Guía de intervención logopédica

en el trastorno por déficit

de atención e hiperactividad
 Proyecto Editorial
TRASTORNOS DEL LENGUAJE

Serie
Guías de Intervención

Directores:
Carlos Gallego
Miguel Lázaro
Francisco J. Carrero Barril

Guía de intervención logopédica

en el trastorno por déficit
de atención e hiperactividad
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©  Francisco J. Carrero Barril

© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono: 91 593 20 98
[Link]

ISBN: 978-84-1357-063-1
Depósito Legal: M-31.199-2020

Impreso en España. Printed in Spain

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electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia
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de Editorial Síntesis, S. A.
 Índice

Prólogo .............................................................................................................................................................................. 9

Capítulo  1.  El trastorno por déficit de atención e hiperactividad . 11

1.1. Definición, descripción y presentación clínica ......................................... 11
1.2. Trastornos asociados ............................................................................................................. 16
1.2.1. Trastornos del lenguaje oral ............................................................................ 16
1.2.2. Trastornos del lenguaje escrito ..................................................................... 20
1.3. Clasificaciones ................................................................................................................................. 26
1.4. Relaciones con otros trastornos .............................................................................. 29
1.4.1. Trastornos específicos del aprendizaje ............................................... 29
1.4.2. Trastornos específicos del lenguaje ......................................................... 30
1.4.3. Trastornos de la coordinación motora .................................................. 30
1.4.4. Trastornos del espectro autista de alto funcionamiento ... 31
1.4.5. Síndrome de Tourette .............................................................................................. 31
1.5. Prevalencia .......................................................................................................................................... 32
Caso clínico ....................................................................................................................................... 33
Resumen ............................................................................................................................................... 33
Preguntas de evaluación .................................................................................................... 35

Capítulo 2.  Etiología ................................................................................................................................... 37

2.1. Variables biológicas ................................................................................................................... 38
2.2. Variables cognitivas ................................................................................................................... 39
 6 Guía de intervención logopédica en el TDAH

2.3. Variables ambientales y sociales ............................................................................... 44

2.4. Variables evolutivas .................................................................................................................. 45
Caso clínico ....................................................................................................................................... 50
Resumen ............................................................................................................................................... 52
Preguntas de evaluación .................................................................................................... 54

Capítulo 3.  Evaluación ........................................................................................................................... 57

3.1. Detección temprana .............................................................................................................. 57
3.2. Proceso diagnóstico ................................................................................................................ 61
3.3. Entrevista inicial y anamnesis ........................................................................................ 61
3.3.1. Datos iniciales ................................................................................................................ 61
3.3.2. Antecedentes personales ................................................................................... 62
3.3.3. Información sobre el desarrollo ................................................................... 63
3.3.4. Historial académico ................................................................................................. 66
3.3.5. Contexto familiar ........................................................................................................ 68
3.4. Planteamiento de la exploración ............................................................................. 69
3.4.1. Evaluación de competencias y conductas relacionadas
con el TDAH ..................................................................................................................... 69
3.4.2. Evaluación del lenguaje oral ........................................................................... 75
3.4.3. Evaluación del lenguaje escrito ................................................................... 88
3.4.4. Recomendaciones para las pruebas de evaluación .............. 95
3.5. Análisis e interpretación de los resultados .................................................. 96
3.6. Elaboración de un informe y exposición ....................................................... 97
Caso clínico ....................................................................................................................................... 97
Recogida de datos .................................................................................................... 98
Evaluación y resultados ....................................................................................... 100
Interpretación de los resultados .................................................................. 104
Síntesis diagnóstica ................................................................................................... 107
Resumen ............................................................................................................................................... 107
Preguntas de evaluación .................................................................................................... 109

Capítulo 4.  Tratamiento ......................................................................................................................... 111

4.1. Objetivos de la intervención ........................................................................................ 112
4.2. Intervención temprana ........................................................................................................ 113
4.3. Estrategias y técnicas generales ................................................................................. 114
4.4. Estrategias y técnicas para la intervención en el lenguaje
oral ............................................................................................................................................................... 116
4.5. Estrategias y técnicas para la intervención en el lenguaje
escrito ....................................................................................................................................................... 119
 Índice 7

4.5.1. Estrategias y técnicas específicas para la intervención

en la lectura ..................................................................................................................... 122
4.5.2. Estrategias y técnicas para la intervención en la escritura. 125
Caso clínico ....................................................................................................................................... 129
Objetivos generales .................................................................................................. 130
Objetivos intermedios ............................................................................................ 130
Resumen ............................................................................................................................................... 131
Preguntas de evaluación .................................................................................................... 133

Capítulo  5.  Programa de intervención ............................................................................... 135

5.1. Recomendaciones iniciales para la intervención .................................. 135
5.2. Propuesta de programa de intervención ...................................................... 140
5.3. Actividades y materiales para la intervención ......................................... 141
5.3.1. Actividades de refuerzo de la conversación y el diálogo
con el logopeda ............................................................................................................ 142
5.3.2. Tareas de discriminación auditiva, fonética y fonológica ... 142
5.3.3. Ejercicios de morfosintaxis para mejorar las estructuras
gramaticales de su producción .................................................................... 142
5.3.4. Ejercicios a nivel léxico-semántico ........................................................... 143
5.3.5. Intervención en la pragmática ..................................................................... 144
5.4. Actividades y materiales para la intervención general en el
lenguaje escrito ............................................................................................................................. 150
5.4.1. Actividades ......................................................................................................................... 151
5.4.2. Herramientas ................................................................................................................. 153
5.4.3. Aprendizaje y generalización de autoinstrucciones para
las actividades de lectura y escritura .................................................... 154
5.4.4. Técnicas para el control de la atención y la motivación
en las tareas de lectura y escritura ........................................................ 155
5.5. Actividades para la intervención en la lectura ........................................ 156
5.5.1. Ejercicios de fortalecimiento de habilidades de concien-
cia fonológica .................................................................................................................. 157
5.5.2. Actividades para la optimización del acceso léxico .............. 157
5.5.3. Ejercicios para mejorar la velocidad y la fluidez de la
lectura ..................................................................................................................................... 159
5.5.4. Intervención en procesos lectores de nivel jerárquico su-
perior ....................................................................................................................................... 160
5.6. Actividades para la intervención en escritura ......................................... 166
5.6.1. Actividades para la intervención en la grafía ............................... 166
5.6.2. Actividades para la intervención en la ortografía .................... 169
 8 Guía de intervención logopédica en el TDAH

5.6.3. Actividades para la intervención en la expresión escrita. 172

  5.7.
Actividades para la intervención en memoria .................................... 174
  5.8.
Temporalización y organización de las sesiones ............................... 175
  5.9.
Evaluación de la intervención .................................................................................. 177
Caso clínico .................................................................................................................................... 178
Actividades y materiales ................................................................................. 178
Temporalización ........................................................................................................ 181
Evaluación de la intervención .................................................................... 181
Resumen ............................................................................................................................................ 182
Preguntas de evaluación ................................................................................................. 184

Capítulo  6.  Guía para los padres ............................................................................................... 187

  6.1. Explicación del programa de intervención .............................................. 188
 6.2. Objetivos ........................................................................................................................................... 190
 6.3. Estrate­gias y técnicas recomendadas para los padres ............... 191
6.3.1. Revisión de planteamientos anteriores ........................................... 192
6.3.2. Propuestas de intervención con padres y familiares ........ 194
6.3.3. Estructuración del ambiente ....................................................................... 195
  6.4. Estrategias de intervención directa ................................................................... 198
6.4.1. Entrenamiento conductual y autocontrol ...................................... 200
6.4.2. Reforzamiento afectivo ..................................................................................... 203
6.4.3. Intervención en el lenguaje oral y escrito ...................................... 204
6.4.4. Redes de apoyo ........................................................................................................ 207
Caso clínico .................................................................................................................................... 208
Resumen ............................................................................................................................................ 209
Preguntas de evaluación ................................................................................................. 210

Clave de respuestas ........................................................................................................................................... 213

Bibliografía seleccionada ............................................................................................................................. 215

 Etiología 2

La etiopatogenia de los trastornos por déficit de atención e hipe-

ractividad implica la interrelación de múltiples factores orgánicos
y ambientales. El TDAH es definido habitualmente como un cua-
dro complejo del desarrollo del sistema de autogestión cerebral
que implica dificultades en la autorregulación, cuyo origen genético
parece moldeado por diferentes variables ambientales. Se manifies-
ta en la primera infancia, tiende a agravarse en posteriores etapas
educativas y aparece asociado con frecuencia a otros trastornos del
desarrollo o del aprendizaje (Brown, 2010). Las causas del déficit
parecen responder a una posible interacción de factores genéticos,
neurobiológicos y ambientales. Estudios recientes apoyan la hipó-
tesis multifactorial, combinada por factores genéticos y alteraciones
bioquímicas y estructurales de mayor o menor intensidad que pa-
recen apuntar a un desarrollo cerebral más lento y desorganizado
(Orjales, 2019). En los últimos años, se ha enfatizado especialmente
en las variables sociales y familiares que influyen decisivamente en
la evolución y el pronóstico del déficit (López-Soler et al., 2013).
Parece existir cierto consenso, por tanto, en la naturaleza bioló-
gica y genética del trastorno, aunque los resultados no son conclu-
yentes y el peso de las variables socio-ambientales es reconocido,
especialmente a partir de los estudios procedentes del ámbito de la
Psicología. Existe, de cualquier manera, una controversia importan-
te acerca del grado de determinación de las diferentes causas del
 38 Guía de intervención logopédica en el TDAH

TDAH. En la etiología del problema se exponen, a continuación,

diferentes variables que condicionan el inicio, el mantenimiento y
la gravedad del cuadro clínico.

2.1. Variables biológicas

Resumiendo brevemente el resultado de la investigación reciente

acerca de los factores biológicos implicados, se concluye que el ori-
gen del TDAH se localiza en una disfunción de la corteza prefron-
tal. Algunos estudios volumétricos cerebrales sugerían la presencia
de un trastorno anatómico, relacionado con el tamaño del encéfa-
lo y la maduración cortical. Otras investigaciones confirmaron el
hallazgo de un inferior tamaño del lóbulo frontal, especialmente
de la zona prefrontal derecha, que provoca la ausencia de la asi-
metría hemisférica típica en los niños analizados. De igual mane-
ra, se comprobó una disminución del volumen del núcleo caudado
derecho (Castellanos et al., 1996). Hipótesis planteadas con poste-
rioridad plantearon la importancia del funcionamiento del circuito
prefrontal-estriado en las funciones ejecutivas y en las dificultades
consecuentes en los niños con TDAH, añadiendo implicaciones ce-
rebelosas en el modelo (Krain y Castellanos, 2006). López-Soler,
Alcántara, Romero y Belchí (2013) inciden en las aportaciones de
las técnicas de neuroimagen y los estudios genéticos llevados a cabo
en los últimos años para recalcar la naturaleza biológica del tras-
torno, aunque reconocen, como la mayoría de los autores, la falta
de una evidencia definitiva que clarifique las dudas en torno a la
etiología del trastorno.
Desde el inicio de la investigación empírica ya se formularon
teorías del origen genético del TDAH con datos de alto porcentaje
de heredabilidad. Así, se constató una importante varianza en estu-
dios realizados con gemelos, manteniendo bajo control diferentes
variables socio-ambientales (Faraone et al., 2005). Se identificaron,
posteriormente, múltiples variaciones génicas estrechamente vincu-
ladas a la presencia del déficit (Elia et al., 2010).
Los estudios de neuroimagen ofrecen un panorama similar y
establecen similitudes entre niños con TDAH y adultos con sín-
dromes frontales. Se encontraron, de nuevo, anomalías en el lóbulo
 Etiología 39

frontal derecho que se correspondían con alteraciones en las fun-

ciones ejecutivas y la memoria de trabajo (Herreros, Rubio, Sánchez
y García, 2002). Otros estudios recalcan la importancia de neuro-
transmisores como la dopamina y la noradrenalina en la aparición
y el mantenimiento del trastorno (Etchepareborda y Díaz-Lucero,
2009). La influencia de la genética como predisponente del défi-
cit en estos sistemas cerebrales parece evidente (Brown, 2010).
López-Soler et  al. (2013), tras revisar diferentes trabajos llevados
a cabo en los últimos años en torno a la anatomía y funcionalidad
del cerebro de los niños con TDAH, concluyen que las principales
estructuras implicadas en el déficit incluyen regiones prefrontales
derechas, el núcleo caudado, el globo pálido y la región postero-
inferior del vermis, todas ellas caracterizadas por un funcionamien-
to limitado asociado a los síntomas.
Es necesario mantener cierta cautela y, a la luz de los resulta-
dos de las investigaciones, reconocer que los factores genéticos se
conforman como variables que incrementan la predisposición a la
presencia del trastorno e interaccionan, inicialmente, con factores
prenatales (gestación), perinatales (parto) o posnatales relaciona-
dos con la alimentación, hábitos o condiciones del contexto físico
(Herreros et al., 2002). A la vulnerabilidad genética se añaden, por
tanto, otros componentes como las complicaciones en el embarazo
y parto, el peso reducido al nacer y prematuridad, los episodios de
anoxia o hipoxia o la exposición a tóxicos, además de otros de na-
turaleza más social como la inestabilidad familiar, estilos de crianza
inadecuados o institucionalización (Orjales, 2019). El papel de la
educación parental y la influencia del contexto académico y social
en estadios del desarrollo posteriores son fundamentales.

2.2. Variables cognitivas

En general, se puede concluir que los modelos neuropsicológicos

explicativos de las disfunciones cognitivas del TDAH plantean, a
grandes rasgos, un déficit motivacional básico y una alteración sig-
nificativa de las funciones ejecutivas, relacionadas con mecanismos
fundamentales como la inhibición de la respuesta, la vigilancia, la
memoria de trabajo y la planificación.
 40 Guía de intervención logopédica en el TDAH

Para explicar la relevancia de los factores cognitivos en el desa-

rrollo del TDAH se pueden destacar dos hipótesis fundamentales:

–– Por una parte, el modelo híbrido de las funciones ejecutivas

de Barkley (1997) explicó el origen de los síntomas de déficit
de atención, impulsividad e hiperactividad por una alteración
de los procesos de inhibición y de autorregulación y se subra-
yó la importancia de la hipofunción del sistema catecolami-
nérgico. Los procesos de inhibición conductual son esenciales
para el buen funcionamiento de las funciones ejecutivas, espe-
cialmente la memoria de trabajo verbal y no verbal y la auto-
rregulación, cuyo referente anatómico es el lóbulo prefrontal.
Su alteración provoca incapacidad para inhibir respuestas in-
adecuadas (como la impulsividad), problemas para detener
conductas ineficaces ya iniciadas y un escaso control de las
interferencias. Otro de los problemas más importantes es el
déficit del control atencional y del habla dirigida, relacionado
con la memoria de trabajo de naturaleza verbal, que dificul-
ta significativamente la autorregulación de la acción a través
de autoinstrucciones lingüísticas. Se destaca en el modelo la
incapacidad de los niños con TDAH para el análisis y la in-
terpretación sintética de secuencias conductuales y aconteci-
mientos previos. Son incapaces de aprovecharse, por tanto, de
los sistemas de refuerzo. Todo ello provoca la dificultad para
el control de la conducta, que en ningún caso será regulado
por un sistema interno y dependerá casi exclusivamente de
estímulos externos. Finalmente, como consecuencia de la alte-
ración cognitiva aparece un efecto de intolerancia a la demo-
ra de la gratificación. Las consecuencias negativas a todos los
niveles (familiar, educativo y social) son evidentes.
–– Por otra parte, la explicación propuesta por Brown (2006)
aceptaba el modelo híbrido del déficit en las funciones eje-
cutivas e incorporaba la regulación de los procesos emocio-
nales como aspecto fundamental para la evolución y las con-
secuencias del trastorno. Los factores motivacionales juegan
un papel determinante en el desarrollo del TDAH según
este planteamiento teórico, que propone seis componentes
esenciales en las funciones ejecutivas:
 Etiología 41

• Activación. Relacionado con los procesos de planifica-

ción, organización, priorización y activación de la con-
ducta dirigida hacia la meta de las actividades.
• Concentración. Se refiere al enfoque de la atención, su
mantenimiento o el cambio y adecuación, si fuera nece-
sario, a otro foco.
• Esfuerzo. Implica la regulación de la alerta, el mante-
nimiento del esfuerzo y la velocidad de procesamiento
adecuado para resolver la tarea.
• Emoción. Todo lo que tiene que ver con la regulación o
modulación de las emociones y el manejo de la frustra-
ción.
• Memoria. Utilización de la memoria de trabajo y el acce-
so a información almacenada.
• Acción. Monitorización y autorregulación de la actua-
ción, que debe ir modificándose en función de las condi-
ciones de la tarea.

Cada uno de estos grupos de funciones actúa modificando la

dinámica interactiva necesaria para realizar tareas cotidianas en
las que se utiliza la atención y la memoria para guiar la acción y
autorregularse. Los niños con TDAH presentan un trastorno para
controlar sus emociones que conlleva, además, una baja tolerancia
a la frustración. Aparecen, así, conductas obsesivas, agresivas y de
irritabilidad verbal y conductual como respuesta a la ausencia de
gratificación inmediata para sus necesidades o deseos.
Ambos modelos propuestos anteriormente coinciden en seña-
lar el trastorno como una alteración de la capacidad de la función
ejecutiva del niño que afecta al desarrollo, especialmente en los
procesos de autorregulación de múltiples funciones cognitivas in-
dispensables para la vida cotidiana. Ambos incluyen el papel de la
regulación emocional como elemento en la activación de la fun-
ción ejecutiva, aunque el modelo de Brown le otorga una relevan-
cia mayor. La relación entre ambas, no obstante, es interactiva y la
función ejecutiva puede ejercer, asimismo, funciones de modula-
ción de las emociones.
Los planteamientos teóricos de Barkley y Brown difieren en el
origen del establecimiento del modelo. Este último diseña su hipó-
 42 Guía de intervención logopédica en el TDAH

tesis a partir de escalas diseñadas y cumplimentadas por pacientes,

padres y profesorado. Otra diferencia reside en la conceptualiza-
ción de la función ejecutiva, operativizada en seis grupos de funcio-
nes cognitivas en la hipótesis de Brown, diferentes a las propuestas
por Barkley. Por otra parte, el modelo de este autor solo se aplica al
tipo combinado de trastorno por déficit de atención e hiperactivi-
dad y su énfasis se coloca en la inhibición conductual como función
ejecutiva principal, mientras que la hipótesis planteada por Brown
es válida para todas las tipologías del TDAH y considera la inhibi-
ción conductual como una función ejecutiva más, interdependiente
de las demás (Brown, 2010).
Se han postulado teorías que sostienen que los trastornos por
déficit de atención e hiperactividad y los trastornos del lenguaje
proceden de un origen único. La hipótesis de la etiología común
postula que un factor genético (que podría conllevar un componen-
te cognitivo común alterado) condiciona una predisposición signifi-
cativa para la aparición y desarrollo de ambos trastornos (Tannock
y Brown, 2010). La teoría del doble déficit considera que los niños
con trastornos asociados presentarían, de forma simultánea, las ca-
racterísticas cognitivas propias del TDAH y el cuadro típico de los
trastornos específicos del lenguaje. Recientemente, se ha postulado
que los déficits de atención, sus síntomas y el resto de anomalías
asociadas se desarrollarían como consecuencia de una alteración
primaria, el trastorno del lenguaje (Peets y Tannock, 2011).
La predisposición genética de los niños con TDAH a presentar
otros trastornos y su relación con los factores cognitivos es eviden-
te. Los trastornos del aprendizaje, como ya se revisó en el capítulo
anterior, son frecuentemente asociados. El déficit en funciones eje-
cutivas relacionadas con la memoria de trabajo y la velocidad de
procesamiento y su influencia en el aprendizaje de la lectura y la
escritura son determinantes. De igual manera que en las alteracio-
nes lingüísticas, se ha llegado a sugerir la existencia de una etiología
genética común para el trastorno de lectura y el TDAH (Willcutt,
Pennington, Olson y DeFries, 2007). Algunos autores plantean que
los problemas de aprendizaje y de lenguaje que aparecen simultá-
neamente con los síntomas de TDAH se deben a tres causas princi-
pales (Green y Chee, 2000):
 Etiología 43

• En primer lugar, a las dificultades en los procesos de aten-

ción, que se traducen en complicaciones a diferente nivel:

–– Selectividad inadecuada hacia el estímulo relevante, lo

que conlleva no fijar la atención en el asunto principal y sí
en detalles de menor importancia. Se pierden en la com-
prensión y en el discurso y, además, no centran su activi-
dad en el intervalo temporal requerido.
–– Ausencia de supervisión, del control de la ejecución (pro-
ducción) o del procesamiento (comprensión).
–– Incapacidad para el mantenimiento del esfuerzo conti-
nuado, necesario en tareas de lenguaje oral y escrito, y
frecuente fatiga mental.

• En segundo lugar, las alteraciones en sus capacidades de

memoria, ligadas estrictamente a la atención, influyen sig-
nificativamente en los trastornos del aprendizaje. Se desta-
ca el déficit de funcionamiento en la memoria de trabajo,
que implica la dificultad para procesar secuencias (en el
lenguaje oral y escrito), establecer nexos entre informa-
ción, retener listas y realizar tareas de cálculo, lectura y
escritura.
• Por último, la influencia del déficit en el control de las fun-
ciones ejecutivas es fundamental, lo cual está relacionado
con el funcionamiento de las áreas cerebrales frontales, que
permite la planificación, organización, anticipación y super-
visión de nuestras conductas, así como el aprendizaje a par-
tir de la experiencia y una socialización adecuada.

Los tres procesos anteriores están sobre la base del trastorno

del aprendizaje del lenguaje oral y escrito en los niños con TDAH.
Las dificultades organizativas, de priorización, de control de la aten-
ción y la precipitación de la respuesta obedecen a las alteraciones
de las funciones ejecutivas propias del trastorno (especialmente la
memoria de trabajo y el mecanismo de control de la inhibición de
la respuesta).
 44 Guía de intervención logopédica en el TDAH

2.3. Variables ambientales y sociales

Los factores de riesgo ambientales pueden ser físicos o psicosocia-

les y pueden caracterizarse por su transitoriedad o permanencia. Su
interacción con una variable contrastada de predisposición genética
es evidente y su variabilidad se traduce en diferentes manifestacio-
nes de los cuadros clínicos.
Como ya se apuntó en otros apartados, existen factores prenata-
les ambientales cuya presencia correlaciona con trastornos de déficit
de atención e hiperactividad posteriores. Factores como la toxemia,
la prematuridad y las infecciones graves y otros más vinculados a la
madre como la edad avanzada, posibles problemas de salud y hábi-
tos tóxicos. Por otro lado, se destacan variables perinatales relacio-
nadas con las condiciones no idóneas del parto que pueden producir
consecuencias negativas como hipoxia, anoxia, daño cerebral… Fi-
nalmente, se mencionan los factores posnatales, como los déficits en
la alimentación o la presencia de agentes externos nocivos en el en-
torno del bebé. De cualquier manera, todos ellos son considerados
como factores de predisposición más que como causas directas de
los trastornos. Los factores ambientales están estrechamente relacio-
nados con el TDAH, pero no se configuran como condición causal
suficiente para la aparición del trastorno (López-Soler et al., 2013).
Herreros et al. (2002) recalcan la alta frecuencia del trastorno
en contextos sociales caracterizados por las malas condiciones de
vida, la deprivación o la violencia frecuente. Por otro lado, los auto-
res han constatado su presencia en entornos familiares en los que
los padres utilizan un sistema de educación intrusivo, rígido y pu-
nitivo, que pudiera ser, más que causa, consecuencia del trastorno,
creándose, en cualquier caso, un círculo vicioso negativo. El exceso
de órdenes, crítica negativa y control parental, en suma, parecen es-
tar muy relacionados con la presencia del cuadro, aunque probable-
mente su relevancia dependa de otros factores predisponentes.
La influencia de la situación y de los contextos sociales en la
intensidad de los síntomas es evidente. Los niños con TDAH, en
ocasiones, no presentan ningún tipo de dificultad en actividades
concretas, mientras que en las actividades escolares y cotidianas de
menor atractivo sus déficits son muy relevantes. El factor motiva-
cional, en este caso, ejerce una influencia fundamental, dado que en
 Etiología 45

los temas en que el niño presenta un alto interés, las alteraciones

disminuyen o son casi inexistentes. La recompensa intrínseca o la
amenaza inmediata de consecuencias negativas contingentes a la
resolución de las tareas activan con fuerza los procesos de regula-
ción. En este caso, factores situacionales y emocionales condicionan
procesos biológicos como la activación del sistema dopaminérgico y
noradrenérgico (Brown, 2010).
El peso de los factores neurobiológicos, por tanto, no debe obviar
el impacto de aspectos educativos y sociales en la evolución y pronós-
tico del TDAH, que, en gran parte, explican las diferencias individua-
les en la intensidad de síntomas y en la desadaptación que generan.
La personalidad y los posibles desajustes emocionales de los padres
podrían interferir de forma significativa en el desempeño de un rol
parental que demanda capacidad de autocontrol y regulación emo-
cional, reflexividad en la toma de decisiones educativas, constancia y
estabilidad en la aplicación de medidas preventivas de conductas in-
adecuadas y capacidad de prever obstáculos o problemas relevantes.
Las investigaciones constatan, asimismo, la tendencia de los padres de
niños con TDAH a mostrar estilos de crianza poco efectivos caracte-
rizados por una disciplina laxa, menor exigencia en el cumplimiento
de las normas, excesiva reactividad y tendencia a frecuentes conflictos.
Son variables que influyen negativamente en la evolución del trastor-
no, pero no lo explican por sí mismas (Orjales, 2019).

2.4. Variables evolutivas

Los factores evolutivos estudiados en el trastorno por déficit de

atención e hiperactividad están relacionados con problemas gra-
ves de autorregulación en los primeros años de vida. Algunos ni-
ños, desde los estadios iniciales, tienden a comportarse con im-
pulsividad, hiperactividad e incluso agresividad, y estas c­ onductas
interfieren significativamente en los primeros hitos en el desarro-
llo y el aprendizaje. Otros no manifiestan los problemas de funcio-
nes ejecutivas hasta años después, durante la infancia, cuando se
hacen evidentes los problemas de autorregulación en el colegio,
que tienden a consolidarse o a agravarse, especialmente ante ta-
reas que demandan procesos de lectura y escritura y que requie-
 46 Guía de intervención logopédica en el TDAH

ren permanecer sentado y prolongar la concentración de forma

continuada. Se diagnostican con frecuencia en Educación Prima-
ria, cuando las necesidades de planificación y organización del es-
pacio y el tiempo se incrementan y las actividades que realiza y los
materiales que requiere se caracterizan por su mayor complejidad.
Así, se registran problemas significativos de atención que inter-
fieren en su rendimiento académico y que pasaron más o menos
desapercibidos en cursos anteriores (Brown, 2010).
Los procesos de autorregulación están estrechamente vincu-
lados al desarrollo del lenguaje oral, que presenta desfases evolu-
tivos habituales en periodos iniciales. La hipótesis ambiental más
plausible que explica las alteraciones del lenguaje oral en el déficit
de atención e hiperactividad establece su origen evolutivo en el in-
suficiente papel regulador del lenguaje del adulto en los primeros
estadios del desarrollo. La escasez de interacción moduladora in-
fluye negativamente en la formación de la atención voluntaria. Los
procesos de atención conjunta que se establecen entre el bebé y
los padres pueden sufrir alteraciones y la atención dirigida por el
adulto a través del gesto y la palabra no se establece de forma ade-
cuada en el periodo crítico. Esta problemática puede traducirse más
tarde en una alteración en la organización de la actividad del niño
que derive, como consecuencia, en conductas propias de un déficit
de atención e hiperactividad (Vaquerizo et al., 2005). Dado que el
lenguaje necesita la atención voluntaria y conjunta para desarro-
llarse y una mínima organización y planificación de las secuencias,
las alteraciones son probables cuando estos mecanismos fallan en
los primeros momentos evolutivos. La dificultad para la interioriza-
ción del lenguaje en los niños con TDAH ha sido constatada desde
los primeros momentos de su vida en los diferentes contextos de
interacción.
El desarrollo evolutivo de las características del TDAH y las va-
riables que influyen en sus síntomas han sido ampliamente detalla-
dos a través de las diferentes etapas educativas. El papel crucial del
lenguaje se ha puesto de manifiesto, de igual manera, en el contexto
académico. Durante el desarrollo del lenguaje en su periodo crítico,
coincidente con la escolarización en Educación Infantil, los niños
que posteriormente son diagnosticados como TDAH se caracteri-
zan por los siguientes rasgos (Casajús, 2009):
 Etiología 47

• Dependencia de los detalles de las situaciones por encima de

la percepción global, debido a una excesiva dependencia de
campo en su estilo cognitivo. Esta situación particular puede
condicionar sus intercambios comunicativos.
• Desarrollo de un juego inmaduro, más funcional y menos
simbólico, poco social y escasamente constructivo, lo que
afecta de forma indirecta al desarrollo de su lenguaje.
• Menor participación en la conversación con sus pares y es-
casa cooperación en tareas colectivas. El exceso de hiperac-
tividad, las rabietas, las conductas agresivas y otros compor-
tamientos inadecuados provocados por la escasa tolerancia
a la frustración pueden estar interfiriendo de forma notable
en el aprendizaje y uso de habilidades conversacionales y
reducir significativamente el éxito en la interacción social y
comunicativa con sus compañeros.

Una vez superado el periodo crítico, los déficits lingüísticos y

su influencia en otros ámbitos del desarrollo se mantienen en la
Educación Primaria. Se registra habitualmente un rendimiento in-
ferior en actividades que demandan el uso eficaz del lenguaje oral.
Las dificultades más llamativas y que provocan mayor interferen-
cia en sus actividades y en la interacción social con sus pares se
relacionan con la inhibición comunicativa y los problemas de con-
trol de la impulsividad del habla. Las interrupciones en clase con
expresiones verbales poco adecuadas en este contexto son muy
frecuentes. A menudo, el niño habla en voz alta y responde sin
que sea directamente interpelado. O emite una respuesta anterior
a la finalización de la pregunta que se le plantea. Entra en conver-
saciones ajenas de forma abrupta, lo que genera cierto rechazo y
malestar en sus compañeros. Su discurso es muy desorganizado,
no presenta una línea argumental clara y se desvía continuamente
del hilo principal. Se centra en exceso en aspectos irrelevantes,
sin expresar, en ningún momento, una idea de conjunto clara. Sus
respuestas a preguntas abiertas, por otra parte, son muy vagas, de-
bido a esta dificultad para organizar un discurso coherente. Los
problemas en la conversación son evidentes, especialmente en la
adaptación de los contenidos del mensaje propio a las necesidades
del interlocutor. En general, sus alteraciones pragmáticas son muy
 48 Guía de intervención logopédica en el TDAH

significativas en el trastorno del lenguaje oral asociado (Green y

Chee, 2000).
Estos autores inciden, por otra parte, en que la comprensión del
niño con TDAH se ve profundamente afectada, debido a los pro-
blemas de secuenciación de la información procesada y de interpre-
tación correcta de los elementos sintácticos claves, especialmente
los marcadores temporales (antes, después, ayer, hoy, mañana…).
Al niño le resulta muy complicado escuchar de forma activa y con-
centrada y mantener la atención por el tiempo necesario. A veces, ni
siquiera es capaz de escuchar los enunciados completos del profe-
sor y procede a realizar las tareas antes de conocer las instrucciones
exactas y definitivas.
Aunque de menor trascendencia e influencia en el desempeño
académico y social del alumnado con déficit de atención e hiperacti-
vidad, se evidencian con frecuencia en Educación Infantil y Prima-
ria otras dificultades de naturaleza evolutiva más relacionadas con
el desarrollo de la forma y el contenido del lenguaje. Las dislalias
y los retrasos de naturaleza fonológica son habituales. Además, la
adquisición y el desarrollo del vocabulario suele presentar desfases
y se registran dificultades de asociación entre las palabras y su signi-
ficado. El volumen de vocabulario de estos niños suele ser inferior
al de sus compañeros de edad similar. Las continuas vacilaciones
y muletillas en su discurso son muy frecuentes y están relaciona-
dos con estas lagunas léxicas que se traducen en dificultades para
utilizar los términos adecuados. Los problemas en la sintaxis, espe-
cialmente para el uso de términos que funcionan como nexo entre
sintagmas o frases, influyen, de igual forma, en la eficacia de sus
actos comunicativos.
Durante la Educación Primaria, especialmente en el primer ci-
clo, se evidencian, además, retrasos evidentes en la adquisición de la
lectura y escritura. En muchos casos, las dificultades son significati-
vamente graves y se traducen en diagnósticos de dislexia, disgrafía,
disortografía, discalculia y de problemas graves de razonamiento
matemático. La precipitación en dichas actividades que requieren
aprendizajes instrumentales básicos es frecuente. No muestran un
comportamiento reflexivo, no repasan los trabajos escritos antes de
entregarlos y el desorden y la escasa limpieza en la presentación son
frecuentes.
 Etiología 49

Los problemas de lectura de los niños con TDAH en la Educa-

ción Primaria se relacionan con déficits específicos de los trastornos
del aprendizaje. Continúan presentes las limitaciones en concien-
cia fonológica y en la adquisición de las reglas de trasposición gra-
fema-fonema. Sus problemas de memoria de trabajo suponen un
agravamiento del cuadro al realizar tareas de lectura comprensiva,
dado que pierden la información relevante del texto, necesaria para
establecer la coherencia lineal y global que requiere una compren-
sión adecuada. Por otro lado, la ausencia de automatización de la
lectura en los primeros cursos conlleva un consumo excesivo de re-
cursos de procesamiento en los niveles inferiores que dejan escasa
capacidad para los niveles superiores y la comprensión. El exceso
de tiempo en la lectura, por la reducción de la velocidad debido
a las alteraciones atencionales, provoca asimismo en el niño una
percepción de dificultad y fatiga que le lleva a reducir su motiva-
ción. Por otra parte, la falta de mantenimiento del control postural,
fundamental para el lenguaje oral y escrito, tanto en los aspectos de
comprensión como de producción, los problemas de planificación y
organización en el espacio y en el tiempo, las limitaciones de me-
moria de trabajo causadas el por déficit en el procesamiento debido
a su estrechamiento y variabilidad atencional y las dificultades de
integración de aprendizajes complican, en muchos casos, el perfil de
déficit atencional e hiperactividad en la Educación Primaria.
Los niños con TDAH presentan, además, en esta etapa educati-
va problemas en las matemáticas, que requieren el desarrollo de las
capacidades de cálculo (en las que la memoria de trabajo interviene
de forma crítica) y de comprensión lectora para el razonamiento
matemático en problemas planteados a través del lenguaje escrito
(Green y Chee, 2000).
Durante el periodo académico de la Educación Secundaria al-
gunos de los déficits y su interferencia en la vida académica y so-
cial se agravan. Aparecen serias dificultades emocionales ligadas a
una etapa tan compleja como la adolescencia. El fracaso escolar,
el abandono y la iniciación en conductas disfuncionales de mayor
intensidad contribuyen al agravamiento del cuadro. El papel de los
padres y del profesor es fundamental para evitar mayores conse-
cuencias negativas.
 50 Guía de intervención logopédica en el TDAH

Caso clínico

En el presente apartado se reflejan los resultados de la anamnesis

de J., varón de nueve años y dos meses del que se reportan dificul-
tades de atención, hiperactividad y dificultades de aprendizaje. Uno
de los objetivos de la entrevista, mas allá de guiar la primera fase del
proceso de valoración, es recabar datos para apuntar una hipótesis
causal plausible.
J. no presentó alteraciones en el curso del embarazo, ni durante
el parto ni en los primeros meses de vida durante el periodo de lac-
tancia. No se registraron enfermedades graves ni hospitalizaciones ni
incidencias durante el primer año de vida que pudieran ser relevantes
en su biografía.
Se consignan antecedentes familiares relacionados con el motivo
de consulta, ya que un tío materno fue diagnosticado de TDAH y
dislexia.
En cuanto a su desarrollo, se refleja que su desempeño cognitivo
y el aprendizaje de conceptos básicos se produjo sin alteraciones. No
se presentaron anomalías graves en la motricidad gruesa, aunque los
padres informan que no comenzó la marcha autónoma hasta los 16
meses y que desde entonces ha mostrado una relativa torpeza mo-
tora, especialmente en actividades relacionadas con la motricidad fina.
En su desarrollo lingüístico se produjo un moderado desfase ca-
racterizado por dificultades en la comprensión y vocabulario reducido.
A partir de la edad de 18 meses ya se evidenciaba un retraso en la
adquisición de las primeras palabras. A los dos años se acumulaban
retardos en otros hitos verbales, como la fonología y la morfosintaxis.
A la edad de tres años, la producción de oraciones se caracterizaba
por una contrastada simplicidad en el uso de las estructuras. Presenta-
ba, además, un vocabulario muy pobre para su edad y su comprensión
era deficitaria.
A los cinco años se le administró la prueba de desarrollo Battelle
con el objetivo de descartar alteraciones graves. Los resultados se
resumen en los apartados siguientes:

• En el área personal/social se registró un desfase significativo,

fundamentalmente debido a su exceso de actividad y a la es-