AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1
Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 17 Nov 2020 15:57
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: AUDIFARMA CALI Nit: 816001182 Código: 7059
Dirección: CL 38 NORTE 4 N 182 Teléfono: 5725620
Departamento: (76) VALLE Municipio: (001) Cali
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 31218173
Nombre: FABIOLA CUADROS DE GOMEZ Fecha de Nacimiento: 20 Ene 1948
Dirección: CL 13 OESTE 6BIS 50 Teléfono: 1234567
Departamento: (76) VALLE Municipio: (001) Cali
Teléfono Celular: 3162590886 Email: [Link]@[Link]
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación
Motivo: Fecha Vencimiento: 16 Feb 2021
Diagnóstico: I10X - F41.2 Nap Anterior: 02034-2027695751
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 11172020129012
Origen del servicio: Otra
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
2734 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-ATORVASTATINA TABLETA 40 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
570 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-TRAZODONA CLORHIDRATO 50 MG TABLETA
1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
304 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 30)-AMLODIPINO TAB 5 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
1466 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - SERTRALINA TABLETA 100 MG
1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
006 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA
1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0
Semanas Cotizadas: 52
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Zaida Ines Paz Pacheco Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS UAB SAN FERNANDO Teléfono: 3180444- 3180455
Dirección: (Cali) AV ROOSEVELT 25 28
OBSERVACIONES
AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 17 Ene 2021 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL
FORMULA MEDICA Pagina 1
Fecha y Hora: 17 Nov 2020 15:57
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 31218173
Nombre: FABIOLA CUADROS DE GOMEZ Fecha de Nacimiento: 20 Ene 1948
Dirección: CL 13 OESTE 6BIS 50 Teléfono: 1234567
Departamento: (76) VALLE Municipio: (001) Cali
Teléfono Celular: 3162590886 Email: [Link]@[Link]
INFORMACIÓN DE LA REMISION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación
Motivo: Fecha Vencimiento: 16 Feb 2021
Diagnóstico: I10X - F41.2 Nap Anterior: 02034-2027695751
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Otra
DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
2734 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-ATORVASTATINA TABLETA 40 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
570 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-TRAZODONA CLORHIDRATO 50 MG TABLETA
1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
304 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 30)-AMLODIPINO TAB 5 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
1466 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - SERTRALINA TABLETA 100 MG
1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
006 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA
1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0
INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Zaida Ines Paz Pacheco Especialidad: MEDICINA GENERAL
Cedula: 32749254 Registro Medico: 1509-99
OBSERVACIONES
AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 17 Ene 2021 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS
AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1
Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 17 Nov 2020 15:57
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: AUDIFARMA CALI Nit: 816001182 Código: 7059
Dirección: CL 38 NORTE 4 N 182 Teléfono: 5725620
Departamento: (76) VALLE Municipio: (001) Cali
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 31218173
Nombre: FABIOLA CUADROS DE GOMEZ Fecha de Nacimiento: 20 Ene 1948
Dirección: CL 13 OESTE 6BIS 50 Teléfono: 1234567
Departamento: (76) VALLE Municipio: (001) Cali
Teléfono Celular: 3162590886 Email: [Link]@[Link]
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación
Motivo: Fecha Vencimiento: 16 Feb 2021
Diagnóstico: I10X - F41.2 Nap Anterior: 02034-2027695751
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 11172020129012
Origen del servicio: Otra
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
1306 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - LOSARTAN TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 50 MG
1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
Semanas Cotizadas: 52
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Zaida Ines Paz Pacheco Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS UAB SAN FERNANDO Teléfono: 3180444- 3180455
Dirección: (Cali) AV ROOSEVELT 25 28
OBSERVACIONES
AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 17 Ene 2021 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL
FORMULA MEDICA Pagina 1
Fecha y Hora: 17 Nov 2020 15:57
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 31218173
Nombre: FABIOLA CUADROS DE GOMEZ Fecha de Nacimiento: 20 Ene 1948
Dirección: CL 13 OESTE 6BIS 50 Teléfono: 1234567
Departamento: (76) VALLE Municipio: (001) Cali
Teléfono Celular: 3162590886 Email: [Link]@[Link]
INFORMACIÓN DE LA REMISION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación
Motivo: Fecha Vencimiento: 16 Feb 2021
Diagnóstico: I10X - F41.2 Nap Anterior: 02034-2027695751
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Otra
DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
1306 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - LOSARTAN TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 50 MG
1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Zaida Ines Paz Pacheco Especialidad: MEDICINA GENERAL
Cedula: 32749254 Registro Medico: 1509-99
OBSERVACIONES
AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 17 Ene 2021 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS
