Desde el laboratorio a la clínica
Evaluación del paciente
pediátrico con proteinuria
María Dolores Rodrigoa, Javier Lumbrerasa y Ana María Garcíab
a
Servicio de Pediatría. Unidad de Nefrología Infantil. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. España.
b
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. España.
[email protected];
[email protected];
[email protected] Puntos clave la proteinuria persistente produce, per se, un daño renal1.
El objetivo será tanto una orientación adecuada de los pa-
La mayoría de los casos en los que la proteinuria es cientes con una posible enfermedad subyacente como evitar
de baja intensidad y fruto de un hallazgo casual no
estudios innecesarios en el resto.
se deben a una enfermedad grave subyacente, siendo en
muchas ocasiones un fenómeno fisiológico transitorio.
En escolares y adolescentes hay que descartar Fisiología
la proteinuria ortostática mediante una recogida
fraccionada de la orina en decúbito nocturno y del resto de la proteinuria
del día.
Cerca de la mitad de las proteínas excretadas son proteínas
La infección urinaria sintomática puede secretadas por el epitelio tubular, principalmente proteína de
acompañarse de proteinuria y albuminuria, y la Tamm-Horsfall (uromodulina); la otra mitad son proteínas
determinación de proteínas de bajo peso molecular en plasmáticas filtradas, incluyendo la albúmina, que viene a
orina puede ayudar a diferenciar el origen alto o bajo de
ser el 40% del total de proteínas urinarias y el resto son pro-
la infección.
teínas de bajo peso molecular tales como β2-microglobulina,
Todo paciente con alteración del filtrado glomerular, α 1-microglobulina, proteína enlazante de retinol, aminoá-
anomalías en el sedimento, proteinuria mayor de cidos, o la N-acetil-b-D-glucosaminidasa (NAG)1.
1 g/día/1,73 m2 o persistencia de la proteinuria más En niños, la excreción diaria normal de proteínas en orina es
de 6-12 meses deberá ser evaluado en una unidad de
inferior a 100 mg/m2/día, 150 mg/24 h o, más comúnmente
nefrología infantil.
expresado, 4 mg/m2/h, aunque es mayor en los neonatos, en
La determinación de proteinuria mediante tira los que hay una menor reabsorción de proteínas filtradas y
reactiva es de baja sensibilidad para proteinurias puede llegar hasta 300 mg/m2/día (tabla 1).
leves y sólo detecta albúmina.
Medida de la proteinuria
Método semicuantitativo
Introducción
En la práctica clínica habitual el método de cribado más uti-
En pediatría, el uso de tiras reactivas de orina o el análisis lizado es la tira reactiva, la cual mide albúmina, con una alta
básico de orina de micción por el laboratorio («sistemáti- especificidad pero baja sensibilidad, es decir, pocos falsos po-
co y sedimento» o «DRAS») son pruebas empleadas con sitivos, aunque puede fallar a la hora de detectar enfermedad
mucha frecuencia. La indicación más habitual suele ser el renal en estadios precoces y sólo empieza a ser positivo cuando
diagnóstico de sospecha de infección urinaria por síntomas la excreción proteíca sobrepasa los 300-500 mg/día (valores de
miccionales o fiebre sin foco. Sin embargo, sea como ha- adultos). Es un método insensible para la detección precoz de
llazgo incidental o por una sospecha clínica, la detección de pequeños aumentos de excreción de proteínas2, por encima de
algún grado de proteinuria no es infrecuente. A continua- 150 mg/día como ocurre en pacientes con daño glomerular in-
ción se analizan las formas de cuantificar y de establecer el cipiente o en fases precoces de nefropatía diabética.
origen de esta proteinuria, así como sus posibles causas y La tira reactiva clásica mide la concentración de albúmina
la actitud que se debe seguir, desde el punto de vista de un por una reacción colorimétrica entre la albúmina (poca reac-
pediatra general. La presencia de proteinuria puede indicar tividad con otras proteínas) y el azul de tetrabromofenol y
la presencia de una enfermedad renal subyacente. Además, produce diferentes tonos de verde en función de la concen-
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Tabla 1. Valores más comúnmente utilizados para la definición de proteinurias
Muestra Valor
Orina de 24 h > 100 mg proteínas/m2/día
Orina temporizada > 4 mg proteínas/m2/h
Orina aleatoria > 50 mg proteínas/mmol creatinina > 2 años
> 0,5 mg proteínas/mg creatinina
> 20 mg proteínas/mmol creatinina > 2 años
> 0,2 mg proteínas/mg creatinina Valores no claramente establecidos en < 6 meses
Microalbuminuria 20 μg/min/1,73 m 2
30 mg/g creatinina
NAG 1,2 U/mmol creatinina 2 a 16 años
β2-Microglobulina 0,4 mg/día/1,73 m2
40 mg/mmol creatinina
NAG: N-acetil-b-D-glucosaminidasa.
Nota: Se multiplica por 0,011 para pasar mg proteínas/mmol creatinina a mg proteínas/mg creatinina. Se multiplica por 88,4 para pasar de mg proteínas/mg creatinina a
mg proteínas/mmol creatinina. Ausencia de evidencia suficiente acerca de valores de referencia en pretérminos.
Fuente: Aguirre Meñica y Oliveros Pérez2.
tración de albúmina de la muestra. Se puede informar con pared capilar glomerular. La expresión microalbuminuria
cruces y los resultados irían en mg/dl desde: hace referencia a la determinación de pequeñas cantidades
de albúmina y no a una fracción de tamaño más pequeño de
— Trazas (15-30). la albúmina, lo cual es un error muy difundido.
— 1+ (30-100). — Proteinuria tubular: cuando la filtración no está alterada
— 2+ (100-300). pero está disminuida la reabsorción tubular. Es propia de
— 3+ (300-1.000). enfermedades tubulointersticiales y se caracteriza por ser
— 4+ (> 1.000). pobre en albúmina y por la presencia de proteínas de menor
peso molecular que no son detectadas con la tira reactiva
Falsos resultados positivos se obtienen en orinas muy alcali- aunque sí con los métodos cuantitativos de determinación
nas (pH elevados) o contaminadas con agentes antisépticos de proteinuria.
o contrastes yodados2. — Proteinuria por sobrecarga: con aumento de excreción de
Sólo puede usarse como guía general para estimar el grado de proteínas de bajo peso molecular que puede ocurrir cuando
proteinuria, puesto que está fuertemente influido por el volumen hay una sobreproducción de tipo particular de proteínas (ca-
de orina. Una orina muy diluida puede dar un falso negativo. denas ligeras de inmunoglobulinas en el mieloma múltiple o
hemoglobina después de una hemólisis intravascular).
Métodos cuantitativos Este patrón se puede establecer por cuantificación de las
fracciones o por proteinograma en orina.
Los métodos cuantitativos deben utilizarse si la proteinuria La cuantificación de la proteinuria es útil tanto para orientar
con tira reactiva es persistente. La eliminación variable de y tipificar el tipo de alteración renal como para comprobar la
las proteínas a lo largo del día es el motivo por el que la ori- eficacia del tratamiento.
na de 24 h se considera la muestra ideal para medir la pro- El tipo de método usado para la medición de la concen-
teinuria. Pero los problemas clásicos de recogida de orina tración de proteína en orina ha variado poco en las últimas
de 24 h (incontinencia, recogida por exceso o por defecto, décadas y es el clínico el que decidirá si es preferible aplicar
pérdidas) han llevado a buscar muestras alternativas como la un método cualitativo o cuantitativo y si se deben medir las
primera de la mañana o la de una micción aislada, expresan- proteínas totales o la albúmina. Las guías Kidney Disease
do los resultados en relación a la concentración de creatini- Outcomes Quality Initiative (KDOQI) y Caring for Aus-
na. Existe una buena concordancia entre los resultados. tralians and New Zealanders with Renal Impairment (Cari)
Los métodos más utilizados son los turbidimétricos (cloruro incorporan recomendaciones específicas para niños. Coin-
de bencetonio, ácido tricloroacético) y los de fijación a colo- ciden en que, en general, para la detección y monitorización
rantes (azul brillante de Comassie y rojo de Pirogallol)2. de proteinuria en niños se debe usar la relación proteínas/
Hay 3 tipos de patrones para proteinuria anormal: creatinina, excepto en niño con diabetes mellitus, de inicio
pospuberal y mas de 5 años de evolución, en los que se
— Proteinuria glomerular: por aumento de la filtración de aconseja la utilización del cociente albúmina/creatinina, de
macromoléculas (principalmente albúmina) a través de la la misma forma que en los adultos.
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Estas recomendaciones son consecuencia de la escasa preva- Tabla 2. Causas de proteinuria excluidas las formas benignas
lencia de enfermedad crónica renal (ERC) debida a diabetes transitorias
melitus (DM) o hipertensión (HTA) en la infancia con
respecto a enfermedades derivadas de anomalías en el tracto Proteinuria ortostática
urinario o alteraciones tubulares congénitas, que se caracte- Proteinuria patológica
rizan por eliminación de proteínas de bajo peso molecular.
Sin embargo, en pacientes en los que interese una detección De origen glomerular
precoz de lesión renal es aconsejable la determinación de Síndrome nefrótico idiopático
microalbuminuria, como aquellos pacientes con posible dis-
Síndrome nefrótico congénito y otras formas genéticas
minución de masa renal funcionante, enfermedad glomeru-
lar o hipertensión. Nefropatía IgA
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Situaciones con Nefropatía membranosa
proteinuria en rango Síndrome de Alport
anormal pero no Otras nefropatías de membrana fina
patológica Glomerulonefritis postinfecciosa
Diabetes mellitus
Las entidades que se describen a continuación probable-
mente supongan la mayoría de casos en cuanto a hallazgos Hipertensión arterial
de proteinuria sin sospecha previa de enfermedad renal Nefropatía de enfermedades sistémicas
subyacente2-4.
Amiloidosis
Hiperfiltración por disminución de masa renal
Proteinurias transitorias funcionante
De origen tubular
Se ha descrito su aparición en relación con procesos febriles
independientemente de su etiología, deshidratación, con- Proteinuria tubular aislada, familiar o esporádica
vulsiones, estrés físico o emocional, infusión de adrenalina, Asociada a hipercalciuria (síndrome de Dent)
exposición a frío extremo, cirugía abdominal, insuficiencia
cardíaca y con el ejercicio físico3-6. Presentan generalmente un Síndrome de Fanconi primario o secundario
patrón glomerular, si bien no es así en todos los pacientes4. Enfermedad poliquística
Se desconoce el mecanismo fisiopatológico. La proteinuria
Enfermedad mitocondrial
febril se caracteriza por remitir completamente con el pro-
ceso en cuestión. Debe ser menor de 2+ en la tira reactiva, Intoxicación por metales pesados
o menor de 100 mg/dl en método cuantitativo de ácido Nefritis tubulointersticial
sulfosalicílico, no estando bien establecidos los valores de
normalidad en cociente proteínas/creatinina ni en excreción Uropatías obstructivas
de 24 h2-4. Necrosis tubular aguda
Igualmente, en el caso de los otros procesos mencionados,
se puede observar proteinuria transitoria que deberá ser, asi- Por aumento de la carga filtrada
mismo, de baja intensidad y autolimitada2,4. Hemoglobinuria
En caso de tratarse de proteinuria de mayor intensidad, con
Mioglobinuria
otras alteraciones clínicas o analíticas asociadas, o no remitir
con el proceso intercurrente, requerirá estudios adicionales4. Procesos malignos hematológicos (lisocimuria)
Proteinuria intermitente: ortostática o
postural orina de micción, en muestras separadas del período de
decúbito nocturno y del resto del día. La proteinuria debe
El pronóstico es de desaparición con la edad en la mayoría estar en un rango totalmente normal durante el decúbito
de los casos, sin deterioro del filtrado glomerular. En la ma- para poder catalogarse de proteinuria ortostática, dado que
yoría de pacientes no supera 1 g/día/1,73 m2, ni un cociente cualquier caso de proteinuria patológica también puede
proteínas/creatinina mayor de 1 mg/mg. Típicamente se mostrar una disminución con el decúbito. Las primeras 2 h
detecta en adolescentes, raramente por encima de los 30 de decúbito se incluirán en la orina del período diurno, para
años de edad. Se debe sospechar en proteinuria asintomática evitar interferencias2,8.
persistente, especialmente en este grupo de edad2,4,7,8. Algunos estudios describen una elevada prevalencia de sín-
El diagnóstico exige una cuantificación de la excreción en drome del cascanueces entre los casos de proteinuria ortostá-
24 h o determinación de cociente proteínas/creatinina en tica. Consiste en un atrapamiento de la vena renal izquierda
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entre la aorta y la arteria mesentérica superior. Se trata de una urinarios, alteraciones en la presión arterial, presencia de
situación habitualmente benigna, puede asociarse también edemas, así como síntomas en otros aparatos y sistemas que
con proteinuria persistente, micro o macrohematuria y, oca- puedan sugerir una enfermedad sistémica que curse con
sionalmente, con crisis de dolor en fosa renal. Puede hacerse afectación renal2,3,4,7,10 (tabla 2).
una investigación básica con una ecografía-Doppler renal En caso de ser una proteinuria verdaderamente asin-
buscando signos compatibles, sobre todo en caso de manifes- tomática, se descartará en primer lugar la proteinuria
tarse de forma distinta a una proteinuria ortostática8. ortostática y las causas de proteinuria transitoria4. He-
cho esto, se realizará un estudio básico analítico y de
imagen 2,3,4,7,10 (tabla 3). En caso de normalidad, y si la
Proteinuria en el contexto de infección proteinuria es leve (no totalmente establecida en niños,
urinaria en adultos menor de 0,5-1 g/día) y sin otras alteraciones
del sedimento urinario ni de la función renal, la actitud
La bacteriuria asintomática no se asocia de forma consistente será expectante, dados el bajo riesgo de progresión del
con proteinuria ni con albuminuria. En cambio, las infecciones daño renal y la posibilidad de remisión espontánea. Se
sintomáticas del tracto urinario, tanto pielonefritis como cistitis, considerará ampliar estudios según hallazgos en el cri-
sí que pueden mostrar un incremento de la proteinuria y albumi- bado inicial, en el seguimiento o si la proteinuria persis-
nuria hasta un rango patológico. El incremento de la excreción tiese en el tiempo.
de proteínas de bajo peso molecular se asocia con la presencia de
pielonefritis y puede usarse como dato complementario para lo-
calizar la infección. La resolución de la infección debe conllevar Consulta al especialista
la normalización de la proteinuria y albuminuria si no hay daño
renal residual u otra enfermedad subyacente9. Deberá remitirse a una unidad de nefrología infantil todo
Es importante recordar que la proteinuria no es buen mar- paciente con proteinuria que no cumpla las condiciones para
cador de infección urinaria y, por tanto, no debe usarse para un seguimiento en actitud expectante, o siempre que el mé-
realizar un diagnóstico de sospecha de la misma en ausencia dico no se considere capacitado para efectuar el seguimien-
de leucocitaria, nitritos o bacteriuria. Tampoco sería indica- to. También se recomienda remitir a aquel paciente con una
ción para realizar un cultivo de orina sin una sospecha clíni- proteinuria asintomática de baja intensidad pero persistente
ca fundada ni las alteraciones descritas previamente9. en el tiempo más de 6-12 meses, para valorar estudios más
avanzados y tratamiento antiproteinúrico y específico de la
posible enfermedad subyacente2,3,4,10.
Proteinuria persistente
Conclusiones
Estudio inicial
La mayor parte de niños que se presenten al pediatra no
La historia clínica y la exploración física se dirigirán hacia especialista en nefrología infantil con proteinuria presen-
la búsqueda de anomalías en las características y el volumen tarán formas transitorias o benignas. Una buena historia
Tabla 3. Pruebas complementarias mínimas para la orientación inicial en el estudio de la proteinuria
Prueba Hallazgos a buscara
Sistemático y sedimento de orina Glucosuria: investigar tubulopatía proximal
Cilindruria, hematuria: investigar glomerulopatía
Leucocituria, nitritos, bacteriuria: investigar infección
Orina de 24 h para aclaramiento de creatinina y excreción de Disminución del filtrado glomerular por debajo de la normalidad
proteínas (con fracciones proteicas: albúmina y una proteína de Proteinuria mayor de 1 g/día/1,73 m2 o patrón tubular
bajo peso molecular)b
C3, C4 Valores por debajo de la normalidad
Proteínas y albúmina séricas Valores por debajo de la normalidad
Serología de hepatitis B, C y VIHc Compatible con infección
Ecografía renal y de vías urinarias Signos de enfermedad renal crónica, quistes, uropatía, litiasis
a
En caso de observarse cualquier anomalía, referir a una unidad de Nefrología Infantil.
b
Alternativa: filtrado glomerular estimado mediante fórmula basada en creatinina o alternativa, y cociente proteínas totales y fracciones (albúmina y una tubular)/creatinina en
orina de micción, preferentemente la primera de la mañana.
c
En caso de lactante de pocos meses de edad, añadir sífilis, toxoplasma, rubéola y citomegalovirus.
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Desde el laboratorio a la clínica
Evaluación del paciente pediátrico con proteinuria
M.a D. Rodrigo, J. Lumbreras y A. M.a García
clínica junto con un conocimiento de éstas será suficiente. Bibliografía recomendada
En caso de persistencia, un estudio básico marcará la acti-
tud a seguir.
Aguirre Meñica M, Oliveros Pérez R. Protocolo de estudio de la
proteinuria. En: García Nieto V, Santos Rodríguez F, Rodríguez-Iturbe
B, editores. Nefrología pediátrica. 2.ª edición. Madrid: Grupo Aula
Médica; 2006. p. 425-33.
Bibliografía Capítulo del tratado de nefrología pediátrica de
referencia en español. Explica de forma racional y breve
la aproximación al paciente con proteinuria, con posibles
esquemas de actuación. Además, proporciona valores de
referencia y amplía la información sobre posibles parámetros
a evaluar.
Bergstein JM. A practical approach to proteinuria. Pediatr Nephrol.
• Importante •• Muy importante 1999;13:697-700.
Artículo de referencia, que sigue siendo válido salvo
1. Bellorin-Font E, Carlini RG. Fisiopatología de la proteinuria. En: García Nieto V,
Santos Rodríguez F, Rodríguez-Iturbe B, editores. Nefrología pediátrica. 2.ª edición. aportaciones posteriores en cuanto a valores de referencia
Madrid: Grupo Aula Médica; 2006. p. 275-80. específicos para niños. Es sintético y ofrece un esquema sencillo
2. •• Aguirre Meñica M, Oliveros Pérez R. Protocolo de estudio de la proteinuria.
García Nieto V, Santos Rodríguez F, Rodríguez-Iturbe B, editores. Nefrología
de actuación.
pediátrica. 2.ª edición. Madrid: Grupo Aula Médica; 2006. p. 425-33. Gagnadoux MF. Evaluation of proteinuria in children [consultado 1/2010].
3. Martín Govantes J, Sánchez Moreno A. Proteinuria. En: Asociación Española de
Disponible en: www.uptodate.com
Pediatría, editor. Protocolos de Nefrología. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en
Pediatría. 2008;13:147-53. Revisión actualizada del tema en una de las fuentes de
4. •• Bergstein JM. A practical approach to proteinuria. Pediatr Nephrol.
1999;13:697-700.
referencia médicas generales. Es moderadamente exhaustiva
5. Marks MI, McLaine PN, Drummond KN. Proteinuria in children with febrile illnes- en la exposición de los puntos conflictivos, si bien se puede
ses. Arch Dis Child. 1970;45:250-3. complementar con otras revisiones, como la relativa a proteinuria
6. Boesken WH, Mamier A, Neumann H, Engelhardt R. Does febrile proteinuria exist? ortostática.
Klin Wochenschr. 1983;61:917-22.
7. •• Gagnadoux MF. Evaluation of proteinuria in children [consultado 1/2010].
Disponible en: www.uptodate.com
Quigley R. Evaluation of hematuria and proteinuria: how should a
pediatrician proceed? Curr Opin Pediatr. 2008;20:140-4.
8. Rose BD, Herrin JT. Orthostatic or postural proteinuria [consultado 1/2010]. Dispo-
nible en: www.uptodate.com Ofrece una buena y sencilla aproximación, adecuada para
9. Carter JL, Tomson CRV, Stevens PE, Lamb EJ. Does urinary tract infection cause
proteinuria or microalbuminuria? A systematic review. Nephrol Dial Transplant.
pediatras generales. Además, ofrece orientación acerca de qué
2006;21:3031-7. hacer con el paciente con proteinuria asociada a hematuria y con
10. •• Quigley R. Evaluation of hematuria and proteinuria: how should a pediatrician
proceed? Curr Opin Pediatr. 2008, 20:140-4.
hematuria aislada, que son otras situaciones no infrecuentes en la
práctica clínica.
120 An Pediatr Contin. 2011;9(2):116-20
