Analgésicos opiáceos

Escalaform o escala de dolor según la OMS

Es una representación gráfica en la cual se relaciona un nivel de dolor con un tipo

de TTO sugerido.
Primer nivel: Dolor leve
Deberíamos tratar este tipo de dolor con analgésicos o con fármacos de
carácter no opioides más algún fármaco coadyuvante.
Segundo nivel: Dolor moderado
Podemos usar analgésicos no opioides más un coadyuvante o analgésicos de
carácter opioides débiles más un coadyuvante o los 3 a la vez.
Tercer nivel: Dolor severo:
Podemos usar opioides fuertes en conjunto o no con no opioides y con
coadyuvantes.
En palabras simples
cuando ustedes vean
esta imagen van a
decir escalaform
según la OMS.

Definición analgésicos opiáceos

Analgésicos de carácter central.
Generalmente son derivados del opino y por eso se denominan analgésicos
mayores o opiáceos.
Son los más potentes.
Se utilizan en caso de dolor somático severo puesto que actúan a nivel central
(actúan en el cerebro).
Su acción es por interacción con 6 receptores que afectan el sentido del dolor.
 Receptores

De estos 6 receptores los que uno más destaca son:

Receptores µ (Mu, lo pronuncia como Miu).
Receptores ĸ (Kappa).
Son los 2 grupos que se destacan donde actúan estos fármacos y a su
vez se subdividen en Kappa 1, Kappa 2, Kappa 3, Mu 1, Mu 2, Mu 3 etc.
A parte de esos receptores también tenemos los receptores clásicos de la vía
supra espinal:
Alfa y Delta.
Alfa y Delta son cuando hablamos de dolor somático y cuando hablamos de
dolor severo principalmente tenemos los Mu y los Kappa.

Vías del dolor.

El dolor tiene vías aferentes y eferentes.
Vía aferente
El nociceptor va a estimular una fibra A Delta, una fibra C y esta fibra C va a llegar a
la asta anterior de la medula espinal, a través de la médula espinal va a subir por la
asta posterior, óseo perdón va a subir a través de la vía supraespinal, a través de la
vía supraespinal va a llegar a nivel de tálamo, hipotálamo y después de eso va a ser
regulado por corteza.
Vías del dolor o fibras del dolor
La terminal que es el nociceptor, termoceptor, etc. envía un estímulo, el cual viaja
(se envía) por la vía aferente que por lo general son las neuronas A Delta y C, la
que enviaba el dolor más rápido, la que enviaba el dolor más lento.
Dentro de esas fibras que viajan ustedes van a hacer que esa vía del dolor llegue a
la médula espinal, llega a la asta dorsal, entonces a través de esta hasta dorsal va
a hacer este cambio de carril y va subir mediante las vías ascendentes, a través de
esta llega a ciertos centros dependiendo del tipo de dolor, los posibles centros donde
llega el dolor para interpretarse son (nunca los dijo).
¿Por qué dije que había un cambio de carril cuando llegaba a la medula, que
fenómeno había ahí, por ejemplo, si yo me pegaba en el lado derecho subía
directo por el lado derecho o había algún cambio?
Hay un entrecruzamiento a nivel de encéfalo por lo que si el estímulo es captado por
el lado derecho al llegar al encéfalo se entrecruza y llega al encéfalo a esto se le
llama cambio de vía superior.
Clasificación o caracterización de los fármacos analgésicos opiáceos

En primer lugar, vamos a tener los fármacos o analgésicos opiasos:

1) Son agonistas mayores
Lo cual quiere decir que van a agonizar o van a estimular la respuesta en
función de los receptores Mu y Kappa.
Ejemplos de este tipo de fármaco: Codeína, Metadona, Fentanilo y Morfina.
La Metadona y el Fentanilo también tienen un efecto sedante a parte del
analgésico, debido a que muchos de estos analgésicos opiáceos tienen una
acción sedativa, en el caso del Fentanilo tiene una acción más sedativa y se
usa más para la inducción mayor de sedación en los pacientes en caso de una
intubación o de una cirugía mayor.

2) Agonistas parciales tipo 1

Tienen afinidad con los receptores Mu, pero la acción que va a generar en ese
receptor va a ser menor, no es tan potente como por ejemplo un agonista
mayor.
El fármaco tipo es la burprenorfina.
3) Agonistas parciales tipo 2
Van a estimular la acción parcialmente.
Tiene una afinidad hacia los receptores Kappa.
Los fármacos que se destacan son Pentazorcine y Butorphanol, estos
fármacos generalmente tienden a usarse o tienden a tener algún carácter de
sedativos también dentro de su acción.
El receptor Kappa tiende a ser más sedativo que analgésico y el receptor Mu
tiende a ser más analgésico que sedativo, ahora este receptor Kappa tiende a
caracterizarse por ejmplo porque va a tener efecto colateral con el sistema
motor con una estasia motora por así decirlo.

4) Antagonistas puros
Bloquea los receptores.
Encontramos la Noloxona y Naltrexona.
Cuando un paciente se intoxica con alguna droga le aplican Naloxona para
trabajar como antagonista, la Naloxona va a servir para contrarrestar la
intoxicación de estos fármacos, porque va a competir con los sitios activos que
van a ser los receptores Mu, Delta y Kappa. De cierta forma va a permitir
revertir estos efectos indeseados o colaterales que podemos tener de los
analgésicos de carácter opiáceo como es el caso de la depresión respiratoria,
hipotensión, proceso sedativo, etc.
Nota:
Ahora nosotros tenemos que tener en cuenta que si un paciente esta sedado, el
dolor central va a estar aliviado, pero el periférico no, entonces si nos sometemos a
una cirugía mayor, lo más probable que aparte de darnos el proceso sedativo y esta
anestesia general, si yo tengo que intervenir una zona local también tengo que
anestesiar esa zona local, por ejemplo cuando uno ve la cirugía de carácter
ortognatica, que es cuando uno se hace la movilización de los maxilares, se realizan
cortes del hueso y se mueven la maxila o se mueve la mandíbula, el paciente esta
sedado pero no por eso va a estar con analgesia general de la zona, entonces por
eso se realiza las técnicas anestésicas igual en esa zona, por 2 razones, para
prevenir el dolor en la zona que “va a evidenciar el bic que es una máquina que son
unos nodos que se ponen en la frente que va ir detectando el dolor mientras el
paciente esta inconsciente” y aparte de eso va a servir para hacer el control
homeostático de la zona porque cuando se realizan estas cirugías la inyección se
hace ya sea con bupebacaina o lidocaína con vaso constrictor, para general ese
proceso de homeostasia local que dan estos fármacos.
 Hasta aquí que es lo que tenemos entendido:

Tenemos entendido que la analgesia a nivel central se media en el cerebro y

la analgesia de estos fármacos opiáceos es el último recurso para el dolor
severo.
Dentro de las familias que componen los fármacos opiáceos o fármacos
centrales, se van a dividir según su acción, esta acción va a ser agonista que
“son selectivos” y porque entre comillas porque el agonista parcia tipo 1
aunque actúa en los receptores Kappa actúa más en los Mu, pero la acción de
esos receptores Mu no es tan alta como un agonista mayor y también tenemos
los antagonistas puros.

Como se puede ver de forma más simplificada, yo les copie un cuadro

de un artículo:

En él se habla del uso terapéutico potencial de los antagonistas opioides en la

fisiopatología y en su evidencia preclínica.
Entonces que nos explica:
Los antagonistas que generalmente son los derivados de la Nolaxona, son
antagonistas no selectivos y los antagonistas selectivos lo que van a ser es
actuar en las otras subunidades donde puede tener acción el fármaco de
carácter opiáceo.
Dentro de los fármacos que uso dentro de este estudio estaba el Levarlónfan
y Nalorfina, los dos tienen a actuar como agonistas selectivos.
Entonces él explica como los receptos Mu, delta y kappa trabajan en función
de estos neuropeptidos que son los ORL-1.
 Vías del dolor.
De las vías del dolor que son a nivel central tenemos que considerar que vamos a
tener:
Haz espinotalámico lateral y otro anterior, como estos van a subir a través
de la sustancia periaqueductal (a través de los acueductos) y como a su vez
van a llegar al rafe en el sistema medio, al Tálamo y al rinoencéfalo.
Estos son solo de recordatorio porque le
interesa lo es que lo entendamos de la siguiente
forma.

Ante una noxa, injuria, un dolor, yo voy a tener la liberación de sustancias

algogenicas, que son todas aquellas sustancias que se liberan ante el dolor y van a
estimular los nociceptores, los cuales envían la información hacia la vía aferente y
de esta vía pasa a la médula, de la médula va a viajar el estímulo tanto a la formación
reticular, como al tálamo, de la formación reticular va a pasar al sistema límbico y el
tálamo de forma paralela también va a enviar señales al sistema límbico, luego el
tálamo por una parte va a enviar una información a la corteza cerebral y el sistema
límbico con la información que recabo de la formación reticular y del estímulo
talamico, se va a unir a este nuevo mensaje que está enviando el tálamo y ese doble
mensaje va a llegar a la corteza cerebral y se va a interpretar como dolor, por ende
¿dónde van a actuar estos fármacos de carácter opiáceo?, van a actuar en la
modulación, dependiendo de cuál sea el fármaco que este a nivel de la formación
reticular o a nivel del tálamo o a nivel del sistema límbico o a nivel completo.
Sustancias algogenas

Sustancias algogenas, es decir producen dolor.

las sustancias algogenas que normalmente se liberan son las que están en
la parte de sustancia en el cuadro, CGRP es la sustancia glomerural
betricular no me acuerdo cuanto más, H+ es hidrogeno.
El punto es que porque se liberan estas sustancias, ante un daño, cuando
yo tengo por ejemplo una herida en un vaso sanguíneo o una herida en piel,
se rompe la arquitectura celular de la zona, al romperse va a ver un
desequilibrio hidrostático por ende va a cambiar la concentración de ciertas
sustancias como es el potasio el cuerpo para tratar de mediar esto va a
liberar ciertas células o ciertos elementos celulares como es el caso de los
trombocitos, mastocitos, estos a su vez van a empezar a liberar estas
sustancias como la prostaglandina o leucotrienios a fin de poder reparar
este daño, entonces por un lado la liberación de la sustancia algogenas son
efectivas para indicar que hay una situación de daño y empezar a hacer el
reclutamiento celular adecuado y con ese reclutamiento celular lo que uno
busca es reparar la zona, por eso es que va a empezar a doler por así
decirlo.
Entonces el tema relacionado con Sustancia P, leucotrienos,
Prostaglandinas e histamina lo vamos a retomar cuando hablemos de
antiinflamatorios no esteroidales porque es en este tipo de sustancias donde
van a actuar dichos fármacos como el ketroprofeno, ibuprofeno, etc , van
actuar regulando la cascada de ácido araquidónico a diferencia de la
prednisona o prednisolona que son corticoides, que el corticoide como tal
 va a actuar antes de la cascada de leucotrienos o antes de la cascada de
ácido araquidónico, sin embargo nuestro analgésico opiáceo no va a cortar
estas sustancias, sino que va a mediar a través de la sustancia P, CGRP,
pero actúan a nivel central no a nivel periférico.
Lo explica otra vez:
Ante a un daño, dolor, inflamación, etc se van a liberar todas estas sustancias del
cuadro y van a provocar dolor, estas sustancias yo tengo 2 opciones para tratarlo, si
el dolor es por así decirlo localizado, o es un dolor leve a moderado lo puedo tratar
con fármacos que trabajan en esta zona que por lo general son estos fármacos no
esteroidales o con analgésicos con carácter no opiáceos, sin embargo si estas
sustancias no logro controlarlas con ello tengo que utilizar fármacos de nivel central,
pero el fármaco de nivel central no va a cortar la formación de estas sustancias sino
que lo que va a hacer es trabajar dentro del cerebro para enviar una orden para que
se disminuyan la formación de estas sustancias, y esta es la gran diferencia con los
analgésicos y con los antiinflamatorios no esteroidales, que los antiinflamatorios y
analgésicos no esteroidales lo que hacen es actuar directamente en esta sustancia,
los centrales no actúan directamente en esta sustancia, sino que trabajan a nivel
central para mediar la disminución de estas sustancias.
El drezzy pregunta que lo deje más claro
Britito dice: El tramadol es un fármaco que actúa a nivel central y el dicloflecano es
un antiinflamatorio con carácter analgésico, es decir cumple las 2 funciones, pero es
no esteroidal, si yo tengo una pericoronaritis, que es una enfermedad en la cual se
inflama el capuchón pericoronario que generalmente da cuando están erupcionando
los terceros molares o los dientes que están parcialmente retenidos, si yo a ese
paciente le doy tramadol no le va a hacer nada porque el tramadol lo que va a hacer
es mediar el dolor a nivel central pero no va a aliviar la noxa que es de carácter local,
a diferencia del diclofenaco que va a generar la antiinflamación de la zona localmente
(primer efecto) y va a generar sensación de analgesia. El paracetamol hay un debate
que si es un AINES o es un fármaco que actúa a nivel central.
Entonces las sustancias algogenas siempre se van a liberar y dependiendo de la
sustancia que yo use la modulación de estas sustancias se va a ver afectado de
forma local o central y que la forma central va a actuar de forma específica en el
dolor, pero nada más que el dolor, ahora cual es el problema si ese dolor es producto
de una inflamación voy a aliviar parcialmente el dolor porque como va a estar un
elemento produciendo todavía la inflamación igual va a ver otro tipo de dolor
relacionado.
Felipe pregunta: A qué se refiere cuando dice que trata el dolor en general
Britito: Hay que entender que el dolor como tal va a tener vías o niveles, va a ver
un dolor severo, moderado o un dolor leve, yo puedo calmar el dolor, que el dolor se
modula a nivel central, pero si yo tengo algún elemento, alguna situación a nivel local
que me siga generando el dolor por más que yo tome el fármaco que corte el dolor
a nivel central, en algún punto ese elemento que está punzando y que está
trabajando a nivel inflamatorio, porque la inflamación igual me va a producir dolor va
a hacer que ese fármaco sea tan efectivo.
Felipe: Pero no entiendo cómo es eso del dolor local y el otro central
Britito: Son 2 vías de interpretación, piensa que el dolor es un mensaje que el cuerpo
va a interpretar entonces yo puedo cortar la luz en todo mi edificio, pero aun así tener
una batería va a seguir funcionando mi computador, o puedo cortar la luz solamente
en mi casa y tener esa batería descargada. Hay que verlo de esa forma que los
analgésicos de carácter central o opiáceo lo que hacen es cortar la luz de todo el
edificio, cual es el problema cuando la luz vuelva y si algo hizo corte a nivel local
igual va a seguir generando problema.
Jaime pregunta: Ósea a eso se refiere que en caso de que haya alguna
alteración local después del efecto opiáceo, la alteración local va a persistir
Brito dice: Pudiera existir, no necesariamente va a pasar, pero puede pasar, por
eso les ponía de ejemplo de la pericoronaritis, que hay pacientes que al tener esta
pericoronaritis, toman esta combinación de paracetamol con tramadol y claro se les
pasa el dolor un rato, pero después vuelve ese dolor, en menos tiempo del que ellos
esperaban, a diferencia por ejemplo de si toman un diclofenaco o un naproxeno que
el dolor no pasa tanto pero pasa y dura más ese efecto, eso se debe a que los 2
fármacos actúan de forma diferente, el fármaco que es a nivel central como actúa
con la modulación de los receptores y nosotros nos dimos cuenta que eran
receptores agonistas y antagonistas, estos se van a saturar y va a llegar un momento
en que eso se va a descomponer de forma rápida , y ¿por qué?, porque son
neurotransmisores, a diferencia del antiinflamatorio que lo que hace es cortar una
vía fisiológica o alterar una vía fisiológica localizada y por eso el efecto tal vez no va
a ser tan potente como el central, pero si va a ser más efectivo en el tiempo, entonces
yo tal vez me sienta mejor o en una de esas se me pasa de forma más directa que
con el central. Entonces por eso es que uno habla de estos conceptos de central y
periférico y porque cada uno tiene ciertas indicaciones, y porque hay cosas que no
se dan a pasto y otras que se pueden vender con mayor facilidad.
 Analgésicos centrales.

El cuerpo como tal también va a liberar ciertos analgésicos centrales:

El cuerpo de manera fisiológica ante una noxa también libera ciertos
analgésicos que no se sintetizan como pastillas, y eso es lo que explica porque
un apersona cuando recibe un golpe muy fuerte, una fractura muy grave o un
corte muy profundo no siente dolor, los analgésicos fisiológicos que libera el
cuerpo son las endorfinas y encefalinas, básicamente este tipo de
neurotransmisores o sustancias permiten modular el dolor, cortan la corriente
de frentón, ejemplo una persona que recibe un corte muy profundo en su
cuerpo y que es una herida súper grande y que nosotros vemos a esa persona
y está sin dolor porque ahí actúan las endorfinas y encefalinas que también
son estimuladas de cierta forma por el sistema simpático y ahí entra a jugar un
rol el tema de la adrenalina, noradrenalina.
Tenemos los farmacológicos:
Son los que estamos estudiando ahora que son los principalmente los
analgésicos centrales derivados principalmente del opio y que pueden estar o
no relacionados con los procesos anestésicos como el Fentalino y aparte de
los derivados del opio tenemos los que son de carácter semisinteticos como el
caso de hidrocodeina y codeína.
 Vía espinal y supraespinal

Por un lado, vamos a tener la vía supraespinal, pero también la espinal, y que
la modulación principal va a estar con sustancias de carácter algolgenas, pero
las 2 sustancias que más se destacan, generalmente son el grupo de las
quinas, la taquicinina y la neuroquininias A, pero principalmente de la sustancia
que más vamos a escuchar es la sustancia P cuando se habla de dolor central.
La sustancia P, así como la capseisina es un neurotransmisor, es un
neuropeptido que van a regular o que van a estar relacionados principalmente
con la modulación tanto periférica como central de dolor, es básicamente un
mensajero, en la capseisina es un mensajero específico que se relaciona con
los canales de sodio y es el que está relacionado con el picante (ají), ese esta
modulado por la capseisina y que es lo que hace esta se estimula con los
canales de sodio, bloquea y hace que haya una liberación de sustancia P y la
sustancia P modula ese “seudo dolor” que se produce ahí, la sustancia P es
uno de los principales sustancias moduladoras de las vías de dolor y uno trata
de modularla con este tipo de fármacos, ahora la sustancia P tiene mucha más
acciones y fuera de eso su función de mediación como tal va a estar
relacionado con las famosas neuroquinas. Otro detalle de la sustancia P es
que su modulación también está relacionada con sistemas hormonales y eso
viene a habla de que no solo ve dolor, sino que también crecimientos
anómalos, es como una alarma súper importante que tiene el cuerpo. Una de
sus principales funciones es la mediación del dolor junto a otras sustancias
más pero que siempre sale más destacada frente a estas situaciones.
En ambos niveles supraespinal y espinal hay liberación y modulación de
sustancia P.

Supuestamente iba a enviar una tarea que era para 4 semanas más
La siguiente prueba de fármaco va relacionada principalmente o tiene mucha
importancia con toda esta parte de analgésicos tanto analgésicos central, dolor,
no esteroidales.