DR: Buenas tardes/noches/día me presento soy ……..
PC: Buenas tardes doctor (agitado)
DR: ¿Antes que empiece a contarme sus síntomas, le hare unas preguntas para poder
llenar sus datos le parece?
PC: Si doctor
DR: ¿Dígame, usted cuantos años tiene?
PC: 64 AÑOS
DR: ¿De dónde nos visita? ¿Vivió siempre en Lima o viene de provincia, en qué distrito
vive?
PC: Si siempre he vivido en Lima, Vivo en San Borja
DR: ¿Y qué ocupación tiene?
PC: Actualmente ya no trabajo, vivo con mis hijos, pero hace 7 años trabajaba….
DR: ¿y cuantos hijos tiene cuantos años tienen ellos?
PC: Uno tiene 40 y el otro, 42 años
DR: ¿Consume alcohol o fuma? ¿O tenía alguno de estos hábitos antes?
PC: SI, fumaba mucho y también tomaba alcohol, ahora ya no
DR: ¿ha tenido alguna enfermedad antes como HTA O DM?
PC: si doctor, tengo HTA Y DM. He tenido 2 infartos hace 2 años, pero salí bien.
DR: ¿alguno se sus familiares tuvieron HTA O DM?
PC: si, mi padre tuvo los 2 y mi madre solo DM no HTA, mi hermano tiene HTA.
DR: ¿y está tomando algún medicamento?
PC: SI doctor tomo losartan de 50mg dos veces al día para mi HTA y también tuve un
bypass aorto-coronario hace 1 año.
DR: ¿Cuénteme cuál es el motivo que lo hizo venir?
PC: Doctor últimamente me he estado sintiendo muy cansado, hago alguna cosita y ya me
estoy siento agitado.
DR: ¿y dígame usted, hace cuanto tiempo siente el cansancio? ¿Ha ido empeorando?
PC: doctor justo estos ultimo 5 días siento que me falta el aire
DR: ¿Pero su cansancio lo ha presentado también estos últimos 5 días?
PC: no doctor, este cansancio ya lo siento hace 4 meses, pensaba que era por mi edad,
pero ahora que me falta el aire no creo que sea por eso.
DR: ¿el cansancio lo presenta cuando al aminar una cuadra, o al subir las gradas de su
casa?
PC: No doctor ya lo presento cuando estoy haciendo mis cosas, y cuando subo las gradas si
me canso muy rápido.
DR: ¿entonces se cansa cuando va al baño, se peina o al cepillarse los dientes?
PC: si doctor
DR: ¿Algún otro síntoma que haya presentado?
PC: si doctor, justo ayer empecé a toser, o podía dormir bien.
DR: ¿Solo ayer no pudo dormir? ¿La tos fue lo único por lo que no pudo dormir?
PC: no doctor, sentí que me faltaba el aliento y me desperté desesperado y me dio la tos.
DR: ¿la tos que presento fue seca o con flema?
PC: fue seca, no tengo tampoco gripe.
DR: ¿y dígame usted como calmo el malestar, como ha estado durmiendo?
PC: me senté doctor, ya no quería acostarme de nuevo. Maso menos estuve sentado 1
hora
DR: ¿con cuantas almohadas a estado durmiendo?
PC: con 2 doctor, pero a veces me pongo 3 almohadas.
DR: ¿y ha presentado dolor de pecho o se ha desmayado?
PC: no, solo me falta el aliento “paciente respira de manera dificultosa”
DR: Y cuénteme, ¿cómo es su alimentación?
PC: Últimamente no tengo hambre, desayuno tarde, porque al no poder dormir por las
noches, me duermo hasta las 11am y ya solo me despierto a almorzar
DR: ¿Ha visto sus pies hinchados o a notado que sus labios O manos cambien de color?
PC: si doctor, creo que se han hinchado mis pies porque mis zapatos me quedan
apretados y prefiero usar zapatillas o estar con pantuflas en mi casa. Y mis labios están
más oscuros, antes eran más rosados.
DR: Bueno, si me permite, le voy a examinar físicamente para ver otros signos que nos
ayuden a saber que tiene
SIGNOS VITALES: presión arterial 98/82mmHg en el brazo derecho; Frecuencia cardíaca
110/min; Frecuencia respiratoria 26/min; Temperatura 36.6 C.
AL PACIENTE SE LE ENCUENTRA LO SIEGUIENTE EN EL EXAMEN FÍSICO:
El examen de los pulmones revela opacidad a la percusión en ambas bases con
disminución de la excursión de los diafragmas. Curso rhonchi y crepitaciones
inspiratorias húmedas se escuchan bilateralmente en los campos pulmonares inferiores.
Examen del sistema cardiovascular: las venas del cuello son prominentes y están
distendidas hacia la mandíbula cuando el paciente está sentado en posición vertical. El
pulso apical se palpa en el 5ICS, a la izquierda del MCL. S3 es palpable en el ápice. S1 y
S2 están disminuidos. S3 se escucha en el ápice. Un soplo holositólico de grado 3/6 se
escucha mejor en el ápice; irradiaba a la axila izquierda.
Examen del abdomen: la pared anterior es redonda y blanda. El borde del hígado es
palpable y sensible. El bazo no es palpable. El examen de las extremidades reveló pulsos
periféricos disminuidos. Hay un pulso irregular. Hay edema de picadura en ambas
extremidades inferiores.
PC: ¿Entonces doctor que es lo que tengo?
DR: Revisando sus malestares puedo sospechar que estemos frente a un problema del
corazón, probablemente sea debido a una insuficiencia cardiaca congestiva.
PC: ¿y qué es eso?
DR: Le explico, esta es una afección en la que el corazón ya no puede bombear sangre de
manera eficiente al resto de cuerpo. Ello explicaría la razón de sus malestares como lo es
la sensación de falta de aire ya que esos esfuerzos exigen al corazón aumentar su función
siendo incapaz por su afección. Sumado a ello otros malestares que ayudan a confirmarlo
como la coloración oscura de sus labios, la hinchazón en sus pies y demás.
PC: Dr. ¿Y qué debo hacer ahora?
DR: Bueno primero debemos determinar el compromiso estructural y funcional de manera
más precisa para lo que necesitara realizar un ECG y una ecocardiografía.
PC: Esta bien, ¿cuál sería el procedimiento entonces?
DR: Mire, para el tratamiento le voy a recetar primero un medicamento que se llama
enalapril más un diurético para tratar su congestión, en este caso es moderada así que
tomara hidroclorotiazida. Luego, vamos a ver si responde al tratamiento. Si se compensa
añadiremos un beta bloqueador llamado carbedilol y en caso no se compense tomara una
espironolactona para evitar que se complique. Este tratamiento cubrirá también el de su
HTA
PC: Ok doctor
DR: Por último, debido a los exámenes y al monitoreo que necesitamos va a tener que
hospitalizarse. ¿tiene alguna pregunta?
PC: No doctor, bueno la verdad estoy preocupado…
DR: No se preocupe, nosotros lo atenderemos de la mejor manera es por ello que va a
necesitar hospitalizarse, así podremos darle el tratamiento en las mejores condiciones
para resolver su malestar.
PC: Muchas gracias doctor
