REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 4. TIPO DE ACTIVIDAD 5. Nº TRABAJADORES
2. RUC 3. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
8. LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
7. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
6. AÑO DE Y/O SERVICIOS
INICIO DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES AFILIADOS N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
9. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 11. DOMICILIO 12. TIPO DE ACTIVIDAD
10. RUC 13. Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA
16. LÍNEAS DE
15. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
14. AÑO DE INICIO PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES AFILIADOS N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
18. N° ENFERMEDADES
17. TIPO DE AGENTE OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
QUE ORIGINÓ LA ENFERMEDAD CADA MES POR TIPO DE AGENTE 19. NOMBRE DE LA 21. N° TRAB. 23. N° DE CAMBIOS DE
20. PARTE DEL CUERPO O SISTEMA DEL 22. ÁREAS
OCUPACIONAL ENFERMEDAD AFECTADOS PUESTOS GENERADOS
AÑO: TRABAJADOR AFECTADO
(VER TABLA REFERENCIAL 1 ) OCUPACIONAL DE SER EL CASO
E F M A M J J A S O N D
Hoja2B1
24. TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada de carga D1 Hostigamiento psicológico P1
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4
Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5
Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6
Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7
Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8
Otros, indicar F9
25. DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.
26. COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)
Hoja2B3
27. MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en
DÍA MES AÑO ejecución)
1.-
2.-
Hoja2B4
28. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
