Capítulo 1  ¿

 Para qué molestarse en leer

artículos científicos?

¿La «medicina basada en la evidencia»

consiste simplemente en «leer artículos en revistas
médicas»?
La medicina basada en evidencia (MBE) es mucho más que limitarse a leer artí-
culos científicos. Según la definición más citada, es «el uso consciente, explícito y
sensato de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre la asistencia
de los pacientes concretos»1. En mi opinión, esta definición es muy útil, pero no
incluye un aspecto que considero muy importante sobre el tema, y que es el uso
de las matemáticas. Aunque no sepa casi nada sobre MBE, es probable que esté al
tanto de que los números y las razones (ratios) están omnipresentes en ella. Anna
Donald y yo decidimos ser consecuentes con esto en nuestra vertiente docente y
propusimos esta definición alternativa:

La medicina basada en la evidencia es el uso de estimaciones matemáticas

del riesgo de beneficios y perjuicios, derivadas de la investigación de alta
calidad en muestras poblacionales, para documentar la toma de decisiones
clínicas en el diagnóstico, la investigación o el tratamiento de los pacientes
concretos.

Por lo tanto, la característica definitoria de la MBE es el uso de cifras derivadas

de la investigación sobre las poblaciones para informar las decisiones sobre las
personas. Esto, por supuesto, suscita la pregunta: «¿qué es la investigación?», para
la cual una respuesta razonablemente precisa podría ser: «una indagación centrada
y sistemática dirigida a generar nuevos conocimientos». En capítulos posteriores
explicaré cómo esta definición puede ayudar a distinguir la investigación genuina
(que debería utilizarse como fuente de información para la práctica médica) de
los intentos de mala calidad de aficionados bienintencionados (que se deben
ignorar educadamente).
Por consiguiente, si se sigue un enfoque basado en la evidencia para la toma
de decisiones clínicas, diversas cuestiones de todo tipo relativas a los pacientes
(o, si se trabaja en el ámbito de la salud pública, cuestiones relativas a grupos de

© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 1

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2  Cómo leer un artículo científico

personas) llevarán a plantearse preguntas sobre la evidencia científica, a buscar

respuestas a estas preguntas de manera sistemática y a modificar la práctica en
consecuencia.
Es posible plantearse preguntas, por ejemplo, sobre los síntomas de un paciente
(«¿cuál es la probabilidad de que un varón de 34 años con dolor torácico unilateral
izquierdo tenga un problema cardíaco grave? Y, si lo tiene, ¿se observará en un
ECG de reposo?»), sobre los signos físicos o diagnósticos («en un parto sin otras
complicaciones, ¿la presencia de meconio [indicativa de una defecación fetal]
en el líquido amniótico sugiere un deterioro significativo del estado fisiológico
del feto?»), sobre el pronóstico de una enfermedad («si una niña de 2 años
previamente sana tiene una crisis comicial breve asociada con fiebre, ¿cuál es la
probabilidad de que desarrolle posteriormente epilepsia?»), sobre el tratamiento
(«en los pacientes con un síndrome coronario agudo [ataque cardíaco], los
riesgos asociados con los fármacos trombolíticos [eliminadores del coágulo] se
ven superados por los beneficios, con independencia de su edad, sexo y origen
étnico?»), sobre la rentabilidad («¿está justificado el coste de este nuevo fármaco
contra el cáncer en comparación con otras formas de gastar unos recursos sa-
nitarios limitados?»), sobre las preferencias de los pacientes («en una mujer de
87 años con fibrilación auricular intermitente y un ataque isquémico transitorio
reciente, ¿los inconvenientes del tratamiento con warfarina son mayores que los
riesgos de no tomarla?») y sobre otros aspectos diversos referentes a la salud y
los servicios sanitarios.
El profesor Sackett, en el editorial de apertura del primer número de la revista
Evidence-Based Medicine, resumió los pasos esenciales en la ciencia emergente
de la MBE2:
1. Convertir nuestras necesidades de información en preguntas que puedan
obtener respuestas (es decir, formular el problema).
2. Localizar, del modo más eficiente, la mejor evidencia con la que responder a
estas preguntas, que puede provenir de la exploración física, las pruebas de
laboratorio, la literatura publicada o de otras fuentes.
3. Realizar una evaluación crítica de la evidencia (es decir, ponderarla) para
determinar su validez (cercanía a la verdad) y utilidad (aplicabilidad clí-
nica).
4. Implementar los resultados de esta evaluación en nuestra práctica clínica.
5. Evaluar nuestro rendimiento.
Por lo tanto, la MBE no sólo requiere leer artículos científicos, sino leer los
artículos correctos en el momento adecuado y después modificar la conducta (y,
lo que a menudo es más difícil, influir en la conducta de otras personas) a la luz
de lo que se ha encontrado. Me preocupa que los cursos prácticos sobre MBE
se centran demasiado a menudo en la tercera de estas cinco etapas (evaluación
crítica) dejando de lado todas las demás. Sin embargo, si se ha planteado la pre-
gunta errónea o si se buscan las respuestas en las fuentes equivocadas, también
es posible que no se haya leído ningún artículo científico. Asimismo, toda la
formación sobre técnicas de búsqueda y evaluación crítica será en vano si no se

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 ¿Para qué molestarse en leer artículos científicos?  3

pone al menos el mismo esfuerzo en la aplicación de la evidencia válida y en la

medición del progreso hacia los objetivos como el que se dedica a la lectura de
los artículos. Hace unos años añadí tres etapas más al modelo de cinco etapas de
Sackett para incorporar la perspectiva del paciente: las ocho etapas resultantes, que
he denominado lista de comprobación sensible al contexto para la práctica basada
en la evidencia, se muestran en el apéndice 13.
Si me tomase el título de este libro al pie de la letra, estos aspectos más am-
plios de la MBE ni siquiera deberían haberse mencionado aquí, pero correría
el riesgo de que los lectores exigieran que se les devolviese su dinero si hubiese
omitido la sección final de este capítulo (Antes de empezar: formule el pro-
blema), el capítulo 2 (Búsquedas en la literatura), el capítulo 15 (Aplicación de
la práctica basada en la evidencia) y el capítulo 16 (Aplicación de la evidencia
con los pacientes). Los capítulos 3-14 describen el paso tres del proceso de MBE:
valoración crítica, es decir, lo que debemos hacer cuando tenemos el artículo
científico delante de nosotros. El capítulo 16 presenta los aspectos que suelen
criticarse a la MBE.
Por cierto, los lectores con conocimientos de informática que quieran indagar
sobre la MBE en internet pueden navegar por las páginas web que aparecen en
el cuadro 1.1. Si la informática no es lo suyo, no se preocupe por el momento,
pero añada a su lista de tareas pendientes una anotación para recordarle que debe
aprender/utilizar los recursos de internet. No se preocupe cuando descubra que
hay más de 1.000 páginas web dedicadas a la MBE: todas ellas ofrecen material
muy similar y no es necesario visitarlas todas.

Cuadro 1.1  Recursos de internet para la medicina basada en la evidencia

Oxford Centre for Evidence-Based Medicine: un sitio web excelente de Oxford,

Reino Unido, que contiene gran cantidad de recursos y enlaces sobre la
MBE. [Link]
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

National Institute for Health and Care Excellence: este sitio web de Reino Unido,
que también es popular fuera de este país, tiene enlaces a guías clínicas
basadas en la evidencia y revisiones temáticas. [Link]
National Health Service (NHS) Centre for Reviews and Dissemination: este sitio,
que permite descargar revisiones de alta calidad basadas en la evidencia,
forma parte del National Institute for Health Research de Reino Unido
y constituye un buen punto de partida para buscar evidencia sobre
cuestiones complejas como: «¿qué se debe hacer con la obesidad?».
[Link]
Clinical Evidence: un manual en línea sobre la mejor evidencia para decisiones
clínicas como: «¿cuál es el mejor tratamiento actual para la fibrilación
auricular?». Este sitio está administrado por BMJ Publishing Group.
[Link]

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4  Cómo leer un artículo científico

¿Por qué hay quien se queja cuando se menciona

la medicina basada en la evidencia?
Es posible que quienes critican la MBE la definan como «la tendencia de un grupo
de académicos médicos jóvenes, seguros y con sólidos conocimientos matemáticos
a menospreciar la práctica de los clínicos experimentados utilizando una combi-
nación de jerga epidemiológica y prestidigitación estadística» o «el argumento,
presentado habitualmente con un celo casi evangelizador, de que ningún médico,
enfermera, solicitante de servicios sanitarios o político debería emprender ninguna
acción a menos que se hayan publicado los resultados de varios ensayos de inves-
tigación a gran escala y costosos, y que hayan sido aprobados por un comité de
expertos».
El resentimiento que existe entre algunos profesionales sanitarios contra el
movimiento de la MBE es principalmente una reacción a la implicación de que los
médicos (y enfermeras, matronas, fisioterapeutas y otros profesionales sanitarios)
eran analfabetos funcionales hasta que se les mostró la luz y que los pocos que
no eran analfabetos ignoraban deliberadamente la evidencia médica publicada.
Cualquiera que trabaje cara a cara con pacientes conoce con cuánta frecuencia
surge la necesidad de buscar nueva información antes de tomar una decisión
clínica. Los médicos han pasado gran parte de su tiempo en las bibliotecas desde
que éstas se inventaron. En general, no se prescribe un nuevo medicamento a los
pacientes sin contar con evidencia de su probable eficacia. Al margen de otras
cuestiones, ese uso fuera de las indicaciones autorizadas de los fármacos es, en
sentido estricto, ilegal. Seguramente todos hemos practicado MBE durante años,
salvo cuando hacíamos un uso deliberado del «efecto placebo» por unas razones
médicas justificadas, o cuando estábamos enfermos, hiperestresados o siendo
conscientemente perezosos.
En realidad, no todos los profesionales lo han hecho. Se han llevado a cabo
varios estudios sobre la conducta de los médicos, enfermeras y profesionales
relacionados. En la década de 1970, en [Link]., se estimaba que sólo alrededor del
10-20% de todas las tecnologías de la salud disponibles en ese momento (es decir,
fármacos, procedimientos, operaciones, etc.) estaban basadas en la evidencia; esa
cifra mejoró al 21% en 1990, según las estadísticas estadounidenses oficiales4. Los
estudios de las intervenciones que se ofrecen a series consecutivas de pacientes
sugieren que el 60-90% de las decisiones clínicas, dependiendo de la especialidad,
estaban «basadas en la evidencia»5. Sin embargo, como he argumentado en otra
parte del libro, estos estudios tenían limitaciones metodológicas3. Entre otras cosas,
se llevaron a cabo en unidades especializadas y analizaron la práctica de expertos
mundiales en MBE; por lo tanto, resulta prácticamente imposible que las cifras
obtenidas se puedan generalizar más allá de su entorno inmediato (v. sección
«¿Qué pacientes incluye el estudio?»). Lo más probable es que todavía estemos
infravalorando a nuestros pacientes la mayor parte del tiempo.
En un estudio reciente a gran escala, realizado por un equipo australiano, se
evaluó a 1.000 pacientes tratados por las 22 afecciones vistas con más frecuencia

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 ¿Para qué molestarse en leer artículos científicos?  5

en un centro de atención primaria. Los investigadores observaron que, mientras

que el 90% de los pacientes recibieron atención basada en la evidencia para la
cardiopatía isquémica, esta cifra sólo era del 13% para la dependencia del alcohol6.
Por otra parte, el grado en el que cualquier médico proporcionaba una asistencia
basada en la evidencia variaba en la muestra del 32% al 86% de las veces. Estos
resultados sugieren que aún hay mucho margen para mejorar.
A continuación, echaremos un vistazo a los distintos enfoques que los profesio-
nales sanitarios emplean para tomar sus decisiones en la vida real y que constituyen
ejemplos de lo que no es MBE.

Toma de decisiones basada en casos anecdóticos

En mi época de estudiante de medicina, de vez en cuando me unía a la comitiva
de un profesor distinguido en sus rondas de planta diarias. Cuando veíamos a un
nuevo paciente, él preguntaba sobre sus síntomas, se volvía al grupo de residentes
que se congregaban alrededor de la cama y contaba la historia de un paciente
semejante al que había atendido unos años antes. «Ah, sí. Recuerdo que le dimos
tal y tal cosa, y después de eso mejoró.» Mostraba una postura cínica, a menudo
con razón, sobre nuevos fármacos y tecnologías, y tenía una perspicacia clínica
insuperable. Sin embargo, había necesitado 40 años para acumular su experiencia
y el tratado de medicina más voluminoso que existe –el que contiene el conjunto
de casos a los que nunca atendió– quedó fuera de su alcance para siempre.
Los casos anecdóticos (relatos de casos concretos) ocupan un lugar importante
en la práctica clínica7. Los psicólogos han demostrado que los estudiantes adquie-
ren las habilidades de la medicina, la enfermería y otras profesiones sanitarias
memorizando lo que les pasaba a pacientes concretos y cuál fue su evolución, en
forma de historias o «guiones de enfermedad». Las historias sobre los pacientes
son la unidad de análisis (es decir, lo que estudiamos) en las sesiones clínicas
y las clases. Los médicos obtienen información crucial a partir del relato que
hacen los pacientes sobre su enfermedad y, lo que quizá sea más importante, así
averiguan lo que estar enfermo significa para el paciente. Los médicos y enfermeras
experimentados se basan en los «guiones de enfermedad» acumulados de todos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sus pacientes previos a la hora de tratar a los pacientes posteriores. Pero eso
no significa simplemente hacer con el paciente B lo mismo que se hizo con el
paciente A si el tratamiento funcionó y hacer exactamente lo contrario si fracasó.
Los peligros de la toma de decisiones basada en casos anecdóticos quedan
bien ilustrados cuando se considera la relación riesgo-beneficio de los fármacos.
Durante mi primer embarazo tuve vómitos intensos y me prescribieron proclor-
perazina, un fármaco antiemético. A los pocos minutos, me apareció un espasmo
neurológico incontrolable y muy desagradable. Dos días más tarde, me había
recuperado por completo de esta reacción idiosincrásica, pero nunca he recetado
el fármaco desde entonces, a pesar de que la prevalencia estimada de reacciones
neurológicas a la proclorperazina es de tan sólo de uno entre varios miles de
casos. Por el contrario, es tentador desechar la posibilidad de que se produzcan
efectos adversos poco frecuentes, pero potencialmente graves, de fármacos muy

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6  Cómo leer un artículo científico

conocidos (como la trombosis debida a la píldora anticonceptiva) cuando nunca

se han observado estos problemas en uno mismo o en los propios pacientes.
Los médicos no seríamos humanos si ignorásemos nuestras experiencias clí-
nicas personales, pero sería mejor basar nuestras decisiones en la experiencia
colectiva de miles de médicos que tratan a millones de pacientes, en lugar de en
lo que hemos visto y sentido cada uno de nosotros. En el capítulo 5 (Estadística
para no estadísticos) se describen algunos de los métodos más objetivos, como el
número que es necesario tratar (NNT), para decidir si es probable que un fármaco
particular (u otra intervención) cause un beneficio o perjuicio significativo a un
paciente.
Cuando el movimiento MBE estaba todavía en pañales, Sackett hizo hincapié
en que la práctica basada en la evidencia no era una amenaza para la experiencia o
juicio clínico de la antigua escuela1. La cuestión de cómo pueden actuar los médicos
para que su práctica sea a la vez «basada en la evidencia» (es decir, documentando
sistemáticamente sus decisiones con la evidencia basada en la investigación) y
«basada en la narrativa» (es decir, integrando todos sus casos clínicos concretos
acumulados y tratando el problema de cada paciente como una única historia
clínica en lugar de cómo «un caso de enfermedad X») es difícil de abordar desde
un punto de vista filosófico y queda fuera del alcance de este libro. Los lectores
que tengan interés pueden consultar dos artículos que he escrito sobre este tema8,9.

Toma de decisiones basada en recortes de prensa

Durante los primeros 10 años después de graduarme, tenía un archivo creciente
de artículos que arrancaba de mis semanarios médicos antes de tirar a la papelera
los contenidos menos interesantes. Si un artículo o un editorial parecía tener
algo nuevo que decir, yo modificaba conscientemente mi práctica clínica de
acuerdo con sus conclusiones. Si un artículo afirmaba que todos los niños con
sospecha de infecciones del tracto urinario debían ser remitidos para realizar
exploraciones renales que descartasen anomalías congénitas, yo enviaba a todos
los pacientes menores de 16 años con síntomas urinarios a someterse a estudios
especializados. Como la recomendación se había publicado y era reciente, no
había dudas de que debía reemplazar la práctica estándar previa, que en este
caso consistía en remitir únicamente al pequeño porcentaje de esos niños que
mostrasen características «atípicas»10.
Esta estrategia de toma de decisiones clínicas es muy común todavía. ¿Cuántos
médicos conoce que justifiquen su estrategia frente a un problema clínico par-
ticular citando la sección de resultados de un único estudio publicado aunque
no sepan nada en absoluto acerca de los métodos utilizados para obtener esos
resultados? ¿Se trataba de un ensayo aleatorizado y controlado? (v. sección «Es-
tudios transversales»). ¿Cuántos pacientes, de qué edad, sexo y gravedad de la
enfermedad incluía el estudio? (v. sección «¿Qué pacientes incluye el estudio?»).
¿Cuántos abandonaron el estudio y por qué? (v. sección «¿Se abordaron las cues-
tiones estadísticas preliminares?»). ¿Con qué criterio se consideró que los pa-
cientes estaban curados? (v. sección «Criterios de valoración indirectos»). Si los

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 ¿Para qué molestarse en leer artículos científicos?  7

resultados del estudio parecían contradecir los de otros investigadores, ¿qué se

hizo para intentar validarlos (confirmarlos) y replicarlos (repetirlos)? (v. sección
«Diez preguntas que deben plantearse sobre un artículo que pretende validar una
prueba diagnóstica o de cribado»). ¿Las pruebas estadísticas que supuestamente
demostraban la opinión de los autores fueron elegidas de forma apropiada y rea­
lizadas correctamente? (v. cap. 5). ¿Se tuvo en cuenta sistemáticamente el punto
de vista del paciente y se incorporó mediante una herramienta para la toma de
decisiones compartida? (v. cap. 16). Los médicos (y enfermeras, matronas, ges-
tores médicos, psicólogos, estudiantes de medicina y defensores de los derechos
de los consumidores) a quienes les gusta citar los resultados de los estudios de
investigación médica tienen la responsabilidad de comprobar que primero repasan
una lista de comprobación de preguntas como éstas (se incluyen otras adicionales
en el apéndice 1).

Toma de decisiones basadas en un consenso de expertos

Cuando escribí la primera edición de este libro a mediados de la década de 1990,
el tipo más frecuente de guías clínicas era lo que se denomina «declaración de
consenso», consistente en el fruto del duro trabajo de alrededor de una docena
de eminentes expertos que habían pasado un fin de semana encerrados en un
hotel de lujo, por lo general pagados por una compañía farmacéutica. Las guías
clínicas derivadas de este consenso de expertos a menudo se elaboraban a partir
de publicaciones médicas gratuitas (revistas médicas y otras «hojas informativas»
gratuitas patrocinadas directa o indirectamente por la industria farmacéutica),
como folletos de bolsillo repletos de recomendaciones resumidas y guías terapéu-
ticas rápidas. Sin embargo, ¿quién dice que los consejos dados en un conjunto de
guías clínicas, un editorial impactante o una revisión con una extensa bibliografía
son correctos?
La profesora Mulrow11, pionera de la revisión sistemática (v. cap. 9), demostró
hace unos años que los expertos en un campo clínico particular tienen menos
probabilidades de realizar una revisión objetiva de toda la evidencia disponible
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

que alguien que no sea experto que aborda la literatura con ojos imparciales.
En casos extremos, una «opinión experta» puede consistir simplemente en los
malos hábitos y los recortes de prensa personales atesorados durante la vida de un
médico de edad avanzada, y un grupo de estos expertos únicamente multiplicará
los puntos de vista equivocados de cualquiera de ellos. En la tabla 1.1 se presentan
ejemplos de prácticas que en su momento fueron ampliamente aceptadas como
buena práctica clínica (y que habrían figurado en las guías clínicas del consenso
de expertos de su época), pero que posteriormente han sido desacreditadas por
ensayos clínicos de alta calidad.
En el capítulo 9 se presenta una lista de comprobación para evaluar si una
«revisión sistemática de la evidencia» elaborada con el fin de respaldar las re-
comendaciones para la práctica o la formulación de políticas realmente merece
la pena, y en el capítulo 10 se describe lo perjudicial que puede ser la aplicación
de guías clínicas que no están basadas en la evidencia. El hecho de que en la

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Tabla 1.1  Ejemplos de prácticas nocivas que contaron en su momento con el respaldo de la «opinión de expertos»

8  Cómo leer un artículo científico

Época Práctica clínica aceptada por los expertos de la época Año en que se Impacto sobre la práctica clínica
aproximada demostró que
era perjudicial

Desde el año Sangrías (para casi cualquier enfermedad aguda) 1820a Las sangrías se interrumpieron alrededor de 1910
500 a.C.
1957 Talidomida para las náuseas matutinas en el primer 1960 Los efectos teratógenos de este fármaco fueron tan
trimestre del embarazo, lo que provocó el nacimiento dramáticos que la talidomida se retiró enseguida
de más de 8.000 bebés con graves malformaciones cuando apareció la primera publicación de un caso
en todo el mundo
Al menos Reposo en cama para la lumbalgia aguda 1986 Muchos médicos aún aconsejan «reposo» a los pacientes
desde 1900 con lumbalgia
Década de Benzodiazepinas (p. ej., diazepam) para la ansiedad leve 1975 La prescripción de benzodiazepinas para estas indicaciones
1960 y el insomnio, comercializadas inicialmente como disminuyó en la década de 1990
no adictivas, pero posteriormente se demostró que
causaban una dependencia intensa y síntomas de
abstinencia
Década de Lidocaína intravenosa en el infarto de miocardio agudo, 1974 La lidocaína siguió administrándose de forma rutinaria
1970 como profilaxis antiarrítmica. Posteriormente se hasta mediados de la década de 1980
demostró que no proporcionaba beneficios globales y
que, en algunos casos, provocaba arritmias mortales
Finales de la Inhibidores de la COX-2 (una nueva clase de 2004 Los inhibidores de la COX-2 para el dolor se retiraron
década de antiinflamatorios no esteroideos), introducidos para el rápidamente después de varios casos legales con gran
1990 tratamiento de la artritis. Posteriormente se demostró repercusión en [Link]., aunque actualmente se están
que aumentaban el riesgo de ataque cardíaco y de evaluando nuevos usos en el tratamiento antioncológico
ictus (donde los beneficios pueden superar a los riesgos)

a
Curiosamente, las sangrías fueron probablemente la primera práctica para la que se sugirió un ensayo clínico controlado y aleatorizado. El médico Van
Helmont planteó este reto a sus colegas en 1662: «Tomemos a 200-500 personas con fiebre. Hagamos un sorteo para que la mitad sean tratados por mí y la
otra mitad por vosotros. Yo los curaré sin sangrías, pero vosotros lo haréis a vuestra manera, para ver cuántos pacientes fallecen en cada grupo»12. Quiero dar las
gracias a Matthias Egger por haberme prestado este ejemplo.
 ¿Para qué molestarse en leer artículos científicos?  9

actualidad casi no existan guías derivadas de consensos de expertos es uno de los

logros principales de la MBE.

Toma de decisiones basada en la minimización de costes

La prensa popular tiende a horrorizarse cuando descubre que no se ha adminis-
trado un tratamiento a un paciente debido a su coste. Los gerentes, políticos y,
cada vez más, los médicos deben saber que serán puestos en la picota cuando un
niño con un cáncer poco frecuente no sea remitido a una unidad especializada
en [Link]. o cuando se niegue a una frágil anciana un fármaco para detener su
pérdida de visión por degeneración macular. Sin embargo, en el mundo real,
cualquier asistencia sanitaria se presta a partir de un presupuesto limitado y cada
vez hay una mayor conciencia de que las decisiones clínicas deben tener en cuenta
los costes económicos de una determinada intervención. Como se expone en el
capítulo 11, la toma de decisiones clínicas basada exclusivamente en los costes
(«minimización de costes»: elección de la alternativa más barata sin tener en
cuenta su eficacia) no suele estar justificada desde el punto de vista ético y tenemos
derecho a expresar nuestra oposición cuando esto sucede.
Sin embargo, las intervenciones caras no deberían justificarse simplemente
porque sean nuevas, porque deberían funcionar en teoría o porque la única
alternativa sea no hacer nada, sino porque sea muy probable que salven la vida
o que mejoren significativamente su calidad. Pero, ¿cómo es posible realizar una
comparación comprensible entre los beneficios de una artroplastia total de cadera
en un paciente de 75 años y los fármacos hipocolesterolemiantes en un varón de
mediana edad o la evaluación de la infertilidad en una pareja de veinteañeros?
En contra del sentido común, no hay un conjunto evidente de principios éticos
o de herramientas analíticas que se puedan utilizar para ajustar unos recursos
limitados a una demanda ilimitada. Como se verá en el capítulo 11, el tan denigra­
do concepto de años de vida ajustados por calidad o AVAC (QALY por su acró­
nimo en inglés) y otras unidades similares basadas en la utilidad son simplemente
un intento de proporcionar cierta objetividad a la comparación ilógica, pero ine­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

vitable, entre peras y manzanas en el ámbito del sufrimiento humano. En Reino Uni-
do, el National Institute for Health and Care Excellence (v. [Link]) trata
de desarrollar tanto guías clínicas basadas en la evidencia como una asignación
equitativa de los recursos del NHS.
Existe una razón adicional por la cual algunas personas consideran que el
término medicina basada en la evidencia es desagradable. En este capítulo se ha
argumentado que la MBE consiste en afrontar el cambio, no en intentar saber
todas las respuestas antes de empezar. Dicho de otro modo, no se trata tanto de lo
que se haya leído en el pasado sino de lo que se hace para identificar y satisfacer
las necesidades de aprendizaje continuo y para aplicar los conocimientos de un
modo apropiado y homogéneo en nuevas situaciones clínicas. Los médicos que se
habían formado con el estilo de la vieja escuela de no admitir nunca la ignorancia
pueden tener dificultades para aceptar que existe un elemento importante de
incertidumbre científica en prácticamente todas las situaciones clínicas, aunque en

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10  Cómo leer un artículo científico

la mayoría de los casos, el médico no logra identificar la incertidumbre o articularla

en términos de una pregunta que se pueda contestar (v. sección siguiente). Los
lectores interesados en la evidencia basada en la investigación sobre la (falta de)
conducta crítica de los médicos pueden consultar una excelente revisión de Swin-
glehurst sobre el tema13.
El hecho de que ninguno de nosotros, ni siquiera los más listos o los más expe-
rimentados, pueda responder a todas las preguntas que surgen en una situación
clínica típica significa que el «experto» es más falible de lo que tradicionalmente
se consideraba. Un enfoque basado en la evidencia de las sesiones clínicas puede
dar la vuelta a la jerarquía médica tradicional cuando una enfermera o un médico
residente elabore nueva evidencia que contradiga lo que el médico más experi-
mentado enseñó a todos la semana pasada. Para algunos médicos mayores, el
aprendizaje de las habilidades de evaluación crítica es el menor de sus problemas
a la hora de adaptarse a un estilo de enseñanza basada en la evidencia.
Después de haber defendido la MBE contra todos los argumentos habituales
planteados por los médicos, debo confesar que siento simpatía por muchos de los
argumentos más sofisticados aducidos por filósofos y científicos sociales. Es-
tos argumentos, que se resumen en el capítulo 17 (nuevo en esta edición), abordan
la naturaleza del conocimiento y la cuestión de qué proporción de la medicina se
basa realmente en decisiones, pero quiero pedir al lector que no salte hasta ese
capítulo (que es una «lectura ardua» desde un punto de vista filosófico) hasta
haber comprendido plenamente los argumentos básicos expuestos en los primeros
capítulos de este libro o correrá el riesgo de sumirse en la confusión.

Antes de empezar: formule el problema

Cuando les pido a mis estudiantes de medicina que me escriban un ensayo sobre
la hipertensión arterial, a menudo redactan unos párrafos largos, académicos y
esencialmente correctos sobre lo que es la hipertensión arterial, cuáles son sus
causas y qué opciones terapéuticas existen. El día que entregan sus ensayos, la
mayoría de ellos saben mucho más acerca de hipertensión arterial que yo. En ese
momento, saben que la hipertensión arterial es la causa más común de accidente
cerebrovascular (ACV) y que la detección y el tratamiento de hipertensión arterial
en todos los pacientes reducirían la incidencia de ACV casi un 50%. La mayoría
de ellos son conscientes de que el ACV, aunque es devastador cuando se produce,
es bastante infrecuente, y que los fármacos antihipertensivos tienen efectos secun-
darios, como cansancio, mareos, impotencia e incontinencia urinaria.
Sin embargo, cuando les planteo a mis alumnos una cuestión práctica como:
«una paciente tiene episodios de mareo desde que toma esta medicación antihi-
pertensiva y quiere dejar todos los medicamentos; ¿qué le aconsejaríais hacer?»,
a menudo se quedan desconcertados. Ellos son capaces de comprender la postura
de la paciente, pero no son capaces de extraer de sus páginas densamente escritas
lo único que la paciente debe saber. Esto recuerda a lo que Smith (parafraseando
a T. S. Eliot) preguntó hace unos años en un editorial del BMJ: «¿dónde está la

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 ¿Para qué molestarse en leer artículos científicos?  11

sabiduría que hemos perdido en el conocimiento, y dónde el conocimiento que

hemos perdido en la información?»14.
Los médicos experimentados podrían pensar que son capaces de responder
a la pregunta de esta paciente a partir de su propia experiencia personal. Como
ya expuse en la sección anterior, pocos de ellos lo harían correctamente. E in-
cluso si acertasen en esta ocasión, seguirían necesitando un sistema global para
convertir el maremágnum de información sobre un paciente (un conjunto difuso
de síntomas, signos físicos, resultados de pruebas e información de lo que sucedió
a este paciente o a un paciente similar la última vez), los valores y preferencias
particulares (utilidades) del paciente y otras cosas que podrían ser relevantes
(una corazonada, un artículo recordado a medias, la opinión de un colega más
experto o un párrafo descubierto por casualidad al hojear un libro de texto) en
un breve resumen de cuál es el problema y qué elementos específicos adicionales
de información se necesitan para resolverlo.
Sackett y cols., en un libro revisado después por Straus15, han aportado su ayuda
al diseccionar las partes de una pregunta clínica adecuada:
• En primer lugar, hay que definir con precisión a quién va dirigida la pregunta (es
decir, se debe preguntar: «¿cómo describiría a un grupo de pacientes similares
a éste?»).
• A continuación, hay que definir qué actuación se está considerando en este
paciente o población (p. ej., un tratamiento farmacológico) y, en caso necesario,
un método de comparación (p. ej., el placebo o el tratamiento estándar actual).
• Por último, se debe definir el resultado deseado (o no deseado) (p. ej., reducción
de la mortalidad, mejor calidad de vida y ahorro global para el servicio de
salud).
El segundo paso puede que no se refiera a un tratamiento farmacológico,
operación quirúrgica u otra intervención. La actuación podría ser, por ejemplo,
la exposición a un supuesto carcinógeno (algo que podría causar cáncer) o la
detección de un criterio de valoración indirecto en un análisis de sangre o en
otra prueba. (Un criterio de valoración indirecto, como se explica en la sección
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

«Criterios de valoración indirectos», es algo que predice, o que supuestamente

predice, el desarrollo o progresión posterior de la enfermedad. En realidad, hay
muy pocas pruebas que sirvan de forma fiable como bolas de cristal para adivinar
el futuro médico de los pacientes. La afirmación «el médico vio los resultados de
la prueba y me dijo que me quedaban seis meses de vida» suele deberse a la mala
memoria o a un médico irresponsable.) En ambos casos, el «resultado» sería el
desarrollo de cáncer (o de otra enfermedad) varios años después. Sin embargo,
en la mayoría de los problemas clínicos con pacientes concretos, la «actuación»
consiste en una intervención específica iniciada por un profesional sanitario.
Por tanto, en el caso de nuestra paciente hipertensa, podríamos preguntar: «en
una mujer de raza blanca de 68 años, con hipertensión esencial (es decir, presión
arterial alta común), sin enfermedades asociadas ni antecedentes médicos signi-
ficativos, cuya presión arterial actualmente es X/Y, ¿los beneficios de continuar
el tratamiento con bendroflumetiazida (sobre todo, la reducción del riesgo de

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12  Cómo leer un artículo científico

ACV) son superiores a los inconvenientes?». Hay que tener en cuenta que, al
formular la pregunta específica, ya va implícito que la paciente nunca ha tenido
un ataque al corazón, un ACV o signos de alerta precoces tales como parálisis
transitoria o pérdida de visión. Si hubiese presentado algo de esto, su riesgo de
ACV subsiguiente sería mucho mayor y se debería haber modificado la ecuación
riesgo-beneficio para reflejarlo.
Para responder a la pregunta que hemos planteado, debemos determinar no
sólo el riesgo de ACV en la hipertensión no tratada, sino también la reducción
probable de ese riesgo que podemos esperar con el tratamiento farmacológico.
Esto supone, en realidad, reformular una pregunta más general (¿Los beneficios
del tratamiento en este caso son mayores que los riesgos?) que deberíamos haber
planteado antes de prescribir bendroflumetiazida a la paciente en primer lugar, y
que todos los médicos deben preguntarse a sí mismos cada vez que echen mano
de su talonario de recetas.
Debe recordarse que la alternativa de la paciente a seguir tomando ese medica-
mento en particular no consiste necesariamente en no tomar ningún medicamento
en absoluto; puede haber otros fármacos con una eficacia equivalente, pero con
efectos secundarios menos discapacitantes (como se expone en el cap. 6, dema-
siados ensayos clínicos de nuevos fármacos comparan el producto con placebo
en lugar de con la mejor alternativa disponible), o tratamientos no médicos,
como el ejercicio, la restricción de sal, la homeopatía o el yoga. No todos estos
métodos serían de ayuda para la paciente o le resultarían aceptables, pero sería
muy adecuado buscar evidencia sobre si podrían ayudarla, especialmente si ella
solicitase probar uno o más de estos remedios.
Es probable que se puedan encontrar respuestas a algunas de estas preguntas en
la literatura médica, y en el capítulo 2 se describe cómo buscar artículos pertinentes
una vez que se ha formulado el problema. Sin embargo, antes de empezar, sugiero
al lector que eche un último vistazo a nuestra paciente con hipertensión arterial.
Para determinar sus prioridades personales (¿cómo valora ella una reducción del
10% de su riesgo de ACV en un período de 5 años comparada con la incapacidad
para ir de compras hoy en día sin que nadie la acompañe?), habrá que enfocar el
tema desde la perspectiva de la paciente, en vez de consultar con un especialista
en hipertensión arterial o con la base de datos Medline. En el capítulo 16 se es-
tablecen algunos enfoques estructurados para hacerlo.

Ejercicio 1
1. Vuelva al cuarto párrafo de este capítulo, donde se presentan ejemplos de
preguntas clínicas. Decida si cada una de ellas está enfocada correctamente
en términos de:
(a) El paciente o problema.
(b) La actuación (intervención, marcador pronóstico, exposición).
(c) La actuación comparativa, si procede.
(d) El resultado clínico.

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 ¿Para qué molestarse en leer artículos científicos?  13

2. Ahora, responda a estas preguntas:

(a) Un niño de 5 años lleva en tratamiento con dosis altas de esteroides tópicos
para un cuadro de eccema intenso desde los 20 meses. La madre cree que
los esteroides están impidiendo el crecimiento del niño y desea cambiar a
un tratamiento homeopático. ¿Qué información necesita el dermatólogo
para decidir (i) si la madre está en lo cierto acerca de los esteroides tópicos y
(ii) si el tratamiento homeopático será de ayuda para este niño?
(b) Una mujer embarazada de 9 semanas llama por teléfono a su médico de
cabecera por dolor abdominal y hemorragia. Una ecografía anterior mostró
que el embarazo no era ectópico. El médico decide que podría tratarse de
un aborto y le dice que debe ir al hospital para una ecografía y, posible-
mente, para realizar una operación de legrado uterino. La mujer se muestra
reticente. ¿Qué información necesitan tanto la paciente como el médico
para determinar si el ingreso hospitalario es médicamente necesario?
(c) Un varón de 48 años consulta con un médico privado por lumbalgia. El
médico administra una inyección de corticoides. Por desgracia, el paciente
desarrolla una meningitis fúngica y fallece. ¿Qué información se necesita
para determinar tanto los beneficios como los perjuicios potenciales de
las inyecciones de corticoides en pacientes con lumbalgia, con el fin de
aconsejarles sobre la relación riesgo-beneficio?

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