UNIVERSIDAD DE MÁLAGA

FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Cirugía, Obstetricia y Ginecología

ESTUDIO ANALÍTICO LONGITUDINAL

DE LA FIJACION VERTEBRAL LUMBAR
EN EL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO DE MÁLAGA
DE 1998 A 2010

TESIS DOCTORAL

Presentada por:
D. JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ
Dirigida por:
PROF. Dr. D. ENRIQUE GUERADO PARRA
PROF. Dr. D. LUIS IGNACIO MÉNDEZ PÉREZ
PROF. Dr. D. PLACIDO ZAMORA NAVAS

Febrero 2016
 UNIVERSIDAD DE MALAGA
FACULTAD DE MEDICINA
CATEDRA DE PATOLOGIA QUIRURGICA
ENRIQUE GUERADO PARRA
Prof. Titular de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Campus Universitario de Teatinos, 29080 - MÁLAGA (España)

ENRIQUE GUERADO PARRA, Profesor Titular de Cirugía Ortopédica y

Traumatología, de la Facultad de Medicina de Málaga:

CERTIFICA:

Que el trabajo titulado “ESTUDIO ANALÍTICO LONGITUDINAL

DE LA FIJACIÓN VERTEBRAL LUMBAR EN EL HOSPITAL REGIONAL
UNIVERSITARIO DE MÁLAGA DE 1998 A 2010”, realizado bajo mi dirección y
supervisión por el Licenciado D. Juan Francisco García Tomé, reúne los
requisitos de originalidad y rigor científicos necesarios, para ser presentada
al superior juicio del tribunal nombrado al efecto, y poder así optar al grado
de Doctor, en Medicina y Cirugía.

Y para que conste, en cumplimiento de las disposiciones vigentes,

expido el presente, en Málaga a de Noviembre dos mil quince.
 UNIVERSIDAD DE MALAGA
FACULTAD DE MEDICINA
CATEDRA DE PATOLOGIA QUIRURGICA
LUIS IGNACIO MÉNDEZ PÉREZ
Prof. Titular de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Campus Universitario de Teatinos, 29080 - MÁLAGA (España)

LUIS IGNACIO MÉNDEZ PÉREZ, Profesor Titular de Cirugía Ortopédica

y Traumatología, de la Facultad de Medicina de Málaga:

CERTIFICA:

Que el trabajo titulado “ESTUDIO ANALÍTICO LONGITUDINAL

DE LA FIJACIÓN VERTEBRAL LUMBAR EN EL HOSPITAL REGIONAL
UNIVERSITARIO DE MÁLAGA DE 1998 A 2010”, realizado bajo mi dirección y
supervisión por el Licenciado D. Juan Francisco García Tomé, reúne los
requisitos de originalidad y rigor científicos necesarios, para ser presentada
al superior juicio del tribunal nombrado al efecto, y poder así optar al grado
de Doctor, en Medicina y Cirugía.

Y para que conste, en cumplimiento de las disposiciones vigentes,

expido el presente, en Málaga a de Noviembre dos mil quince.
 UNIVERSIDAD DE MALAGA
FACULTAD DE MEDICINA
CATEDRA DE PATOLOGIA QUIRURGICA
PLACIDO ZAMORA NAVAS
Prof. de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Campus Universitario de Teatinos, 29080 - MÁLAGA (España)

PLACIDO ZAMORA NAVAS, Profesor de Cirugía Ortopédica y

Traumatología, de la Facultad de Medicina de Málaga:

CERTIFICA:

Que el trabajo titulado “ESTUDIO ANALÍTICO LONGITUDINAL

DE LA FIJACIÓN VERTEBRAL LUMBAR EN EL HOSPITAL REGIONAL
UNIVERSITARIO DE MÁLAGA DE 1998 A 2010”, realizado bajo mi dirección y
supervisión por el Licenciado D. Juan Francisco García Tomé, reúne los
requisitos de originalidad y rigor científicos necesarios, para ser presentada
al superior juicio del tribunal nombrado al efecto, y poder así optar al grado
de Doctor, en Medicina y Cirugía.

Y para que conste, en cumplimiento de las disposiciones vigentes,

expido el presente, en Málaga a de Noviembre dos mil quince.
 A mi Madre, hermanos y familia
y a mi Padre que no pudo disfrutar de este momento
 AGRADECIMIENTOS

Haber podido desarrollar este trabajo se lo debo a muchas personas y

seguramente alguna quede olvidada, por lo que pido disculpas por
adelantado.

En primer lugar, quiero dar las gracias a mi directores, los Profesores

D. Enrique Guerado Parra, D. Luis Ignacio Méndez Pérez y D. Plácido Zamora
Navas. Gracias por aceptar dirigir este proyecto y permitir su ejecución.
Gracias a todos por su disponibilidad y su entusiasmo y espíritu de trabajo.
Espero seguir colaborando con Uds. en futuras investigaciones y
publicaciones.

Al Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital

Regional Universitario de Málaga, por su colaboración en el desarrollo del
proyecto. Especialmente al Dr. D. Francisco Villanueva Pareja, Jefe de la
Unidad de Gestión de Cirugía Ortopédica y Traumatología, del Hospital
Regional Universitario por su ayuda, disponibilidad de sus datos, y múltiples
atenciones conmigo.

A mis familiares y amigos por comprender las ausencias y por vuestro

inestimable apoyo.

A mis padres por el ejemplo que me han dado, por la educación que
me han proporcionado y por los valores que me han inculcado. Sin ellos no
sería nada de lo que soy hoy día, y a ellos se lo debo todo.
 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

ÍNDICE

1. RELACIÓN DE ABREVIATURAS 8

2. INTRODUCCIÓN 11

3. EMBRIOLOGIA DE LA COLUMNA LUMBAR 13

3-1. Malformaciones congénitas de la columna vertebral 19
3-1-1. Malformaciones de los cuerpos vertebrales 21
3-1-2. Malformaciones de los arcos vertebrales posteriores 24
3-1-3. Variaciones del raquis dorso-lumbar 24
3-2. Clínica de las malformaciones congénitas del raquis lumbar 24

4. ANATOMIA FUNCIONAL DE LA COLUMNA LUMBOSACRA 28

4-1. Estructura del raquis lumbar 29
4-1-1. Cuerpo vertebral 29
4-1-2. Pedículos vertebrales 30
4-1-3. Complejo apofisario lateral 31
4-1-4. Disco intervertebral 32
4-1-4-1. Placas cartilaginosas 32
4-1-4-2. Anillo fibroso 33
4-1-4-3. Núcleo pulposo 33
4-2. Acción de los ligamentos y la musculatura 34
4-2-1. Ligamentos 34
4-2-2. Musculatura 36

5. BIOMECANICA DE LA COLUMNA LUMBAR 40

5-1. Propiedades mecánicas del disco intervertebral 40
5-2. Equilibrio estático 42
5-2-1. Las vértebras como palancas 42
5-2-2. Biomecánica de la actividad muscular 42
 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

5-3. Cinemática del raquis lumbar 44

5-3-1. Rotación (giro) sobre plano horizontal 46
5-3-2. Rotación automática 47
5-4. Patomecánica o Biomecánica lesiva del raquis 47
5-4-1. En relación con la arquitectura vertebral 47
5-4-2. En relación con la musculatura vertebral 49

6. CIRUGÍA DE LA COLUMNA: FIJACIÓN VERTEBRAL 51

6-1. Procesos más frecuentes que requieren cirugía lumbar 51
6-1-1 Hernia discal lumbar 51
6-1-2 Estenosis del canal lumbar 53
6-1-3 Espondilolistesis 55
6-1-4 Discopatías degenerativas 57
6-1-5 Tumores vertebrales 58
6-2. Artrodesis vertebral 60
6-2-1. Artrodesis posterolateral 61
6-2-2. Artrodesis intersomática por vía posterior 61
6-2-3. Artrodesis anterior 62
6-2-4. Artrodesis circunferencial 62
6-2-5. Instrumentación en la artrodesis vertebral 63
6-3. Descompresión neurológica 64
6-3-1. Hernia discal 64
6-3-2. Estenosis raquídea 64
6-3-3. Inestabilidad degenerativa 65
6-3-4. dolor de origen discal 65
6-4. Fracaso de la cirugía raquídea 66
6-5. Biología regenerativa 66

7. JUSTIFICACIÓN 68

8. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS 70

8.1. OBJETIVOS GENERALES 70
8.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS 70
 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

9. MATERIAL Y MÉTODO 72

10. RESULTADOS 74

11. DISCUSIÓN 77

12. CONCLUSIONES 82

13. BIBLIOGRAFÍA 83
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1. RELACION DE ABREVIATURAS

º Grados de la angulación correspondiente

% Tanto por ciento
AC Artrodesis circunferencial
ACO Anticoagulantes orales
AA Artrodesis anterior
AIVP Artrodesis intersomática por vía posterior
APL Artrodesis Posterolateral
AP Anteroposterior
Atb Antibiótico
AV Artrodesis Vertebral
CIR Centros instantáneos de rotación
D11 Onceavo nivel dorsal o Torácico
D12 Doceavo nivel Dorsal o Torácico
Dcho Derecho
DN Descompresión Neurológica
Dynesys Dynamic Neutralization System for the Spine
Dx Diagnóstico
E. Escherichia (Coli)
EC Estenosis del canal
EMO Extracción de material de osteosíntesis
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Fx Fractura
GEA Gastroenteritis aguda
Hosp. Hospital
Hox Genes homeóticos
IQ Intervenciones quirúrgicas
ITU Infección del tracto urinario
Izdo Izquierdo
kg kilogramo
kPa Kilopascal

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

L1 Primer nivel lumbar

L2 Segundo nivel lumbar
L3 Tercer nivel lumbar
L4 Cuarto nivel Lumbar
L5 Quinto nivel Lumbar
LEQ Lista de espera quirúrgica
MID Miembro inferior derecho
MII Miembro inferior izquierdo
Mm Milimetros
MMII Miembros inferiores
mPa miliPascal (0,001 Pascal)
Msx Genes homeóticos
N Newton
N/m2 Newton/ metro cuadrado = 1 Pascal
N/mm2 Newton/milímetro cuadrado
NAMC No alergias medicamentosas
ORL Otorrinolaringologia
P. Pseudomona (aeruginosa)
p.ej. Por ejemplo
Pax Genes Pax (del inglés Paired box)
PDR Patología Degenerativa del Raquis
PET Tomografía por emisión de positrones
REG Regular estado general
RM Resonancia Magnética
Rx Radiología simple
S. Staphilococcus
S1 Primer nivel Sacro
Shh Proteina Sonic hedgehog (forma de erizo)
SNC Sistema Nervioso Central
S.P.S.S. Statistical Package for the Social Sciences
TAC Tomografía Axial Computarizada
TEP Tromboembolismo pulmonar
Tto Tratamiento
TVP Trombosis venosa profunda

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

USS Universal Spine System

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

2. INTRODUCCIÓN

La lumbalgia es una de las patologías más antiguas y frecuentes de la

humanidad 1-4, prueba de ello es que es la segunda causa de consultas médicas en los
países industrializados4, se calcula que entre un 3% y un 4% de las consultas
atendidas en atención primaria son debidas a las lumbalgias 1. Además, es la tercera
causa de intervención quirúrgica y la quinta en frecuencia de hospitalización5.
El dolor de espalda engloba diferentes diagnósticos etiológicos, entre las que
se encuentran la estenosis espinal, la espondilolistesis o las discopatías; que pueden
ser debidos a problemas mecánicos, tumorales, infecciosos o secuelas traumáticas; y
cuyo tratamiento puede condicionar diferentes actitudes y sobre todo diferentes
resultados. El tratamiento quirúrgico de aquellos procesos que cursan con gran
inestabilidad de un segmento vertebral –fracturas, tumores, deformidades raquídeas
(escoliosis, cifosis, listesis)– tienen buenos resultados2-3. Sin embargo, aquellos
pacientes afectos de patología degenerativa –hernia discal, estenosis,
espondilolistesis, escoliosis degenerativa y enfermedad degenerativa discal–
tienen tendencia considerable a la cronicidad2-3.
Todas ellas suelen tratarse quirúrgicamente si los tratamientos conservadores
no son efectivos, sobre todo en los casos donde existe dolor refractario en las
extremidades inferiores debido a compresión radicular. La elección del tratamiento
más apropiado para los pacientes con trastornos espino-medulares es un reto debido
a las diversas opciones terapéuticas disponibles. Los avances en las técnicas y en los
materiales quirúrgicos han ampliado las opciones terapéuticas para los cirujanos de
la columna.
Por otro lado, el cirujano dedicado a la columna vertebral, debe tener un
sólido conocimiento anatómico, desde el periodo embriológico, hasta el final del
crecimiento y por supuesto saber reconocer las variaciones anatómicas inocentes a la
hora de hablar de patología y aquellas que pueden ocasionar patologías graves en el
crecimiento, y por eso decidimos incluir en nuestro trabajo una breve pero
fundamental descripción embriológica y anatómica, para finalizar con aquellas
malformaciones esenciales de conocer y tratar. Por otra parte, el perfecto
conocimiento de la biomecánica, nos explicará muchas de las patologías con las

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

cuales nos tendremos que enfrentar, razón por la cual aportamos un pequeño
capítulo.
Para la descripción de las distintas técnicas de fijación lumbar que se han
realizado en el Hospital Regional Universitario de Málaga, disponemos de las
historias clínicas que comprenden los periodos: mayo de 1998 a septiembre de 2010.
Como cirujanos, nuestra responsabilidad es elegir el tratamiento óptimo
basado en los estudios publicados y centrado en mejorar la calidad de vida de
nuestros pacientes.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

3. EMBRIOLOGIA DE LA COLUMNA LUMBAR

Cualquier intento de aproximación a los problemas congénitos que afectan a

la columna vertebral debe estar basado en un estudio previo del desarrollo
embriológico de los segmentos espinales. Somita es un término utilizado para
describir el tejido mesodérmico del embrión que aparece por primera vez alrededor
de la tercera semana, que aumenta progresivamente en número, hasta 44 hacia la
quinta semana.
Las células de la hoja germinativa mesodérmica forman una delgada lámina
de tejido laxo a cada lado de la línea media. Sin embargo, hacia el decimoséptimo
día, las células próximas a la línea media proliferan y forman una placa engrosada de
tejido, el mesodermo paraxial, que se organiza en segmentos llamados somitómeros.
Aparecen primero en la región cefálica del embrión y su formación sigue en sentido
cefalocaudal. Cada somitómero consta de células mesodérmicas dispuestas alrededor
de una pequeña cavidad en el centro de la unidad. Los somitas se originan del
mesodermo paraaxial y está formado por el miotomo, el dermatomo y el
esclerotomo, siendo este último el responsable de la formación del esqueleto axial. El
primer par de somitas aparece en la región occipital del embrión aproximadamente el
vigésimo día de desarrollo y su formación continúa en dirección cefalocaudal a razón
de tres pares por día.
Concluida la gastrulación al final de la tercera semana, el mesodermo
intraembrionario queda dividido en varias regiones que de la línea media hacia los
bordes laterales se denominan: mesodermo axial o notocorda, a todo lo largo de la
línea media, extendiéndose desde el nodo primitivo hasta la placa precordal,
mesodermo paraaxial, a ambos lados de la notocorda, mesodermo intermedio y
mesodermo lateral. El mesodermo lateral, durante la cuarta semana, se delamina y
da lugar a la formación de dos capas o láminas: la capa somática, que con el
ectodermo forma la somatopleura y la capa esplácnica, que con el endodermo da
lugar a la esplacnopleura.
Por su parte, el mesodermo paraaxial se segmenta a ambos lados de la
notocorda formando unos conglomerados de células mesenquimáticas denominados
somitómeros, los cuales van a agrupar sus células en una disposición epitelial y se

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van a rodear de una lámina basal, transformándose el somitómero en un somita en el

mismo lugar donde estaban los somitómeros, del octavo par de estos en adelante.
Los primeros siete somitómeros nunca adoptarán la morfología de somita. La
aparición del primer par de somitas ocurre alrededor del día 18 ± 1, y para la quinta
semana ya hay aproximadamente de 42 a 44 pares. Durante la cuarta y quinta
semanas, los somitas son tan prominentes que, a pesar de estar cubiertos por el
ectodermo, producen unos abultamientos muy notorios que pueden verse desde fuera
del embrión y contarse con facilidad. Esta característica constituye uno de los
criterios para determinar la edad de un embrión según sea el número de somitas que
se hayan formado.

Fig 1. Desarrollo embrionario de los somitas (Tomado de Sadler TW. Embryonic Development in Days.
En: Sadler TW, editor. Langman´s Medical Embryology. 30th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer
Health; 2015 p. IV)6.

Dentro de cada somita aparece una pequeña cavidad llamada miocelo, que
pronto desaparece. La formación de los somitas tiene un control intrínseco, aunque
su organización en forma de epitelio alrededor del miocelo depende de la inducción
del ectodermo suprayacente, que estimula la expresión de un gen llamado paraxis,
junto con un aumento en la adhesión celular de estas células. En los somitas, de
forma triangular, se pueden distinguir tres regiones: esclerotomo, miotomo y
dermatomo. Alrededor de los somitas se forma una lámina basal que contiene
laminina, fibronectina y otros componentes de la matriz extracelular. Un poco

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

después, siguiendo señales moleculares de la notocorda y del tubo neural, la lámina

basal de los somitas se disuelve y las células del esclerotomo se transforman
nuevamente en células mesenquimáticas y comienzan a migrar hacia la notocorda y
el tubo neural, mientras que el miotomo y el dermatomo forman una capa continua
de células en las porciones laterales inmediatamente debajo del ectodermo
superficial (fig. 4-B). Los somitas originan la mayor parte del esqueleto axial
(huesos de la cabeza, cuello y tronco), la musculatura relacionada con este esqueleto
y la dermis de la piel adyacente. Del esclerotomo, en posición ventromedial, surgirá
el esqueleto axial.

Fig 2
y 3.
Desarrollo de la notocorda y columna vertebral. (Tomado de Sadler TW. Embriologia general. En: Sadler TW,
editor. Langman. Embriología médica. 12ª ed. Barcelona: Wolters Kluwer. Lippincott, Williams & Wilkins; 2012,
p.66 y 81)7.

El esqueleto axial está formado por el cráneo, la columna vertebral, las

costillas y el esternón. Se forma a partir de las células mesenquimáticas de las
crestas neurales y del mesodermo.
La columna vertebral consta de 33 huesos conocidos como vértebras, que se
originarán del mesénquima de los somitas a lo largo del eje craneocaudal del

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

embrión. Anatómicamente, las vértebras se denominan de acuerdo a su situación en

cervicales, torácicas, lumbares, sacras y coccígeas. Esta distinción permite también
caracterizarlas como grupo de huesos con morfologías similares. Aun así, dos
vértebras en un mismo grupo (p. ej., T1 y T7) tienen características peculiares que
permiten diferenciarlas ampliamente entre sí y con las de otros grupos. Producto de
esto son las diversas expresiones de los genes HOX a lo largo de la columna
vertebral (para el segmento torácico-lumbar es el gen Hox 10, para el lumbo-sacro,
el gen Hox 11 y para el sacro-coccígeo el gen Hox13).
Típicamente cada vértebra se compone de un cuerpo y un arco vertebral, que
se originarán por la fusión de varios componentes cartilaginosos provenientes del
esclerotomo del somita (fig.4- C). Cuando ocurre la segmentación del mesodermo
para formar los somitas, la notocorda produce una molécula de activación, la
molécula Sonic hedgehog (Shh), la cual actúa sobre el esclerotomo haciendo que sus
células comiencen a expresar los genes Pax-1, Pax-9 y paraxis, lo que hace que estas
células aumenten sus somitas, pierdan moléculas de adhesión (cadherinas-N),
disuelvan su lámina basal y se transformen nuevamente en células mesenquimáticas
o mesénquima secundario. Estas células del esclerotomo se separan del somita,
migran hacia la línea media rodeando la notocorda y comienzan a producir
proteoglicanos tipo sulfato de condroitina, donde se reúnen con las células del
esclerotomo de otros somitas para formar el primordio de un cuerpo vertebral.

Se considera que cada cuerpo vertebral está formado por la contribución de

dos pares de somitas contiguos (cuatro somitas en total): las células del esclerotomo
de la mitad caudal de un par de somitas más las células del esclerotomo de la mitad
cefálica del siguiente par de somitas, representando la mayor contribución para cada
cuerpo vertebral la que da la mitad caudal del somita más cefálico. La formación de
los cuerpos vertebrales implicará la migración de células mesenquimáticas desde el
esclerotomo de los somitas hasta el sitio donde se encuentra la notocorda, a la cual
terminarán por rodear e incluir. Una vez formado el cuerpo vertebral, la notocorda
degenera y desaparece, quedando solo vestigios de ella a nivel de los núcleos
pulposos de los discos intervertebrales.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

Fig 4. Formación de la columna vertebral: A. En la cuarta semana del desarrollo los segmentos de
esclerotoma están separados por un tejido intersegmentario menos denso. Obsérvese la posición que
ocupan los miotomas, las arterias intersegmentarias y los nervios segmentarios. B. La mitad caudal
de un esclerotoma prolifera hacia el mesénquima intersegmentario y la mitad del esclerotoma
subyacente (flechas). Nótese la aparición de los discos intervertebrales. C. Cada vértebra está
formada por la mitad superior y la mitad inferior de dos esclerotomas consecutivos y tejido
intersegmentario. Los miotomas establece un puente entre los discos intervertebrales y, por lo tanto,
pueden mover la columna vertebral. (Tomado de Sadler TW. The Axial Skeleton. En: Sadler TW,
editor. Langman´s Medical Embryology. 30th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2015 p. 153)8.

Los arcos vertebrales también se originarán del esclerotomo, pero a

diferencia de las células que formarán el cuerpo vertebral, estas comenzarán su
migración desde una región más dorsal. En la formación de los arcos vertebrales
participarán los genes Pax-9 y Msx-2, que son producidos por la región dorsal del
tubo neural, que guiarán a las células del esclerotomo para que lo rodeen y,
dorsalmente a él, se unan con las células del esclerotomo contralateral para formar
las láminas y procesos espinosos.
Las características regionales de cada vértebra están determinadas por las
combinaciones de diversos genes de la familia Hox, que se mantienen activados
hasta que se forma el cartílago de los primordios vertebrales. Las características
específicas de cada vértebra están dadas por la combinación única de varios genes
Hox.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

Con respecto a las curvaturas que tiene la columna vertebral en conjunto, al

nacimiento solo estarán presentes la curvatura torácica y la curvatura sacra. La
curvatura cervical comenzará a ser evidente cuando el niño logre sostener la cabeza,
alrededor del cuarto mes después del nacimiento. La curvatura lumbar iniciará su
formación una vez que el niño se mantenga en bipestación, y será más notable
cuando comience a deambular, alrededor de los 13 meses de edad.

Con respecto al sistema arterial primitivo: Desde el decimoséptimo día

comienza a surgir vasos en el mesodermo esplacnopleural de la pared del saco
vitelino, a partir de agregados de células denominados islotes sanguíneos. En el
decimoctavo día comienza la vasculogénesis en el mesodermo esplacnopleural del
disco embrionario, dónde se diferencia a precursores de células endoteliales y
posteriormente se unen, proliferando e invaden otros tejidos para formar la
vascularización embrionaria.
Cuando el plegamiento del embrión lleva a los tubos endocárdicos a la parte
ventral del tórax, durante la cuarta semana, las dos aortas dorsales unidas a los
extremos cefálicos de los tubos son empujadas ventralmente para formar un par de
asas dorsoventrales, los primeros arcos aórticos. Durante la cuarta y quinta semana
se desarrollan, en sucesión cefalocaudal, otros cuatro pares de arcos aórticos que
ponen en contacto el saco aórtico en el extremo superior del tronco arterial con las
aortas dorsales.
Las aortas dorsales pares permanecen separadas en la región de los arcos
aórticos, pero se unen mas abajo, en el nivel del cuarto segmento dorsal, para formar
una única aorta dorsal media. A partir de esta aorta dorsal se desarrollan tres grupos
de ramas: 1) un conjunto de ramas ventrales, que irrigan el intestino y sus derivados
y 2) ramas laterales que irrigan las estructuras retroperitoneales, tales como las
glándulas suprarrenales, los riñones y las gónadas.  3) Ramas intersegmentarias
dorsolaterales, denominadas arterias intersegmentarias, que penetran entre los
derivados de los somitas y proporcionan parte de la vascularización de la cabeza, el
cuello, la pared corporal, las extremidades y la columna vertebral9.
Las arterias intersegmentarias se dirigen a los somitas y a los derivados de
éstas. Cada vaso se divide en dos ramas principales, una que se dirige a la cara dorsal
del embrión y la nutre (incluyendo la médula espinal y la columna vertebral), y otra
que se dirige a la pared corporal, lateral y ventral, y la irriga. En la región torácica las

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

ramas ventrales se convierten en las arterias intercostales o se denominan arterias

intersegmentarias lumbares en la región lumbar.
Algunas de las arterias intersegmentarias que se encuentran frente a las yemas de los
miembros se especializan como vasos principales de las extremidades en desarrollo10.

Fig. 5. Desarrollo embrionario de la vascularización (Tomado de Valdés Valdés A.et al. Sistema Cardiovascular. En:
Valdés Valdés A. et al, editores. Embriologia Humana. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2010. p. 192)11.

El sistema venoso primitivo consta de tres componentes principales, todos ellos

bilaterales y simétricos en un principio, el sistema cardinal que drena la cabeza, el
cuello, la pared corporal y las extremidades, las venas vitelinas que inicialmente
drenan el saco vitelino y las venas umbilicales, que se desarrollan en el pedículo de
fijación y que llevan el embrión la sangre oxigenada procedente de la placenta12.

3-1. Malformaciones congénitas de la columna vertebral

El proceso embriológico de formación vertebral pasa por tres estadios:

1) Estadio membranoso.
2) Estadio cartilaginoso.
3) Estadio de osificación (proliferación vascular).

La vértebra cartilaginosa está formada por la mitad superior e inferior de dos

esbozos membranosos vecinos. Esta a su vez se encuentra dividida en dos
hemivértebras una derecha y otra izquierda. En cada hemivértebra existen cuatro
puntos de osificación, dos correspondientes al cuerpo vertebral y dos al arco neural,
llevando cada uno de ellos un curso evolutivo distinto.

- 21 -
 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

Radiológicamente hacia el tercer mes de vida embrionaria, se observan las

primeras osificaciones que comienzan en las vértebras dorsales inferiores y lumbares
superiores, y de aquí de forma centrífuga hacia el cráneo y el coxis, para alcanzar en
el cuarto mes a todos los cuerpos vertebrales.

En el recién nacido se observa la columna con cuerpos vertebrales ovoides,

discos altos bicóncavos; los intercartílagos entre los arcos y los cuerpos de las
vértebras se distinguen a modo de anchos intersticios, dibujándose líneas claras que
atraviesan horizontalmente los cuerpos vertebrales que corresponden a los conductos
vasculares.

El desarrollo de la columna vertebral está regulado en su conjunto por la

notocorda que da forma a la masa cartilaginosa, desapareciendo a nivel de los
cuerpos y persistiendo a nivel de los discos (Núcleo pulposo).

A lo largo del crecimiento el espacio intervertebral tiene diferentes alturas:

En el recién nacido presenta la misma altura que el núcleo osteógeno; con el
desarrollo los espacios intervertebrales van disminuyendo con respecto a los
núcleos, para al final del crecimiento, ser de aproximadamente un tercio del tamaño
del cuerpo vertebral.

Este patrón radiológico histológicamente se corresponde con los siguientes

hechos:

En un principio todo el espacio intervertebral es cartílago hialino, que rodea a

la notocorda primitiva; con el desarrollo, las partes planas de este cartílago se van
incorporando a las vértebras para al final del crecimiento quedar constituido el
espacio intervertebral por un núcleo pulposo (resto de la notocorda), un anillo
fibroso que rodea a este y dos placas de cartílago hialino situadas por encima y por
debajo.

Una vez formada la vértebra ósea, tras una fase de vascularización, quedarán
restos cartilaginosos (responsables del crecimiento) que empezarán a osificarse hasta

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

que se fusionen los 4 puntos de osificación correspondientes a cada hemivértebra (el

crecimiento a lo ancho depende del periostio)

Clasificación anatomopatológica de las malformaciones congénitas del raquis (V.

Putti)13.

1) Anomalías de transición o de diferenciación regional.

Una vértebra fronteriza toma el aspecto de una vértebra de la región vecina
(por ej.: una vértebra cervical parece una dorsal). El número total de
vértebras está conservado.
2) Anomalías numéricas
Generalmente por defecto, muy rara vez por exceso. Son alteraciones en el
estadio membranoso.
3) Anomalías morfológicas.
Constituyen el grupo más importante debido a alteraciones en los estadios
cartilaginosos u óseo.
(Según el lugar donde se interrumpan estos procesos se producirán distintas
anomalías; por ejemplo, si sólo se osifica la mitad de una vértebra se
encontrará una hemivértebra unilateral).

Se dividen en tres grupos: (Schmorl, G. y Junnghans, H.)14.

3-1-1. Del Cuerpo vertebral.

3-1-2. Del arco posterior.
3-1-3. Variaciones del raquis.

3.1.1. Malformaciones de los cuerpos vertebrales

Se deben a alteraciones embriológicas de la notocorda la cual es responsable
directa del proceso de segmentación y organización de los blastemas
raquídeos. Un factor esencial para el desarrollo de los cuerpos vertebrales es
el constituido por los vasos sanguíneos que dispuestos en segmentos entran

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

desde fuera en aquellos e influyen decisivamente en los procesos de

osificación

Así pues, en los trastornos del desarrollo del cuerpo vertebral hay que tener
en cuenta:
-La notocorda.
-El proceso de segmentación.
-La vascularización.

a). Sinostosis vertebral congénita. Es una alteración de la segmentación, en

que aparece la fusión completa de dos vértebras. Radiológicamente se observa, a
veces, líneas de separación entre ambos cuerpos, como pequeño esbozo del disco. Se
sueldan además los arcos. Es posible, que la falta de segmentación afecte primero al
arco y que el cuerpo se osifique secundariamente debido a la inactividad.
b). Hendidura de los cuerpos en el plano sagital. Proceden de fisuras de la
notocorda en el plano sagital en las primeras fases del desarrollo. Puede
acompañarse de afectación simultánea del tubo intestinal y del SNC. Al no
fusionarse las dos mitades del cuerpo, este se aplasta por el centro (zona de máxima
presión), y se separan un poco, dando el aspecto radiológico de alas de mariposa en
la proyección AP (Vértebras en mariposa). Generalmente también existe cifosis, a
veces con gibosidad ostensible, por afectar más la sobrecarga a la parte anterior.
c). Hemivértebra unilateral. Se produce por la falta de osificación de la mitad
lateral de un cuerpo, probablemente por defecto de vascularización. Esta mitad se
aplasta, al no estar ocupada por tejido óseo, produciéndose una escoliosis congénita.
Es posible la desviación igual por ambos lados debido a varias hemivértebras que se
compensen, aunque en cualquier caso los distintos segmentos están sometidos a
diferentes juegos de presiones en el curso del crecimiento.

Las hemivértebras a uno o varios niveles, pueden asociarse con sinostosis de

vértebras o soldaduras de los arcos y entre estos y las costillas, así como de las
costillas entre sí. Estas malformaciones combinadas dan, como es lógico,
importantísimas deformaciones de toda la columna en el curso de la vida del sujeto.

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d). Asomia. Falta total del núcleo precartilaginoso o cartilaginoso del cuerpo
vertebral. Es una deformidad rara, siendo la ausencia congénita del sacro la más
frecuente.
e). Hemivértebra dorsal. Se produce al osificarse solo la mitad posterior del
cuerpo vertebral, quedando la mitad anterior solo con tejido discal.
Aparece una deformidad en cifosis progresiva congénita. En las vértebras
superior e inferior se produce una hipertrofia con aumento de la altura de los cuerpos
por delante, intentando paliar el defecto.
La etiopatogenia de esta malformación parece estar relacionada con un
mecanismo vascular. El núcleo óseo posterior está mucho más desarrollado que el
anterior, rechazando a este y a la notocorda hacia delante, con lo que la
vascularización del núcleo anterior queda comprometida.
f). Hemivértebra ventral. Solo se osifica la mitad anterior del cuerpo.
Es una deformidad extraordinariamente rara y no produce disminución de la
altura del cuerpo vertebral.
g). Hendidura frontal. La hendidura frontal del cuerpo vertebral, también
rara, está constituida por tejido cartilaginoso con capas de crecimiento o auxéticas.
h). Vicios de formación de la notocorda y de los discos
-Conducto cordal persistente. Se traduce por un hueco cilíndrico a lo largo de
los cuerpos vertebrales por persistencia de la notocorda.
-Presencia de restos de la notocorda. Zonas radiotransparentes sin
significación clínica. Se producen como hundimientos redondeados en el
platillo vertebral que se rodean en el esponjoso de una línea de esclerosis. Se
conocen con el nombre de Nódulos de Schmorl.
-Abolladuras de los discos en la zona del núcleo pulposo en forma de
embudo. Frecuentemente de significado patológico. En este tipo de columnas
es frecuente la aparición de deformidades vertebrales del crecimiento tipo
cifosis juvenil de Scheuermann. Como en la mayoría de la patología del
cartílago de crecimiento y del tejido embrionario parece ser que el papel
vascular es muy importante, en el sentido de que existirán lesiones derivadas
de hipoxemia en el período embrionario.
Radiológicamente las lesiones antes apuntadas. Suelen ser bien
visibles y requieren especial atención en el adolescente pudiendo prevenirse
lesiones irreversibles al final del crecimiento. La prohibición de esfuerzos

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

exagerados para la columna (excesivo deporte, grandes cargas, etc.) y las

revisiones periódicas se impondrán ante la aparición de tal eventualidad.

3-1-2. Malformaciones de los arcos vertebrales posteriores

a). Defectos en la fusión del arco. Se pueden producir por falta de osificación
y fusión en las apófisis espinosas (espina bífida). Entre las apófisis articulares
(espondilólisis). En el pedículo y por último entre el arco y el cuerpo vertebral.
b). Falta parcial o total del arco.
c). Soldadura congénita entre arcos. Es una de las cusas etiológivas de la
escoliosis congénita.
d). Imperfecciones de las apófisis del arco vertebral. A veces existen falta de
apófisis articular o transversa o defectos de posición de las articulaciones
interapofisarias.

3-1-3. Variaciones del raquis dorsolumbar

a). Vértebra de transición.

b). Variaciones dorsolumbares. Costilla lumbar que pueden confundirse con
fracturas de las apófisis transversas.
c). Variaciones lumbosacras. Son frecuentes tanto la lumbarización de la
vértebra S1 así como la sacralización total o parcial de L5 bien unilateral o
bilateralmente.

3-2. Clínica de las malformaciones congénitas lumbares (Fevre M.)15

1) Costilla lumbar. No tiene significación clínica alguna.

2) Diastematomielia. Se conoce como el desdoblamiento de la médula

longitudinalmente por una espícula ósea, que parte de la cara posterior del
cuerpo vertebral a lo largo de varias vértebras (a veces, se trata sólo de un
septum fibroso), normalmente a nivel dorsal.

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La clínica se caracteriza por:

-Dolor y
-Alteraciones neurológicas por compresión medular (dificultades en la
marcha, afectación muscular de las extremidades inferiores e insuficiencia de
los esfínteres).
El diagnóstico se realiza siempre por mielografía dorsal, TAC y RM.
El tratamiento consiste en el abordaje medular y liberación neuroquirúrgica
de la misma.

3) Alteraciones lumbosacras. La lumbarización de vértebra S1 o la

sacralización de la vértebra L5, unilateral o bilateralmente, es una malformación
bastante frecuente y a menudo largo tiempo asintomática.
Sin embargo, tanto la lumbarización pero más la sacralización alteran la
biomecánica de la columna lumbar a nivel de los dos últimos discos, que actúan
sincrónicamente para resistir los grandes esfuerzos a que son sometidos ayudados
por los ligamentos sacro e ilio-lumbares.
En la sacralización uni o bilateral de la vértebra L5, queda congénitamente
bloqueado y por lo tanto sin función el disco L5-S1 y por tanto todos los esfuerzos
repartidos entre el 4.º y 5.º discos son soportados solo por las articulaciones y el
disco L4-L5 en condiciones biomecánicas muy desfavorables, por lo que es
frecuente su degeneración precoz y su consecuencia de patología discal (lumbalgia y
lumbociáticas).
Cuando estas alteraciones dan lugar a dolor puede deberse a artrosis o
discopatías por las alteraciones estáticas que producen o por estrechamiento de los
agujeros de conjunción que pueden producir irritación radicular.

4) Espina bífida oculta. El término espina bífida se aplica a todas las

hendiduras del canal raquídeo descubiertas radiográficamente.
En algunos casos se acompaña de protrusión de la médula o meninges
(mielomeningoceles) que producen cuadros neurológicos importantes.
Pueden existir dos tipos:
a) Espina bífida anterior (vértebra en alas de mariposa) por raquisquisis a
nivel del cuerpo vertebral, que es poco frecuente.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

b) Espina bífida posterior. Se define como un defecto de soldadura de las

apófisis espinosas y afecta sobre todo a las zonas más inferiores de la columna
lumbosacra y especialmente a las vértebras L5 y S1.
La malformación es extremadamente frecuente, estando afectados por ella el
25% de la población sana y siendo asintomática casi siempre, por lo que en la
mayoría de las ocasiones su descubrimiento es casual en el curso de una exploración
radiológica por otros motivos. Dada la extremada banalidad de la malformación, el
ortopeda no deberá caer en el frecuente error de atribuir la causa de la dolencia del
paciente a la espina bífida.
En ciertas ocasiones, sin embargo, la espina bífida puede producir
manifestaciones neurológicas en la infancia (enuresis nocturna) o en la edad adulta,
aunque es muy discutible, que la espina bífida sea la causa directa de dicha
sintomatología, y más bien sería el testigo de otras anomalías regionales16.

5) La Ptosis vertebral o espondiloptosis es una enfermedad que consiste en el

deslizamiento del cuerpo vertebral superior sobre el inferior, perdiendo el contacto, y
se considera una luxación vertebral mayor del 100%.
La estabilidad de la articulación lumbosacra depende de los siguientes factores
anatómicos 1) del cuerpo vertebral L5 con la estructura cuneiforme y la capacidad
que éste posee de articular con el sacro, 2) el anillo fibroso del disco intervertebral
L5- S1, y 3) los ligamentos sacroespínales que tienen la capacidad de soportar cargas
y dar estabilidad al esqueleto axial. Si algún mecanismo falla, existe la
predisposición del deslizamiento vertebral de la quinta vértebra lumbar sobre el
sacro.
Existen diferentes causas de espondilolistesis, su incidencia es de 2.5 a 10% en la
población general dependiendo de la etiología, lo que la convierte en una patología
frecuentemente detectada, y de acuerdo a la clasificación de Wiltse-Newman17, en
1976, las diferencia en:
• Tipo I o Displásica.
• Tipo II o Ístmica.
• Tipo III o Degenerativa.
• Tipo IV o Traumática.
• Tipo V o Patológica.

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Vamos a desarrollar la congénita:

I. Displásica: cuya etiología corresponde a un defecto congénito por procesos

articulares como:
1. Displasia congénita del sacro o displasia del arco neural de L5.
2. Disminución del desarrollo de las facetas superiores del sacro.
3. Elongación de una pars intacta o una pars dividida en dos.

La Ptosis vertebral puede presentar una clínica variada, el dolor en la región

lumbar es el síntoma más frecuente, es característico la deformidad y la actitud
postural con rectificación de la lordosis, basculación pélvica, flexión de las caderas y
de las rodillas, con contractura de los músculos isquiotibiales y puede objetivarse la
protuberancia de la vértebra listésica. En los casos de listésis de alto grado puede
complicarse con una extrusión del disco intervertebral (L5 - S1) condicionando a un
síndrome de cauda equina.

6) Espondilosis. Es la falta de fusión del arco posterior del itsmo, quedando

una fisura a nivel de los pedículos. Esta lesión favorece su desplazamiento y se llama
espondilolistesis, casi siempre anterior y frecuente en L5 y S1; el disco entre L5 y S1
está degenerado, al igual que las articulaciones interapofisiarias lumbosacras.

Produce lumbalgias irradiadas en cinturón o como ciática; en la

espondilolistesis el dolor es más acentuado, hiperlordosis, acortamiento de talla y
abdomen prominente; alteración en pliegues transversales.

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4. ANATOMIA FUNCIONAL DE LA COLUMNA LUMBOSACRA

El raquis es una estructura clave para entender la posición erecta humana.

Dicha posición constituye un logro de la especie HOMO SAPIENS a lo largo de la
evolución en la que el ser humano ha invertido posiblemente miles de años y que el
niño recorre en apenas doce meses.
Por ello la citada evolución representa un coste que pagamos a menudo en
forma de deformidades y alteraciones funcionales, conformando lo que se ha
denominado como “patología de la estación erecta”. Así podemos distinguir por
ejemplo las hernias inguinales, discales y las listesis vertebrales.
La columna vertebral es una estructura ósea formada por la superposición de
las vértebras, unidas entre sí por medio de los discos intervertebrales.
Las vértebras ponen de manifiesto el hecho de que el raquis sea una columna
flexible. Se dispone a modo de eje corporal semiflexible o pilar central del tronco,
especialmente en la región lumbar. Desempeña funciones importantes en la
protección, control y dinámica del cuerpo humano:

A. Protege la médula espinal y sus estructuras anexas.

B. Sostiene las partes del cuerpo por encima de la pelvis, proporcionándole la
flexibilidad y estabilidad suficiente para permitirle realizar actividades de la vida
diaria que implican movimientos complejos del tronco, tales como los de torsión,
flexión y las rotaciones.
C. Proporciona inserción a numerosos músculos y ligamentos que
contribuyen a mantener el equilibrio corporal.
D. Representa la estructura fundamental en el mantenimiento de la posición
erecta.
E. Absorbe y distribuye las importantes cargas que inciden sobre el tronco.

La columna lumbar sostiene las máximas cargas de todas las regiones del
raquis. Por ello, las vértebras lumbares presentan una construcción adaptada a dicha
función.
El raquis lumbar está constituido por cinco segmentos en movimiento. En
cada segmento móvil el disco y los cuerpos vertebrales absorben la mayor parte de
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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

las cargas. Desde una perspectiva funcional, en el segmento móvil se distinguen dos
porciones limitadas por el ligamento longitudinal posterior: a) una porción o
columna anterior, que comprende los cuerpos vertebrales superpuestos, el disco
intervertebral y los ligamentos longitudinales común anterior y posterior, y b) una
columna posterior, constituida por los arcos vertebrales, las articulaciones
intervertebrales, apófisis transversas y espinosas y sus ligamentos o medios de
unión. Hay que destacar la existencia de un foramen o agujero intervertebral en el
segmento móvil, con su correspondiente raíz nerviosa. Los movimientos de cada
segmento son complejos debido a sus distintos componentes: las cargas y momentos
de fuerzas aplicados a sobre él, a lo largo y alrededor de los tres ejes del espacio, no
sólo producirán movimientos puros y simples, sino también traslaciones y rotaciones
combinadas de varios ejes.

4-1. Estructura del raquis lumbar

4-1-1. Cuerpo vertebral

El cuerpo o porción de soporte presenta un gran volumen en relación con las

restantes vértebras y adopta un aspecto reniforme. Es una estructura preparada para
soportar cargas en compresión. La rigidez del hueso, la viscosidad del núcleo
pulposo y el efecto amortiguador de sus haces trabeculares, le aportan buenas
condiciones en cuanto a resistencia, elasticidad y viscosidad18.

Fig. 12 Cuerpo vertebral visto desde una visión lateral y anteroposterior.[Tomado de Crimando J. Lateral and
inferior views of lumbar vertebra. [Internet]. Phoenix: Gateway Community College; [updated summer 2013].
19
Available from: http://www.gwc.maricopa.eu/class/bio201/vert/lumb2.htm (and lumb3)

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Está constituido por hueso esponjoso con un módulo de Young de unos 0,7 x
109 Newton(N)/m2, cubierto por una delgada capa de hueso compacto, que tiene un
módulo aproximado de 13,8 x 109 N/m 2. Como en el resto de la columna vertebral,
la arquitectura funcional de las vértebras lumbares se manifiesta por la existencia de
dos sistemas de tejido esponjoso, descritos por Gallois y Japiot 20: a) sistema
trabecular principal, o somático vertebral y b) sistemas trabeculares accesorios, que
a su vez comprenden el sistema somatoapofisario y los trabeculares interapofisarios.
Estos sistemas van a constituir puntos de resistencia al entrecruzarse, pero también
existirá una zona triangular de base anterior de menor resistencia, en la que
únicamente existen trabéculas verticales. Este hecho explica las fracturas “por
aplastamiento” del cuerpo vertebral, de trazado cuneiforme, que se producen por la
distinta resistencia a las fuerzas de compresión de las porciones anterior y posterior
del cuerpo vertebral. La resistencia media a la rotura en comprensión de los cuerpos
vertebrales lumbares oscila entre los 600 y 800 kg. Dicha resistencia es muy sensible
a la velocidad de aplicación de la carga y la rotura del cuerpo precederá siempre a la
del disco.
Señalemos la forma en cuña del cuerpo de la quinta vértebra lumbar a
expensas de su cara inferior, lo que condicionará el denominado “ángulo del
promontorio” al articularse con el sacro; tiene un valor promedio de 140º. El
aumento del ángulo sacro se traducirá en un incremento en la carga soportada por las
articulaciones interapofisarias y por las partes blandas para resistir las fuerzas de
deslizamiento. Por el contrario, el sacro soportará menos peso.

4-1-2. Pedículos vertebrales

Los pedículos representan literalmente los pies en los que se soporta el resto
del arco vertebral y las estructuras que se proyectan desde él o apófisis. De ellas,
unas se orientan en el plano frontal o sagital según el tipo de vértebra, las apófisis
articulares, en tanto que otras lo hacen en el plano horizontal, las apófisis
transversas. Las apófisis articulares se disponen dos superiores y dos inferiores,
quedando en la denominada “columna de las articulares” una zona estenosada o
istmo articular; dicha zona será crítica desde el punto de vista biomecánico, al estar
sometida a grandes esfuerzos de flexión. La simetría de las carillas articulares
representa un factor importante en la estabilidad del raquis.

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Las apófisis articulares lumbares son muy características por la forma de sus
carillas articulares y por la presencia del llamado tubérculo mamilar. Las apófisis
articulares superiores tienen una superficie articular configurada en cilindro cóncavo
y orientadas hacia dentro y un poco atrás. Las inferiores presentan una superficie
articular plana y ligeramente convexa (tallada en cilindro convexo), de gran radio de
acción, con orientación ventromedial. Las apófisis articulares superiores están más
separadas entre sí que las inferiores. La orientación de las carillas articulares es en
general simétrica, pero las inferiores de la quinta lumbar (L5), a diferencia de las
suprayacentes miran hacia delante y algo hacia abajo, ya que debido a la angulación
brusca lumbosacra (el promontorio), dichas articulaciones actúan como mecanismo
potencial de freno a la tendencia al deslizamiento anterior de la columna a dicho
nivel. El tubérculo mamilar es una pequeña eminencia situada en la parte
posteroexterna de la apófisis articulares superiores.

4-1-3. Complejo apofisario lateral

En la conjunción del pedículo y de la lámina existen tres relieves

denominados apófisis costiforme, tubérculo mamilar y tubérculo accesorio.
Probablemente representen respectivamente un rudimento costal, un relieve muscular
y, en cuanto al tubérculo accesorio, sería la verdadera apófisis transversa20.
La frecuente utilización de la técnica de fijación transpedicular en la cirugía
del raquis requiere conocer de forma precisa las características morfológicas y las
relaciones topográficas de los pedículos, ya que se encuentran rodeados de
estructuras nerviosas.
El pedículo vertebral es un segmento óseo con estructura cortical exterior
rellena de hueso esponjoso. Presenta una sección aproximadamente oval, con un eje
mayor sagital y un diámetro transverso máximo en L5, vértebra desde la cual
disminuye en sentido craneal. Este diámetro condiciona en cirugía, el atornillado
pedicular, razón por la cual por encima de D11 no es suficiente para el paso de los
tornillos utilizados habitualmente (calibre mínimo de 5 mm).
En el plano transverso, el eje del pedículo es casi paralelo (sagital) en la unión
toracolumbar, aumentando su convergencia conforme la vértebra es más caudal,
hasta llegar a los 25º de convergencia de los pedículos de L5.

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Cada par de pedículos de dos vértebras consecutivas forman un agujero o

espacio (agujero de conjunción) lugar clave en la estabilidad tanto estática como
dinámica de la columna, por donde emergen las raíces medulares. Es un asiento
frecuente de patología por su estrecha relación con el disco intervertebral.
Los pedículos se relacionan medialmente con el espacio epidural y la raíz
nerviosa correspondiente a la misma vértebra y con el saco dural. Craneal y
lateralmente se sitúa la raíz nerviosa del nivel superior y, caudalmente se localiza la
raíz del mismo nivel con el ganglio raquídeo correspondiente, íntimamente adosado
al pedículo.
Las láminas cierran dorsalmente el espacio abierto entre ambos pedículos y
finalizan en una prolongación caudal denominada apófisis espinosa que, en el raquis
lumbar está horizontalizada. Limitan un espacio variable de forma según la región,
denominado agujero vertebral. En el segmento lumbar el agujero es amplio, en forma
de triángulo equilátero, siendo su base ligeramente superior a su altura. El conjunto
de agujeros vertebrales superpuestos a lo largo del raquis constituye el conducto
raquídeo, en cuyo interior se aloja la médula espinal.

4-1-4. Disco intervertebral

Es una formación interpuesta entre cada dos cuerpos vertebrales que presenta
tres porciones muy diferenciadas: una central de tejido esponjoso, denominada
núcleo pulposo; otra periférica, fibrocartilaginosa o anillo fibroso, dispuesto en una
serie de capas concéntricas que rodean el núcleo, y una tercera, las placas
cartilaginosas, que delimitan los bordes superior e inferior del disco.

4-1-4-1. Placas cartilaginosas. Están constituidas por

cartílago hialino; en ellas se originan muchas de las fibras colágenas que se dirigen
al anillo fibroso. De su estado depende la nutrición del disco; los nutrientes y el
líquido penetran en el disco por difusión a través de las placas terminales o del
anillo, debido a la falta de tejido vascular del disco. La difusión se ve influida por
factores mecánicos. Cuando aumenta la carga sobre el disco, se produce la expulsión
del líquido y cuando la carga disminuye tiene lugar la entrada. El ejercicio dinámico
favorece la nutrición del disco y el tabaquismo y la vibración lo disminuye.

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4-1-4-2. Anillo fibroso. Comprende una serie de capas

concéntricas en forma de anillo modificado, compuesto por unas vainas unidas entre
sí. Cada vaina está constituida por fibras colágenas paralelas con una pequeña matriz
de sustancia entre ellas. Las capas adoptan una posición oblicua unas con otras,
formando unos ángulos que varían entre los 20º y los 80º, con una media de 30º. El
anclaje de las fibras es diferente en el centro que en la periferia de las caras
terminales: en la parte central no existe anclaje en el hueso subcondral lo hacen de
forma oblicua. En resumen, las fibras de los dos tercios externos del anillo se anclan
directamente en el hueso subcondral de la vértebra adyacente.
El anillo tiende a ser más grueso por delante que por detrás, lo cual, unido a
la mayor resistencia del ligamento común vertebral anterior que el posterior, puede
ser uno de los factores que explique el predominio de la protrusión posterior del
núcleo pulposo en la hernia discal.

4-1-4-3. Núcleo pulposo. Consta de fibras colágenas

entremezcladas con un gel mucoproteico. Ocupa aproximadamente el 40% del área
de sección del disco y presenta un alto contenido en agua que disminuye con la edad.
En los jóvenes el agua alcanza el 90% de la estructura total. El aumento del
contenido líquido incrementa la rigidez del disco.
Por lo tanto, el disco intervertebral constituye un sistema osmótico básicamente
formado por grupos de proteoglicanos cargados negativamente.
En la región torácica la altura de los discos es idéntica por delante que por
detrás, por lo que la cifosis regional obedece más bien a la forma del cuerpo
vertebral. En la región cervical son más gruesos por delante que por detrás, siendo
los responsables de la lordosis cervical normal. En la región lumbar ocurre lo mismo
en la porción superior; sin embargo, en la inferior la lordosis lumbar se debe,
fundamentalmente, a la forma acuñada del cuerpo vertebral. La altura total de los
discos intervertebrales representa respecto de la longitud del raquis un 25% de la
misma. Los discos cervicales, en proporción al cuerpo vertebral, son los más
voluminosos, seguidos de los lumbares. Dicha proporción se relaciona con la
movilidad; el raquis cervical es el más móvil, en tanto que el dorsal es el que
presenta menor movilidad.

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4-2. ACCION DE LOS LIGAMENTOS Y LA MUSCULATURA

4-2-1. Ligamentos
Junto con la tensión de las cápsulas articulares colaboran en la fijación de los
elementos óseos en posiciones de estabilización o equilibrio, merced a sus
propiedades elásticas. Pero no actúan simplemente como elementos pasivos, sino
que se encuentran bajo control muscular en todo momento.
Los mecanorreceptores21 se encuentran distribuidos en los discos
intervertebrales, articulaciones posteriores, cápsulas y ligamentos, estructuras éstas
que, además de desempeñar un papel importante en la estabilidad de la columna,
actúan también como órganos efectores de un reflejo fibroneuromuscular, cuyo
estímulo inductor es el estiramiento de las diferentes estructuras, estímulo provocado
por el movimiento forzado y cuya consecuencia será la contracción protectora de los
grupos musculares. Los ligamentos, la cápsula articular y el disco intervertebral
informan a la musculatura para que el arco de movimiento no sobrepase ni alcance
los límites de la resistencia articular.
Para ello es preciso que el ligamento supraespinoso y la fascia dorsolumbar
entren en acción para permitir grandes cargas sin que se produzcan lesiones del
disco o de la vértebra. Sus inserciones en las apófisis espinosas les confieren un
brazo de palanca mayor que el de cualquier músculo dorsal; de ahí que sean los
elementos más efectivos que pueden utilizarse para equilibrar el momento de carga
externa en las articulaciones intervertebrales. En resumen, sin la interacción del
sistema ligamentario la musculatura extensora no podría sostener la carga. Además,
si pudiera hacerlo, el pequeño brazo de palanca del músculo provocaría una
compresión en la articulación intersomática que excedería del máximo tolerable por
la propia vértebra o por los discos.
Esto no significa que la función primaria de los ligamentos lumbares, y
concretamente de los supraespinosos e interespinosos, sea la de resistir la flexión del
raquis, como podría deducirse de algún estudio realizado con los ligamentos
posteriores22. En el caso del ligamento interespinoso, sus fibras se orientan de tal
manera que no llega a tensarse cuando es estirado durante la flexión del raquis; por
el contrario, sí lo refuerzan en sentido anteroposterior debido a que su acción
fundamental es la de insertarse en la fascia dorsolumbar 23. La acción del ligamento

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no sería únicamente la de absorber cargas (las fibras de colágeno de ambos –

ligamento y fascia- convergen entre sí), sino también que proporcionaría un
mecanismo extensor adicional a la fascia24.
Igualmente, la estructura de los ligamentos amarillos les permite resistir
flexiones extremas del raquis. Para un ángulo de flexión de 5º, en una articulación
aislada, la tensión del ligamento será de aproximadamente de 0,28 N (una pretensión
de 0,18 unida a una tensión inducida de 0,10). Este ángulo es cercano al límite
superior de movilidad de una unidad vertebral durante el movimiento de flexión:
6,5º a nivel de L4-L5 y valores más bajos (de únicamente 4º) en L1-L2 y L2-L3 25.
Durante la última parte del arco flexor, el ligamento ofrece menos resistencia debido
a las propiedades mecánicas de sus fibras elásticas y a la orientación de las fibras
colágenas; frente a altas tensiones, el colágeno se vuelve a alinear para reforzar las
fibras elásticas y proporcionar la necesaria rigidez al ligamento.
Nachemson y Evans26 sugieren que el pretensado del ligamento amarillo
contribuye a equilibrar parcialmente las presiones internas que abomban el disco
intervertebral. Es conocido que los ligamentos longitudinales comunes contribuyen
también en dicha acción. Nachemson y Evans calcularon que la tensión de los
ligamentos amarillos ejerce una fuerza compresiva sobre el disco de 15 Newtons (N)
en el adulto joven y de 4 N en el anciano. El estado de pretensión de los ligamentos
longitudinales longitudinales tenderá a comprimir el disco de la misma manera que
los amarillos, acción importante para la estabilidad del disco, reforzando el anillo
fibroso, en especial durante los movimientos de extensión y flexión.
Hukins27 sostiene que la viscoelasticidad de los ligamentos les permite una
acción importante, especialmente durante los períodos prolongados de
mantenimiento de la postura (más de un minuto), ayudando a la musculatura que
debe soportar cargas repetidas. No obstante, este mecanismo puede fallar ante bajas
tensiones ejercidas rápidamente; así, un cambio postural que puede controlarse
fácilmente durante un movimiento normal, podrá resultar lesivo si sobrecarga la
columna súbitamente.
Vleeming et al28 hacen hincapié en la importancia funcional del ligamento
sacroilíaco posterior, íntimamente relacionado con la musculatura erectora del
tronco (músculos iliocostal, dorsal largo y epiespinoso, con orígenes comunes en las
apófisis espinosas de las últimas vértebras lumbares, sacro y hueso ilíaco), con la
cara posterior de la fascia dorsolumbar y con el ligamento sacrociático mayor.

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Funcionalmente es un eslabón importante entre los miembros inferiores, columna y

brazos. Experimentalmente, en cadáveres humanos, han hallado que el ligamento se
tensa cuando la articulación sacroilíaca realiza el movimiento de contranutación
(durante el apoyo) y se relaja durante el de nutación (durante el balanceo). En el caso
del ligamento sacrociático mayor, sucede lo contrario.
El movimiento de nutación implica una ligera aproximación de las espinas
ilíacas posterosuperiores entre sí, al tiempo que la sínfisis pubiana se extiende
caudalmente y es comprimida cranealmente. Durante la nutación tanto los músculos
erectores del tronco como el ligamento sacrociático, pueden equilibrar la relajación
del ligamento sacroilíaco posterior. Equilibrio que, en resumen, muestra cómo en las
conexiones anatómicas entre los ligamentos y la musculatura vertebral lumbar
asienta un mecanismo de control que impide una excesiva relajación ligamentosa.
En cuanto a la contranutación, forma parte de un patrón de aplanamiento de la
columna lumbar29 que se evidencia claramente en las últimas fases del embarazo,
cuando la mujer intenta equilibrar el peso del feto 30. Como aplicación práctica, si la
palpación del ligamento sacroilíaco es dolorosa, deberá comprobarse si es posible el
movimiento de extensión del raquis lumbar y de nutación en las sacroilíacas31.

4-2-2. Musculatura

Los músculos del tronco tienen gran importancia en la función normal del
raquis. La columna es inestable sin los músculos como se ha demostrado
experimentalmente, al obtenerse colapsos del raquis con cargas de 20 N 32. Sin los
músculos los movimientos no podrían iniciarse ni controlarse y actividades como la
inclinación o elevación serían imposibles. Una función muscular normal es requisito
necesario para la función normal de la columna vertebral. Una función pobre de la
musculatura originará una patología dolorosa del raquis y, viceversa, el dolor lumbar
traerá como consecuencia una función muscular anormal.
Su actividad comprende tanto la contracción como la relajación. La
consecuencia práctica es que igual puede permitir la adopción de una postura por
medio de su contracción, como cambiar a otra, simplemente debido a su relajación.
En este sentido, ninguna postura muscular puede ser duradera, pues sobreviene un
fenómeno de fatiga. Por ello, los músculos erectores en tensión permiten al relajarse

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

la adopción de una postura de reposo. Dicha postura estará controlada básicamente

por la tensión pasiva de los ligamentos y por el tono muscular.
Los denominados músculos autóctonos del raquis, constituyendo cadenas
cinéticas con otros grupos musculares, contribuyen a asegurar y controlar la postura
y dinámica del raquis, además de generar la fuerza necesaria para poder realizar
diversas actividades esenciales en la vida diaria, en el trabajo o en la práctica
deportiva. Existen tres cadenas fundamentales actuantes sobre la columna, dorsal,
ventral y de torsión.

Cadena dorsal
Se extiende desde el cráneo hasta la pelvis. La forman los músculos erectores del
tronco en continuidad con el bíceps crural.

Cadena ventral
La forman los músculos escalenos y largo del cuello, psoas ilíaco, músculos rectos y
oblicuo mayor del abdomen, aductor mediano y porción corta del bíceps crural.
Nachemson33 y Basmajian34 destacan la importancia del psoas ilíaco como músculo
fundamental en el mantenimiento de la posición erecta, al impedir la hiperextensión
de las caderas. Los estudios electromiográficos realizados demuestran la existencia
de una actividad continua, ligera o moderada, pero continuada, de dicho músculo
durante la posición erecta; es más, los únicos movimientos de la región lumbar que
inducen potenciales de manera constante son aquellos en los que de forma
deliberada aumenta la lordosis lumbar durante la estación erecta. En el caso del
psoas es preciso considerar que se trata del único músculo que se inserta en todas las
vértebras y casi todos los discos lumbares, lo cual le permite enderezar el raquis,
tensando sus inserciones35.

Cadena de torsión
Permitirá el movimiento armónico de rotación del tronco; dicha cadena comienza en
la cresta ilíaca de un lado y finaliza en el cráneo del mismo lado. La forman el
oblicuo menor del abdomen. El oblicuo mayor y semiespinoso del lado contralateral
y el esplenio del lado inicial. La dirección de las fibras de estos músculos se
continúa entre sí alrededor del tronco, constituyendo una línea espiroidea.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

La actividad de estas cadenas o lazadas musculares se verá contrarrestada o

limitada, como ya se ha expuesto, por la tensión pasiva de los ligamentos
vertebrales, así como de las fascias, como la fascia dorsolumbar36 o la fascia lata
(durante la flexión ventral del raquis) y, sobre todo, de los músculos de los canales
vertebrales o de los superficiales del dorso y de las nalgas, como el músculo glúteo
mayor y el dorsal ancho.

Los estudios electromiográficos del músculo erector de la columna 37 con el

sujeto en pie e inclinación lateral, mostraron la existencia de la actividad muscular
en el lado contralateral; esto es, el músculo no actuaría como motor primario, sino
como antagonista. Incluso en la fase inicial del movimiento de elevación del tronco
con el sujeto cargando 28,5 kg, el músculo permaneció relajado. Todo ello parece
confirmar que la fase inicial de dicho aparente movimiento de extensión del tronco,
se produce realmente en la articulación de la cadera. En los movimientos de flexión
rápida del tronco apenas se detecta actividad muscular38. Si la velocidad de flexión
del tronco es baja, la actividad muscular aumenta rápidamente, para finalizar en
reposo cuando se alcanza la flexión máxima. Estudios de Morris et al39, investigando
diferentes capas y regiones de la musculatura vertebral (iliocostal, longísimo y
rotadores), han demostrado potenciales eléctricos que definen claramente dos tipos
de funciones: algunos músculos son iniciadores del movimiento y otros estabilizan
el tronco. En movimientos complejos, cuando el sujeto no intenta relajarse, se
aprecia constantemente más actividad que cuando el movimiento se lleva a cabo
voluntariamente y consciencia del esfuerzo que se va a realizar, para evitar la
actividad innecesaria de la musculatura. Aquellos músculos que pudieran esperarse
que llevaran la columna nuevamente a la posición erecta permanecen en reposo.
Morris se une al numeroso grupo de investigadores que sugieren que otros factores
como los ligamentos o la elasticidad pasiva de la musculatura deben desempeñar un
importante papel de estabilización del raquis.
El músculo longísimo del dorso presenta una ligera o moderada actividad
durante la posición del ortostatismo relajado, pudiendo estar silente durante la
extensión, flexión, inclinación y rotación completas, y en diferentes posiciones del
tronco, presenta siempre gran actividad.
¿Cómo puede explicarse la actividad electromiográfica que se detecta en la
musculatura del raquis? Dolan40 piensa que dicha actividad no se dirige a equilibrar

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

la carga exterior, sino a permitir la necesaria reorganización geométrica. Es decir,

antes de que los músculos se pongan en tensión el ligamento y dejarle bajo control
directo de la musculatura. Los principales cambios en la geometría se producen
durante el movimiento de flexoextensión. Los estudios electromiográficos realizados
en los músculos transversoespinosos41, evidencian una actividad asimétrica, hecho
que favorece la hipótesis de que trabajan como unos ligamentos dinámicos,
ajustando por medio de pequeños movimientos entre cada vértebra la citada
geometría. Los movimientos globales del raquis lo realizarán músculos con un brazo
de palanca más favorable42, 43.
Considerando que en ciertas situaciones la tensión del ligamento puede
alcanzar los 820 kg, y que no existe ningún músculo que pueda traccionar con
idéntica fuerza, se puede entender la importancia de los citados cambios geométricos
que permitirán que un nivel bajo de acción muscular puede ser amplificado muchas
veces. ¿Qué tipo de amplificador? Se ha propuesto la fascia lumbar: cada vez que los
músculos entran en actividad, generan una presión hidráulica distribuida a lo largo
de la fascia, cuyo objeto es empujarla, alejándola del cuerpo.
Llegados a este punto, debemos referirnos a la actividad de la musculatura
abdominal. Walters y Partridge44 observaron que todas las porciones del músculo
oblicuo mayor y del recto anterior se activan más con los movimientos de
inclinación lateral del tronco, flexión pelviana y ejercicios de estiramiento del tronco
con componentes de rotación. En la flexión del tronco desde la posición de decúbito
supino, la máxima actividad del músculo recto anterior se obtiene durante la primera
mitad del movimiento. El músculo oblicuo menor mantiene en la posición de
ortostatismo normal una actividad permanente que no está en relación con el
mantenimiento de la postura, sino para evitar la formación de hernias inguinales, en
unión del músculo transverso del abdomen. Desde los trabajos de Allen38 conocemos
por electromiografía que el músculo recto anterior está diseñado para contrarrestar la
fuerza de la gravedad, más que para resistir la inclinación anterior de la columna.

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5. BIOMECANICA DE LA COLUMNA LUMBAR

5-1. Propiedades mecánicas del disco intervertebral.

La estabilidad de la columna vertebral depende de la integridad y de la
función normal del disco intervertebral y de los ligamentos y articulaciones
interapofisarias asociadas. La estabilidad extrínseca, se basa fundamentalmente en la
acción de los músculos espinales y del tronco.
El disco posee la capacidad de convertir las presiones verticales en impulsos
horizontales, propagando la energía al anillo fibroso. La función del líquido del
núcleo pulposo es, esencialmente, la de distribuir ese empuje vertical. En segundo
lugar el anillo manifiesta un comportamiento elástico y se abomba por aumento del
radio del disco. Estas funciones explican los cambios de altura corporal que
experimentamos durante las 24 horas del día, de manera que una persona es
aproximadamente un 1% más baja por la noche que por la mañana (con variaciones
entre el 0,5% en personas de 70-80 años y del 2% en niños). En actividades que
impliquen sobrecargas importantes (como es el caso de los maratones), estos
porcentajes pueden aumentar. El caso opuesto, esto es, el aumento de talla, se
produce tras las estancias prolongadas en cama, y como caso particular ha sido
descrito por Thornton et al45 en los astronautas que habían dejado de ser sometidos a
la fuerza gravitacional.
Como las demás estructuras de la columna, el disco se encuentra sometido a
fuerzas de compresión, tracción, inclinación (anteroposterior y lateral), cizallamiento
y torsión.
El disco intervertebral está diseñado para resistir fuerzas de compresión. La
oblicuidad de las fibras colágenas del anillo fibroso permite que extienda su tensión
tanto en sentido horizontal como vertical. La tensión vertical contrarresta los
movimientos de separación (tracción) y de inclinación de los cuerpos vertebrales, en
tanto que la tensión horizontal resiste los movimientos de torsión y deslizamiento.
Para un movimiento determinado, el grado de participación de las fibras colágenas
depende de la orientación y dirección de las fibras con respecto al movimiento 46.
Debido a que todas las fibras del anillo fibroso presentan un componente vertical, el

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

disco intervertebral está en condiciones de resistir tanto la tracción intersomática

como los movimientos de inclinaciones anteriores y posteriores47.
Paradójicamente, como probó Farfan48, un exceso de compresión pura
provocará la fractura vertebral antes que la rotura del disco, por hundimiento del
hueso subcondral y migración secundaria del material del núcleo pulposo hacia los
cuerpos vertebrales como si fueran nódulos de Schmorl. Si se aplica bruscamente
una gran compresión, el efecto hidrostático hará que el disco se torne rígido,
pudiendo romper las superficies horizontales de las vértebras adyacentes. Es decir,
que ante una compresión del disco, las fibras del anillo fibroso sufren esfuerzos de
tracción. Bien entendido que, debido a la contribución hidrostática del núcleo
pulposo, el disco resiste mejor las cargas de compresión que las de tracción. Por su
parte, el anillo fibroso presenta una anisotropía mecánica, es decir que posee la
máxima resistencia ante fuerzas de tracción aplicadas con una inclinación de unos
15º con la horizontal, y la mínima para ángulos de 90º 49.
Cuando una vértebra gira, únicamente resisten el movimiento las fibras
colágenas del anillo fibroso orientadas en la dirección de la rotación. El resto se
acorta y no desarrolla resistencia frente al movimiento. Debido a su relativa
debilidad frente a las fuerzas torsionales, el disco requerirá una protección
suplementaria; dicha protección la suministrarán las estructuras vertebrales
posteriores y muy especialmente por las articulaciones interapofisarias posteriores 42.
No obstante, las roturas del disco o su prolapso no se producen por esfuerzos puros
(ya sean de compresión o de tracción), sino que será necesaria la combinación de
esfuerzos de compresión y de torsión o flexión simultáneas.
¿Qué presión soporta el disco? Nachemson50 midió la presión discal en una
serie de posturas en carga y descarga del sujeto. Observó que una inclinación de 5º
aumentaba la presión discal en un 25%. Con el sujeto sentado, una flexión ventral de
20º origina un aumento de la presión discal de hasta casi el doble de su valor. Los
esfuerzos rotacionales son absorbidos en un 35% por el disco intervertebral sano, en
tanto que el 65% restante es soportado por las restantes estructuras articulares,
capsuloligamentosas y musculares. Este mismo autor con Schultz et al51 midió más
tarde las presiones intradiscal e intraabdominal en diversas situaciones cotidianas,
obteniendo valores que oscilaban durante la bipestación entre los 270 kiloPascales
(kPa), en posición relajada, hasta los 720 en extensión, pasando entre otros por los
710 kPa en posición de flexión y de 550 kPa con los brazos en antepulsión con una

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

carga de 8 kg. Curiosamente, en sedestación se producen también cargas

importantes, como 780 kPa en posición de flexión, 630 kPa en extensión y 620 kPa
en el movimiento de torsión; en reposo obtuvieron valores de 320 kPa. Dietrich y
Kurowski52 sitúan en la unión L5-S1 la carga máxima durante la posición de flexión
(450-500 kg). Esta carga disminuye en un 20% si introducimos el factor de presión
intrabdominal. A partir de estos datos es fácil explicar la abundante y paradójica
patología discal que se manifiesta en sujetos con vida sedentaria y, por lo mismo,
poco expuestos a fuerzas violentas o continuadas.
Los cálculos experimentales realizados con discos indican que el anillo
fibroso soporta un promedio de 248 kg y que el disco se desgarra por completo con
una presión de 320 kg. Como, por otra parte, los cálculos de presiones soportadas
por el sujeto cuando levanta una carga pesada arrojan valores de hasta 700 kg de
presión o más, se hace evidente la necesidad de otro mecanismo de ayuda para
impedir la lesión discal. Ese mecanismo es la presión de la musculatura abdominal y
la resistencia de las estructuras pasivas (óseas y capsuloligamentosas). Además, la
resistencia vertebral depende de varios parámetros, especialmente de la edad, de
manera que entre un sujeto de 35 años y otro de 70 puede llegar a reducirse a la
mitad.

5-2. Equilibrio estático

5-2-1. Las vértebras como palancas. El ser humano está oscilando

continuamente de delante atrás (concepto de centro de gravedad corporal). En el
equilibrio anteroposterior influye el núcleo pulposo de los discos intervertebrales.
Las vértebras constituyen en su conjunto una superposición de verdaderas palancas,
en las que el fulcro está representado por el disco intervertebral con el citado núcleo
pulposo.
El tipo de palanca variará en una u otra región de la columna, dependiendo
de las curvaturas vertebrales y, en consecuencia, de la posición del centro de
gravedad (o de rotación). En la columna lumbar, la resistencia (peso del cuerpo) se
sitúa detrás, y la potencia (músculos rectos abdominales) por delante, de suerte que
cuando la musculatura abdominal se debilita, la lordosis lumbar aumenta (en el
embarazo se produce fisiológicamente).

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

5-2-2. Biomecánica de la actividad muscular. El equilibrio

fisiológico vertical del cuerpo se debe fundamentalmente a la tensión de los
ligamentos, con ayuda de pequeñas contracciones musculares desencadenadas por
reflejos propioceptivos desde las articulaciones y los propios ligamentos. De hecho,
la tensión que desarrollan éstos no exige esfuerzo, y cuando aumenta excesivamente
se produce la contracción muscular. Por el contrario, si dicha contracción se
mantiene para realizar un trabajo continuado, se producirá fatiga. No obstante, esto
no sucede en condiciones normales, ya que los movimientos de fuerza desarrollados
por la gravedad nunca son muy importantes debido al pequeño brazo de palanca o
distancia existente desde los centros de movimiento vertebrales a la línea de
gravedad.
Analizando la acción del músculo multífido, cuya principal acción se describe
clásicamente por ser la de rotador dorsal del raquis en el plano sagital 53 (extensión
sin traslación dorsal) de las vértebras lumbares, podemos observar que,
paradójicamente, se muestra electromiográficamente activo durante la rotación
ipsilateral y contraletral del tronco. Si hacemos un diagrama de fuerzas con los
distintos fascículos del músculo y resolvemos dichas fuerzas, tanto en el plano
frontal como en el lateral, obtendremos que funcione más bien como estabilizador
durante el movimiento de rotación. Los músculos oblicuos abdominales son los
mejor situados para producir rotación axial del tronco. En unión del músculo erector
espinal, el multífido, por medio de su vector inferior, puede actuar directamente
sobre la columna vertebral y producir el momento de extensión necesario para
equilibrar la rotación anterior (plano sagital) generada por la contracción de los
músculos oblicuos abdominales. Además, provoca una pequeña flexión lateral,
resultante de la combinación de un movimiento de extensión con una pequeña
rotación con una pequeña rotación contralateral, razón por la cual en los niveles altos
del raquis lumbar la flexión-inclinación lateral del tronco se acompaña generalmente
de una rotación contralateral54.
Es sorprendente el hecho de que no sea la musculatura del tronco la más activa y
determinante en la estabilidad del raquis, sino la musculatura extensora de la cadera.
La fuerza total de los músculos espinales extensores no llega a los 300 kg,
insuficientes para mantener la posición en flexión con un peso. Los músculos
glúteos, en especial el mayor, pueden colaborar completando la potencia necesaria.
El desarrollo de la masa glútea en el hombre se debe más a esta necesidad mecánica

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

que a la existencia de la bipedestación. Se ha estimado que la contracción de los

músculos glúteos e isquiotibiales puede generar un momento suficiente para
controlar el peso corporal por encima de la pelvis, más unas cargas externas
equivalentes a tres veces el peso del cuerpo.
En cuanto a la musculatura abdominal, por su brazo de palanca, no se limita a
equilibrar el momento creado por la presión abdominal, sino a generar una presión
que ayudará a los extensores a empujar la fascia dorsolumbar.
Morris et al31 insisten en la importancia de los músculos abdominales en el
desarrollo de una presión positiva abdominal, como mecanismo auxiliar en la
estabilización del tronco. La presión abdominal (en unión con la intratorácica) se
estima que puede descargar los esfuerzos de cizallamiento hasta en un 30%55.
Ahora bien, Gracovetsky y Farfan56 comprobaron que la presión intraabdominal
necesaria para desarrollar los aproximadamente 350 kg de diferencia entre los 600
necesarios para levantar un peso de 100 kg del suelo y los 250 que vienen a
desarrollar los extensores del tronco, debería alcanzar hasta 10 veces la presión
arterial, valor obviamente excesivo y que la pared abdominal es incapaz de resistir.
Serán por lo tanto los ligamentos, aquellas estructuras que ayuden a los músculos
extensores en la estabilización de la columna. Como aplicación práctica podemos
deducir que, aquellos sujetos con musculatura abdominal débil no podrán controlar
adecuadamente su sistema de ligamentos dorsales y, por lo tanto, tendrá que trabajar
más la musculatura extensora; dada la escasa eficiencia de los músculos extensores,
se originarán valores más altos de compresión y deslizamiento en las articulaciones
intervertebrales, con el consiguiente fallo de la columna lumbar. En conjunto, y
analizando los datos obtenidos por estudios electromiográficos, se puede afirmar que
los músculos trabajan muy por debajo de su capacidad de rendimiento.
Su función es la de neutralizar los momentos que provocan cizallamiento anterior y
posterior y poder así minimizar los esfuerzos de inclinación y rotación35.

5-3. Cinemática del raquis lumbar

La suma de los movimientos posibles entre cada par funcional vertebral

(segmento móvil de Junghans) determinará el denominado movimiento relativo, en
tanto que la del de cada vértebra con el sacro determinará la amplitud global del
raquis toracolumbar, o movimiento absoluto. Del estudio de este último movimiento

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

se deduce que los centros instantáneos de rotación (CIR) se concentran alrededor del
eje raquídeo (en proyección lateral), con escasa dispersión.
El conjunto de CIR describe una curva polar o poloide, para cuya
determinación se utiliza el método de Reuleaux. Dichas mediciones deben realizarse
utilizando marcadores metálicos dentro de la misma vértebra, pues de medirse
directamente sobre las eminencias óseas radiográficas se obtendrán datos erróneos,
especialmente en arcos de movimiento inferiores a 5º.
Estudiando los CIR de la columna lumbar se observa que la poloide que
describen los sucesivos CIR se localiza en un área restringida a la superficie del
platillo vertebral superior de la vértebra que queda fija con respecto a la
inmediatamente superior, que se mueve desde la máxima extensión a la máxima
flexión18. Dicho poloide queda alterada cuando el disco intervertebral es patológico
ya que, al disminuir la rigidez del segmento vertebral considerado, se instaurará
progresivamente una inestabilidad a dicho nivel.
En posición de flexión intermedia o cero, los CIR se reagrupan alrededor de
la L5, en tanto que en flexión importante se sitúan más cranealmente sobre el eje
vertebral en posición neutra. Si estudiamos el movimiento relativo de cada vértebra
en relación con la subyacente, los CIR se sitúan en una zona de dispersión oval
centrada en el disco intervetebral, pero desbordándolo ampliamente. En los sujetos
con alteraciones discales degenerativas, la zona de reagrupamiento de dichos centros
relativos está considerablemente ensanchada, hecho este que refleja una
hipersolicitación discal en tracción-compresión o en cizallamiento.
El centro de giro sobre el que se realiza la flexión varía conforme se ejecuta
el movimiento. El centro instántaneo se sitúa en la parte central e inferior del anillo
fibroso del disco, por debajo del núcleo pulposo.
Durante los primeros 50-60º de flexión muestran una gran actividad los
músculos de las nalgas y los isquiotibioperoneos. Dicha acción probablemente sirve
para bloquear la pelvis e impedir movimientos en la articulación de la cadera. En la
posición de máxima flexión cesa la actividad muscular casi por completo. Floyd y
Silver37 denominan a esta fase fenómeno de flexión-relajación y piensan que puede
deberse a un reflejo inhibitorio de estiramiento. También su causa puede ser que el
momento flexor del tronco sea equilibrado por la tensión de los músculos
extensores, ligamentos, fascia dorsolumbar y articulaciones facetarias.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

Cuando el tronco se eleva hacia la posición erecta, el glúteo mayor actúa

precozmente junto con los isquiotibioperoneos, iniciando la extensión mediante
rotación posterior de la pelvis57. Los músculos del tronco se van haciendo
progresivamente más activos conforme decrece la actividad del glúeto mayor. En la
extensión del tronco contrarresistencia es cuando se produce la máxima actividad de
los músculos de la región lumbar58. Por su parte, los músculos abdominales, en
especial el recto anterior, incrementan su actividad conforme se extiende el tronco.
En flexión lateral (inclinaciones derecha o izquierda) se obtienen
movimientos comprendidos entre los 4º de movilidad L5-S1 y los 10º de L3-L4.
Estos valores disminuyen con la edad evolucionando a veces hacia una auténtica
rigidez del segmento a partir de los 70 años. En el movimiento relativo, la
trayectoria de los CIR de cada vértebra en relación con la subyacente está contenida
en una zona oval, centrada en el disco intervertebral. En el sujeto con patología
raquídea, la zona de reagrupamiento de los centros está asimismo muy ensanchada
debido a la existencia de fuerza de cizallamiento importante51.
En la región lumbar es especialmente alta la actividad de los músculos
sacroespinosos y transversoespinosos. Los músculos oblicuos abdominales
permanecen activos.

5-3-1. Rotación (giro) sobre plano horizontal. El movimiento de

rotación axial derecho e izquierdo de las vértebras dorsales y lumbares está en
relación con la posición de las apófisis articulares. El centro geométrico del
movimiento de rotación axial está determinado por la intersección de las
perpendiculares a las superficies de las facetas articulares con el centro del disco
intervertebral, ya que las carillas se orientan en un plano casi frontal.
En la región lumbar el centro geométrico de rotación axial ocupa una
posición más posterior, en la apófisis espinosa y en mitad de la línea interapofisaria.
Las facetas articulares de las cuatro primeras vértebras se orientan en un plano casi
sagital, hecho éste que conlleva la existencia de un esfuerzo de cizallamiento sobre
el anillo discal.
Los primeros músculos responsables de la generación del momento de
torsión son el músculo dorsal ancho y el oblicuo mayor. También se observa una
actividad significativa en el músculo erector de la columna. Los músculos oblicuos
intervienen poco a generar el movimiento de rotación axial y sí de manera
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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

importante a estabilizar el raquis59. Estos datos sugieren que la protección de la

integridad del tronco se superpone a la producción del movimiento60.

5-3-2. Rotación automática. Existe un cierto grado de acoplamiento

de movimientos durante un movimiento plano de la columna toracolumbar. El
movimiento de flexoextensión se acompaña de una discreta inclinación lateral. Ello
se debe, de una parte, a la compresión del disco en cada lado de la concavidad, con
desplazamiento de los elementos discales al lado de la convexidad; de otra parte, a la
puesta en tensión de los ligamentos intertransversos.
El método de Nash y Moe permite medir dicha rotación sobre radiografías
anteroposteriores. Se basa en el desplazamiento del pedículo vertebral, de manera
que, cuando el pedículo se proyecta en medio del cuerpo vertebral, la rotación axial
es de unos 45º, y si lo hace sobre la porción lateral opuesta del cuerpo vertebral,
dicha rotación alcanza cerca de los 90º. La amplitud de la rotación es de unos 4º-5º
en posición de flexión lateral máxima, aumentando regularmente de L5 a D12, a
partir de la cual disminuye.

En resumen, la alteración en las localizaciones de los CIR repercutirá lenta y

progresivamente en la aparición de zonas de concentración de tensiones, lo cual
influirá en la postura y estática del raquis.

5-4. Patomecánica del raquis

5-4-1. En relación con la arquitectura vertebral

Resumiendo, las propiedades mecánicas del raquis, destaca la existencia de

una columna anterior resistente a la presión. Por otra parte, la fuerza compresiva
desarrollada por la musculatura vertebral se transmite a través de los arcos y
articulaciones vertebrales. Su actividad debe entenderse como una parte integrada en
la banda del sistema tensional posterior. La columna anterior deberá resistir fuerzas
de compresión de más 4000 Newtons (N), en tanto que la porción posterior deberá
ser capaz de compensar fuerzas de tracción entre 500 y 700 N 61. A su vez, ambas
columnas deberán compensar la acción de fuerzas rotacionales, angulares y de
deslizamiento (cizalleo) cuyo valor no es exactamente conocido. En este sentido,

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Markolf62 informó de la existencia de resistencia a las fuerzas de cizallamiento en el

plano horizontal de 260 N/mm2, hecho que indica la importancia del disco
intervertebral también en la absorción de fuerzas de deslizamiento.
El raquis funciona por lo tanto a partir de un sistema de reparto de cargas,
basado en la existencia de dos principios básicos en biomecánica: el reparto de
cargas y el tirante de tensión. Por el primer principio, las fuerzas axiales que inciden
sobre el raquis se descomponen en un 80% de fuerzas compresivas absorbidas por
las estructuras anteriores (cuerpo vertebral y disco intervertebral), y un 20% de
fuerzas de tracción y cizalleo sobre las estructuras posteriores. Se deduce de lo
anterior que de la integridad de las estructuras anteriores depende la estabilidad y
balance del sistema raquídeo. James et al63 demostraron que la estabilidad en flexión
de un segmento vertebral depende aproximadamente en el 60% de la integridad de la
columna anterior y en el 30% de la integridad de la columna posterior, relegando la
columna intermedia (o articular) a un papel subordinado.
De las estructuras anteriores, el disco intervertebral es la única estructura con
capacidad de resistir no sólo fuerzas elevadas compresivas, sino también angulares y
de deslizamiento. Por ello su afectación debe valorarse a la hora de valorar la
gravedad de un traumatismo vertebral, pues en caso de no ser reparado puede
producirse una inestabilidad o malposición del segmento correspondiente. Tal vez
esta circunstancia explique la pérdida importante de corrección que sigue en
ocasiones a la reducción y fijación posterior (única) de las fracturas de columna64.
La redistribución de la movilidad segmentaria del raquis lumbar después de
haber sufrido una fusión, ya sea a un solo nivel (L4-L5) o a doble nivel (L4-L5-S1).
Quinnell y Stockdale65 comprobaron la transferencia de movilidad a los niveles
vecinos de los segmentos artrodesados.
En la columna lumbar artrodesada a doble nivel (L4-L5-S1), la pérdida de la
movilidad segmentaria suele compensarse a expensas de segmentos suprayacentes.
Tanto en los movimientos de flexión como en los de extensión se ha detectado un
aumento de la presión intradiscal, igual si se trataba de una fusión unisegmentaria o
dos niveles, si bien es mayor en los casos de doble fusión. No obstante, no existe
certeza de que la sobrecarga sobre los segmentos no fusionados se deba a la
artrodesis, puesto que el arco global de movimiento de la columna lumbar disminuye
después de la fusión66. En un estudio reciente de Chow et al 67 resumen sus hallazgos
experimentales sobre unos modelos de columna lumbar artrodesados, afirmando que

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los segmentos no artrodesados trabajan soportando una carga mayor, rebasando muy
a menudo su arco funcional de movilidad.
Se puede pensar que los efectos acumulativos del aumento del arco funcional
de movimiento del segmento adyacente al fusionado pueden manifestarse en forma
de patologías crónicas por inestabilidad y alteraciones metabólicas, como es el caso
de la denominada patología degenerativa “en cascada”68.

5-4-2. En relación con la musculatura vertebral

Los cambios en la contribución de las estructuras pasivas en la estabilización

del raquis durante la postura erecta, como la disminución de la tensión de la
musculatura (p. ej., debido a la fatiga muscular), se manifestarán por un aumento
significativo de las fuerzas ejercidas sobre los ligamentos y demás estructuras
pasivas (cápsulas, fascias, etc.), con el consiguiente aumento de riesgo de dichas
estructuras. Por parte, la eficiencia de la musculatura de la espalda puede disminuir
como consecuencia de traumatismos, enfermedad, degeneración o fatiga60,69.
Se cree que las estructuras pasivas (discos, ligamentos, facetas apofisarias)
pueden compensar el déficit en la función estabilizadora de la musculatura. ¿Cuál es
la contribución de dichas estructuras? Los resultados de las investigaciones de Kong
et al70 demuestran claramente que los discos intervertebrales y ligamentos
contribuyen resistiendo momentos externos significativamente mayores durante los
movimientos de elevación de peso con las manos. Por el contrario, las articulaciones
apofisarias reciben menos cargas, hecho éste que sitúa los discos y ligamentos en
una situación de alto riesgo. Kong refiere que, a una disminución del 10% de la
función muscular corresponde un aumento del 65% en la tensión soportada por los
ligamentos posteriores; en todo caso habría que hallar el umbral o carga y postura
críticos correspondientes a un déficit muscular determinado. Por otra parte, la
disfunción de la musculatura inestabiliza la columna (raquis hipermóvil).
La disminución de la función puede desencadenar un mecanismo de
remodelación de las estructuras pasivas: aumento de la rigidez del disco
intervertebral, calcificación de ligamentos y crecimiento de osteófitos. Los
fenómenos de remodelación y destrucción ósea (microfracturas) ocurren de manera
simultánea71, de ahí que en algunos pacientes puedan sobrevenir en forma de roturas
agudas a ciertos niveles (p. ej., prolapso del disco intervertebral).

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

En resumen, la hipofunción de la musculatura afecta la estabilidad del

sistema raquídeo, desvía cargas sobre el disco intervertebral y los ligamentos,
origina pérdidas de la función de las articulaciones facetarias en la transmisión de
cargas y en la estabilización de la columna. La medición del esfuerzo máximo en
miliPascales (mPa) sobre el hueso (von-Misses stress), muestra un aumento en el
hueso esponjoso paralelamente a una disminución sobre el cortical. Estos hallazgos
biomecánicos tienen su correspondiente aplicación clínica.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

6. CIRUGÍA DE LA COLUMNA LUMBAR: FIJACIÓN VERTEBRAL

El dolor de espalda engloba diferentes diagnósticos etiológicos cuyo

tratamiento puede condicionar diferentes actitudes y sobre todo diferentes resultados.
El tratamiento quirúrgico de aquellos procesos que cursan con gran inestabilidad de
un segmento vertebral –fracturas, tumores, deformidades raquídeas (escoliosis,
cifosis, listesis)– tienen un porcentaje elevado de buenos resultados. Sin embargo,
aquellos pacientes afectos de patología degenerativa –hernia discal, estenosis,
espondilolistesis, escoliosis degenerativa y enfermedad degenerativa discal–
muestran una tendencia considerable a la cronicidad y un porcentaje nada
despreciable de fracasos en su tratamiento quirúrgico. La patología degenerativa del
raquis (PDR) presenta además una incidencia y prevalencia muy altas en los países
industrializados, siendo uno de los diagnósticos más frecuentes en Medicina y el
trastorno musculoesquelético más habitual en Europa Occidental y Estados Unidos.
No obstante, los datos epidemiológicos72,73, presentan variaciones muy importantes en
las tasas de prevalencia de un país a otro; ello es debido a que existen diferencias
geográficas74, pero también a diferencias en la metodología de recogida de datos y en
la definición de PDR.

6-1. Procesos más frecuentes que requieren cirugía lumbar

6-1-1. Hernia Discal Lumbar

Los estudios de diagnóstico por imagen como la tomografía axial

computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM), han permitido conocer más a
fondo las situaciones fisiopatológicas creadas durante la herniación del núcleo
pulposo, aumentando de esa manera la fiabilidad del diagnóstico y mejorando los
resultados quirúrgicos.
Las indicaciones para la cirugía de la hernia discal residen únicamente en la
sintomatología neurológica deficitaria asociada al dolor lumbar y en la intensidad no
controlada del dolor lumbar y en la extremidad inferior. Así, en aquellos casos en
que existe un intenso dolor durante más de un mes o se asocian déficits neurológicos
rápidamente desde el inicio del cuadro clínico, fundamentalmente en forma de una

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

radiculopatía motora de L4 con impotencia y atrofia del cuádriceps, una

radiculopatía L5 con un pie caído, una radiculopatía S1 con parálisis de la extensión
del pie o, finalmente, un síndrome de cauda equina (síndrome de la cola de caballo),
donde el tratamiento debe ser quirúrgico con carácter urgente.
En caso contrario, los déficits neurológicos pueden ser definitivos y en
algunos casos dramáticos para el resto de la vida del paciente (compresión de la cola
de caballo)75. Si se siguen estos criterios de selección de los candidatos quirúrgicos,
se pueden conseguir buenos resultados en la cirugía de la hernia discal en más del
85% de los casos76,77. Los factores psicológicos y las situaciones socio-laborales
deben analizarse con cuidado antes de indicar una cirugía de la hernia discal que no
reúna los criterios mencionados anteriormente de urgencia neurológica78.
Los estudios retrospectivos sobre el resultado de la cirugía de la hernia discal,
coinciden en que la cirugía acorta el tiempo de sintomatología, en aquellos pacientes
en que existe una indicación correcta para ser intervenidos quirúrgicamente 79. La
técnica microquirúrgica de abordaje de la hernia discal es la menos traumática y la
más practicada actualmente, siempre que no existan otros fenómenos asociados,
como inestabilidad, estenosis del receso lateral o estenosis del canal, que obligarían a
realizar técnicas más invasivas.
Debe extirparse solamente la porción del disco afectado. Estudios en
condiciones experimentales han demostrado que sólo es posible extirpar alrededor
del 30% del núcleo pulposo80.
En la sociedad actual, el éxito de la cirugía de la hernia discal, debe medirse
no sólo por el alivio del dolor, sino por la capacidad del paciente para volver a su
trabajo, salvo que se trate de un paciente en edad no laboral en cuyo caso debería
valorarse la relación costo-beneficio81.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

82
Fig13. RM de hernia discal lumbar. Tomado de: Neurocirugía Barcelona . [Internet]. Barcelona: 2015. En:
http://www.neurocirugiabarcelona.com/patologías/hernia-discal-lumbar.

6-1-2. Estenosis del canal lumbar

La estenosis de canal lumbar es un síndrome que se presenta con mucha

frecuencia en la edad adulta, generalmente asociado con el envejecimiento 83 y el
trabajo realizado a lo largo de la vida laboral de paciente. Existe un conflicto entre
continente y contenido debido a varias situaciones fisiopatológicas –presión directa
sobre los nervios; presión más inflamación; disminución del aporte vascular a las
raíces nerviosas; congestión venosa epidural–. La indicación de una cirugía
descompresiva debe ser valorada84,85,86.
En general, al dolor lumbar mecánico se añaden otros síntomas sensitivos en
los miembros inferiores, en forma de sensaciones parestésicas y de claudicación
neurógena al caminar, que suelen mejorar con el reposo o con la adopción de una
postura en flexión de la columna lumbar (signo patognomónico).
La valoración de las pruebas complementarias de diagnóstico por imagen,
desde la radiología simple (Rx) incluyendo proyecciones dinámicas, pasando por la

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

TAC lumbar, la mielografía-TAC, hasta la RM, nos permitirá establecer por un lado
el grado de compresión existente y por otro, la existencia de inestabilidades
vertebrales que pueden hacer variar la técnica quirúrgica a emplear en los diferentes
casos. Normalmente suelen realizarse varios de estos estudios para el diagnóstico
final (ECRI 2001)87.
En un gran número de pacientes, las láminas y la hipertrofia del ligamento
amarillo son los responsables de la compresión, por lo que en estos casos una
laminectomía descompresiva sería su indicación quirúrgica. En otras situaciones, los
estudios por imagen demuestran que se añaden además otros factores como son una
hipertrofia facetaria, estenosis del receso lateral o inestabilidad segmentaria. En
estos casos, las descompresiones deben ser mayores, en incluso puede ser preciso la
realización de una facetectomía bilateral. La inestabilidad creada o asociada a la ya
existente debe solventarse actualmente mediante un sistema de fijación
transpedicular, añadiendo invariablemente un injerto autólogo intertranverso.

88
Fig.14. RM de estenosis del canal lumbar. Tomado de: Del Alamo Rodriguez MJ . [Internet]. Toledo: Medicina
Física y Rehabilitación. Hospital Virgen de la Salud. 2009. En: http://www.artroimagen.com/cards/view/681

6-1-3. Espondilolistesis

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

El prefijo espondilo es un vocablo de origen griego equivalente al de vértebra.

La espondilólisis consiste en la rotura del istmo (también conocido como pars
interarticularis) de la vértebra, de forma que la apófisis articular queda separada del
cuerpo. El istmo es una región de transición entre la lámina vertebral y el pedículo.
Encontramos con más frecuencia esta situación a nivel de la quinta vértebra lumbar
seguida de la cuarta donde normalmente viene asociada a una sacralización de la
quinta lumbar89.
Existen diferentes grados y tipos etiopatogénicos de espondilólisis y de
espondilolistesis, en función de la magnitud del desplazamiento y de las anomalías
estructurales vertebrales. Con la intención de crear una clasificación fisiopatológica
sencilla y práctica se distinguen seis categorías o subgrupos90:

Tipo I: Espondilolistesis displásica

Tipo II: Espondilolistesis ístmica
Tipo III: Espondilolistesis degenerativa
Tipo IV: Espondilolistesis traumática
Tipo V: Espondilolistesis patológica
Tipo VI: Iatrogénica o postquirúrgica.

En esta clasificación se tienen en cuenta las causas congénitas (tipos I-II) y

las adquiridas (tipos III-VI). Los estudios radiológicos en estas patologías
constituyen la clave para su clasificación, conocimiento de su etiología,
etiopatogenia, pronóstico y planteamiento de la estrategia terapéutica más adecuada91.
El tratamiento conservador se compone de un programa de ejercicios dirigidos a
disminuir la lordosis lumbosacra92 y la utilización de un corsé ortopédico durante un
periodo de tiempo no inferior a seis meses93. Además, el paciente debe ser instruido
sobre las características biomecánicas de su padecimiento, para que adaptando sus
movimientos en su vida normal o laboral, limite la progresión del desplazamiento94.
La cirugía, se aplicará cuando el dolor sea incontrolable y siempre después de
un periodo de 3 a 4 meses de tratamiento conservador. El dolor lumbar es el síntoma
fundamental, acompañándose de dolor radicular, aunque este no se presenta en todos
los casos, sino más bien en pocos (14%) 90. Según Monticelli95, solamente el 15% de
los pacientes con espondilólisis o espondilolistesis llegarán a la cirugía al fracasar el

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

tratamiento conservador. Las técnicas intervencionistas, concretamente las rizolisis

facetarias, no consiguen disminuir o evitar las cirugías en aquellos casos en los que la
inestabilidad es manifiesta radiológicamente.
Las técnicas quirúrgicas utilizadas en la actualidad son muy variadas,
dependiendo de la situación clínica, de la radiología y de las preferencias de los
diferentes equipos quirúrgicos. Destacan las siguientes técnicas: fusiones posteriores
y posterolaterales sin instrumentación; las fusiones posterolaterales con
descompresión neural y fijación transpedicular; fusiones intervertebrales por vía
anterior y posterior; la reparación exclusivamente del defecto de la pars
interarticularis y, finalmente, las simples descompresiones de los elementos neurales
mediante laminectomías.

Fig.15. TAC Axial de columna

lumbar. Espondilólisis lumbar.
Tomada de Pandian AJ, Elmadbouh
96
H . [Internet]. Vienna: European
Society of Radiology. Caso 1944.
2003.
DOI:10.1594/EURORAD/CASE.1944.En:http://www.eurorad.org/eurorad/view_figure.php?
pubid=1944&figid=3655&nr=1&lang=es.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

Fig. 16. RM lumbar, secuencias T1 y T2 en plano sagital. Espondilolistesis L5-S1. Tomado de: Santa
97
Eulalia E . [Internet]. Teruel: Servicio de Radiología. Hospital General de Teruel. 2014. En:
http://elesfenoides.blogspot.com.es/2014/02/dos-imagenes-un-caso_13.html.

6-1-4. Discopatías degenerativas o disrupción discal interna

La RM puede poner en evidencia la existencia de discos degenerados que

aparecen normales en las Rx simples. Clínicamente, no todos los pacientes con
degeneración discal progresarán hacia una hernia discal, estenosis de canal o
inestabilidad segmentaria. Algunos incluso están asintomáticos98.
La degeneración discal o disrupción interna, se define como una situación
clínica en la que se producen alteraciones estructurales y metabólicas internas, de
uno o varios discos. La sintomatología derivada de estos cambios incluye: lumbalgia,
dolor irradiado a los miembros inferiores de carácter mecánico y fatiga intensa
después de ejercicios físicos. El mecanismo de producción del dolor en la
degeneración discal, es atribuido a la irritación de las terminales nerviosas en el
anillo fibroso por la acción de los catabolitos producto de la degradación del núcleo
pulposo99.
El tratamiento quirúrgico estaría indicado en aquellos pacientes en los que ha
fallado un tratamiento conservador. La técnica de elección en estos casos sería la
discectomía anterior y artrodesis intersomática, cuyo objetivo ideal es mantener el

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

balance sagital de la columna y mantener el canal neural [(Geisler et al. 2004100,

Errico, 2005101].
No obstante, las distintas series publicadas y la complejidad de la
intervención por vía anterior, no llegan a concluir todavía en la eficacia de la cirugía
en este tipo de pacientes102,103,104.

105
Fig.17. RM de Discopatía degenerativa lumbar. [Internet]. Tomado de: Sonzini Astudillo B . Córdoba. Instituto
Traumatológico de Córdoba. 2014. En: http://www.columna-spine.com/sonziniastudillo/.

6-1-5. Tumores vertebrales

Los tumores primarios son en general poco frecuentes, siendo el mieloma el

más probable. Le siguen las metástasis en orden de frecuencia 106, siendo los tumores
metastáticos más frecuentes los procedentes del pulmón, mama, riñón y tiroides.
Según Kirkaldy-Willis107, el 0,13% de los pacientes que acuden a una Unidad del
Dolor por lumbalgia persistente presentan una tumoración primaria o metastática en
la zona.
Los tumores benignos como los neurinomas, meningiomas y ependimomas de
cola de caballo, pueden originar dolor lumbar además de otros síntomas neurológicos
que impliquen la realización de estudios clínicos y radiológicos que lleven a su

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

descubrimiento y por ende a la indicación de una cirugía que permita la resección

completa del tumor y la descompresión si eso no fuera posible.

Fig.18. RM de Tumor vertebral en dos tiempos (T1 y T2) con Gadolinio. [Internet]. Tomado de Suzuki K
108
et al . Sapporo: Sapporo Medical University (Japan).2014. DOI:10.3892/ol.2014.1987. En:
http:/www.spandidos-publications.com/ol/7/6/1965.

El principal objetivo del tratamiento de la PDR es aliviar la clínica dolorosa y

corregir la disfunción secundaria que origina con un retorno lo más precoz posible a
la actividad109,110. La cirugía se reserva para aquellos pacientes en los que el
tratamiento conservador fracasa. El objetivo final es eliminar la estimulación
mecánica de los receptores nociceptivos de los elementos vertebrales. Básicamente
los procedimientos quirúrgicos a utilizar son dos. Si existe predominancia del dolor
raquídeo sin afectación de estructuras neurológicas, el tratamiento de elección será la
artrodesis vertebral (AV). Si el dolor tiene un origen en la estimulación directa de

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

las estructuras neurológicas el tratamiento será la descompresión neurológica (DN).

En muchos de los cuadros clínicos con PDR precisaremos de un tratamiento mixto
(AV + DN).

La artrodesis vertebral toracolumbar, lumbar y lumbosacra, se ha constituido

en una técnica de uso rutinario en los hospitales de nuestro país; aunque en pacientes
con problemas degenerativos de columna parece llevar asociados cambios en la
capacidad biomecánica de los segmentos adyacentes a la zona fusionada,
produciendo alteraciones degenerativas prematuras en dichos segmentos e incluso
pudiendo acabar con la capacidad movimiento de los mismos [Kumar et al. 2001111;
Levin et al. 2007 112].
Cualquier tipo de fijación vertebral debe presentar los siguientes
requisitos113,114,115:
1. Permitir y conseguir la corrección de la deformidad.
2. Estabilizar el tiempo necesario hasta lograr la artrodesis.
3. Proporcionar una movilización precoz.
4. Que se pueda injertar lo suficiente para conseguir una artrodesis sólida.
5. El implante debe obtener una rigidez suficiente que permita la artrodesis.
6. La técnica y el utillaje deben ser sencillos.
7. El sistema debe ser versátil ante distintas patologías.

6-2. Artrodesis vertebral

La artrodesis vertebral (AV) consiste en la fusión ósea de dos o más vértebras con la
intención de eliminar el movimiento entre ellas. El tratamiento mediante AV de la
PDR se fundamenta en el buen resultado clínico de la artrodesis de articulaciones
dolorosas en otras zonas de la anatomía. Las técnicas usuales se resumen en cuatro
categorías:
—La fusión o artrodesis posterolateral (APL).
—La artrodesis intersomática por vía posterior (AIVP).
—La artrodesis anterior (AA)
—La artrodesis combinada anteroposterior (global o 360º) o circunferencial (AC).

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

6-2-1. Artrodesis posterolateral

La artrodesis bilateral posterolateral intertranversa del raquis es la técnica

más empleada y sus mayores ventajas incluyen: alta probabilidad de conseguir la
fusión lumbar, la posibilidad de realizarla en ausencia de láminas y facetas y poco
riesgo de lesionar elementos neurales. La tasa de pseudoartrosis es entre el 5 y el
25%116. Cuando el nivel es único la tasa disminuye al 5-10%, pero aumenta la tasa de
pseudoartrosis al aumentar el número de niveles fusionados. Recientemente este tipo
de fusión parece beneficiarse de la utilización de instrumentación117, especialmente en
la cirugía previa fallida y en la reducción de deformidad.

6-2-2. Artrodesis intersomática por vía posterior

Introducida por Cloward en 1945. La técnica incluye una descompresión

posterior amplia para poder separar el saco medular y las raíces y llegar al disco
intervertebral para que sea retirado completamente y sustituido por el injerto
intersomático. La tasa de pseudoartrosis publicada va del 6 al 27%116.
Pensamos que tiene unas indicaciones limitadas, en la cirugía de revisión,
especialmente si queremos obtener las ventajas de la fusión anterior y posterior y
utilizar una sola vía.

Ventajas e inconvenientes de la artrodesis intersomática por vía posterior (AIVP)

Ventajas:
- Escisión de todo el disco.
- Restaura la altura discal.
- Compresión de la columna anterior.
- Descompresión radicular efectiva.
- Realineación sagital.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

Inconvenientes:
- Necesita descompresión neurológica (DN) amplia.
- Posible extrusión posterior del injerto.
- Posible lesión dural y/o fibrosis.
- Desestabilización anterior y posterior.
- Tasa de pseudoartorsis similar a otras técnicas.

6-2-3. Artrodesis anterior

Esta técnica obliga a un abordaje anterior, mediante toracotomía, laparo-

toracofrenotomía, o retroperitoneal, según el nivel afecto. Este abordaje se usa en los
pacientes que han sufrido procedimientos múltiples previos, infección o rigidez con
deformidad. La mayoría de estudios confirman entre 20 al 30% de pseudoartrosis117.
Los autores más favorables a la utilización de esta técnica, argumentan el
tratamiento que supone del “dolor de origen discal”. Si se supone que el disco
degenerado por sí mismo es causa de dolor, la artrodesis por vía posterior o
posterolateral no aliviará los síntomas. Personalmente pensamos que es el
tratamiento de elección en los casos de rescate, pues en estos casos existe una
fibrosis por la cirugía previa que hace el abordaje posterior difícil y hay que añadir
que colocamos el injerto en el centro de carga.

6-2-4. Abordaje combinado antero-posterior. Artrodesis circunferencial

En esta técnica se combinan los dos abordajes, anterior intersomático y

posterior. Los autores que la propugnan reportan una tasa de fusión alta, alrededor
del 90% para uno o dos niveles. Sin embargo, una alta tasa de fusión no siempre va
asociada a una correlación con excelentes resultados clínicos. Por ello en cirugía
primaria por PDR la artrodesis circunferencial está raramente indicada y la tasa de
complicaciones añadidas al doble abordaje la hacen menos aceptable que la
artrodesis posterolateral.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

Indicaciones principales de la fusión circunferencial

- Escoliosis rígida en que pretendamos una corrección considerable.
- Alteración sagital o coronal considerable (espalda plana “flat back”).
- Fusión larga prolongada del sacro.
- Fracaso múltiple previo en procedimientos anteriores.

6-2-5. Instrumentación en la artrodesis vertebral

El injerto óseo y la cruentación y preparación del lecho receptor son los

elementos fundamentales en la AV118,119, pero también son necesarias unas
condiciones favorables. Por esta razón se ha intentado inmovilizar externamente
(ortesis) o internamente (instrumentación) el raquis durante la fase de artrodesis
vertebral y así favorecer la fusión. Durante muchos años desde Hadra en 1891 120, se
han utilizado diferentes elementos para la ostesíntesis del raquis, destacando
históricamente los tallos de Harrington121 y los alambres sublaminares fijados a las
barras de Luque122.
Estos elementos tienen muchos inconvenientes que se han superado con la
aparición de la osteosíntesis pedicular. El primer diseño corresponde a Roy-
Camille123, aunque en la década de los 80 se diseñan las instrumentaciones
pediculares que utilizamos en la actualidad. Esta instrumentación pedicular
proporciona una estabilidad primaria muy importante y la posibilidad de reducir la
deformidad con tasas de fusión que oscilan entre 89 y el 97% 124,125 respecto a las
fusiones sin instrumentar. El Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del
Hospital Regional Carlos de Haya, diseñó un sistema el Fijador Vertebral Málaga
(FVM) muy usado a partir del año 1986, bajo la dirección de su Jefe de Servicio, Dr.
Abad Rico.

6-3. Descompresión neurológica

Consiste en la liberación de los elementos neurológicos comprimidos por

estructuras óseas o discales, que provocan una respuesta dolorosa o una alteración de

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

su función motora o sensitiva. A nivel central supone una laminectomía más o menos
amplia y a nivel lateral una facetectomía o foraminotomía .

6-3-1. Hernia discal

En el caso de la hernia discal la discectomía puede realizarse con

microcirugía o con abordajes mínimamente invasivos sin afectar los elementos óseos.
La discectomía a cielo abierto con una laminectomía limitada o la
microdiscectomía son los procedimientos más aceptados. Con una buena selección
de pacientes puede llegarse hasta un 90% de buenos resultados. Sin embargo, un
seguimiento a más largo plazo supone una disminución del número de casos
favorables126, como resultado de los cambios degenerativos. Las complicaciones más
frecuentes incluyen la recidiva, la discitis postquirúrgica, el hematoma epidural y la
inestabilidad postquirúrgica.

6-3-2. Estenosis raquídea

La mayoría de estos pacientes pueden ser tratados conservadoramente,

inicialmente con medidas temporales de disminución de la actividad, y
antinflamatorios no esteroideos. Si entre 3 y 6 semanas no presentan mejoría deberá
realizarse un cambio en la terapia antinflamatoria o recurrir a la infiltración epidural
con corticosteroides. Estos pacientes raramente responden a la terapia con ortesis o
corsés.
En el caso de fracaso del tratamiento conservador, suelen ser candidatos a la
cirugía. El tratamiento quirúrgico de estos pacientes incluye siempre la
descompresión neurológica (DN) en forma de laminectomía, descompresión del
receso lateral y la foraminotomía.
Este último aspecto (foraminotomía) es menospreciado en ocasiones siendo
fuente de fracaso de la cirugía. Los pacientes con síndrome de claudicación o
compresión neurológica la DN exclusiva puede ser suficiente. Sin embargo, en
aquellos casos en que la DN sacrifica más del 50% de las facetas articulares la
inestabilidad resultante puede ser causa de lumbalgia y la artrodesis favorece un
mejor resultado. Esta afirmación es especialmente cierta en los casos de
espondilolistesis o deformidad sagital añadida a la estenosis. El uso de fijación

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

interna incrementa las tasas de fusión y provee una estabilidad primaria

considerablemente mayor.

6-3-3. Inestabilidad degenerativa

Se define la inestabilidad raquídea en general como el movimiento anormal

entre dos o más vértebras, aunque el criterio clínico de diagnóstico es controvertido.
En estos pacientes el cuadro clínico suele cursar con cuadros agudos o subagudos y
dificultad en la bipedestación prolongada. Siempre debemos garantizar un perfil
psicológico estable, ausencia de litigio laboral o factores sociales asociados. La
radiología estática y dinámica o funcional puede ayudar al diagnóstico definitivo. En
la radiología convencional es importante identificar los osteofitos a tracción de
McNabla, retrolistesis, disminución del espacio discal o gas intradiscal o bien
deformidad rotatoria de los pedículos. Los criterios de inestabilidad en la radiología
dinámica se basan en una listesis superior a 3 mm o en una angulación de más de 15
grados respecto al segmento adyacente. Si el diagnóstico de estenosis e inestabilidad
se confirma que el tratamiento adecuado es la descompresión y artrodesis del
segmento con o sin instrumentación, según el grado de deformidad añadida.

6-3-4. Dolor de origen discal

El disco intervertebral es una estructura compleja con una inervación a través

del nervio sinuvertebral de Luschka y el sistema simpático situado en la periferia del
disco y el anulus fibroso. En la génesis del dolor de origen discal se ven implicados
factores bioquímicos y mediadores de la inflamación. Existe un importante consenso
respecto a que este tipo de pacientes deben ser tratados conservadoramente, y tan
sólo aquellos pacientes que incluyen los siguientes criterios se consideraran
candidatos al tratamiento quirúrgico:
—Duración del dolor de más de 6 meses y baja laboral superior a 4.
—Dolor local con flexión de 30 a 40 grados dolorosa e intolerancia a la sedestación.
—RM o discografías anormales.
—Ausencia de otras causas del cuadro clínico.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

Sin embargo, más del 65% de casos responden al tratamiento conservador

mantenido por un suficiente espacio de tiempo. La mayoría de autores coinciden en
un año como espacio mantenido de fracaso del tratamiento conservador para indicar
cirugía. En el caso de requerir tratamiento quirúrgico, la fusión circunferencial ofrece
más garantías de solucionar el dolor de origen discal, aunque los resultados varían
del 30 al 90% de éxito126.

6-4. Fracaso de la cirugía raquídea

Las causas más frecuentes del fracaso en la cirugía raquídea como tratamiento
de la PDR, incluyen la pseudoartrosis, la recidiva herniaria, la estenosis residual, la
inestabilidad transicional, la fibrosis peridural y los factores psicológicos. La
decisión de reintervenir este tipo de pacientes es muy difícil y debe basarse en
criterios múltiples y lo más objetivos posibles, incluyendo RM, discografía y mielo-
TAC. Deben tenerse en cuenta las pruebas de personalidad y el estudio del estado
psicológico de los pacientes127. Los bloqueos de articulares y corsés de
inmovilización tienen un papel limitado en este tipo de enfermos. Los resultados del
tratamiento quirúrgico varían del 28 al 81% para todas las causas posibles. Hay que
destacar que las tasas de mejores resultados son inferiores a la cirugía primaria y que
el éxito se fundamenta en una adecuada selección de los pacientes.
Los pacientes con dolor radicular continuado y lumbalgia y en que el
tratamiento con analgésicos y clínica del dolor haya fracaso, está indicado el uso de
neuroestimulación128.

6-5. Biología regenerativa

En los últimos años la proliferación de sustitutos óseos, con la intención de

obviar la morbilidad de la obtención de autoinjerto ha multiplicado, aún más, la
indicación de fusión vertebral. Aunque estos sustitutos presentan ventajas teóricas
aún es pronto para establecer de forma clara su eficacia debido a la limitada
evidencia disponible. Flores et al, 2007129; Garrison et al. 2007130. La nula capacidad
que tienen per se los osteoinductores y osteoconductores para producir hueso,
precisan de la respuesta celular del huésped, estando este campo, el de la biología
regenerativa mediante células capacitadas, aún en experimentación, pero van
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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

apareciendo trabajos que nos acercan cada vez más a su utilización clínica. Godino
M131, Guerado E132, Guerado E et al133,134,135,136.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

7. JUSTIFICACIÓN

La fijación vertebral es un procedimiento ampliamente aceptado en países

industrializados137 y la realización de estos procedimientos se ha incrementado
exponencialmente en las dos últimas décadas. Por otro lado, la artrodesis
posterolateral “in situ”, sin fijación, ha mostrado índices de éxito escasos 138 y un alto
índice de pseudoartrosis, cuando se emplean fijación transpedicular solamente139.
La artrodesis anterior íntersomática, parece ser la cirugía adecuada del
dolor discogénico, por otro lado, existen complicaciones inherentes al abordaje
anterior y solo obtiene un índice de fusión alrededor del 80%140.
La fusión intersomática con fijación transpedicular y fusión posterolateral
que se denomina artrodesis circunferencial y que puede realizarse en un solo
tiempo por un abordaje posterior, es un procedimiento 141 que minimiza la morbilidad
de dos procedimientos quirúrgicos, permite maximizar la descompresión sin
dificultad o riesgo de quitar hueso en forma insuficiente, restaura la estabilidad de la
columna vertebral, incrementa la capacidad para la descompresión especialmente en
la zona foraminal y extraforaminal y corrige la deformidad. El riesgo de la
migración del injerto en la fijación intersomática posterior es limitado por la fijación
transpedicular asociada. Gunzburg y cols142 demostraron mejoría con artrodesis
circunferencial.
Kalanithi143 quien compara la artrodesis circunferencial con la artrodesis
posterior mediante instrumentación de Cotrel-Dubosset concluye que la artrodesis
circunferencial obtuvo un mayor índice de artrodesis con un menor índice de
reintervención, mostró una tendencia a un mejor pronóstico funcional, señalando que
los pacientes con problemas degenerativos del disco fueron más beneficiados.
Klaus144 en un estudio multicéntrico determinó una fusión satisfactoria en el 97%;
Kroeber145 demuestran también la utilidad de la fusión circunferencial en base al
índice de fusión del 99%.
Por otro lado, la fusión circunferencial tiene algunos inconvenientes, entre
ellos, las alteraciones radiológicas del segmento adyacente. Guillet y cols 140
analizaron el papel de los segmentos adyacentes en padecimientos degenerativos,
refractarios a tratamiento médico, con seguimiento de 2 a 15 años de los cuales 42%
desarrolló alteraciones del segmento transicional, con un tiempo promedio de

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

aparición de 57 meses; 20% requirieron de nueva cirugía para ampliación de la

fusión. Proponen como solución preventiva el reforzamiento del ligamento y
articulaciones inicialmente146.
La degeneración que se desarrolla en los segmentos móviles por arriba o por
abajo del segmento fusionado es conocida ahora como enfermedad del segmento
adyacente. Engloba con la listésis; inestabilidad, hipertrofia facetaria, hernia de
núcleo pulposo, formación de osteofitos, escoliosis e incluso fractura por
compresión que llegan a presentarse en el segmento adyacente al segmento
artrodesado. Su incidencia se ha publicado del 5.2 al 100% dependiendo de la serie
consultada, en contraste, la enfermedad del segmento adyacente en pacientes
sintomáticos se ha descrito del 5 al 18% y se desarrolla de 45 a 164 meses
después147,148,149,150,151,152.
Se ha señalado que la alteración del segmento adyacente sintomática tiene
una mayor incidencia en pacientes sometidos a fijación transpedicular (12 a 18 %)
comparado con otras formas de fusión o sin instrumentación (5 a 6%)153.
Kumar y cols.151 concluye que la presencia de alteración del segmento
adyacente en las radiografías no es un factor de mal pronóstico, ya que aún en
presencia de ésta se describen mejoría en las escalas de dolor empleadas en éstas
series, los pacientes que son reoperados por ésta condición cursan habitualmente con
una evolución poco satisfactoria.
Por tal motivo la pregunta a resolver en nuestro estudio fue: ¿Cuál ha sido la
evaluación de la instrumentación en la patología susceptible de cirugía de la charnela
lumbosacra y sus complicaciones a lo largo del periodo de estudio?

- 71 -
 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

8. OBJETIVOS

8.1 OBJETIVO GENERAL

Analizar los resultados clínicos en pacientes intervenidos mediante fijación

vertebral en el Hospital Regional de Málaga durante 12 años de seguimiento (desde
junio de1998 a septiembre de 2010).

8.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Estudiar las siguientes poblaciones susceptibles de cirugía ortopédica:

espondilolistesis, hernia discal y discopatia degenerativa, estenosis del canal
raquídeo, escoliosis dorsolumbar idiopática y degenerativa y fracturas del segmento
lumbar traumática u osteoporótica y tumoral.
2. Qué tipo de instrumentación ha sido utilizada.
3. En qué porcentaje ha consolidado la artrodesis, en función del fijador
usado.
4. En qué casos hemos realizado injerto y sustitutos óseos para evitar la
pseudoartrosis.
5. Analizar las complicaciones perioperatorias observadas y el tratamiento
adoptado en cada caso.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

9. MATERIAL Y MÉTODO

1. Diseño

Estudio observacional, longitudinal y retrospectivo

2. Ámbito de estudio
Servicio de Cirugía de Columna. Departamento de Cirugía Ortopédica y
Traumatología del Hospital Regional Universitario de Málaga.

3 Criterios de Inclusión y exclusión

Ha sido incluida, una muestra de 1958 pacientes consecutivos susceptibles de

cirugía lumbar, de los cuales 1603 fueron intervenidos mediante técnicas de fusión
vertebral, con o sin instrumentación, desde junio de 1998 hasta septiembre de 2010.
Han sido excluidos aquellos pacientes que han requerido tratamiento ortésico o
médico conservador, también aquellos que han solicitado el alta voluntaria, aquellos
que hayan sido trasladados a otros servicios hospitalarios y aquellos que no se hayan
podido intervenir, bien por logística quirúrgica o por tener una condición de salud
que el Servicio de Anestesia desestime.

Durante el periodo de estudio analizado estos pacientes requirieron cirugía

lumbar reparadora y estabilizadora por hallarse afectos por inestabilidad primaria
clínica o radiológica o presumiblemente secundaria a la cirugía neurológica. La
muestra la componían 858 hombres y 1100 mujeres, con una edad promedio de
48,79 años. Las indicaciones quirúrgicas fueron lesiones postraumáticas en 194
casos, espondilolistesis en 297, estenosis del canal raquídeo en 341, discopatía
degenerativa en 924, escoliosis en 110 (idiopática en 77 y degenerativa en 33) y
status postartrodesis en 222 casos (se retira material de osteosíntesis y se comprueba
artrodesis y en algunos casos, si no es satisfactoria se vuelve a artrodesar). El fracaso
de la cirugía se cifró en un 5,4%. En todos los casos se realizaron pruebas
radiológicas complementarias (radiografías simples o TC o RM). El estudio
neurofisiológico se realizó en 145 pacientes, no siendo concluyente para la

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

indicación de la cirugía, encontrando discordancia entre la valoración clínica y los

hallazgos del electromiograma, pero siendo de valor para el diagnóstico diferencial
con cuadros neurológicos como la polirradiculopatía en pacientes diabéticos y con
signos de inestabilidad y patología degenerativa lumbar.

Los criterios utilizados para la indicación quirúrgica se centraron en la

evolución progresiva del cuadro clínico de compresión neurógena y el fracaso de
medidas conservadoras y/o desplazamiento progresivo en el caso de las
espondilolistesis. La inestabilidad pre o postquirúrgica es el criterio básico de
indicación de cirugía. La inestabilidad prequirúrgica se detecta por signos como el
fenómeno de vacío intradiscal, la esclerosis de los platillos y la listesis.

Definición de Variables

Nuestro protocolo de estudio se centró en los siguientes puntos:

a) Variables independientes

a-1 Cuantitativas
Cuantitativas Continuas
- Edad.
Cuantitativa discreta
- Fecha de intervención y fecha de alta hospitalaria.

a-2 Cualitativas
Categóricas
- Género.
- Datos Etiológicos (Espondilolistesis, Discopatia Degenerativa, Estenosis del
Canal Raquídeo, Inestabilidad de la columna lumbosacra, Escoliosis
idiopática y degenerativa, Fracturas traumáticas y patológicas).
- Datos Farmacológicos: Profilaxis antibiótica y tromboembólica.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

- Datos quirúrgicos: Artrodesis circunferencial y posterolateral, tipo de

Instrumentación, Descompresión, Reducción de fracturas, Injertos y
Sustitutos óseos.

b) Variables dependientes

b-1 Cuantitativas
Cuantitativas discretas
- Filiación: Días transcurridos entre la intervención y el alta hospitalaria.

b-2 Cualitativas
Categóricas
- Clínicas: Consolidación de Artrodesis, Pseudoartrosis, Complicaciones
perioperatorias (Infecciones, Bursitis trocantérica, Seroma, Ileo paralitico,
vejiga neurogena, disnea, exitus, TEP, etc.)
- Quirúrgicas: Extracción material de osteosintesis, Rotura de material.

Edad de los pacientes agrupadas en intervalos de clase.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

Edad (agrupado)

Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado

Válido 4-13 2 ,1 ,1 ,1

14-22 128 6,5 6,5 6,6

23-31 132 6,7 6,7 13,4

32-40 288 14,7 14,7 28,1

41-49 447 22,8 22,8 50,9

50-58 401 20,5 20,5 71,4

59-67 324 16,5 16,5 87,9

68-76 192 9,8 9,8 97,8

77-85 42 2,1 2,1 99,9

10 2 ,1 ,1 100,0

Total 1958 100,0 100,0

Frecuencias de las edades agrupadas.

Diagrama de sectores correspondiente al género de la muestra considerada

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

Genero

Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado

Válido Mujer 1100 56,2 56,2 56,2

Hombre 858 43,8 43,8 100,0

Total 1958 100,0 100,0

Tabla de frecuencias para la variable Género.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

Nivel discopatia degenerativa

Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado

Válido Discopatia L1-L2 2 ,1 ,2 ,2

Discopatia L2-L3 6 ,3 ,6 ,9

Discopatia L3-L4 43 2,2 4,7 5,5

Discopatia L4-L5 191 9,8 20,7 26,2

Discopatia L5-S1 253 12,9 27,4 53,6

Discopatia L4-S1 276 14,1 29,9 83,4

Discopatia L3-S1 71 3,6 7,7 91,1

Discopatia L3-L5 47 2,4 5,1 96,2

Discopatia L2-L3yL4-L5 2 ,1 ,2 96,4

Discopatia L3-L4/L5-S1 3 ,2 ,3 96,8

Discopatia L2-L5 15 ,8 1,6 98,4

Discopatia L1-S1 4 ,2 ,4 98,8

Discopatia L2-L4 6 ,3 ,6 99,5

Discopatia L2-S1 3 ,2 ,3 99,8

Discopatia L2-L3yL5-S1 1 ,1 ,1 99,9

Discopatia L1-L2yL5-S1 1 ,1 ,1 100,0

Total 924 47,2 100,0

Perdidos Sistema 1034 52,8
Total 1958 100,0

Tabla de frecuencias de los niveles artrodesados

Análisis Estadístico

El analisis estadístico se realizó con el programa S.P.S.S. (Statistical Package

for the Social Sciences) versión 23.0.
Se utilizaron como medidas de frecuencia para las variables numéricas tanto
la media como la desviación típica (para las variables de distribución normal o
simétricas), reservando la medida de la mediana para aquellas variables de
distribución asimétrica o no normal.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

El análisis estadístico requirió del estudio mediante las pruebas de

Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk. En el caso de considerar una distribución de
variables paramétricas, se habría utilizado la t de Student para una muestra. Sin
embargo, cuando se encontró que la distribución era no paramétrica al comparar el
preoperatorio como el postoperatorio se utilizó el test de Wilcoxon. Se hallaron
diferencias significativas cuando la p obtenida fue descrita como inferior a 0.05, con
un intervalo de confianza del 95%.

Para las variables cualitativas se han realizado tablas de contingencia, Prueba

estadística de Chi-cuadrado, Análisis de la Varianza (ANOVA) y Regresión lineal.

10. RESULTADOS

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

a) Niveles artrodesados

Los niveles artrodesados fueron L1-L2 en el 1,1%, L2-L3 en el 1,2%, L3-L4 en el

2,6%, L4-L5 en el 17,1%, L5-S1 en el 16,9%, L4-S1 en el 18,6%, L3-S1 en el 5,4%,
otras en el 19,1% (distintos niveles, desde T10 a S1).

Segmentos artrodesados

Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado

Válido AD L1L2 22 1,1 1,4 1,4

AD L2L3 23 1,2 1,4 2,8

AD L3L4 50 2,6 3,1 5,9

AD L4L5 334 17,1 20,8 26,8

AD L5S1 330 16,9 20,6 47,3

AD L4S1 364 18,6 22,7 70,1

AD L3S1 106 5,4 6,6 76,7

OTRAS 374 19,1 23,3 100,0

Total 1603 81,9 100,0

Perdidos Sistema 355 18,1
Total 1958 100,0

Se han utilizado la siguiente instrumentación:

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

ALM en el 46,22, Click’X en el 19,55%, USS en el 5,46%, FVM en el 1,39%, N-

Flex 1,20%, Dynesys 1,01%.

Técnica quirúrgica:
Artrodesis posterolateral y vía posterior (73,28%) son más frecuentes que vía
anterior o circunferencial (16,92%), la menos frecuente es la intersomática (9,8%).
Es más frecuente la artrodesis instrumentada (78,37%) que la no instrumentada
(21,63%).
También se desarrollaron otros procedimientos quirúrgicos tales como la
discectomia en el 48,2%, la flavectomía en el 17,83%, la laminectomía en el
38,29%, radiculolisis en el 14% y la foraminotomia en el 17,43%.
Vertebrocifoplastia e el 12% y protesis de disco en el 2%.

Sustitutos óseos:
Injerto homólogo de banco óseo en el 4,95%, injerto autologo procedente de cresta
iliaca en el 3,49%, matriz ósea desmineralizada en el 1,52%

Observamos lordosis en el 38,14% de los casos, con afectación de discos adyacentes

en un 7%, estenosis de canal 72,75%, espondilólisis en el 3,27% y espondilolistesis
en el 24,03%. Se halló una fractura vertebral en el 18,62% de los casos, así como
hernias de núcleo pulposo presente en el 58,38% de todos los casos. Las vértebras
afectadas fueron L1 en el 35,39%, L2 en el 15,87%, L3 en el 20%, L4 en el 6,2%,
L5 en el 5%, T12 en el 23% y T11 en el 13%.
Los niveles implicados fueron: L3-L4 en el 3%, L3-L5 en el 3%, L4-L5 en el
23,71%, L4-S1 en el 24,20% y L5-S1 en el 45,36%.

Profilaxis tromboembólica:

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

Tras la intervención, se prescribió heparina de bajo peso molecular (Bemiparina y

enoxaparina) en el 8,12 % de los casos, triflusal 6,60%, acenocumarol 1,20%, AAS
0,82%.

Surgieron complicaciones con el material. Así se produjeron en el 19,34% de los

casos, con aflojamientos en el 14%, roturas en 4 casos y malposiciones de los
tornillos en un 15%. También destacó el dolor postoperatorio en el 63%,
reintervenciones en el 29%, los seromas en un 21%, extracción del material en el
22% e infecciones en 18%. Otras complicaciones fueron el atrapamiento del redon
en un 1,04%. La rotura de la duramadre en el 1%, síndrome de cauda equina en el
1%. Fiebre postquirúrgica en el 3%.
Los microorganismos aislados en cultivo más frecuentes fueron: Estafilococo aureus
0,88%, Estafilococo epidermidis 0,57%, Acinetobacter 0,44%, Escherichia Coli
0,44%, Proteus 0,38% y Pseudomona Aeruginosa 0,25%.
Los antibióticos más utilizados fueron: Ciprofloxacino 1,96%, Cloxacilina 1,14%,
Rifampicina 1,07%, Amoxicilina + clavulánico 0,95% y Levofloxacino 0,44%.

Comparando las variables complicaciones periopertatorias con los días de estancia

hospitalaria tras la intervención en función del género del paciente. Vamos a calcular
si existe asociación entre estas variables

Resumen de procesamiento de casos

Casos

Válidos Perdidos Total

N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje

complicaciones
perioperatorias * Dias
194 9,9% 1764 90,1% 1958 100,0%
desde que se intervino
(agrupado) * Genero

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ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

Pruebas de chi-cuadrado

Significación
asintótica
Genero Valor gl (bilateral)

Mujer Chi-cuadrado de Pearson 92,095b 15 ,000

Razón de verosimilitud 51,360 15 ,000

Asociación lineal por lineal 7,435 1 ,006

N de casos válidos 123

Hombre Chi-cuadrado de Pearson 74,792c 24 ,000
Razón de verosimilitud 39,186 24 ,026
Asociación lineal por lineal 2,060 1 ,151
N de casos válidos 71
Total Chi-cuadrado de Pearson 141,818a 24 ,000

Razón de verosimilitud 72,852 24 ,000

Asociación lineal por lineal 7,807 1 ,005

N de casos válidos 194

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

Medidas simétricas

Significación
Valor aproximada

Nominal por Nominal Phi ,855 ,000

V de Cramer ,427 ,000

Coeficiente de contingencia ,650 ,000

N de casos válidos 194

Observamos que existe una asociación estadísticamente significativa entre

los diás de estancia hospitalaria y las complicaciones perioperatorias en función del
género considerado. La Chi-cuadrado es de 92,095, p<0,05.
Para demostrar la asociación entre estas variables se encontró una relación
estadísticamente significativa y directamente proporcional (coeficiente de
contingencia = 0,650, con una p < 0,05.

Comparando las variables instrumentación las variables instrumentación de

la artrodesis con las complicaciones perioperatorias en función del género

En nuestra serie se utilizó con

más frecuencia el
fijador ALM (Allospine-
Malaga) y el fijador Click’s,
mientras que en los ultimos
años revisados se
introdujeron el fijador Dynesys
y N-Flex.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

Instrumentación

Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado

Válido noinst 1 ,1 ,1 ,1

FVM 6 ,3 ,5 ,6

ALM 802 41,0 64,2 64,8

Click'X 315 16,1 25,2 90,0

USS 82 4,2 6,6 96,6

Dynesys 23 1,2 1,8 98,4

N-Flex 19 1,0 1,5 99,9

ALMyUSS 1 ,1 ,1 100,0

Total 1249 63,8 100,0

Perdidos Sistema 709 36,2
Total 1958 100,0

Tabla cruzada Instrumentación*complicaciones perioperatorias

complicaciones perioperatorias

EMO
(extraccio
n Rotura
material)y Infeccion/sistem materia
solidezAD a de lavado l Otras Total

Instrumentació noinst Recuento 1 0 0 0 1

n % dentro de
complicacione
2,3% 0,0% 0,0% 0,0% 1,3%
s
perioperatorias

Residuo
,5 -,3 -,2 -,6
estandarizado

FVM Recuento 1 0 0 0 1

% dentro de
complicacione
2,3% 0,0% 0,0% 0,0% 1,3%
s
perioperatorias

Residuo ,5 -,3 -,2 -,6

estandarizado

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

ALM Recuento 22 3 2 21 48

% dentro de
complicacione
50,0% 60,0% 100,0% 87,5% 64,0%
s
perioperatorias

Residuo
-1,2 -,1 ,6 1,4
estandarizado

Click'X Recuento 15 2 0 3 20

% dentro de
complicacione
34,1% 40,0% 0,0% 12,5% 26,7%
s
perioperatorias

Residuo
1,0 ,6 -,7 -1,3
estandarizado

USS Recuento 3 0 0 0 3

% dentro de
complicacione
6,8% 0,0% 0,0% 0,0% 4,0%
s
perioperatorias

Residuo
,9 -,4 -,3 -1,0
estandarizado

Dynesy Recuento 1 0 0 0 1
s % dentro de
complicacione
2,3% 0,0% 0,0% 0,0% 1,3%
s
perioperatorias

Residuo
,5 -,3 -,2 -,6
estandarizado

N-Flex Recuento 1 0 0 0 1

% dentro de
complicacione
2,3% 0,0% 0,0% 0,0% 1,3%
s
perioperatorias

Residuo
,5 -,3 -,2 -,6
estandarizado
Total Recuento 44 5 2 24 75

% dentro de
complicacione 100,0
100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
s %
perioperatorias

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

Tabla de frecuencias de los fijadores utlizados en nuestra serie en relacion a las

complicaciones perioperatorias.

Relacionando las variables tipo de artrodesis con los sustitutos oseos (injertos oseos
y matriz ósea mineralizada).

Tabla cruzada tipo de artrodesis*injertos y sustitutos oseos

Recuento

injertos y sustitutos oseos

injerto
injert homol Matriz
o ogo o osea
autol aloinje autologo/ho autologo/ homologo minerali Tot
0 ogo rto mologo MBX /MBX zada al

tipo No instrumentada 25 4 0 1 0 0 0 30
de instrumentada 10 121
17 143 9 1 5 2
artrod 35 2
esis intersomatica/instr
25 0 1 1 0 0 0 27
umentada

4 2 0 0 0 0 0 0 2
Total 10 127
21 144 11 1 5 2
87 1

Pruebas de chi-cuadrado

Significación
asintótica
Valor gl (bilateral)

Chi-cuadrado de Pearson 36,426a 18 ,006

Razón de verosimilitud 24,330 18 ,145
Asociación lineal por lineal ,127 1 ,722
N de casos válidos 1271

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

Observamos que existe una asociación estadísticamente significativa entre

estas variables consideradas. La Chi-cuadrado es de 36,426, con una probabilidad
p<0,05.

El Odds Ratio no lo podemos valorar porque la tabla de contingencia es

mayor de 2x2.

Con respecto a la Regresión Lineal hemos obtenido los siguientes resultados:

Estadísticos descriptivos

Desviación
Media estándar N

complicaciones
2,43 1,854 75
perioperatorias
Instrumentación 2,40 ,822 75

En primer lugar, encontramos la tabla de Estadísticos descriptivos donde

aparecen la media, desviación estandar y el número de sujetos que se observan para
las dos variables consideradas en el análisis: las complicaciones perioperatorias,
variable de salida y los tipos de instrumentación utilizada en la fijación vertebral,
como variable de entrada.

Correlaciones

complicaciones
perioperatorias Instrumentación

Correlación de Pearson complicaciones

1,000 -,255
perioperatorias

Instrumentación -,255 1,000

Sig. (unilateral) complicaciones
. ,014
perioperatorias
Instrumentación ,014 .

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

N complicaciones
75 75
perioperatorias

Instrumentación 75 75

En esta tabla vemos las correlaciones de Pearson que hay entre las dos
variables. Como podemos observar la correlación entre las complicaciones
perioperatorias y la instrumentación es de -0,255 y el valor de probabilidad asociado
a este coeficiente de correlación de Pearson es menor de 0,05 (0,014) y por tanto es
significativo. Es decir, existe una correlación entre las complicaciones
perioperatorias y la instrumentación con un valor de R de -0,255.

Resumen del modelob

Error Estadísticos de cambio

R estándar Cambio Sig.

R cuadrado de la en R Cambio Cambio Durbin-
Modelo R cuadrado ajustado estimación cuadrado en F gl1 gl2 en F Watson

1 ,255a ,065 ,052 1,805 ,065 5,093 1 73 ,027 1,831

a. Predictores: (Constante), Instrumentación

b. Variable dependiente: complicaciones perioperatorias

En esta tabla, aparecen cada uno de los modelos que hemos querido probar, hemos
querido predecir y relacionar la asociación entre las complicaciones
perioperqatorias con el tipo de instrumentación de la fijación vertebral. Obtenemos
un valor de R de 0,255, un R cuadrado de un 6,5%. El R cuadrado también se le
denomina coeficiente de determinación y dice cuanta variabilidad de la variable
complicaciones perioperatorias viene explicada por la variabilidad de la variable
instrumentación; es decir, cuanta información o cuantos cambios que se producen
en la variable complicaciones perioperatorias vienen producidos por cambios en la
variable instrumentación. También observamos el estadístico de Durbin-Watson
que es de 1,831 y esto quiere decir que se cumple el supuesto de independencia de
los residuos.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

ANOVAa

Suma de Media
Modelo cuadrados gl cuadrática F Sig.

1 Regresión 16,589 1 16,589 5,093 ,027b

Residuo 237,758 73 3,257

Total 254,347 74

a. Variable dependiente: complicaciones perioperatorias

b. Predictores: (Constante), Instrumentación

En esta tabla se describe el Análisis de la Varianza (ANOVA), dónde tenemos un

valor de F de 5,093 y un valor de probabilidad asociado de 0,027 y estos valores nos
dicen si el modelo es bueno para explicar la relación que existe la variable de entrada
y la variable de salida. Y este modelo es bueno, porque el valor de probabilidad es
menor de 0,05.

Coeficientesa

Coeficientes 95,0% intervalo

Coeficientes no estandarizado de confianza Estadísticas de
estandarizados s para B colinealidad

Error Límite Límite

estánda inferio superio Toleranci
Modelo B r Beta t Sig. r r a VIF

1 (Constante) 5,88 ,
3,809 ,647 2,520 5,099
7 000

Instrumentació -
,
n -,576 ,255 -,255 2,25 -1,085 -,067 1,000 1,000
027
7

a. Variable dependiente: complicaciones perioperatorias

Esta tabla nos da los valores de los coeficientes B 0 y B1 de la ecuación con la

que podamos estimar las complicaciones perioperatorias de los pacientes
artrodesados mediante la medición de los tipos de instrumentación.
El valor de B0 sería de 3,809 y el valor de B1 o la inclinación de la curva sería de
0,255. Como la probabilidad asociada al estadístico t de ambos valores es menor de

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

0,05, tanto B0 como B1 son diferentes de cero, es decir son estadísticamente

significativos.

En este Histograma con la curva de normalidad, se observa que los residuos que se
han obtenido mediante nuestro modelo siguen una distribución normal, porque hay
muchos residuos que están cercanos a cero y menos residuos que se alejan de ese
valor cero. De hecho, la curva de normalidad es parecido a una campana de Gauss.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

En esta gráfica observamos como los residuos se encuentran alrededor de la curva,

por lo que se cumple este supuesto de normalidad.

Esta última gráfica nos sirve para comprobar el supuesto de linealidad y el supuesto
de homocedasticidad de la varianza, es decir que la varianza de los errores es
constante. Para los diferentes valores estandarizados de la estimación que hemos
realizado para nuestra variable complicaciones perioperatorias tenemos
representados cuales han sido los errores que se han cometido. Para los valores
centrales la varianza es mayor que para los valores extremos, por lo que no
podriamos estar seguros de que se cumple el supuesto de homocedasticidad.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

Por tanto, el análisis de regresión lineal mostró la existencia de relación entre la

variable dependiente (complicaciones perioperatorias) y la independiente
(instrumentación quirúrgica).

En resumen, viendo las pruebas estadísticas para variables cualitativas, Chi

cuadrado, ANOVA y regresión lineal, vemos que existe una p<0,05 que es
estadísticamente significativo para la relación entre las variables consideradas en
nuestro estudio.

11. DISCUSIÓN

La instrumentación en la columna vertebral ha supuesto un gran avance en la

cirugía de la columna. Gracias a estos procedimientos quirúrgicos se han
minimizado las fuerzas de estrés que soportarían las articulaciones vertebrales, así
como, la compresión sobre estructuras neurales propia de espondilolistesis,
permitiendo la movilización precoz del paciente154.
En el periodo de tiempo estudiado el sistema de instrumentación más usado
ha sido el ALM, que a partir de 2004 fue introduciéndose el sistema Click’X, en
2007 con más asiduidad el sistema Dynesys y en 2008 el sistema N-Flex.
El sistema USS (Universal Spine System) consigue a veces la recuperación
neurológica de los pacientes en los que se les aplica; una restauración de la altura
vertebral hasta en un 76%; la posibilidad de caminar a los 3-4 días y sin
hundimientos vertebrales posteriores155. El sistema USS ha sido mayormente usado,
en nuestra serie, en las escoliosis sobre todo idiopáticas.
El sistema Click’X es un sistema de tornillos pediculares dorsolumbares
posteriores para la estabilización segmentaria y precisa de la columna vertebral en
pacientes con madurez ósea.
– En fracturas y tumores con destrucción anterior importante del cuerpo vertebral es
obligatorio efectuar una corrección adicional mediante soporte anterior o
reconstrucción de la columna.
– Osteoporosis.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

El sistema Dynesys (Dynamic Neutralization System for the Spine) es un

nuevo concepto para el tratamiento de la patología degenerativa lumbar basado en la
estabilización lumbar con conservación de la función articular en contra de la
restricción de la artrodesis clásica. La neutralización dinámica obtenida mediante
este sistema, no debe ser considerada como una artrodesis. El tratamiento con
Dynesys amplía la población de pacientes en los que se puede intervenir a aquellos
que en principio no son tributarios de una fijación estándar, pero que planteaban
dudas al cirujano al aplicar técnicas sin apoyo instrumental, incorporando el
concepto de funcionalidad frente a la restricción del movimiento. Se puede definir
como una prótesis díscal colocada extra-discalmente.

El sistema N-Flex consiste en barras precurvadas y rectas para la

estabilización posterior mono segmentaria y multisegmentaria con Click’X o
Pangea. Estos sistemas de tornillos pediculares están formados por tornillos
pediculares de una variedad de tamaños y casquillos de cierre que se pueden encajar
de manera única con instrumentos específicos para cada caso concreto.
 
El injerto homólogo de banco ha sido más utilizado que el injerto de cresta iliaca.
En cuanto a la naturaleza del injerto utilizado cabría decir que la ausencia de
incorporación del injerto se ha descrito hasta en un 31%. Probablemente la ineficacia
del injerto sea la que condicione la vuelta a la cifosis de estos pacientes según
Knop156.

En cuanto a los sustitutos óseos que pueden usarse en las artrodesis vertebrales
cabría destacar la matriz ósea desmineralizada o los preparados de hidroxiapatita.
Estos preparados permiten acortar el tiempo operatorio y reducir la posible
comorbilidad que supondría la extracción del injerto directamente de la cresta ilíaca.
Sin embargo, los pacientes tratados con injerto de cresta ilíaca del propio paciente
parece que tienen una menor tasa de colapso del injerto que aquellos tratados con
injertos homólogos o matriz ósea desmineralizada, así como menor tasa de
pseudoartrosis, aunque estas diferencias no hayan sido significativas157.

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 ESTUDIO ANALITICO DE LA FIJACION VERTEBRAL JUAN FRANCISCO GARCÍA TOMÉ

También la colocación de tornillos ha sido objeto de controversias. Así,

Inamdar158 realiza un estudio donde expone la artrodesis vertebral en 20 pacientes
observando que la fusión intervertebral resulta con menos morbilidad y menos
complicaciones si se desarrolla la fusión intertransversas (ITF), mejor que la clásica
artrodesis posterolateral (PLIF). Para este autor los resultados de la PLIF eran
buenos en el 87.5% y en la ITF en el 100%. Sin embargo, la reducción de la
espondilolistesis fue buena en el 48% en la PLIF, mientras que en la ITF fue del
39%.
Autores como Sears159 realizaron un estudio sobre 34 pacientes donde
intentaron valorar el beneficio de espaciadores interverebrales., Se conseguía una
disminución del dolor lumbar. Se consiguió una corrección de la listesis hasta en un
92 % de los casos, lo que indica una eficacia del tratamiento estadísticamente
significativa, con una p<0,001. No obstante, también se reconoce la aparición de íleo
intestinal e infección profunda (en nuestra serie 8 casos de íleo intestinal y 5 casos
de infección profunda).
Quizá la altura de los discos sea condicionante de diferentes resultados
clínicos. De hecho cuando se producía la fusión vertebral, la altura de los discos
adyacentes a los niveles artrodesados parecía disminuir. Aunque para ser que no
existe ninguna relación significativa sobre estos hechos160.
Entre nuestras complicaciones destacaron las debidas a los desplazamientos o
fracasos del material. En concreto observamos aflojamientos en el 12.1%, roturas del
material en 6 casos, malposiciones en el 13,4%, requiriendo la extracción del
material en el 20%. Para Knop161, de 2264 tornillos colocados se desplazaron 139, un
6,1%. Además, en su revisión de 682 pacientes tratados mediante artrodesis, ya fuera
mediante abordajes anterior, posterior o combinado se observó una mayor pérdida de
sangre en el abordaje combinado, p<0,05 y un mayor tiempo de cirugía. Por otro
lado, Leferink162 et al, revisaron 183 pacientes observando una tasa de fracaso de los
tornillos de alrededor del 10.9%. Este fracaso determina cambios en la altura
vertebral a largo plazo, sin embargo, no se afectó el espacio intervertebral.
En nuestra serie tuvimos infecciones en el 6,7% de los casos, exitus por
tromboembolismo pulmonar (TEP) en 2 casos y exitus por parada cardiorrespiratoria
en 7 casos. 5 casos de sutura de duramadre y otros 5 de fuga de liquor. Para Oertel 163
las principales complicaciones en su serie de 133 pacientes fueron las lesiones
nerviosas en el 1,5 %, las infecciones profundas en el 1,5%, la mala colocación del

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pedículo en el 1,5% y la necesidad de una nueva estabilización en el 2% de los

casos. Okuda164, por otro lado, hace referencia en su serie de 250 pacientes a la
aparición de accidente vascular cerebral (A.C.V.) en 1 caso, infección en otro caso y
complicaciones neurológicas en 17 casos, destacando 9 casos de parálisis y pie
caído, irreversibles y 8 casos de radiculalgia, con mejoría a las 6 semanas. Así
mismo, se han descrito radiculitis, roturas de material (14.8%), afectación de raíces
sacras (11.1%), radiolucencias (52%), y migración del material (24%).
Hay que destacar la aparición de procedimientos como el descrito por
Toyone165 para las fracturas por estallido, donde se puede desarrollar una fijación
transpedicular con hidroxiapatita e injerto al mismo tiempo que se consigue una
reducción indirecta con distracción de tornillos de Schanz pediculares. En su serie de
15 pacientes, tuvo un tiempo de intervención de 130 minutos de media y destacó un
alineamiento sagital que se mejoró desde una cifosis media preoperatoria de 20º
hasta los -1º de lordosis, además no recogió fallos del material.
También se ha utilizado además de la instrumentación posterior la
vertebrocifoplastia, sobre todo en las fracturas patológicas, consiguiendo corregir el
ángulo de cifosis y restaurar el hundimiento vertebral.

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12. CONCLUSIONES

La artrodesis vertebral es una técnica útil en casos de espondilolistesis, con o

sin estenosis del canal, discopatías degenerativas, escoliosis dorso-lumbar y en
fracturas vertebrales.
La aplicación de instrumentación no está exenta de complicaciones, existe
una tasa de aflojamientos de aproximadamente el 15% de los casos.
La artrodesis ha mejorado ostensiblemente la calidad de vida de los
pacientes con patología de la columna lumbosacra.
Por último, la cifoplastia es una técnica útil en asociación con la
instrumentación vertebral.
Se deben determinar para próximos estudios mecanismos para lograr el
seguimiento de la totalidad de los pacientes en vías a obtener resultados más
completos en el análisis descriptivo de los resultados de estos. Se debe mejorar el
registro en las historias clínicas de las características cuantificables de las patologías,
así como el establecimiento de clasificaciones y protocolos para unificar la
información.
Aun con las limitaciones descritas, nuestros datos no se alejan de la literatura
respecto a los resultados de la instrumentación transpedicular y por lo tanto afirman
que es una técnica segura y adecuada para el manejo de las espondilolistesis
degenerativas, discopatías degenerativas, fracturas inestables de columna y

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escoliosis, tanto idiopáticas como degenerativas, en los casos seleccionados. Debido

a las desventajas de los estudios retrospectivos y los problemas ya mencionados de
logística en este estudio, hace necesario la realización de un estudio prospectivo para
determinar objetivamente los resultados de la instrumentación transpedicular en
nuestra población de pacientes con patología vertebral dorso-lumbar.

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