FARMACOS UTILIZADOS EN TPP
Los fetos que se benefician más del tratamiento son los menores de 34 semanas, pues,
después de esta edad, su nacimiento entraña poco riesgo desde el punto de vista
respiratorio.
La primera medida para detener una amenaza de parto pretérmino es el reposo en
decúbito lateral. Por otra parte, para frenar las contracciones uterinas hay que recurrir a la
tocólisis.
Entre los fármacos tocolíticos destacan los siguientes:
Agonistas betaadrenérgicos
Inhibidores de la tesis de las prostaglandinas
Otros fármacos inhibidores
Inductores de maduración pulmonar
EL uso de esta farmacoterapia puede producir contraindicaciones, dentro de las cuales
tenemos:
BETASIMPATICOMIMETICOS:
Inhiben la contractilidad uterina actuando sobre los receptores beta.
La exposición continua al betaadrenérgico puede producir una desensibilización y
regularización de receptores a la baja. La exposición del receptor al agonista disminuye los
receptores beta y, por consiguiente, decrece el efecto del agente betamimético, con
reaparición de las contracciones. Es el fenómeno de escape.
Producen por la presencia de tantos receptos Beta adrenergicos en la mayoria de los
rganos, gran cantidad de manifestaciones, dentro de las cuales a niver cardiovascular son
predominantemente las que aparecen:
taquicardia,
aumentó del gasto cardíaco y de la presión del pulso,
disminución de la presión arterial diastólica (aunque la presión arterial media no
cambia perceptiblemente),
disminución de la resistencia periférica y arritmias.
Menos comunes, pero de gran importancia clínica, son el edema de pulmón y la
isquemia de miocardio
FARMACOS BETASIMPATICOMIMETICOS
La ritodrina es el betamimético más utilizado en nuestro medio. Tiene una vida media de
casi dos horas, cruza la placenta con facilidad y por vía intravenosa alcanza
concentraciones terapéuticas con rapidez.
En su preparación para bomba de infusión se disuelven 150 mg en 500 mL de solución
Ringer de lactato (0.3 mg/mL). La dosis de choque empleada al inicio del tratamiento, en
infusión endovenosa continua con bomba de perfusión, que cada 10-20 minutos se
incrementa en 0.05 mg/minuto, hasta que se consigue inhibir el trabajo de parto, surjan
efectos adversos o se llegue a la dosis máxima de 0,35 mg/minuto. Una vez obtenida la
uteroinhibicion, la infusión se debe mantener durante 12 horas después de cesar las
contracciones, a la misma dosis, o bien disminuyéndola en 0.05 mg cada 30 minutos, hasta
llegar a la dosis mínima que mantiene inhibida la contracción uterina.
Treinta minutos antes de retirar la vía endovenosa, se administran 10 mg de ritodrina por
vía oral y, después de retirada dicha vía, se continúa con 10 mg/2h orales durante las 24
horas siguientes al objeto de reducir al mínimo la dosis necesaria para controlar las
contracciones (10-20 mg/4-6 h). Si éstas reaparecen, se volverá a la vía intravenosa,
siempre y cuando no haya contraindicaciones. Si a pesar de estar administrando la dosis
máxima permitida, el trabajo de parto continúa, se debe interrumpir el tratamiento.
Cuando aparezcan efectos adversos se disminuirá la dosis y si, a pesar de ello, persisten,
se suspenderá la administración del fármaco.
Inyección IM inicial si no se dispone de medios para la infusión. IV se administra 10mg
seguido de 10-20mg/ 2-6h después cada 12-48 horas, aumentar o disminuir la respuesta.
Algunos autores recomiendan la práctica de un electrocardiograma de referencia antes de
iniciarse el tratamiento con betamiméticos, así como la determinación de los niveles de
glucemia y potasio en sangre. Los niveles séricos de potasio disminuyen en las primeras
horas del tratamiento del orden de 0.5-1.0 mEq/L, y en las siguientes 24 horas
permanecen sin variar o descienden otro mEq/L. Parece prudente mantener los niveles en
cifras normales y así, si descienden por debajo de 3 mEq/L, se administrarán 40-80 mEq de
potasio en uno de los sueros. Niveles de glucemia superiores a 200 mg/mL requieren
tratamiento con insulina.
La valoración diaria del balance de líquidos será una medida eficaz para evitar la retención
hídrica y, por tanto, el riesgo de sobrecarga del corazón derecho. La disminución del
hematócrito y la hemoglobina durante el tratamiento puede significar que se está
produciendo una retención de líquidos, con aumento significativo del volumen plasmático.
En el 18.8 % de las embarazadas se observó alguno de los efectos secundarios descritos,
siendo las náuseas, los vómitos y la taquicardia los más frecuentes.
Fenoterol (SEGAMOL) : Inhibición de las contracciones uterinas prematuras a partir de la
semana 20 y hasta la semana 37 del Embarazo o hasta alcanzar la madurez pulmonar del
producto. También está indicado cuando es necesaria la relajación del útero como sucede
en los casos de sufrimiento fetal agudo, en tanto se soluciona el problema obstétrico, o
cuando el factor que está desencadenando un parto prematuro no puede ser eliminado.
Cada ampolla de 10 ml contiene: Fenoterol Bromhidrato 0.5 mg
Comenzar con una dosis de 1,5 ug/min y aumentar según respuesta clínica, dosis máxima
2,5 μg/min.
Según indicación médica; infusión gota a gota I.V. de 1 a 3 ug /min. Puede aumentarse o
disminuirse en caso necesario de 0.5 a 4 ug /min. Preparación de la infusión: mezclar 1
mg de fenoterol en 500 ml de solución de glucosa o levulosa al 5% y administrar 5-40
gotas/min.
Cuidados: • Debe mantenerse estricto control del balance hídrico • Control de signos
vitales con saturación de O2 cada 4 horas • Control por médico residente con auscultación
pulmonar cada 12 horas • La dosis de Fenoterol se mantendrá durante 12 horas sin DU y
luego se reducirá 0,5 ug/min cada 6 horas
Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida a los beta-simpaticomiméticos, enf.
cardiacas, o en aquellos pacientes con factores de riesgo significativos para enf. cardiaca
isquémica. Tampoco se debe aplicar en pacientes con síndrome de compresión de la vena
cava, IAM reciente, hipertensión pulmonar, tirotoxicosis severa, feocromocitoma,
hipocalemia, infección amniótica, hemorragia uterina severa.
Isoxuprina (DUVADILAN): Se administra a la dosis de 200 a 400 mg/min por vía IV, que se
logra al diluir 10 ampollas de 50 mg o 100 mg en 500 cc de solución glucosada al 5% a 5
gotas/min (0,25ml/min) equivalente a 0,05 mg/min. Aumentar a razón de 0,05 mg/min (5
gotas/min) cada 10 min hasta obtener el control del cuadro. Dosis máx.: 2,5 ml/min (50
gotas/min)
La terapia de mantenimiento: es de 10 a 20 mg por VO, cada 6 a 8 horas.
IM: 10 mg inicialmente, si no hay efecto alguno ni efectos adversos evidentes pueden
repetirse a razón de 1 ampolla cada 1 -2 horas,
Reacciones adversas: Son raras con la administración oral a las dosis recomendadas. Son
de incidencia rara: Dolor en el pecho, sensación de falta de aire, rash cutáneo, náuseas o
vómitos, mareos, vahídos o palpitaciones que suelen desaparecer con la reducción de las
dosis.
Contraindicaciones: La isoxsuprina no debe usarse después del parto o cuando existan los
siguientes problemas médicos: Trastornos cardíacos; hipertiroidismo materno;
corioamnionitis; hemorragia; muerte fetal intrauterina o anomalía conocida; eclampsia y
preeclampsia severa; hipertensión pulmonar. Sólo para uso en el control del parto
prematuro.
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas:
La indometacina es un buen tocolítico, aunque puede tener efectos negativos sobre la
hemodinámica fetal. Estos fármacos actúan uniéndose a la ciclooxigenasa a la que
inactivan. Por tanto, ejercen su acción tocolítica porque disminuyen el número de Puentes
de unión en el músculo uterino y la concentración de calcio intracelular.
Como dosis de choque se utilizan 100 mg por vía rectal, más 25 mg por vía oral. Si en un
período de dos horas no se consigue el efecto tocolítico se administra otro supositorio de
100 mg. Luego se continúa solo con vía oral, con 25mg cada 4-6 horas durante 24 horas. Si
reaparece la DU, el volumen de líquido amniótico normal y no hay regurgitación
tricúspidea, se puede reanudar el tratamiento.
A veces se añade indometacina al tratamiento de choque con betaadrenergicos, con lo
que se puede disminuir su ritmo de infusión y por lo tanto sus efectos secundarios.
En la madre la indometacina puede producir náuseas y vómitos en el 4 % de los casos,
exantema, y alteraciones hemorrágicas, que aún son menos frecuentes. En cambio, los
efectos secundarios que pueden afectar al feto y al neonato son más graves, circunstancia
por lo que se ha limitado su uso.
Las contraindicaciones de la indometacina son las siguientes: antecedente de úlcera o
enfermedad gástrica, nefropatía, alteraciones hemorrágicas, alergia a los agentes
antiprostaglandínicos, rotura prematura de membranas, (pues puede enmascarar los
signos de corioamnionitis), y una edad de gestación superior a 32 semanas.
Otros fármacos tocoliticos:
En la actualidad existen opiniones contradictorias respecto a la eficacia del sulfato de
magnesio como fármaco tocolítico, aunque algunos autores consideran que puede ser el
fármaco de elección en las gestantes en las que estén contraindicados los betamiméticos.
Entre sus efectos secundarios se describen edema pulmonar, hipotermia con bradicardia
fetal y toxicidad neuromuscular.
Si se instaura un protocolo de tratamiento con sulfato de magnesio es necesario controlar
la diuresis, que no debe bajar de 30 mL/h; los reflejos tendinosos profundos, que siempre
deben estar presentes; la frecuencia respiratoria, que no debe bajar de 15 por minuto, y la
temperatura. Algunos autores recomiendan determinar los niveles séricos de magnesio,
que deben situarse entre 5 y 8 mEq/L. Las dosis utilizadas son parecidas a las indicadas en
la preeclampsia (véase Cap. 11) y el antídoto que se debe emplear en los casos de
intoxicación es el gluconato calcico. El sulfato de magnesio se utiliza para la tocólisis, sobre
todo, en pacientes en quienes están contraindicados los agentes β-adrenérgicos como las
embarazadas diabéticas.
Los bloqueadores de las vías de calcio ejercen su acción tocolítica al inhibir la entrada de
calcio extracelular a través de la membrana plasmática.
De estos fármacos la nifedipina por vía oral es el más utilizado en el tratamiento de la
amenaza de parto pretérmino con una dosis inicial de 30 mg seguida de 20 mg/8 h
durante tres días. El efecto secundario más frecuente es el rubor facial transitorio, y
también se han descrito casos de náuseas y cefaleas. Estos fármacos originan
vasodilatación y disminución de la resistencia vascular periférica y aumentan la frecuencia
cardíaca aun que siempre en menor grado que la ritodrina
Por último, recientemente han comenzado a utilizarse antagonistas de la oxitocina, de los
cuales el atosibán es el más conocido. Actúan mediante dos mecanismos: por un lado,
compiten con la hormona por los receptores que para esta existen en la membrana de las
células miometríales; por otro, se unen a los receptores de la decidua y las membranas
fetales impidiendo así la liberación de prostaglandinas. dosis de carga 6,75 mg e/v en bolo.
Luego se administrará infusión continua a 300 ug/min durante las siguientes 3 horas y
posteriormente a 100 ug/min por 45 horas más. Se completará un total de 48 horas previo
a cambio a terapia de mantención.
Prevención de la mortalidad neonatal: Corticoesteroides
Como ya hemos señalado, las causas que con mayor frecuencia producen morbilidad
neonatal en los nacidos pretérmino son las relacionadas con la patología respiratoria que
se asocia a la inmadurez bioquímica de sus pulmones. Por ello se ha intentado madurar
artificialmente los pulmones del feto que se prevé va a nacer prematuramente mediante
la administración de corticoides a la madre. Este tratamiento puede estar indicado en un
10 % de los casos de parto pretérmino. Será útil antes de la 34.a semana de gestación,
cuando parezca imposible controlar una amenaza de parto pretérmino.
Inicialmente debe establecerse la edad de desarrollo fetal por ecografía y además puede
recurrirse, si hay opción para ello, a una amniocentesis para valorar mediante la
determinación de fosfolípidos el grado de madurez pulmonar.
En resumen, la amplia experiencia adquirida desde entonces, permite deducir que los
corticoides administrados prenatalmente disminuyen aproximadamente en un 50 % la
incidencia de SDK. El mejor efecto terapéutico se Obtiene cuando el fármaco se administra
entre las semanas 30 y 32 de embarazo, aunque también se señalan efectos favorables
antes de la 30 y entre la 32 y la 34. El tratamiento con corticoides no parece influir sobre la
frecuencia de infección materna o neonatal.
• Entre 24 sem - 34 sem + 6 días, en los que haya riesgo de nacimiento pretérmino
en los siguientes 7 días.
• Los efectos de los corticoesteroides se inician en las primeras 8 a 15 horas del tto.
• El mejor efecto terapéutico entre las semanas 30 y 32 de embarazo.
• Lo que sí es importante subrayar es que los resultados más favorables se obtienen
si el nacimiento tiene lugar después de 24 horas y antes de los 7 días de la
administración
En el Cuadro se detallan los glucocorticoides (betametasona y dexametasona son los más
utilizados) y las dosis empleadas. Lo que sí es importante subrayar es que los resultados
más favorables se obtienen si el nacimiento tiene lugar después de 24 horas y antes de los
7 días de la administración- Si el parto se demora más de una semana los efectos son
escasos, y hay que repetir el tratamiento, aun cuando se duda de la utilidad (y de la
inocuidad) de la terapia repetida.
I La HIV es otra de las complicaciones de los niños nacidos pretérmino, sobre todo de los
que nacen con menos de 1500 g. Desde el punto de vista obstétrico se puede prevenir
dicha hemorragia haciendo un control minucioso del feto durante el parto para evitar o
tratar con celeridad la hipoxia fetal indicando el parto por vía abdominal con criterios más
amplios y, según algunos autores, administrando a la madre en trabajo de parto antes de
las 32 semanas, fenobarbital en dosis única de 10 mg por kg de peso, por vía endovenosa,
aproximadamente cuando se calcula que faltan 30 minutos para el nacimiento (Kaempl y
cois.). Por su parte, Morales y cois., recomiendan, ante una amenaza de parto pretérmino,
administrar 10 mg por vía intramuscular de vitamina K, continuando con 20 mg/día por via
0ral hasta la fecha del parto.
Asistencia del parto pretérmino:
El parto de estos productos siempre debe contecer en un hospital que disponga de unidad
de cuidados intensivos neonatales.
Para evitar situaciones que favorecen la aparición de hipoxia, se administra oxígeno a la
madre mediante mascarilla, evitar el decúbito supino y realizar una episiotomía amplia
para evita traumatismos en la cabeza fetal. Por tanto, estos partos siempre deben
evolucionar bajo monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal y de la dinámica
uterina, y ante cualquier signo precoz de amenaza de hipoxia es aconsejable realizar una
cesárea, sin necesidad de confirmarla mediante microtoma. Después del nacimiento y
antes de que el niño realice la primera inspiración, se debe pinzar el cordón umbilical para
luego extraer sangre del mismo y determinar los valores de pH y gases.
El efecto depresivo que tienen sobre el feto los analgésicos empleados en el tratamiento
del dolor durante el parto hace que tradicionalmente se desaconseje su uso en la gestante
con parto pretérmino. Sin embargo, estudios realizados en los últimos años ponen de
manifiesto que estos depresores del SNC no aumentan la incidencia de hipoxia fetal y que,
incluso, protegen el cerebro de los niños prematuros de las consecuencias de la hipoxia.
No obstante, siempre que se administren estos fármacos se debe informar a los
neonatólogos antes de que se produzca el nacimiento del niño, ya que el neonato puede
tener una depresión respiratoria temporal. La anestesia epidural es un buen método para
controlar el dolor durante el parto y, si se practica con una técnica correcta, no tiene
efectos negativos sobre el feto.
La presentación de nalgas es frecuente en el parto pretérmino y su incidencia aumenta
cuanto menor sea la edad de gestación en la que se produce el parto. Por otra parte, se
sabe que hasta las 32 semanas de amenorrea, la cabeza fetal es relativamente mayor que
el abdomen o el tórax. Por tanto, antes de dicha edad de gestación existe el riesgo de que
las extremidades, el abdomen y el tórax salgan del útero a través de un cuello
insuficientemente dilatado, produciéndose una distocia de cabeza última. Por ello, la
mayoría de los autores aconsejan la práctica de cesárea en las gestantes con parto
prematuro y feto en presentación de nalgas, sobre todo cuando este sea muy pequeño.
Por el contrariario, la cesárea sistemática en la gestante con parto pretérmino y feto en
presentación cefálica no ha demostrado ser mejor que el parto vaginal correctamente
asistido. Tampoco es beneficioso para el niño el uso de fórceps profiláctico, más si
tenemos presente que el cráneo del feto prematuro es más frágil y sensible al trauma del
fórceps que el de un niño a término. La episiotomía amplia es una buena medida de
protección de la cabeza fetal, ya que evita que esta choque y se deforme contra el periné
Por último, se debe señalar que la cesárea por si misma no evita el traumatismo para el
feto prematuro, ya que si no se hace una histerotomía adecuada, tanto en tamaño como
en localización, v no se aplica la técnica apropiada para extraer al feto, la cabeza puede
quedar atrapada por el segmento uterino interior contraído de una forma tan traumática
como la que ocurre en el cuello deficientemente dilatado. Por ello, siempre se debe hacer
una incisión segmentaria transversa y suficientemente amplia como para que salga la
cabeza con facilidad sin tener que realizar maniobras bruscas.
En suma, durante el parto se deben evitar todas las la situaciones que favorezcan la
aparición de hipoxia, hipotermia o cualquier complicación que impida o dificulte la
formación de agente tensioactivo pulmonar, como cualquier maniobra traumática.
Los cuidados inmediatos aplicados al recién nacido por un neonatólogo experimentado
constituyen otra de las medidas básicas para conseguir mejorar el pronóstico perinatal del
parto pretérmino. En los últimos años la administración endotraqueal de agente
tensioactivo pulmonar, artificial o natural, ha mejorado la supervivencia de estos niños.
(USANDIZAGA)
