AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1
Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 29 Oct 2020 15:20
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS- operado Virrey Solis Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: AUDIFARMA VALLEDUPAR Nit: 816001182 Código: 9318
Dirección: POS CL 16 # 12-67 - Y NO POS CL 15 #16 Teléfono: 5725620
-26
Departamento: (20) CESAR Municipio: (001) Valledupar
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 32659295
Nombre: ROSA CECILIA ESCOBAR BARROS Fecha de Nacimiento: 08 Jul 1961
Dirección: CR 4C N 15 101 BRR ALTA GRACIA CEN Teléfono: 3187417991
Departamento: (20) CESAR Municipio: (001) Valledupar
Teléfono Celular: 3187417991 Email: VACEDAES86@[Link]
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación
Motivo: Fecha Vencimiento: 28 Nov 2020
Diagnóstico: M79.6 Nap Anterior: 31716-2032618020
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 10292020104670
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
674 1 (uno) MEDICAMENTOS - BETAMETASONA FOSFATO/BETAMETASONA ACETATO
SUSPENSION INYECTABLE 3+3 MG/ML/1 ML
1 Aplicacion(es) cada 24 Hora(s) por 1 Día(s), vía Intramuscular -USO: DOSIS
UNICA -
091 3 (tres) MEDICAMENTOS - CIANOCOBALAMINA SOLUCION INYECTABLE 1 MG/ML/1
ML
1 Ampolla cada 72 Hora(s) por 30 Día(s), vía Intramuscular -
455 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-PIRIDOXINA TABLETA O CAPSULA 50 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
549 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-TIAMINA TABLETA O CAPSULA 300 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
373 20 (veinte) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-METOCARBAMOL 750 MG TABLETAS
1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 5 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 3400
Semanas Cotizadas: 468
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Marysabel Bernal Escobar Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS LOPERENA Teléfono: 5748250 - 5748258
Dirección: (Valledupar) DG 16 14 61
OBSERVACIONES
Marysabel Bernal Escobar REGISTRO. 1140814014
FORMULA MEDICA Pagina 1
Fecha y Hora: 29 Oct 2020 15:20
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 32659295
Nombre: ROSA CECILIA ESCOBAR BARROS Fecha de Nacimiento: 08 Jul 1961
Dirección: CR 4C N 15 101 BRR ALTA GRACIA CEN Teléfono: 3187417991
Departamento: (20) CESAR Municipio: (001) Valledupar
Teléfono Celular: 3187417991 Email: VACEDAES86@[Link]
INFORMACIÓN DE LA REMISION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación
Motivo: Fecha Vencimiento: 28 Nov 2020
Diagnóstico: M79.6 Nap Anterior: 31716-2032618020
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General
DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
674 1 (uno) MEDICAMENTOS - BETAMETASONA FOSFATO/BETAMETASONA ACETATO
SUSPENSION INYECTABLE 3+3 MG/ML/1 ML
1 Aplicacion(es) cada 24 Hora(s) por 1 Día(s), vía Intramuscular -USO: DOSIS
UNICA -
091 3 (tres) MEDICAMENTOS - CIANOCOBALAMINA SOLUCION INYECTABLE 1 MG/ML/1
ML
1 Ampolla cada 72 Hora(s) por 30 Día(s), vía Intramuscular -
455 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-PIRIDOXINA TABLETA O CAPSULA 50 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
549 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-TIAMINA TABLETA O CAPSULA 300 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
373 20 (veinte) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-METOCARBAMOL 750 MG TABLETAS
1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 5 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 3400
INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Marysabel Bernal Escobar Especialidad: MEDICINA GENERAL
Cedula: 1140814014 Registro Medico: 1140814014
OBSERVACIONES
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS
Marysabel Bernal Escobar REGISTRO. 1140814014
AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1
Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 29 Oct 2020 15:20
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS- operado Virrey Solis Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: AUDIFARMA VALLEDUPAR Nit: 816001182 Código: 9318
Dirección: POS CL 16 # 12-67 - Y NO POS CL 15 #16 Teléfono: 5725620
-26
Departamento: (20) CESAR Municipio: (001) Valledupar
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 32659295
Nombre: ROSA CECILIA ESCOBAR BARROS Fecha de Nacimiento: 08 Jul 1961
Dirección: CR 4C N 15 101 BRR ALTA GRACIA CEN Teléfono: 3187417991
Departamento: (20) CESAR Municipio: (001) Valledupar
Teléfono Celular: 3187417991 Email: VACEDAES86@[Link]
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 28 Nov 2020
Diagnóstico: M79.6 Nap Anterior: 31716-2032618020
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 10292020104670
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
9299 20 (veinte) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-ACETAMINOFEN+CODEINA TABLETA O
CAPSULA 325+8 MG
1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 5 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0
Semanas Cotizadas: 468
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Marysabel Bernal Escobar Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS LOPERENA Teléfono: 5748250 - 5748258
Dirección: (Valledupar) DG 16 14 61
OBSERVACIONES
Marysabel Bernal Escobar REGISTRO. 1140814014
FORMULA MEDICA Pagina 1
Fecha y Hora: 29 Oct 2020 15:20
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 32659295
Nombre: ROSA CECILIA ESCOBAR BARROS Fecha de Nacimiento: 08 Jul 1961
Dirección: CR 4C N 15 101 BRR ALTA GRACIA CEN Teléfono: 3187417991
Departamento: (20) CESAR Municipio: (001) Valledupar
Teléfono Celular: 3187417991 Email: VACEDAES86@[Link]
INFORMACIÓN DE LA REMISION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 28 Nov 2020
Diagnóstico: M79.6 Nap Anterior: 31716-2032618020
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General
DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
9299 20 (veinte) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-ACETAMINOFEN+CODEINA TABLETA O
CAPSULA 325+8 MG
1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 5 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0
INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Marysabel Bernal Escobar Especialidad: MEDICINA GENERAL
Cedula: 1140814014 Registro Medico: 1140814014
OBSERVACIONES
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS
Marysabel Bernal Escobar REGISTRO. 1140814014
AUTORIZACION CONSULTAS PARAMEDICAS Pagina 1
Número Autorización: 31153-2033080955 Fecha y Hora: 29 Oct 2020 15:20
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS- operado Virrey Solis Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: CTRO DE REHABILITACION Y Nit: 900931777 Código: 31153
ELECTRODIAGNOST
Dirección: CR 13 9 A 92 Teléfono: 5894262-
3013200506
Departamento: (20) CESAR Municipio: (001) Valledupar
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 32659295
Nombre: ROSA CECILIA ESCOBAR BARROS Fecha de Nacimiento: 08 Jul 1961
Dirección: CR 4C N 15 101 BRR ALTA GRACIA CEN Teléfono: 3187417991
Departamento: (20) CESAR Municipio: (001) Valledupar
Teléfono Celular: 3187417991 Email: VACEDAES86@[Link]
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AUTORIZACION Régimen: Contributivo - POS - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 27 Abr 2021
Diagnóstico: M79.6 Nap Anterior: 31716-2032618020
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 10292020104670
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
9310010100 5 CONSULTAS PARAMEDICAS - TERAPIA FISICA INTEGRAL
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Copago Valor a Cancelar en IPS: 3900
Porcentaje: 2 Valor Máximo por Evento: 0
Semanas Cotizadas: 468
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Marysabel Bernal Escobar Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS LOPERENA Teléfono: 5748250 - 5748258
Dirección: (Valledupar) DG 16 14 61
OBSERVACIONES
Marysabel Bernal Escobar REGISTRO. 1140814014
