Artículo Especial
¿Cuán Importantes son los factores comunes en la psicoterapia? Una actualización
Bruce Wampold
Department of Counseling Psychology, University of Wisconsin, Madison, WI, USA;
Modum Bad Psychiatric Center, Vikersund, Norway
(World Psychiatry 2015; 14:270–277)
Los factores comunes poseen una larga historia en el campo de la teoría, la
investigación y la práctica psicoterapéuticas. Para entender la evidencia que los
sostiene como elementos terapéuticos importantes, se bosqueja un modelo contextual
de la psicoterapia. Entonces la evidencia, primariamente desde el meta-análisis, es
presentada para factores comunes particulares, incluyendo la alianza, la empatía, las
expectativas, la adaptación cultural y las diferencias de los terapeutas. Luego se
presenta la evidencia para cuatro factores relacionados con la especificidad,
incluyendo diferencias de tratamiento, ingredientes específicos, adherencia y
competencia. La evidencia sostiene la conclusión de que los Factores Comunes son
importantes para producir los beneficios de la psicoterapia.
Palabras clave: factores comunes, modelo contextual, psicoterapia, alianza, empatía,
expectativas, adaptación cultural, diferencias de terapeutas, ingredientes específicos.
Los denominados factores comunes poseen una larga historia dentro de la psiquiatría,
surgidos en el artículo seminal de S. Rosenzweig en 1936 (1), y popularizados por J.
Frank en las numerosas ediciones de su libro Persuasión y Curación (2-4). Durante este
período, los factores comunes han sido tanto adoptados como dejados de lado,
creando cierta tensión (5-9). El propósito de este artículo no es revisar o discutir ese
debate, sino proveer de una actualización, resumiendo la evidencia relacionada a esos
factores.
Para entender la evidencia sobre los factores comunes, es importante recordar que
estos factores son más que un conjunto de elementos terapéuticos comunes a todas o
a la mayoría de las psicoterapias. Colectivamente dan forma a un modelo teórico
acerca de los mecanismos de cambio en psicoterapia.
Recientemente se ha propuesto un modelo particular de factor común, denominado
modelo contextual (8-10). Aunque existen otros modelos de factores comunes (por
ejemplo 4,11) basados en diferentes proposiciones teóricas, las predicciones hechas
acerca de la importancia de varios factores comunes son similares, y la elección del
modelo no afecta a las conclusiones acerca del impacto de estos factores. El modelo
contextual se presenta a continuación, seguido por una revisión de la evidencia de los
factores comunes incorporados en el modelo.
EL MODELO CONTEXTUAL
El modelo contextual postula que existen tres caminos a través de los cuales la
psicoterapia produce beneficios. Esto significa que la psicoterapia no tiene una
influencia unitaria en los pacientes, sino más bien que opera a través de varios
mecanismos. Los mecanismos subyacentes a estos tres caminos conllevan
características evolucionadas de los seres humanos como la última especie social;
como tal, la psicoterapia es un caso especial de una práctica social curativa.
Por lo tanto, el modelo contextual provee de una explicación sobre los beneficios de la
psicoterapia que es alternativa a la de aquellos modelos que enfatizan los ingredientes
específicos, supuestamente beneficiosos para trastornos particulares debido a la
recuperación de un déficit identificable (8).
Los tres caminos del modelo contextual implican: a) la relación real, b) la creación de
expectativas a partir de la explicación del trastorno y el tratamiento involucrado, y c) la
promulgación de acciones que promuevan la salud. Antes de que estos caminos
puedan activarse, se debe establecer una relación terapéutica inicial.
La relación terapéutica Inicial
Antes de que comience el trabajo de la terapia, se debe crear una unión inicial entre el
terapeuta y el paciente. E. Bordin estableció en 1979 que “cierto nivel básico de
confianza claramente marca todas las variedades de las relaciones terapéuticas, pero
cuando la atención es dirigida hacia los recovecos más protegidos de la experiencia
interna, se requieren y desarrollan vínculos más profundos de confianza y apego” (12,
pág.254). El primer encuentro entre paciente y terapeuta es esencialmente el
encuentro entre dos desconocidos, donde el paciente determina si el terapeuta es de
confianza, si es lo suficientemente experto, y si va a tomarse el tiempo y el esfuerzo
necesarios como para entender tanto el problema como el contexto en el cual se
sitúan el paciente y el problema.
La formación del vínculo inicial es la combinación de un procesamiento de abajo a
arriba y de arriba a abajo. Los humanos toman la determinación muy rápidamente
(dentro de los 100 ms), basados en la observación del rostro de otro ser humano, de si
esa otra persona es de confianza o no (13), sugiriendo que los pacientes juzgan si
pueden confiar en el terapeuta. Es más que probable que los pacientes juzguen
rápidamente la vestimenta del terapeuta, el arreglo de los adornos de la habitación (ej.
diplomas en la pared), y otros elementos del entorno terapéutico (14). Sin embargo,
los pacientes llegan a terapia con expectativas acerca de la naturaleza de la
psicoterapia, debido a experiencias anteriores, recomendaciones por parte de
personas influyentes, creencias personales, etc. La interacción inicial entre paciente y
terapeuta es crítica, al parecer, porque muchos pacientes finalizan prematuramente la
terapia luego de la primera sesión más que en cualquier otro punto de la misma.
Camino 1: La relación real
La relación real, definida psicodinámicamente, es “la relación personal entre terapeuta
y paciente, marcada por el grado en que cada uno es genuino con el otro y
percibe/experimenta al otro en formas que le convengan” (16, pág. 119). Aunque la
relación psicoterapéutica es influida por los procesos sociales generales, es una
relación social inusual, en la cual: a) la interacción es confidencial, con ciertos límites
estatutarios (ej. informe de abuso infantil), y b) la revelación de material complejo (ej.
infidelidad hacia un cónyuge, afecto vergonzoso, etc.) no interrumpe el vínculo social.
En efecto, en psicoterapia, el paciente puede hablar acerca de temáticas complejas sin
la amenaza de que el terapeuta finalice la relación.
La importancia de la conexión humana ha sido discutida por décadas, ya sea se la haya
denominado apego (17), pertenencia (18), apoyo social (19), o la falta de soledad
(20,21). De hecho, la percepción de la soledad es un factor de riesgo significativo para
mortalidad, igual o superior al tabaquismo, obesidad, sedentarismo (para aquellos con
enfermedades cardiovasculares crónicas o individuos sanos), contaminación ambiental
o alcoholismo (22-24). La psicoterapia proporciona al paciente una conexión humana
con un individuo empático y comprensivo, que debe promover la salud, especialmente
a pacientes que se han empobrecido, o que poseen relaciones sociales caóticas.
Camino 2: Expectativas
Las investigaciones en una serie de áreas documentan que las expectativas tienen una
gran influencia en la experiencia (25). En efecto, el precio pretendido por una botella
de vino influye en el rango de agradabilidad tanto como las representaciones
neuronales (26). Las florecientes investigaciones sobre el efecto placebo documentan
la importancia de las expectativas, ya que los placebos han demostrado fuertemente la
alteración de la experiencia reportada, así como demuestran mecanismos fisiológicos y
neuronales (27, 28).
Las expectativas en psicoterapia trabajan de varias formas posibles. Frank (4) habló
acerca de cómo los pacientes llegan desmoralizados a la psicoterapia no sólo por su
malestar, sino porque previamente han intentado varias veces y de diferentes formas
superar sus problemas, siempre sin éxito. Participar en psicoterapia parece ser una
forma de remoralización.
Sin embargo, la terapia tiene efectos más específicos sobre las expectativas que una
simple remoralización. De acuerdo con el modelo contextual, los pacientes van a
terapia con una explicación para su malestar, formada por sus propias creencias
psicológicas, que a veces se denomina “psicología folklórica” (29-31). Estas creencias,
las cuales son influidas por conceptualizaciones culturales de trastornos mentales,
pero que también son idiosincráticas, son típicamente no adaptativas, en el sentido de
que no permiten soluciones. La psicoterapia provee una explicación para las
dificultades del paciente que es adaptativa, en el sentido de que proporciona medios
para superar o afrontar los problemas. El paciente llega a creer que la participación y la
finalización exitosa de las tareas de la terapia, cualesquiera que sean, va a ser de ayuda
para afrontar los problemas, lo que conduce luego a la expectativa de que él o ella
poseen la habilidad para atravesar lo que sea necesario. La creencia de que uno puede
hacer lo que es necesario para solucionar sus problemas ha sido tratada de muchas
maneras, incluyendo los debates de dominio (4,32), auto-eficacia (33), o expectativas
de respuesta (25).
Para el camino de la expectativa es fundamental que el paciente crea que la
explicación provista y las acciones de tratamiento concomitantes sean el remedio para
su problema. Consecuentemente, el paciente y el terapeuta deben ponerse de
acuerdo en las metas de la terapia así como en las tareas, que son dos componentes
cruciales de la alianza terapéutica (34,35). Hatcher y Barends describieron a la alianza
como “el grado en el cual la díada terapéutica está comprometida en un trabajo
colaborativo y deliberado” (36, pág. 293). La creación de expectativas en psicoterapia
depende de una explicación teórica convincente, que es provista al paciente y
aceptada por el mismo, así como las actividades terapéuticas que son consistentes con
la explicación, y que el paciente cree que lo llevará a obtener control sobre sus
problemas. Una alianza fuerte indica que el paciente acepta el tratamiento y que
trabaja junto al terapeuta, creando confianza de que el tratamiento va a ser exitoso.
Camino 3: Ingredientes específicos
El modelo contextual estipula que existe un tratamiento, particularmente uno que el
paciente encuentra aceptable, y que piensa que va a remediar sus problemas, creando
las expectativas necesarias de que va a experimentar menos malestar. Cada
tratamiento que reúne las condiciones del modelo contextual tiene ingredientes
específicos, esto es, que cada programa convincente contiene ciertas acciones
terapéuticas bien especificadas.
La pregunta radica en cómo trabajan los ingredientes específicos para producir los
beneficios de la psicoterapia. Los defensores de ciertos tratamientos específicos
argumentan que dichos ingredientes son necesarios para remediar un déficit
psicológico particular. El modelo contextual postula que los ingredientes específicos no
sólo crean expectativas (camino 2), sino que universalmente generan acciones
salubres. Esto es, que el terapeuta induce al paciente a desplegar algunas acciones
saludables, ya sea pensar acerca del mundo de una manera menos desadaptativa y
descansar menos en esquemas disfuncionales (tratamientos cognitivo-conductuales),
mejorar las relaciones interpersonales (psicoterapia interpersonal y ciertas terapias
dinámicas), aceptarse mejor a sí mismo (terapias de auto-compasión, terapias de
aceptación y compromiso), expresar emociones complejas (terapias dinámicas y
focalizadas en la emoción), tomar la perspectiva de los demás (terapias de
mentalización), etc. Los efectos de las variaciones del estilo de vida en la salud mental
han sido subestimados (37). Es necesaria una fuerte alianza tanto para el tercer camino
como para el segundo, ya que sin un trabajo colaborativo fuerte y acuerdos
particulares acerca de las tareas de la terapia el paciente probablemente no
desplegará las acciones saludables.
De acuerdo con el modelo contextual, si el tratamiento provoca acciones saludables
por parte del paciente, será efectivo, mientras que aquellos que proponen a los
ingredientes específicos como remedio para los déficits psicológicos, predicen que
ciertos tratamientos – aquellos con los ingredientes específicos más potentes – serán
más efectivos que otros (8).
EVIDENCIA PARA VARIOS FACTORES COMUNES
Ahora que el modelo contextual ya ha sido presentado brevemente, la atención se
orienta hacia una actualización de la evidencia para los factores comunes. Cada factor
repasado está integrado dentro del modelo contextual, aunque cada uno de ellos es
considerado más genéricamente de manera ateórica como importante. Como será
evidente, muchos de los factores comunes no son ni teórica ni empíricamente
distinguibles.
Para presentar la evidencia concisamente y con el menor margen de error y sesgo
posibles, nos apoyamos en el meta-análisis de estudios primarios. Las investigaciones
que examinan la asociación de los distintos niveles entre un factor común y los
resultados son reportados típicamente por un cierto tipo de correlación estadística
(como el coeficiente de correlación producto-momento de Pearson), mientras que los
estudios que manipulan experimentalmente y comparan condiciones reportan una
diferencia promedio estandarizada (como la de d de Cohen). Con un propósito
comparativo, las estadísticas correlacionales son convertidas al d de Cohen. Todos los
meta-análisis informaron estadísticas agregadas, corregidas de sesgos, basadas en los
efectos de los estudios individuales apropiadamente ponderados. Para entender la
importancia de los efectos, Cohen (38) clasificó un d de 0,2 como pequeño, 0,5 como
mediano y 0,8 como grande. La evidencia es resumida en el Figura 1, donde los efectos
de varios factores comunes son comparados con ciertos factores específicos.
Alianza
La alianza está formada por tres componentes: el vínculo, el acuerdo acerca de las
metas de la terapia, y el acuerdo acerca de las tareas de la terapia (12). Como se
discutió anteriormente, la alianza es un factor común de suma importancia,
fundamental para los caminos tanto 2 como 3.
La alianza es el factor común más investigado. En la terapia, la alianza es medida
típicamente en forma muy temprana (en la tercera o cuarta sesión), y correlacionada
con el resultado final. El meta-análisis más reciente de la alianza incluyó cerca de 200
investigaciones abarcando más de 14 mil pacientes y estableció que la correlación
agregada entre la alianza y el resultado era cercana a .27, que equivale a 0,57 de d de
Cohen (39), superando el umbral de un tamaño de efecto medio.
Existen una serie de críticas a la conclusión de que la alianza es un factor importante
en psicoterapia (40), muchas de las cuales se focalizan en la naturaleza correlativa de
las investigaciones sobre la alianza. Sin embargo, cada una de las críticas ha sido
considerada, y se ha encontrado que no atenúan la importancia de la alianza (ver 8).
Primero, puede ser que el alivio sintomático temprano cause una alianza fuerte en la
tercera o cuarta sesión – esto es, respondientes tempranos informan alianzas y
resultados mejores. Para enfrentar esta amenaza, los progresos tempranos en la
terapia deben ser estadísticamente controlados, o son necesarias investigaciones
longitudinales para examinar la asociación entre la alianza y los síntomas a lo largo del
curso de la terapia. Las investigaciones que han analizado esta cuestión, han
encontrado evidencias que sostienen ambas interpretaciones, pero los estudios más
sofisticados y mejor diseñados convergen en la conclusión de que la alianza predice el
control de cambios futuros en los síntomas luego de controlar los cambios que ya
están sucediendo.
Segundo, puede ser que la correlación entre la alianza y el resultado se deba a la
contribución de los pacientes a la alianza. De acuerdo a esta línea de pensamiento,
algunos pacientes llegan a la terapia con una buena preparación para una alianza
fuerte, y son estos mismos pacientes quienes tienen un mejor pronóstico, con lo cual
la asociación alianza-resultado se debe más a las características de los pacientes que a
algo que los terapeutas les proveen. Desentrañar las contribuciones entre paciente y
terapeuta involucra el uso de modelos multinivel. Recientemente, Baldwin et al (41)
realizaron un análisis de este tipo y encontraron que lo importante era la contribución
del terapeuta: los terapeutas más efectivos son capaces de formar alianzas fuertes a lo
largo de un rango amplio de pacientes. La contribución de los pacientes no predijo
resultados: los pacientes que pueden generar alianzas mejores, tal vez porque tienen
un mejor historial de apego, no tienen mejor pronóstico. En efecto, los pacientes con
historias de apego pobres y relaciones interpersonales caóticas pueden beneficiarse de
un terapeuta que es capaz de generar alianzas con pacientes difíciles. Estos resultados
han sido corroborados por meta-análisis (42).
Tercero, puede haber un efecto de halo si el paciente califica tanto para la alianza
como para resultado. Sin embargo, los meta-análisis han mostrado que la asociación
alianza-resultado es robusta incluso cuando la alianza y el resultado son calificados por
distintas personas. También parece que la alianza es igualmente fuerte tanto para las
terapias cognitivo-conductuales como lo es para tratamientos experienciales o
dinámicos, sin importar si se utiliza un manual para guiar el tratamiento o no, y sin
importar si el resultado son síntomas específicos o medidas más globales.
Existen otras amenazas a la validación de la alianza como un factor terapéutico
potente, pero la evidencia para cada una de ellas es inexistente o débil (8). La
evidencia de las investigaciones, en general, sostiene la importancia de la alianza como
un aspecto importante de la psicoterapia, como predijo el modelo contextual.
Como se ha mencionado anteriormente, las distinciones entre ciertos factores
comunes son difíciles de hacer. Se ha establecido una distinción entre el vínculo,
definido como un componente de la alianza, que está relacionado con el trabajo útil, y
la relación real, que está focalizada en la relación genuina libre-de-transferencias (8,
16). Existe alguna evidencia de que la relación real se relaciona con el resultado, luego
de controlar la alianza (16), y, aunque la evidencia no es fuerte, sí sostiene el primer
camino del modelo contextual.
Una segunda construcción relacionada con la alianza es denominada
consenso/colaboración en relación a las metas. Aunque relacionado con el acuerdo
respecto a las metas y a las tareas de la terapia, el consenso/colaboración respecto de
las metas se mide a través de instrumentos diferentes. Como se muestra en la Figura 1,
el efecto para el consenso de objetivos y la colaboración es fuerte (d=0,72), basado en
un meta-análisis de 15 estudios (43).
Empatía y constructos relacionados
La empatía, un proceso complejo por el cual un individuo puede verse afectado por y
puede compartir el estado emocional de otra persona, evaluar las razones del estado
del otro e identificarse con él o ella al adoptar su perspectiva, se cree que es necesario
para la cooperación, compartir los objetivos y regular la interacción social. Dichas
capacidades son cruciales para los niños y para la crianza dado que los niños, incapaces
de cuidarse a sí mismos, señalan al tutor que es necesario el cuidado, un proceso que
luego se utiliza para manejar las relaciones sociales entre comunidades de individuos
adultos. La empatía expresada por los terapeutas es un factor común primario,
fundamental para el primer camino del modelo contextual, pero que también aumenta
el efecto de las expectativas.
El poder de la empatía en la curación fue hermosamente revelado en la investigación
sobre acupuntura placebo para pacientes con síndrome de colon irritable (44). Los
pacientes con este síndrome fueron asignados aleatoriamente a una condición de
interacción limitada, a una condición de relación aumentada, o a un tratamiento usual
(lista de espera para acupuntura). En la interacción limitada, el acupunturista se reunió
brevemente con el paciente, pero no tenía permitido hablar con él o ella, y administró
la acupuntura falsa (un aparato que provoca la sensación de tener agujas que se clavan
en la piel, pero que no sucede). En la condición de relación aumentada, el practicante
conversó con el paciente acerca de los síntomas, la relevancia del estilo de vida y las
relaciones en el síndrome de colon irritable, así como el conocimiento del paciente
acerca de las causas y el significado del trastorno. Todo esto fue realizado de manera
cálida y amistosa, utilizando una escucha activa, silencios apropiados para la reflexión
y la comunicación de expectativas positivas y seguras. Para las cuatro variables
dependientes (mejoramiento global, alivio adecuado, severidad de los síntomas y
calidad de vida), las dos condiciones de acupuntura falsa fueron superiores al
tratamiento usual. Sin embargo, la condición de relación aumentada fue superior a la
condición de relación limitada, particularmente para el estilo de vida.
La investigación anteriormente mencionada es notable ya que es una demostración
experimental de lo importante que es una interacción cálida, cuidada y empática en un
ambiente curativo. Desafortunadamente, la manipulación experimental de la empatía
en las investigaciones psicoterapéuticas no es posible, por razones de diseño y éticas.
Sin embargo, existen numerosas investigaciones (n=59) que han correlacionado las
calificaciones de la empatía del terapeuta con el resultado, las que han sido resumidas
meta-analíticamente (45) resultando en un efecto relativamente grande (d=0,63; ver
Figura 1). Las construcciones relacionadas con la empatía también han sido meta-
analizadas y se ha descubierto que están relacionadas con los resultados, incluyendo
las consideraciones/afirmaciones positivas (d=0,56, n=18; ver Figura 1) y
genuinidad/congruencia (d=0.49, n=18; ver Figura 1) (47).
Se debería reconocer que varias de las amenazas para la validación de la alianza
también están presentes en relación a la empatía. Por ejemplo, es claramente más
sencillo para el terapeuta ser cálido y comprensivo hacia un paciente motivado,
revelador y cooperativo, que hacia uno agresivo interpersonalmente, y los tipos de
pacientes nombrados en primer lugar probablemente tengan mejores resultados que
los demás, haciendo de la correlación empatía/resultado un artefacto más de las
características del paciente que de la acción del terapeuta. Desafortunadamente, las
investigaciones llevadas adelante para descartar estas amenazas contra la validación
de la alianza no han sido realizadas para la empatía o para constructos relacionados.
Expectativas
Examinar el rol de las expectativas en psicoterapia es difícil. En medicina, las
expectativas pueden ser inducidas verbalmente y luego se pueden administrar
agentes psicoquímicos u otro método, haciendo independientes a los dos
componentes (la creación de expectativas y el tratamiento). En psicoterapia, la
creación de expectativas a través de explicar el trastorno del paciente, presentar la
lógica del tratamiento, y participar en las acciones terapéuticas, forman parte de la
terapia. Es dificultoso diseñar estudios experimentales sobre las expectativas en
psicoterapia (no es imposible, pero aún no fue logrado de una manera importante).
La forma típica de valorar el efecto de las expectativas en psicoterapia es correlacionar
la calificación del paciente de sus expectativas con los resultados, pero hemos
observado que dichas investigaciones producen amenazas a la validación. Además, en
muchas investigaciones las expectativas son medidas con anterioridad a que se le
presenten al paciente los fundamentos del tratamiento, cuando es la explicación
otorgada al paciente lo que se supone que crea las expectativas. Evaluar las
expectativas de que la explicación fuera dada (ej. durante el transcurso del
tratamiento) también es problemático, ya que aquellos pacientes que han logrado un
progreso significativo en la terapia van a responder naturalmente que consideran que
la terapia va a ser de ayuda.
A pesar de las dificultades con la investigación de las expectativas en psicoterapia, éste
es un tópico de mucho interés (48-50). Recientemente, un meta-análisis de las
expectativas arrojó que había una relación relativamente pequeña, pero
estadísticamente significativa entre expectativas consideradas y los resultados (d=0,24,
n=46; ver Figura 1) (49). La mejor evidencia para las expectativas en el contexto de la
salud se deriva de investigaciones sobre el efecto placebo, donde han sido otorgados
cuidados exquisitos para manipular experimentalmente variables de interés y para
controlar las amenazas a la validación, utilizando variables psicológicas y neurológicas
así como reportes subjetivos. Un resumen de esta literatura está más allá del objetivo
del presente artículo, pero existen muchas reseñas excelentes a disposición (8, 27, 28).
La adaptación cultural de los tratamientos basados en la evidencia
El modelo contextual enfatiza que la explicación otorgada sobre el malestar del
paciente y las acciones terapéuticas deben ser aceptadas por el paciente. La
aceptación es en parte una función de consistencia del tratamiento con las creencias
del paciente, las creencias particulares acerca de la naturaleza de la enfermedad
mental y cómo afrontar los efectos de la enfermedad. Esto sugiere que los
tratamientos basados en la evidencia que son culturalmente adaptados van a ser más
efectivos para los miembros del grupo cultural para el cual se diseña el tratamiento
adaptado. Existen numerosas formas de adaptar tratamientos, incluyendo aquellos
que involucran lenguaje, congruencia cultural entre terapeuta y paciente, rituales
culturales y explicaciones adaptadas a los “mitos” del grupo.
Un meta-análisis reciente demostró que adaptar tratamientos basados en la evidencia
utilizando una explicación congruente a las creencias culturales del grupo (ej. usar el
“mito” cultural como explicación) fue más efectivo que los tratamientos basados en la
evidencia no adaptados, aunque el efecto haya sido modesto (d=0,32, n=21; ver Figura
1) (51).
Efectos del terapeuta
Se dice que existen efectos del terapeuta si alguno logra, de manera consistente,
mejores resultados con sus pacientes que otros terapeutas, más allá de la naturaleza
de los pacientes o del tratamiento brindado. Los efectos del terapeuta han sido
estudiados en ensayos clínicos y en entornos naturalísticos. En ambos diseños, la
medida de los efectos del terapeuta es un coeficiente de correlación intra-clase.
Técnicamente, este coeficiente indexa el grado en el cual dos pacientes del mismo
terapeuta obtienen resultados similares con dos pacientes de diferentes terapeutas.
Para comparar los efectos del terapeuta con otros factores comunes, el coeficiente de
correlación intra-clase es convertido al d de Cohen.
El modelo contextual predice que van a existir diferencias entre los terapeutas dentro
de un tratamiento. Esto es, aun cuando los terapeutas utilicen los mismos ingredientes
específicos, algunos lo harán con mayor pericia, con lo cual obtendrán mejores
resultados que otros terapeutas con el mismo tratamiento. La evidencia para esta
conjetura se encuentra en los ensayos clínicos. Un meta-análisis de los efectos del
terapeuta logró efectos modestos (d=0,35, n=29; ver Figura 1) (52). Hay que recordar
que los terapeutas en los ensayos clínicos son generalmente incluidos debido a su
competencia y que se les otorga un entrenamiento extra, supervisado y monitoreado.
Además, los pacientes en estos ensayos son homogéneos, ya que poseen un
diagnóstico designado y son seleccionados siguiendo varios criterios de
inclusión/exclusión. En estos diseños, los pacientes son asignados a los terapeutas al
azar. En consecuencia, las diferencias consistentes entre los terapeutas en los ensayos,
aunque son modestas, son instructivas.
Sin generar sorpresa, los efectos del terapeuta son mayores en los entornos
naturalísticos que en los ensayos clínicos. En estos, los terapeutas son más
homogéneos, los pacientes probablemente no sean asignados a los terapeutas al azar,
los pacientes son heterogéneos, etc. Un meta-análisis de los efectos del terapeuta en
esta clase de entorno arrojó efectos relativamente grandes (d=0,55, n=17; ver Figura 1)
(52).
El hallazgo de efectos fuertes del terapeuta hace surgir la pregunta de cuáles son las
características o las acciones de los terapeutas más efectivos. Las investigaciones más
recientes han comenzado a abordar esta pregunta. Han demostrado que los
terapeutas efectivos (frente a terapeutas menos efectivos) son capaces de formar
alianzas más fuertes a lo largo de un mayor rango de pacientes, poseen un mayor nivel
de habilidades interpersonales facilitadoras, expresan mayor duda profesional y
dedican tiempo fuera de la terapia a la práctica de varias habilidades de terapia.
EFECTOS ESPECÍFICOS
La evidencia para los factores comunes también es recolectada al examinar la
evidencia para aspectos específicos de la psicoterapia. El modelo contextual elabora
algunas predicciones acerca de efectos específicos que serán analizados al considerar
cada uno de ellos.
Diferencias de Tratamiento
Cuando se discutió con anterioridad el tercer camino del modelo contextual, se
enfatizó que el modelo sostiene que todas las terapias con estructura, brindadas por
terapeutas comprensivos y empáticos y que facilitan el compromiso del paciente con
comportamientos sanos, tendrán efectos aproximadamente iguales. Esto es, los
ingredientes específicos, tratados en el tercer camino, no son fundamentales porque
curen un déficit psicológico.
La pregunta de si algunos tratamientos son superiores a otros ha sido largamente
debatida, con su origen en el inicio mismo de la práctica de la psicoterapia (piensen
por ejemplo, en los desacuerdos entre Freud, Adler y Jung). Hoy, algunos reclaman que
ciertos tratamientos, en general o para trastornos específicos, son más efectivos que
otros. Otros, sin embargo, sostienen que no existen diferencias entre las psicoterapias
en términos de resultados.
La literatura que retoma este tópico es inmensa, y no es posible resumir los resultados
de una eficacia relativa. Sin embargo, los numerosos meta-análisis para las
psicoterapias en general o para trastornos específicos, si encuentran diferencias entre
varios tipos de tratamientos suelen encontrar, a lo sumo, diferencias aproximadas a
d=0,20, el valor que se muestra en la Figura 1.
Efectos específicos de estudios de desmantelamiento
Para muchos, el diseño de desmantelamiento es la manera más válida para identificar
los efectos de los ingredientes específicos. En este diseño, un ingrediente específico es
removido de un tratamiento para determinar cuan más efectivo es el tratamiento en
total comparado con el mismo sin el ingrediente que es, supuestamente, el remedio
para el déficit psicológico.
Dos meta-análisis han examinado diseños de desmantelamiento y ambos han
encontrado diferencias mínimas entre el tratamiento total y el que posee uno o más
ingredientes menos (d=0,01, n=30; ver Figura 1) (53, 54). El más reciente de estos
meta-análisis demostró que sumar un ingrediente a un tratamiento existente
incrementó el efecto de variables dirigidas en un monto pequeño (d=0,28) (53).
Adherencia y competencia
En ensayos clínicos se requiere que la adherencia al protocolo y la competencia al
brindar el tratamiento sean puntuadas. Esto tiene sentido: si el objetivo es hacer
inferencias acerca de un tratamiento particular, entonces es necesario asegurar que el
tratamiento fue dado con los componentes necesarios y no con elementos ajenos (ej.
con adherencia al protocolo) y que los componentes de tratamiento fueron brindado
habilidosamente (ej. competentemente).
Parece lógico teóricamente que la adherencia al protocolo y la competencia estén
relacionadas con los resultados. Esto es, en casos donde el terapeuta ha seguido el
protocolo y lo ha hecho de manera habilidosa, deberían haber mejores resultados. Sin
embargo, éste no es el caso. En un meta-análisis de adherencia y competencia (55) los
efectos fueron pequeños (d=0,04, n=28 para adherencia; d=0,14, n=18 para
competencia; ver Figura 1).
Los resultados para adherencia y competencia necesitan mayor aclaración. Si los
ingredientes específicos de un tratamiento son fundamentales, entonces la adherencia
debería hacer una diferencia – de hecho el brindar esos ingredientes debería tener
relación con los resultados. Existe evidencia de que una adherencia rígida a un
protocolo puede atenuar la alianza y aumentar la resistencia al tratamiento (ej. fracaso
en aceptar el tratamiento, un principio del modelo contextual) (8), y que la flexibilidad
en la adherencia está asociada a resultados mejores (56), lo que es consistente con la
predicción del modelo contextual.
Los hallazgos para la competencia son algo más difíciles de entender. En estos ensayos,
la competencia es calificada típicamente por parte de expertos en el tratamiento
brindado, basados en la observación de sesiones de terapia. ¿Por qué los expertos no
pueden diferenciar entre terapia “buena” y terapia “mala”? Si esto fuera un indicativo
de las habilidades de los expertos para juzgar la competencia, entonces la noción de la
supervisión psicoterapéutica debería ser puesta al revés, porque lo que es observado y
evaluado no tendría relación con los resultados - ¿cómo puede el supervisor elaborar
el caso para proveer de información al supervisado? Pero la pista para la resolución de
este misterio se encuentra en la definición de competencia. La mayoría de los ensayos
califican la competencia para un tratamiento específico. Esto es, que lo que se califica,
es la habilidad para proveer los elementos para el protocolo de tratamiento, más que
factores comunes, como empatía, alianza, afirmación, etc. – aspectos de la terapia que
predicen los resultados y que parecen diferenciar a los terapeutas más efectivos que
aquellos que lo son menos.
Conclusiones
Aunque los factores comunes han sido tratados por casi un siglo, el foco de la
psicoterapia está puesto comúnmente en el desarrollo y la diseminación de modelos
de tratamiento. Si no son subestimados, entonces los factores comunes son pensados
tal vez como necesarios, pero claramente no son suficientes. La evidencia, sin
embargo, sugiere fuertemente que los factores comunes deben ser considerados
como terapéuticos y se les debe prestar atención en términos de teoría, investigación
y práctica.
Una de las críticas a los factores comunes es que son una colección ateórica de
aspectos comunes. En este artículo el modelo contextual fue presentado para
transmitir una base teórica para estos factores.
Figura 1 El efecto medido para los factores comunes del modelo contextual y factores
específicos. El ancho de las barras es proporcional al número de investigaciones en el
cual se basa el efecto. RCT Ensayos controlados aleatorizados (Randomized controlled
trials), EBT Tratamientos basados-en-la-evidencia (Evidence-based treatments)
Factores del modelo contextual Factores específicos
Efecto/Tamaño
Consenso de objetivos/Colaboración Diferencias de
tratamientos
Empatía Competencia calificada
Alianza Adherencia al protocolo
Consideración positiva/Afirmación Ingredientes específicos
Terapeutas (naturalísticos)
Congruencia/genuinidad
Terapeutas (RCT)
Adaptación cultural del EBT
Expectativas
Bibliografía
1. Rosenzweig S. Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy:
“At last the Dodo said, ‘Everybody has won and all must have prizes’”. Am J
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