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miércoles, 15 de julio de 2020, 10:37
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Finalizado miércoles, 15 de julio de 2020, 10:50
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Un paciente de 20 años, diabético tipo 1, en tratamiento con una dosis de Lantus
(insulina glargina) en la noche y tres dosis de insulina cristalina, previas al desayuno,
almuerzo y cena, presenta la siguiente tabla de glicemias promedio:
HGT peprandial HGT postprandial
Desayuno 80 120
Almuerzo 90 170
Cena 100 190
Además su hemoglobina glicosilada es de 8%. La conducta más adecuada es:
Seleccione una:
a. Aumentar la dosis de Lantus
b. Aumentar la insulina cristalina del desayuno y del almuerzo
c. Aumentar la insulina cristalina del almuerzo y cena
d. Aumentar la dosis de Lantus y de las 3 insulinas cristalinas
e. Agregar una dosis matinal de Lantus
Retroalimentación
La glicemias preprandial dependen de la insulina lenta (glargina o NPH) recibida hace
varias horas atrás (ej. la de ayuno depende de la NPH nocturna). En cambio, las
glicemias postprandiales dependen de la insulina rápida (ultrarrápida o cristalina),
aunque también dependen de la glicemia preprandial y de la comida misma.
En este caso, las glicemias postalmuerzo y postcena son las que están elevadas, por lo
que se debe aumentar la insulina cristalina de esos horarios.
Recordar que el objetivo de glicemias es preprandiales menores a 100 mg/dl y
postprandiales menores a 130 mg/dl, pero que lo más importante es la hemoglobina
glicosilada menor a 7%.
La insulina lantus (glargina) se tendría que elevar si es que las glicemias precomidas
estuvieran elevadas.
La respuesta correcta es: Aumentar la insulina cristalina del almuerzo y cena
Un paciente diabético de 50 años, en tratamiento con dieta, se realiza una prueba de
lípidos, que muestra Colesterol LDL de 120 mg/dl, TG: 600 mg/dl, HDL: 30 mg/dl. La
conducta más adecuada es:
Seleccione una:
a. Manejar con dieta
b. Iniciar insulina
c. Iniciar una estatina
d. Iniciar un fibrato
e. Iniciar ácido nicotínico
Retroalimentación
Por ser diabético, la meta de LDL es menor a 70, por lo que está elevada. Además tiene
TG elevados (> 150) y HDL bajo (<40), por lo que el diagnóstico es una dislipidemia
mixta. Si bien la regla general es que el LDL es la prioridad, en este caso tiene TG
mayores a 500, por lo que la hipertrigliceridemia pasa a ser la prioridad y se debe tratar
con fibrato.
Si los TG hubiesen sido menores a 500 (ej. 400), la respuesta habría sido la estatina.
La respuesta correcta es: Iniciar un fibrato
Un paciente de 60 años se realiza una glicemia de ayuno, que resulta 120 mg/dl. No ha
presentado síntomas y su examen físico es normal. ¿Qué examen es más adecuado
para proseguir el estudio de este paciente?
Seleccione una:
a. Test de tolerancia a la glucosa
b. Glicemia de ayuno
c. Índice de HOMA
d. Hemoglobina glicosilada
e. Insulinemia basal
Retroalimentación
Recordar que si la glicemia es menor a 100 se considera normal y se da de alta; si está
entre 100 y 125 se pide un TTGO y si está mayor a 125, se repite, para confirmar el
diagnóstico de diabetes mellitus. En el embarazo, en cambio, las glicemias mayores o
iguales a 100, se repiten.
La respuesta correcta es: Test de tolerancia a la glucosa
Una paciente de 65 años, sin antecedentes mórbidos conocidos presenta un cuadro de
palpitaciones, malestar y sudoración, luego de estar 5 horas sin comer. El cuadro se
repite varias veces, siempre en relación al ayuno, por lo que decide hacerse un
hemoglucotest, que demuestra una glicemia de 45 mg/dl durante uno de los episodios.
¿Qué examen es el más adecuado para determinar la etiología de la hipoglicemia?
Seleccione una:
a. Glicemia de ayuno
b. Test de tolerancia a la glucosa
c. Niveles plasmáticos de insulina
d. Niveles plasmáticos de glucagón
e. Niveles plasmáticos de péptido C
Retroalimentación
Tiene hipoglicemias de ayuno (recordar que las causas son los insulinomas, el cáncer, la
IRC y el DHC). Se estudia con péptido C (porque es más estable que la insulina). Si está
alto es un insulinoma; si está bajo se buscan las otras causas.
En cambio las hipoglicemias reactivas (2 a 4 horas postprandiales) se estudian con el
TTGO de larga duración.
La respuesta correcta es: Niveles plasmáticos de péptido C
¿Qué tratamiento está indicado ante la aparición de microalbuminuria persistente en un
paciente con diabetes mellitus tipo 2?
Seleccione una:
a. Insulina
b. Dieta hipoproteica
c. Dieta hiperproteica
d. iECAs
e. Atorvastatina
Retroalimentación
La microalbuminuria (mayor a 30 mg/día o RAC mayor a 0,03) persistente (mayor a 3
meses) es diagnóstica de nefropatía diabética inicial, que se maneja con IECA. La
insulina sí está indicada en la nefropatía diabética, pero en la nefropatía establecida, con
caída del clearence de creatinina y creatininemia mayor a 1,4.
La respuesta correcta es: iECAs
Un paciente de 55 años, diabético tipo 2 en tratamiento con metformina 500 mg c/12
horas, presenta hemoglobina glicosilada de 8,5%, creatinina plasmática de 1,8 mg/dl y
proteinuria de 24 horas de 500 mg. La conducta más adecuada es:
Seleccione una:
a. Agregar glibenclamida
b. Aumentar la dosis de metformina
c. Iniciar insulina
d. Iniciar hemodiálisis
e. Hacer énfasis en el seguimiento de la dieta y correcto uso de los hipoglicemiantes
orales y controlar con
Retroalimentación
Por tener una IRC, con creatinina mayor a 1,4, están contraindicados los HGO y de
elección es la insulina. En este caso, además tiene proteinuria, por lo que se debe iniciar
un IECA. La HbA1c está en 8,5%, lo que muestra un mal control metabólico, pero per sé
no indica la insulina. En cambio, si fuera mayor o igual a 9%, sería indicación de insulina.
Al iniciar la insulina NPH se suele mantener la metformina y se puede mantener o
suspender la glibenclamida, pero en este caso se debe suspender la metformina, por
tener IRC.
La respuesta correcta es: Iniciar insulina
Un paciente de 65 años, diabético tipo 2, de larga data, con tratamiento irregular con
metformina y glibenclamida consulta por dolor intenso de la extremidad inferior
izquierda, de tipo neurálgico, que recorre el dermatomo L4. Al examen físico se observa
enflaquecido, con disminución de la sensibilidad distal y sin alteraciones motoras. La
hemoglobina glicosilada resulta 9,9%. La conducta más adecuada es:
Seleccione una:
a. Reforzar el tratamiento con hipoglicemiantes orales y controlar en 3 meses
b. Suspender la glibenclamida y agregar insulina NPH nocturna
c. Indicar zapatos adecuados y revisión diaria de los pies y regularizar el tratamiento con
hipoglicemiantes orales
d. Indicar un plan de ejercicios, reforzar la adhesión al tratamiento y controlar en 7 días
e. Hospitalizar, iniciar insulinoterapia y clomipramina oral
Retroalimentación
Tiene una neuropatía diabética dolorosa, por lo que se trata con ADTC (antidepresivos
tricíclicos) e insulina. Además, por la HbA1c mayor a 9%, también está indicada la
insulina. Probablemente se mantendrá la metformina.
La respuesta correcta es: Hospitalizar, iniciar insulinoterapia y clomipramina oral
Un paciente diabético tipo 2, acude a control ambulatorio. Actualmente está en
tratamiento con metformina 850 mg cada 8 horas, aspirina 100 mg al día y enalapril 20
mg c/12 horas. En sus exámenes destaca creatinina 2,0 mg/dl, proteinuria 350 mg/dl,
glicemia de ayuno: 140 mg/dl y HbA1c: 8,5%. La conducta más adecuada es:
Seleccione una:
a. Mantener el tratamiento y controlar en 3 meses
b. Aumentar la dosis de metformina
c. Agregar glibenclamida al tratamiento
d. Agregar rosiglitazona al tratamiento
e. Iniciar insulina
Retroalimentación
Nuevamente, por la IRC (creatinina mayor a 1,4), están contraindicados los HGO e
indicada la insulina.
La respuesta correcta es: Iniciar insulina
Un paciente de 60 años, hipertenso, sufrió un infarto de pared anterior hace 1 año, el que
fue manejado con angioplastia. Acude a control, con un perfil lipídico, con los siguientes
valores: colesterol total: 220 mg/dl, colesterol HDL: 40 mg/dl, colesterol LDL: 160 mg/dl,
triglicéridos: 100 mg/dl. Refiere no tomar ningún medicamento hipolipemiante ni seguir
ninguna dieta. La conducta más adecuada para el manejo de sus lípidos es:
Seleccione una:
a. Observar evolución
b. Indicar dieta baja en grasas trans, grasas saturadas y colesterol y controlar en 3
meses
c. Indicar dieta e iniciar una estatina
d. Indicar dieta e iniciar un fibrato
e. Indicar dieta e iniciar una estatina, asociada a un fibrato
Retroalimentación
Por tener un IAM previo, su riesgo cardiovascular es máximo y por tanto el objetivo de
LDL es menor a 70 mg/dl. Además, tiene HDL bajo (menor a 40), pero TG normales
(menores a 150). Por tanto, la prioridad será el manejo del LDL, lo que requiere una
estatina, por tener riesgo cardiovascular máximo.
La respuesta correcta es: Indicar dieta e iniciar una estatina
Una paciente ha presentado 5 hipoglicemias, las que han requerido hospitalización en
varias oportunidades. Niega antecedentes de importancia, pero los familiares
sospechan que está autoinduciéndose los síntomas. En la última hospitalización se
realiza estudio que revela insulina de 55 UI/L y péptico C elevado. ¿Cuál de los
siguientes diagnósticos es más probable?
Seleccione una:
a. Hipoglicemia facticia por insulina
b. Hipoglicemia facticia por metformina
c. Hipoglicemia facticia por glibenclamida
d. Hipoglicemia facticia por pioglitazona
e. Hipoglicemia de ayuno
Que el péptido C esté elevado significa que su páncreas está produciendo mucha
insulina (la que está elevada también). La glibenclamida es una sulfonilúrea, por lo que
aumenta la secreción de insulina (secretagogo), lo que es compatible con el cuadro.
La insulina exógena tendría insulina alta, pero péptido C bajo.
La metformina y la pioglitazona suelen no producir hipoglicemias, porque solo
disminuyen la resistencia a la insulina. De todos modos, en caso de producirla, sería con
insulina y péptido C bajos.
Las hipoglicemias de ayuno, también son con pépyido C e insulina bajos.
La respuesta correcta es: Hipoglicemia facticia por glibenclamida
Un niño de 8 años presenta un cuadro de astenia y baja de peso, de cerca de 2 semanas
de evolución. Además, presenta poliuria y polidipsia importante. Se solicita una glicemia
de ayuno, que resulta 220 mg/dl. La conducta más adecuada es:
Seleccione una:
a. Repetir la glicemia en 7 días
b. Iniciar insulina NPH en dos dosis
c. Iniciar insulina es esquema intensificado, con una dosis de insulina ultralenta
(glargina) más refuerzos con insulina cristalina
d. Solicitar test de tolerancia a la glucosa
e. Iniciar dieta, ejercicio y metformina
Retroalimentación
El diagnóstico es una diabetes mellitus, ya que cumple con el criterio de una glicemia
mayor o igual a 200 (ya sea de ayuno o no), más síntomas de diabetes (poliuria,
polidipsia, baja de peso). Por se un niño, se asume que la diabetes es tipo 1, es decir
autoinmune y se inicia el tratamiento con insulina en esquema intensificado, que es el
tratamiento de elección para este tipo de diabetes (y también para la diabetes LADA del
adulto).
La respuesta correcta es: Iniciar insulina es esquema intensificado, con una dosis de
insulina ultralenta (glargina) más refuerzos con insulina cristalina
Un paciente de 56 años acude a control con el siguiente perfil lipídico: colesterol total:
348 mg/dl, colesterol HDL: 30 mg/dl, colesterol LDL: 190 mg/dl, triglicéridos: 640 mg/dl.
La conducta más adecuada es:
Seleccione una:
a. Iniciar dieta y ejercicio
b. Iniciar dieta y una estatina
c. Iniciar dieta y un fibrato
d. Iniciar dieta y una asociación entre una estatina y un fibrato
e. Hospitalizar e iniciar insulina cristalina
Retroalimentación
Tiene LDL elevado, TG elevados y HDL bajo. Por estar los TG sobre 500, pasan a ser la
prioridad y se deben tratar con un fibrato.
Recordar que los médicos generales nunca deben mezclar fibratos con estatinas, ya que
por un lado se dispara el riesgo de rabdomiólisis y por otro lado, todos los
hipolipemiantes sirven en cierta medida para el tratamiento de las tres dislipidemias.
La respuesta correcta es: Iniciar dieta y un fibrato
Un paciente diabético, tipo 2, en tratamiento con metformina en dosis máxima, acude a
control con los siguientes registros de glicemias promedio:
Predesayun 90 Postdesayun 140
o o
Prealmuerz 110 Postalmuerz 170
o o
Precena 115 Postcena 180
Además presenta una hemoglobina glicosilada de 7,5%. La conducta más adecuada es:
Seleccione una:
a. Agregar glibenclamida y mantener la metformina
b. Iniciar glibenclamida y suspender la metformina
c. Iniciar insulina NPH matinal
d. Iniciar insulina NPH nocturna
e. Iniciar insulina cristalina junto con las 3 comidas
Retroalimentación
Su control metabólico es insuficiente, ya que la HbA1c está mayor a 7%. Además, salvo
las glicemias de ayuno, todas las glicemias están elevadas. No tiene ninguna indicación
de insulina, ni contraindicación de los hipoglicemiantes orales. Además, está solo con
metformina en dosis máximas, por lo que es posible agregar glibenclamida, lo que es la
respuesta correcta.
La respuesta correcta es: Agregar glibenclamida y mantener la metformina
Un paciente diabético tipo 2, en tratamiento con dieta, el que sigue de manera irregular,
consulta por dolor en ambas extremidades inferiores, que es de tipo urente y que es
especialmente intenso en la noche. Al examen presenta alodinia, sin focalidad
neurológica, ni lesiones en la piel. La conducta más adecuada es:
Seleccione una:
a. Iniciar metformina y AINEs
b. Iniciar glibenclamida y clomipramina
c. Iniciar metformina y gabapentina
d. Iniciar insulina y clomipramina
e. Iniciar insulina y AINEs
Retroalimentación
Tiene una neuropatía diabética dolorosa, por lo que se trata con ADTC (antidepresivos
tricíclicos, como la clomipramina, Imipramina y amitriptilina), más insulina. Recordemos
que el diagnóstico de la neuropatía dolorosa es clínico (dolor neuropático, urente, con
alodinia). La gabapentina y la pregabalina sí suelen usarse y son útiles, en particular en
adultos mayores, en que están contraindicados los ADTC y cuando estos producen
muchos efectos adversos. Sin embargo, los hipogicemiantes orales no son suficientes y
solo la insulina acelera la desaparición del dolor.
La respuesta correcta es: Iniciar insulina y clomipramina
Un paciente de 50 años, diabético tipo 2, en tratamiento con metformina 500 mg cada 8
horas, acude a control. Trae una hemoglobina glicosilada de 10,3% y una proteinuria de
24 horas en 500 mg/dl. ¿Cuál es la conducta más adecuada para el control metabólico
de este paciente?
Seleccione una:
a. Mantener la metformina y hacer hincapié en el cumplimiento de la dieta
b. Aumentar la dosis de metformina a 850 mg cada 8 horas
c. Agregar glibenclamida 5 mg cada 12 horas
d. Agregar rosiglitazona
e. Iniciar insulina
Retroalimentación
Tiene una hemoglobina glicosilada mayor o igual a 9%, por lo que tiene indicación de
iniciar con insulina NPH nocturna (10 UI por lo general, aunque hay distintos esquemas).
La metformina se debe mantener, porque no hay insuficiencia renal o daño hepático que
la contraindique y porque está demostrado que el control metabólico es mejor al
mantener los hipoglicemiantes orales.
Además, por la proteinuria, se asume que hay nefropatía, por lo que deberá iniciar un
IECA (ejemplo enalapril).
La respuesta correcta es: Iniciar insulina
