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Informe de Historia Psicológica

DIAGNÓSTICO E INFORME PSICOLÓGICO (Universidad de San Martín de Porres)

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PRESENTACIÓN DE INFORME

QUE COMO PARTE DEL CURSO, DIAGNÓSTICO E INFORME

PSICOLÓGICO

PRESENTA EL ALUMNO:

LIMA, 02 DE ABRIL DE 2019

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HISTORIA PSICOLÓGICA

I.- DATOS DE FILIACIÓN

Nombre : Nelly
Edad :25 años
Sexo : Femenino
Lugar de Nacimiento : Lima
Fecha de Nacimiento. : 02 de noviembre de 1993
Domicilio : San Juan de Lurigancho
Grado de Instrucción : Superior Incompleta
Estado Civil : Soltera
Número de hermanos. : Hija única.
Religión : Agnóstica
Ocupación : Estudiante
Fecha de Evaluación :09/04/19
Referente : Ella misma.
Informante : Ella misma
Evaluador : Luigi Gastiaburú

II.- MOTIVO DE CONSULTA

La paciente comenta que fue a consulta psicológica por primera vez cuando tenía 22 años,
ella refiere: “Fui a consulta porque tenía un problema grave que estaba perjudicando mi
vida, tuve problemas de adicciones con el consumo de drogas. Comencé cuando tenía 20
años, un amigo cercano me dio de probar marihuana, en un momento lo tomé de la mejor
forma porque sentía un placer agradable cuando fumaba y fue así que poco a poco el hábito
de fumar se volvió rutinario, llegaba a consumir diario más de 8 “bates”, que equivale un
aproximado de 10 gramos de marihuana, casi todo el día estaba drogada y así iba a estudiar
y hacía mis cosas en ese trance. El mundo de las drogas pasó a ser parte de mi vida y como
todos saben una droga conlleva a consumir otra droga, llegué a consumir “cocaína”,
“poppers”, “trips”, “bembos” y “pasta” pero más gusto le tuve por la marihuana y cocaína.
Tomé consciencia de mi vida cuando pasé por una situación que me llevo a tomar una
decisión, durante dos semanas seguidas estuve consumiendo cocaína día y noche lo cual
tuve una sobredosis y casi pierdo la vida, desde ese momento no pude consumir más drogas
debido a que fue muy chocante llegar a ese nivel de adicción que tuve, ya mi cuerpo no
soportaba más, me veía muy deteriorada físicamente y mi semblante estaba muy cambiada,
me veía demacrada, por último en mis estudios, mi rendimiento bajó totalmente y “jalé”
varios cursos. Decidí proceder con un tratamiento para adicciones, con ayuda de mis papás
pude internarme porque sinceramente necesitaba ayuda profesional, puse todo de mi parte
para poder salir de esa situación, perdí 1 año académico en la universidad para seguir con el
tratamiento, me alejé de muchas personas que no eran saludables para mí y sobretodo
estaba consciente de mi realidad por eso quise tratarme seriamente y logré rehabilitarme.

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Después de un año de tratamiento alcancé mucha mejoría y estabilidad en mi vida,

siguiendo con mis estudios y tratando de no cometer errores.”

III. EPISODIOS PREVIOS

2013: La evaluada refiere que en ese año probó por primera vez marihuana con su entorno
de amistades. En ese mismo año, comenzó a fumar marihuana con frecuencia hasta llegar a
ser un consumo diario.

2014: Durante este año, Nelly relata que su consumo se volvió a dependencia, uso y abuso
de dicha planta, la paciente revela que la mayor parte del día andaba en un estado
conllevado por la ingesta, sensaciones que le daban “tranquilidad y relajo”, asimismo revela
que ya probaba otras sustancias pero que el consumo era esporádicamente, tales como el
“Poppers, LSD, “Rolas (MDMD)”, “Cocaína” y otras más.

2015: Menciona la evaluada que, en el día de su cumpleaños, fue la sobredosis que tuvo
producto al consumo excesivo de cocaína dónde rápidamente fue intervenida en un hospital
cercano donde vive. Durante ese episodio inició con el tratamiento para su adicción.

20016: Nelly revela que durante este año estuvo en ayuda psicológica y con tratamiento
conductual, también reingresó a sus estudios de universidad que postergó durante su
periodo de intervención.

IV. Historia personal

Pre natal: El embarazo de la madre fue deseado en todo momento, durante los tres primeros
meses, su madre tuvo mucho cuidado y decidió mantener reposo en ese periodo. No
manifestó malestares durante el embarazo. Acudía responsablemente a sus fechas de
control de embarazo.
Perinatal: El parto fue a los 9 meses exactos, fue un parto natural. Pesaba 3.400kg, con una
talla de 50,3cm, su coloración apropiado a su nacimiento. Logró llorar al momento de salir,
no necesitó de incubadora. La madre relata que fue rápida su recuperación y que su hija
salió en óptimas condiciones.

Psicomotricidad: Su desarrollo fue progresivo, logró pararse y sentarse entre los 7 y 8

meses de edad, comenzó a dar sus primeros pasos y caminar al año.

Lactancia: La lactancia fue hasta el año y medio, por parte de la madre, prosiguió con
suplementos de leche indicados por su doctor. Tomó biberón hasta los 04 años y el
destete fue sencillo ya que tomaba en taza pero también biberón.

Lenguaje: Comenzó a decir sus primeras palabras a los 11 meses, llegando a hablar
adecuadamente cerca a los 2 años.

Control de esfínteres: Mantuvo un adecuado control de esfínteres a partir de los 2 años

y medio, a los 3 años iba sola a los servicios higiénicos.

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Enfermedades: La evaluada revela que nació con displasia de cadera, llevó tratamiento
durante su primaria usando zapatos ortopédicos

Escolaridad:
Inicial: Inició el kínder a los 04 años, siguiendo su inicial a los 05 años. Refiere que sí
logró un adecuado aprendizaje y socializar con su aula.

Primaria:
El desarrollo en etapa primaria fue satisfactorio, era una alumna con notas promedio y con
disciplina correcta. Sin embargo, en el tercer grado, logró bajar las notas ya que su madre
realiza un viaje por trabajo, le dificultó adaptarse a no vivir con su mamá, le fue difícil
aceptar que su mamá realizara el viaje pero con ayuda de sus demás familiares pudo
mejorar las notas. Logró socializar con sus compañeras de clase, congeniando con algunas
de ellas. En eventos de colegio participaba en concursos o festivales y se desarrollaba
adecuadamente.

Secundaria:
En la etapa secundaria, su desarrollo fue promedio bajo, fue una alumna regular. Comenzó
a tener más vínculo con sus compañeros, tenía un grupo con quien simpatizaba más lo cual
llevaban algunas faltas de conducta, ella revela que en el último año fue el año que más
desorden hizo en aula junto con sus compañeros, pero no perjudicó sus notas.

Superior: Decidió estudiar la carrera de Psicología, en el año 2014, la carrera que eligió le
interesó debido a una visita guiada que le dieron en la universidad donde postuló. Su mamá
le motivó a que estudiara, ofreciéndole apoyo con cubrir los gastos. El primer y segundo
año logró rendir adecuadamente sin embargo al año siguiente tuvo que pausarlo debido al
tratamiento que llevó. Cuando volvió a retomarlo pudo adecuarse normalmente pero ya
tenía algunos cursos que repetía. Revela que en ocasiones llegaba a clase en estado de
ebriedad o también no ingresaba a clase. Actualmente las conductas inadecuadas mejoraron
en la universidad.

Adolescencia:
La paciente relata, que durante su adolescencia fue una chica inquieta y que por momentos
tenia una conducta rebelde. A los 13 años fue su menarquía En 2do de secundaria, logra
ilusionarse con uno de sus compañeros de aula, refiere que se sentía enamorada sin
embargo, él le fue infiel con una de sus compañeras, la desconfianza hizo que terminara la
relación, esa situación logró marcarla ya que desde momento desconfía de los hombres. En
quinto de secundaria logró vincularse con otra persona pero también logró fracasar debido a
la desconfianza de ella. A raíz de ello, empezó a salir a fiestas o eventos que organizaban
en su entorno social. Durante esa etapa ingería alcohol cuando asistía a fiestas o cuando se
reunía con sus amistades quedando en estado de ebriedad en algunas ocasiones.

Accidentes:
La paciente comenta que cuando estaba en 2do de secundaria, la movilidad de su colegio
impactó con otro vehículo, ella salió con una fractura cervical sin embargo ella decidió no
llevar tratamiento pese a su fractura.

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Información sexual y pareja:

Relata que en casa no tenia información sexual, fue en colegio que logra informarse acerca
de sexualidad. Cuando tuvo 15 años, fue su primera relación con su segundo enamorado.
Ella confiesa que actualmente ha tenido 3 parejas formales de las cuales han sido un fracaso
todos, los motivos principals son la desconfianza, inseguridad, falta de comunicación y
celos, por otra parte comenta que sus 3 parejas lograron violentarla, sufriendo de maltrato
físico y verbal. Su última pareja logró decepcionarla completamente, tuvo un embarazo no
deseado, por parte de la pareja no deseaba tener al bebé sin embargo ella deseaba seguir
con el embarazo pero tomó consciencia de que tendría un mal futuro y decide someterse a
un aborto, situación que ya logró superarlo y no desea recordar. Actualmente se encuentra
soltera y solo dedicada a sus cosas personales.

Vida laboral: Comenta que a los 20 comenzó a trabajar, en el área de atención al cliente, en
una empresa de distrubuidora de cuadernos, tuvo una permanencia cerca de 1 año, comenta
que como fue su primer trabajo se dedicó bastante a ello evitando las faltas o llamadas de
atención, fue punctual y casi nunca recibió alguna queja. A los 21 trabajó en la empresa
FILA, encargada en el área de ventas. Alrededor de 11 meses que trabajó, de igual manera
su desarrollo fue eficaz y fue el trabajo que más experiencia tuvo, sin embargo decidió
salirse por motivos personales. A los 22 años, ingresó como auxiliar en un centro de
estimulación temprana, logrando trabajar 1 año y medio, relata que ese trabajo fue el que
más aprendió y disfrutó de ello. Actualmente no labora ya que desea seguir con sus
estudios.

Entretenimiento:
Nelly comenta que es muy poco de salir, su único entretenimiento es acudir a la
Universidad y luego reunirse con sus amistades después de clase. Prefiere ver series en
television, conectarse a las redes sociales desde su celular. En cuanto a sus actividades
personales, ocasionalmente va a discotecas, prefiere ir a reuniones en casa con amigos.

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V.
NOMBRE Miguel

EDAD 55

OCUPACIÓN Contador

CARACTERISTICAS DE PERSONALIDAD Poca interacción, introvertido y poco

tratable.
ENFERMEDADES Ninguna

RELACIÓN CON EL PACIENTE No tienen buena relación ya que no viven

desde que era pequeña.

HISTORIA FAMILIAR

NOMBRE Yolanda

EDAD 53

OCUPACIÓN Docente

CARACTERISTICAS DE PERSONALIDAD Comprensiva, amorosa, humilde, sencilla,

buen humor y empática.
ENFERMEDADES Ninguna

RELACIÓN CON EL PACIENTE La apoya incondicionalmente y entiende

en sus decisiones.

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VI. EXAMEN MENTAL

•Actitud: La evaluada se mantuvo participativa ante las preguntas, matenía
calmada y colaboradora y una buena disposición durante la entrevista.
•Porte: Nelly tiene 25 años de edad, de 55kg aproximadamente y 1.65cm, su
vestimenta fue ordenada y de acuerdo a la ocasión
•Conducta: Durante la entrevista movía el pié por momentos, emitía gestos
cuando se comunicaba.
•Orientación: No revela alguna alteración ya que narra los episodios de su
vida utilizando fechas exactas, es consciente de su orientación alopsíquica y
autopsíquica.
•Conciencia: Respondió adecuadamente a las preguntas que se le formularon
ya que se encontraba en un estado de vigilia atenta.
•Atención: Mantuvo una atención voluntaria y sostenida durante toda la
entrevista.
•Percepción: La evaluada no presenta alteraciones en esta área.
•Lenguaje: Presenta un adecuado tono de voz, articulación y fluidez de las
palabras.
•Pensamiento: Presenta Buena percepción de sì misma.
•Afectividad: Presenta sentimiento de una leve tristeza cuando recuerda los
hechos vividos anteriormente (cuando decidió abortar).

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•CI: Nelly aparenta tener un CI promedio.

•Conciencia de la enfermedad: Revela que en todo momento era consciente y
aceptaba su dependepencia.

VII. SIGNOS Y SÍNTOMAS

SINTOMAS:

 Necesidad intensa de consumir sustancias.

 Necesidad de una dosis mayor de la droga para obtener el mismo efecto.
 Necesidad de consumir sustancias con frecuencia o varias veces al día.
 Realizar actividades peligrosas cuanto está bajo los efectos de la droga.
 Fracaso en los intentos de suspender el consumo de la droga.

SIGNOS:
 Triteza profunda después de consumir Cocaína.
 Insomnio.
 Aumento del apetito product de los efectos de la marihuana.
 Hiperactivida.
 Inatención durante los efectos de las drogas.
 Concentración disminuida.
 Aumento de la libido.

VIII. DIAGNÓSTICO
SÍNDROME DE ABSTINENCIA F11.3

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