%
• 60-64 años: 20,4%
• >65 años: 31,1%
• Dosis aplicadas en Buenos Aires 2014-2017(2)
• 1214 dosis
• Barreras (3,4))
• Costos, efectividad, seguridad
• Falta de Información impacto de enfermedad y vacuna
• Personal de salud
• Población objetivo
(1) MMWR / February 5, 2016 / Vol. 65 / No. 1
(2)Datos suministrados por Dr. P Bonvehí, Vacunar
(3) Pharmacy 2016, 4, 30;
(4)BMC Geriatrics (2017) 17:122
Vacuna inactivada
• Shingrix ® (GSK)
• Vacuna inactivada HZsu
• Componente antigénico Hzsu: glicoproteina E de
superficie de un virus VZ recombinante con adyuvante
AS01B
• Dosis: 0,5 ml
• Administración subcutánea en deltoides
• Esquema: 2 dosis (intervalo 2-6 meses)
• No disponible en Argentina
• Precio (1): U$S 280 (dos dosis)
(1) USA, diciembre 2017
Shingrix®, Package Insert GSK
• Estudio randomizado controlado con placebo de la
vacuna de subunidades de HVZ conteniendo
glicoproteína E y adyuvante AS01 (HZ/su, GSK) para la
prevención de herpes zoster
• Población: 15411 participantes >50 años
• Esquema: 2 dosis (0-2 meses)
• Seguimiento: 3,21 años
• Eficacia para la prevención de HZ: 97,2%
N Engl J Med 2015; 372:2087-2096 May 28, 2015
• Estudio randomizado controlado con placebo para la
prevención de herpes zoster y NPH
• Población: 13900 personas mayores de 70 años
• Seguimiento: 3,7 años
Eficacia para prevención
Zoster NPH
Total 89,8%
70-79 años 90% 88,8%
>80 años 89,1% 91,2%
• Seguridad: mayor frecuencia de reacciones locales en
vacunados (79% vs 25%)
N Engl J Med 375;11 September 15, 2016
Recomendaciones vacuna zoster inactivada
ACIP 2017
• Se recomienda el uso de la vacuna inactivada
contra zoster (Hzsu) para la prevención del zoster y
sus complicaciones en huéspedes
inmuncompetentes mayores de 50 años
• Aquellos que hayan recibido una dosis previa de
vacuna atenuada recibirán la vacuna inactivada
• Se prefiere el uso de la vacuna inactivada en lugar
de la atenuada para la prevención del zoster y sus
complicaciones
[Link]
Conclusiones
• El zoster y la neuralgia post herpética son
patologías que afectan la salud y la calidad de vida
de los adultos mayores
• Los tratamientos disponibles tienen limitaciones en
su efectividad
• Se han desarrollado vacunas eficaces y seguras
• Deben realizarse estudios regionales y locales de
carga de enfermedad y de costo efectividad para
poder realizar una recomendación de vacunación
basada en la evidencia
¡Muchas gracias por su atención!
dstecher@[Link]
