HOSPITAL DE OCCIDENTE
MEDICINA INTERNA
Resumen Clínico Paciente Con Meningitis Bacteriana
I. Identificación de la institución que notifica
País: Honduras
Departamento: Copán
Municipio: Copán Ruinas
Localidad/barrio: El Tesorito
Nombre de la institución que notifica: Hospital de Occidente
Nombre de la persona que realiza el resumen: MI Hugo Alejandro Sánchez Figueroa
II. Datos generales
Nombre y apellidos del paciente: Vicente - Suchite Díaz
Fecha de nacimiento: 20/04/1970
Edad: 50 años
Expediente: 0401-1970-00224
Dirección: El Tesorito, Copán Ruinas, Copán.
Teléfono/Celular: NTT
Ocupación: Campesino.
III. Datos clínicos
Fecha de Ingreso: 25/03/2021
Diagnóstico de ingreso:
o 1.- Meningitis bacteriana parcialmente tratada.
o 2.- Infección de tracto urinario complicada.
o 3.- Alteración hidroelectrolítica tipo hiponatremia.
Historia de Ingreso
Síntoma Principal:
Cefalea, fiebre y deterioro del estado de conciencia
Historia de la enfermedad actual:
Familiar de paciente refiere historia de cefalea de 15 días de evolución, generalizada, de
intensidad severa, de características indeterminadas, sin irradiaciones o desencadenantes
aparentes que se exacerbaba al movimiento. Además, paciente comenta historia de fiebre de 5
días de evolución, no cuantificada, tipo continua sin predominio horario que mejoraba a la
utilización de antipiréticos tipo acetaminofén 1 g vo, acompañada de náuseas y vómitos de
igual tiempo de evolución, cuantificada en aproximadamente 3 episodios diarios, de volumen
no cuantificada referido como subjetivamente leve, de contenido alimenticio sin presencia de
sangre.
Antecedentes
-Personales patológicos: Niega Diabetes Mellitus Tipo 2, Hipertensión Arterial Sistémica,
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Hipotiroidismo e Hipertiroidismo.
-Personales no patológicos:
Hábitos y Toxicomanías: Familiar de paciente afirma que paciente tiene hábito de beber
1 vez a la semana 5 cervezas. Niega consumo de marihuana, cocaína y heroína.
Antecedentes Hospitalarios, Quirúrgicos y Traumáticos: Estuvo hospitalizado durante 8
días hace 32 años por trauma torácico en región dorsal secundario a objeto contuso-cortante
tipo machete.
Antecedentes Inmuno-alergicos: Niega alergia a medicamentos y alimentos.
Entorno Social: Vivienda propia, piso de cemento, techo de ladrillo, 3 cuartos donde
habitan 3 personas, 1 persona por cuarto, estufa eléctrica y fogón.
-Familiares Patológico: Esposa de paciente desconoce causa de muerte de familiares de
paciente.
Examen Físico:
Apariencia general: Paciente masculino que cursa la sexta década de la vida cuya edad
aparente concuerda con la edad real, con fascies de enfermedad crónica, biotipo mesomorfo,
decúbito dorsal obligado, no colabora al interrogatorio debido que se encuentra desorientado,
por lo que se interroga al familiar sobre su sintomatología.
Signos vitales: FC: 105 lpm FR: 22 rpm T: 38°C PA: 120/80 mmHg SatO2: 94% FiO2 21%
Peso estimado: 65 kg Talla estimada: 1.68 mts
Neurológico
Escala de Coma de Glasgow: 11/15
Apertura Ocular – 4/4
Respuesta Verbal – 2/5
Respuesta Motora – 5/6
Signos meníngeos:
Rigidez de nuca, signo de Brudzinski positivo y Kernig negativo.
Pares craneales: No es posible realizar revisión completa de pares craneales debido a deterioro
del estado de conciencia del paciente.
I. Nervio Olfatorio: No valorable.
II. Nervio óptico: Reflejo fotomotor directo y consensual presente; conducción
aferente presente.
III. Nervio oculomotor: Mirada primaria. No ptosis palpebral, reflejo corneal presente,
reflejo fotomotor directo y consensual presente: conducción eferente presente.
IV. Nervio patético: Mirada primaria.
V. Nervio trigémino: paciente realiza cualquier intento de retirar el estímulo doloroso
en región facial. No bull-dog.
VI. Nervio abducens: Mirada primaria.
VII. Nervio facial: no desviación de la comisura labial, borramiento de expresiones
faciales o asimetrías aparentes.
VIII. Nervio vestibulococlear: No valorable.
IX. Nervio glosofaríngeo: Reflejo náuseoso presente; vía glosofaríngea presente.
X. Nervio vagal: Reflejo náuseoso presente; vía vagal presente.
XI. Nervio espinal o accesorio: Movimientos conjugados de cabeza y cuello posibles a la
tracción forzada. Rigidez de nuca presente.
XII. Nervio hipogloso: No valorable.
Ojos: Simétricos, conjuntivas no ictéricas y mucosas bien hidratadas, cejas completas, Fondo de
ojo: Ojo Izquierdo y Derecho no se observan exudados ni hemorragias retinianas ni atrofia del
nervio óptico.
Nariz: Sin desviación del tabique nasal, no se observa rinorrea ni epistaxis.
Oídos: Pabellón auricular de ambos oídos bien implantados, con conducto auditivo externo
permeable, se observa escaso cerumen y membranas timpánicas color blanco perlado con
presencia de cono luminoso y membrana timpánica integra.
Boca: Labios simétricos, sin desviación de la comisura labial, labios levemente deshidratados, se
evalúa la cavidad oral donde se observan presencia de todas las piezas dentales, encías sin
lesiones, carrillos bien hidratados y sin lesiones, pilares amigdalinos no hipertróficos, y
amígdalas no hiperemicas ni hipertróficas y úvula central. Al evaluar el reflejo nauseoso este se
encuentra presente en ambos lados.
Tórax: simétrico, con entrada simétrica de aire en ambos hemitórax, no se observa tiraje
intercostal ni subcostal, no se observan masas ni lesiones ni ganglios linfáticos, ingurgitación
yugular no visible. Se percute tórax resonante, con matidez en región precordial característica;
no se palpan masas ni puntos de dolor y las vibraciones vocales se encuentran conservadas; a la
auscultación no se auscultan ruidos patológicos en ambos campos pulmonares. A nivel cardiaco
no se observa choque de punta en 5to espacio intercostal línea media-clavicular izquierda, a la
auscultación se escucha R1 y R2 de ritmo regular, de buen tono e intensidad, no se ausculta R3
ni R4, y tampoco se auscultan soplos en ningún foco cardiaco.
Abdomen: Simétrico, plano, no se observan masas ni visceromegalias ni estigmas hepáticas
como circulación colateral o tinte ictérico, globoso a expensas de tejido adiposo; al momento
de la auscultación se auscultan timpanismo a la percusión, blando depresible, sin lesiones
evidentes ni masas. RHA 12 x min, no ruidos de lucha, no doloroso a la palpación profunda ni
superficial, ni se palpan masas ni visceromegalias.
Extremidades: Miembros superiores simétricos, no se observan estigmas de trauma; miembros
inferiores asimétricos, no edema.
Reflejos Osteotendinosos Evaluación motora Sensibilidad
5/5 5/5 ++ ++
5/5 5/5 ++ ++
Ordenes de Ingreso:
1. Ingreso a sala de medicina interna de hombres.
2. Nada por boca.
3. Monitor cardíaco.
4. Signos vitales cada 4 horas.
5. Aseo diario.
6. Semifowler.
7. Vigilar por deterioro neurológico, fiebre, convulsiones.
8. Exámenes
a. Química: BUN, Cr, TGO, TGP, Urea.
b. Hemograma.
c. Rayos X de Tórax P.A de tórax.
d. EGO.
e. Electrolitos.
f. Citoquímia de PL.
9. Medicamentos
Penicilina G benzatínica 4,000,000 U c/4 horas PPS.
Ceftriaxona 2 g IV c/día.
Dexametasona 10 mg IV c/6 h.
Metoclopramida 1 amp I.V c/8h
Omeprazol 40 mg IV c/12h
Acetaminofén 1 g VO c/6 h.
Insulina cristalina por esquema:
0-180: 0U
181-220: 2U
221-260: 4U
261-300: 6U
301-340: 8U
341-380: 10U
Mayor a 380: 12U
10. Líquidos así: 1,000 mL c/12h de SSN 0.9%
11. Cuantificar Ingestas y excretas.
12. Cuantificar balance hídrico.
13. Glucometría c/8h
14. Reportar cambios
Diagnóstico de egreso
N/A
Fecha de egreso: N/A
Condición final del paciente: N/A
Fecha de elaboración del resumen: 25/03/2021
Dr. Carolina Perdomo
Nombre y Sello de Médico Especialista
