Autores:

Alcaide Costa, José Reyes.

Dirección General de Hospitales
Andrés Gimeno, Begoña De.
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda
Arias Rivera, Susana.
Hospital Universitario de Getafe
Díaz Caro, Isabel Mª.
Hospital Universitario Severo Ochoa
Martínez Piédrola, Mª Magdalena.
Hospital Universitario Fundación Alcorcón
Merino Ruiz, Margarita.
Hospital Universitario de Fuenlabrada
Nicolás Bueno, Concepción.
Dirección General de Hospitales
Pérez García, Santiago.
Hospital Universitario 12 de Octubre
Puente González, Mª Dolores.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Quiralte Castañeda, Cristina.
Dirección General de Hospitales
Rodríguez Gonzalo, Ana.
Hospital Universitario Ramón y Cajal
Zaballos Ruano, Ana.
Dirección General de Hospitales

Dirección General de Hospitales. Servicio Madrileño de Salud

Colegio Oficial de Enfermería de Madrid

Año 2012
INDICE Pág.
1.- INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓN...................................................... 4
2.- DEFINICIONES .................................................................................... 5
3.- METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN .................................................. 8
3.1.- Fase de preparación .................................................................. 8
3.2.- Fase de elaboración................................................................... 9
3.2.1- Revisión de la mejor evidencia científica ...................... 9
3.2.2- Criterios de redacción y formato ................................. 10
3.2.3.- Estructura del documento........................................... 11
[Link].- Estructura de protocolo........................................ 12
[Link].- Estructura de procedimiento ................................ 15
[Link] .................................................................. 18
3.3.- Aprobación y revisión del documento....................................... 19
4.- BIBLIOGRAFÍA ................................................................................. 20
5- ANEXOS ..............................................................................................23
Anexo I: Ficha de recogida de datos profesionales para la composición
de los grupos de trabajo ............................................................... 24
Anexo II: Cronograma.............................................................................. 26
Anexo III: Directorio de fuentes de información relacionadas con
las guías de práctica clínica y los protocolos ................................ 27
Anexo IV: Niveles de Evidencia............................................................... 31
Anexo V: Parrillas de evaluación para la realización de una
lectura critica de un articulo científico ........................................... 32
Anexo VI: Normas de Vancouver ............................................................ 34
Anexo VII: Plantilla para elaborar protocolos........................................... 35
Anexo VIII: Plantilla para elaborar procedimientos .................................. 37
Anexo IX: Ficha de indicadores ............................................................... 39
Anexo X: Metodología de representación de algoritmos ......................... 40
Anexo XI: Modelo de conflicto de intereses............................................ 41

Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería Página 3 de 43

1.- INTRODUCCIÓN / JUSTIFICACIÓN

Los cuidados de salud y la asistencia sanitaria deben ser responsables y

eficientes. Esto implica que las actuaciones y toma de decisiones se realicen
teniendo en cuenta la mejor evidencia disponible, la experiencia del profesional
y la opinión del paciente, con el objetivo de mantener la adecuada atención al
ciudadano, incrementar su calidad de vida, satisfacción y en definitiva, mejorar
la salud de la población.

La investigación en ciencias de la salud, aporta continuamente nuevas

evidencias que suponen cambios en los cuidados diarios a los pacientes; esto
conlleva una constante búsqueda del conocimiento y una valoración de su
validez y evidencia a través de la lectura crítica. La práctica basada en la
evidencia, consiste en la aplicación de aquellas prácticas consideradas válidas
y relevantes.

Con el fin último de prestar a los usuarios una atención de calidad, existen a
disposición de los profesionales diferentes herramientas que contribuyen a
tomar decisiones en momentos de incertidumbre. Los protocolos, guías
clínicas, procedimientos, etc. son documentos de éste tipo que, además de
contribuir a normalizar la práctica, son una fuente poderosa de información y al
mismo tiempo, facilitan la atención al personal de nueva incorporación.

Según la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS), “se tenderá a

la unificación de criterios de actuación, que estarán basados en la evidencia
científica y los medios disponibles y soportados en guías y protocolos de
práctica clínica y asistencial. (.) Serán regularmente actualizados con la
participación de aquellos que los deben aplicar” (1).

En este sentido, se firmo el 24 de Mayo del año 2011, el “Convenio de

colaboración entre la Comunidad de Madrid, a través del servicio Madrileño de
Salud y el Colegio Oficial de Enfermería de Madrid para la ordenación y
normalización de los cuidados de enfermería en los hospitales de la
Comunidad de Madrid”, con el objetivo de homologar los distintos protocolos y
procedimientos que están implantados en dichos hospitales.

El presente documento pretende ser una guía para la elaboración de los

protocolos y procedimientos que se generen por los grupos de trabajo del
citado convenio, con una estructura normalizada, lógica y razonada,
garantizando la calidad científico-técnica.

Los protocolos y procedimientos elaborados se implantarán en los hospitales

teniendo en cuenta sus características organizativas y disponibilidad de
recursos.

Página 4 de 43 Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería

2.- DEFINICIONES

Es necesario tener en cuenta las siguientes definiciones a la hora de elaborar

documentos para la protocolización de actividades o procesos.

Protocolo

Documento de trabajo dirigido a facilitar el trabajo clínico que incluye un

conjunto de actividades y/o procedimientos relacionados con un determinado
proceso asistencial. Está consensuado entre los profesionales, con carácter de
"acuerdo a cumplir", y adaptado al entorno y a los medios disponibles (2,3).

Responde a la pregunta: ¿Qué se ha de hacer? Ejemplo.: Protocolo de

prevención de úlceras por presión. Protocolo prequirúrgico.

Procedimiento

Documento de trabajo que describe como realizar secuencialmente cada uno

de los pasos necesarios para llevar a cabo una determinada actividad (2,4).
Responden a la pregunta: ¿Cómo se ha de hacer? Ejemplo.: Procedimiento
para la colocación de una sonda urinaria.

Plan de cuidados

Es un registro de las fases de diagnóstico, planificación y ejecución de

cuidados enfermeros. En él se incluyen los problemas detectados, los
resultados que se esperan conseguir con el paciente y las acciones que la
enfermera debe realizar.

Las clasificaciones que normalizan la práctica enfermera según el Real Decreto

1093/2010 son: North American Nursing Diagnosis Association (NANDA),
Nursing Outcome (N.O.C.), Nursing Intervention Clasification (N.I.C.).

Diagnóstico de enfermería: es “un juicio clínico sobre las respuestas del

individuo, familia o comunidad a problemas sanitarios reales o potenciales, o de
procesos vitales. Proporciona la base para seleccionar intervenciones
enfermeras, con el fin de conseguir resultados de los que el profesional
enfermero es el responsable” (5).

Resultado de enfermería: es “un estado, conducta o percepción variable de un

individuo, familia o comunidad medida a lo largo de un continuo en respuesta a

Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería Página 5 de 43

intervención (es) de enfermería” (6). “Afirmaciones que describen una conducta
cuantificable del paciente o familia, que denota un estado favorable, después
de recibir cuidados” (7).

Los resultados del paciente sirven como criterio para juzgar el éxito de una
intervención enfermera.

La Clasificación de Resultados de Enfermería NOC, es una clasificación

normalizada en la que se estandariza la terminología de los resultados
esperados en los diagnósticos detectados. Esta clasificación se complementa
con las clasificaciones NANDA y NIC.

Intervención enfermera: es “todo tratamiento, basado en el conocimiento y

juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería para favorecer el
resultado esperado del paciente” (8).

La Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC, es una clasificación

normalizada de intervenciones que las Enfermeras realizan para conseguir los
resultados esperados de los diagnósticos detectados. Esta clasificación se
complementa con las clasificaciones NANDA y NOC.

Guía de práctica clínica

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un conjunto de “recomendaciones

desarrolladas en forma sistemática para ayudar a profesionales y pacientes a
tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las
opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un
problema de salud o una condición clínica específica”. Indican el nivel de
evidencia científica que sustenta cada recomendación por separado (9).

Vía Clínica

Instrumento dirigido a estructurar las actuaciones ante situaciones clínicas que

presentan una evolución predecible. Describe los pasos que deben seguirse,
establece las secuencias en el tiempo de cada una de ellas y definen las
responsabilidades de los diferentes profesionales que van a intervenir (3).

Página 6 de 43 Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería

Proceso asistencial

Es el itinerario de los pacientes y el conjunto de actuaciones, decisiones,

actividades y tareas que se encadenan de forma secuencial en su atención por
un motivo asistencial específico.

Su elaboración incluye el flujo de actividades, la interrelación entre ámbitos

asistenciales y las expectativas del paciente y los profesionales; adaptándose
al entorno y a los medios disponibles e incorpora recomendaciones de buena
práctica clínica, basadas en la evidencia científica disponible. Ejemplo.:
Proceso asistencial quirúrgico

La gestión de procesos asistenciales es una herramienta de mejora de la

calidad (3).

Revisión Sistemática

Una revisión sistemática resume los resultados de los estudios disponibles y

cuidadosamente diseñados y proporciona un alto nivel de evidencia sobre la
eficacia de las intervenciones en temas de salud. Resumen y sintetizan los
resultados de múltiples investigaciones primarias utilizando estrategias que
limitan los sesgos y los errores aleatorios (10).

Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería Página 7 de 43

3.- METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN

3.1. Fase de preparación

Selección del problema de salud objeto de ser protocolizado:

La teoría indica que es conveniente protocolizar todo aquel problema de

salud que se considere necesario, en el que haya una expectativa de
cambio posible y deseable, un potencial de mejorar los cuidados de salud y
los resultados en los pacientes. Así que, en principio, una gran cantidad de
procesos son susceptibles de ser protocolizados. Sin embargo, como no es
posible abordarlos todos, deben priorizarse unos procesos sobre otros para
ser eficientes, en función de los siguientes criterios:

Cuando existe una gran variabilidad en la práctica clínica o en los

resultados.

Cuando se sospeche que un cuidado/tratamiento efectivo puede reducir
la morbilidad o mortalidad.

Cuando las intervenciones tienen un alto riesgo o un alto coste.

Cuando se percibe una necesidad para que exista un protocolo.

Definición del tipo de documento

Consiste en definir el documento que se va a elaborar (protocolo,

procedimiento).

Organización del grupo de trabajo

Es crucial que el grupo de trabajo que va a trabajar sobre un protocolo

concreto esté integrado por profesionales expertos en el tema a abordar,
tanto porque el consenso entre profesionales es esencial, como porque se
verán afectados por las intervenciones específicas que marque dicho
protocolo.

Idealmente el grupo debe tener al menos 6 miembros y no más de 10.

El grupo se seleccionará según perfil (Anexo I) y estará constituido por:

Un coordinador que liderará el grupo de trabajo, será responsable de la

organización y cumplimiento del plan de trabajo, siguiendo los criterios
establecidos en este documento.

Página 8 de 43 Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería


Un profesional con formación y experiencia acreditada en búsqueda
bibliográfica.

Seis profesionales con labor asistencial en el ámbito de aplicación del
protocolo y experiencia acreditada de al menos 5 años en el área a
normalizar.

Un profesional experto en metodología de investigación y/o lectura
crítica.

Formación de los grupos

Tras una sesión general informativa, se realizarán talleres formativos de

búsqueda bibliográfica, lectura crítica, y metodología de elaboración de
protocolos/ procedimientos.

Realización del cronograma y plan de trabajo

El grupo debe seguir un plan de trabajo con un calendario específico, donde

las tareas y funciones de cada uno de los profesionales implicados en el
proceso deben estar previamente determinadas. Debe establecerse una
fecha límite para cada fase del proceso (Anexo II).

Para facilitar la comunicación entre los miembros del grupo, se habilitará

una plataforma virtual en la página Web de la Consejería de Sanidad.

3.2.- Fase de elaboración

3.2.1 Revisión de la mejor evidencia científica

Es necesario hacer una búsqueda bibliográfica, leer críticamente el

material y seleccionarlo según criterios de calidad.

Son varias las fuentes de información que engloban la evidencia

científica:

Fuentes Primarias: Son documentos originales; publicaciones que

contienen información nueva (artículos, tesis doctorales, etc.)

Fuentes Secundarias: Son documentos que hacen referencia a los
documentos primarios o contienen estudios o documentos primarios
publicados (bibliografía, revisiones sistemáticas, guías clínicas, etc.)

Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería Página 9 de 43

 La revisión de la evidencia requiere una estrategia de búsqueda
exhaustiva, que consiste en (Anexo III):

Localizar guías de práctica clínica actualizadas y que cumplan

criterios de calidad.

Realizar una revisión bibliográfica, cuya estrategia de búsqueda debe
iniciarse desde las páginas que dan acceso a las revisiones
sistemáticas y los resúmenes de práctica basada en la evidencia.
Continuar por las bases de datos generalistas y por las bases de
datos específicas de enfermería. No todas las publicaciones están
contenidas en las mismas bases de datos, lo que obliga a explorar
desde diferentes buscadores.

Consultar manuales de enfermería o contactar con expertos en la
materia a desarrollar, si no existiese información suficiente, no
estuviera actualizada, no tuviera la suficiente calidad o no fuese
aplicable a nuestro medio.

Seleccionar la información localizada requiere revisar la calidad de las

publicaciones encontradas, revisando críticamente la evidencia aportada
por los estudios científicos y/o guías clínicas (Anexo IV y V).

3.2.2. Criterios de redacción y formato

Los documentos deben proporcionar información clara, concisa y

completa, expresada de forma sencilla, aunque no pobre ni monótona,
sobre la actividad a realizar. Hay que evitar expresiones indefinidas o
imprecisas cuya interpretación esté sujeta a la arbitrariedad de las
personas. Se tendrán presente algunas normas generales al escribir
tanto en este como en los siguientes apartados:

Utilizar frases cortas

Elegir términos sencillos.

Evitar redundancias.

Expresar ideas con claridad.

Evitar las siglas en la medida de lo posible. En el caso de utilizarse,
deberá esclarecerse la primera vez que parezca en el texto poniendo
junto al término completo las siglas entre paréntesis.

Emplear la denominación “enfermero” como genérico de la profesión
(11).

No utilizar el símbolo “@” por no ser un signo lingüístico (12).

Página 10 de 43 Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería

 Formato del documento

Titulo letra Arial 14, negrita.

Subtítulos letra Arial 12, negrita.

Texto letra Arial 12.

Párrafo justificado sin sangría. Interlineado sencillo. Espaciado
anterior y posterior automático.

Márgenes superior 4cm, inferior 3,5 cm y derecho e izquierdo 3 cm.

Encabezado letra Arial 8. Margen superior 2 cm.

Pie de página letra Arial 8.

Deberá evitarse el subrayado, salvo que sea un título de un apartado.

Si se desea resaltar algo, se utilizará negrita.

3.2.3. Estructura del documento

Debe contener una portada en la que figuren los logotipos

institucionales, el título del protocolo o procedimiento, el código, versión,
fecha de entrada en vigor, justificación de la revisión y fecha de la
próxima revisión. También figurará la Institución que apruebe la versión.

En la segunda página figurará un índice paginado con todos los

epígrafes que contenga el documento.

En todas las páginas, excepto en la portada, figurará un encabezado y

pie de página con el siguiente contenido:

Encabezado

o Título del documento.

o Codificación del mismo.
o Número de versión del documento.
o Número de página respecto del total.

Pie de página

Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería Página 11 de 43

 [Link]. Estructura del protocolo

Introducción/justificación

Se trata de hacer una aproximación al tema objeto del protocolo

aportando datos epidemiológicos si procede, normativa legal existente y
una justificación de los motivos que hacen necesario la elaboración del
documento.

Objetivos

Plantear los resultados que se quieren alcanzar cómo consecuencia de

la aplicación del protocolo. Se incluirán unos objetivos generales y
específicos si procede. Los objetivos deben ser alcanzables y medibles.
Deben comenzar siempre con un verbo en infinitivo.

Responsabilidades

Todos los documentos deberán contener este apartado tal y como se

expone a continuación:

Dirección de enfermería del hospital: responsable de la

divulgación, despliegue e implementación.

Mandos Intermedios de enfermería: son responsables de que el
protocolo/procedimiento sea conocido y aplicado en las unidades
asistenciales.

Personal de enfermería: responsables de la aplicación y
cumplimiento del protocolo/procedimiento.

Servicio de Calidad o en su defecto el que la dirección de
enfermería designe: realizar periódicamente estudios para evaluar
la implementación y/o el resultado de la aplicación del
protocolo/procedimiento.

Ámbito Asistencial

Definir hacia que profesionales va dirigido el protocolo, incluyendo el

ámbito asistencial al que es aplicable. Ejemplo: ¿El protocolo es de
ámbito general?, ¿Es específico para los profesionales del área
quirúrgica?.

Página 12 de 43 Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería

 Población Diana

Definir el grupo de población al que se aplica el protocolo y, si es

necesario, explicitar las posibles excepciones.

Desarrollo o cuerpo del protocolo

Este apartado incluye la descripción del proceso asistencial que se

trate.

En el caso de que incluya procedimientos, quedarían referenciados en

el texto y vinculados “virtualmente” para su visualización.

Incluirá el registro de la actividad en la historia clínica del paciente.

Pueden incluirse diagramas de flujo para facilitar la comprensión.

Las actividades relevantes deberán acompañarse del grado de

recomendación del nivel de evidencia. Elaborar cuadro en caso
necesario. Ejemplo:

Actividad Grado de Niveles de

Recomendación Evidencia
Higiene de Manos

Realizar una correcta higiene de las A Categoría Ia
manos, bien lavándolas con un jabón
antiséptico o utilizando soluciones
hidroalcohólicas.

El uso de guantes no excluye el lavado A Categoría Ia
de manos.

Indicadores

Todos los protocolos deben incluir indicadores (ver apartado 3.2.4).

Glosario

Definir aquellos conceptos considerados necesarios para facilitar la

comprensión del documento.

Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería Página 13 de 43

 Bibliografía

Se incluirán las referencias más relevantes, significativas y recientes.

Para ello se tendrá en consideración:

Tendrán carácter preferente los documentos con una antigüedad

no superior a cinco años de la fecha de revisión a efectuar, salvo
inexistencia de los mismos.

Enumerar las referencias bibliográficas correlativamente en el
cuerpo del documento, según normas Vancouver.

Ordenar las referencias según el orden en que se mencionen por
primera vez en el texto. Las referencias no citadas en el texto, y que
su inclusión sea de interés, pueden recogerse en un apartado
llamado bibliografía recomendada.

Referenciar todos los documentos consultados siguiendo las
normas Vancouver (Anexo VI).

Anexos

Los anexos se enumerarán correlativamente en cada documento con

números romanos.

Se incluirán siempre:

Fichas de los indicadores.

Control de cambios, especificando los cambios realizados en cada
revisión.

Estrategias de búsquedas realizadas.

Un registro con las personas que han constituido el grupo de
trabajo; se detallarán los dos apellidos y nombre de los autores
incluyendo titulación, especialidad, puesto de trabajo que
desempeña y declaración de conflictos de intereses. Se ordenarán
por orden alfabético del primer apellido. Se especificarán los
revisores y quien aprueba el documento.

Es importante tener en cuenta la consideración de autor. Para ser

autor se deben cumplir todas y cada una de las siguientes
condiciones: haber participado en el trabajo de documentación
(elección de las fuentes, recuperación y evaluación de la
información recuperada) y en la redacción del documento.

Si es preciso, se incluirá cualquier elemento o instrumento que pueda

facilitar la comprensión o la aplicabilidad del protocolo, por ejemplo,

Página 14 de 43 Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería

 algoritmos de actuación, cuestionarios, índices empleados, hojas de
valoración, material de apoyo, imágenes, etc.

[Link]. Estructura del procedimiento

Definición

Descripción breve del procedimiento que detalle el documento.

Ejemplo: procedimiento de sondaje vesical. El sondaje vesical consiste
en la introducción de una sondaT

Objetivos

Son los resultados que se esperan obtener como consecuencia de la

aplicación del procedimiento, responderán a la pregunta ¿qué
queremos conseguir? Los objetivos deben ser específicos, alcanzables
y medibles. Deben comenzar siempre con un verbo en infinitivo.

Responsabilidades

Todos los documentos deberán contener este apartado tal y como se

expone a continuación:

Dirección de enfermería del hospital: responsable de la

divulgación, despliegue e implementación.

Mandos Intermedios de enfermería: responsables de que el
protocolo/procedimiento sea conocido y aplicado en las unidades
asistenciales.

Personal de enfermería: responsables de la aplicación y
cumplimiento del protocolo/procedimiento.

Servicio de Calidad o en su defecto el que la dirección de
enfermería designe: realizar periódicamente estudios para evaluar
la implementación y/o el resultado de la aplicación del
protocolo/procedimiento.

Población diana

Definir el grupo de población al que se aplica el procedimiento y si es

necesario explicitar las posibles excepciones.

Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería Página 15 de 43

 Profesionales implicados

Determinar el mínimo necesario de profesionales para la realización de

procedimiento. Cada centro podrá adecuarlo a su disponibilidad.

Recursos materiales

Determinar el material mínimo necesario para la realización de

procedimiento. Cada centro podrá adecuarlo a su disponibilidad.

Desarrollo del procedimiento

Información paciente/familia: debe contemplar aspectos como:

motivo, descripción y características del procedimiento, beneficios
esperados, posibles molestias y/o riesgos, tiempos de realización y
permanencia, aclaración de las dudas del paciente, etc. (13).

Preparación del entorno y materiales: verificar la disponibilidad
de los profesionales implicados y el material requerido.

Preparación del paciente: describir la preparación previa que
precisa el paciente ante el procedimiento, posición, etc.).

Realización de la técnica: incluir siempre la higiene de manos en
primer lugar. Secuencia de acciones necesarias para la ejecución
del procedimiento, requiere en ocasiones verificar el correcto
funcionamiento de los materiales.

Observaciones/problemas potenciales: remarcar aspectos
relevantes, o bien aspectos no incluidos en alguno de los otros
apartados, advertencias, problemas potenciales, etc.

Actividades relevantes con niveles de evidencia: elaborar
cuadro en caso necesario. Ejemplo:

Actividad Grado de Niveles de

Recomendación Evidencia
Higiene de Manos

Realizar una correcta higiene de las A Categoría Ia
manos, bien lavándolas con un jabón
antiséptico o utilizando soluciones
hidroalcohólicas.

El uso de guantes no excluye el lavado A Categoría Ia
de manos.

Educación para el autocuidado: incluirá prevención de riesgos,

posibles complicaciones e imprevistos. Explicar los signos y
síntomas que le permitan detectarlos precozmente.

Página 16 de 43 Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería


Registro del procedimiento: explicitar los aspectos básicos e
imprescindibles que han de quedar registrados en la historia clínica
del paciente (fecha, procedimiento realizado, problemas o
incidentes observados).

Bibliografía

Se incluirán las referencias más relevantes, significativas y recientes.

Para ello se tendrá en consideración:

Tendrán carácter preferente los documentos con una antigüedad

no superior a cinco años de la fecha de revisión a efectuar, salvo
inexistencia de los mismos.

Enumerar las referencias bibliográficas correlativamente en el
cuerpo del documento, según normas Vancouver.

Ordenar las referencias según el orden en que se mencionen por
primera vez en el texto. Las referencias no citadas en el texto, y que
su inclusión sea de interés, pueden recogerse en un apartado
llamado bibliografía recomendada.

Referenciar todos los documentos consultados siguiendo las
normas Vancouver (Anexo VI).

Anexos

Los anexos se enumerarán correlativamente en cada documento con

números romanos.

Se incluirá siempre:

El control de cambios, especificando los cambios realizados en

cada revisión.

Estrategias de búsquedas realizadas.

Un registro con las personas que han constituido el grupo de
trabajo; se detallarán los dos apellidos y nombre de los autores
incluyendo titulación, especialidad, puesto de trabajo que
desempeña y declaración de conflictos de intereses. Se ordenarán
por orden alfabético del primer apellido. Se especificarán los
revisores y quien aprueba el documento.

Es importante tener en cuenta la consideración de autor. Para ser

autor se deben cumplir todas y cada una de las siguientes
condiciones: haber participado en el trabajo de documentación

Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería Página 17 de 43

 (elección de las fuentes, recuperación y evaluación de la
información recuperada) y en la redacción del documento.

Si es preciso, se incluirá cualquier elemento o instrumento que pueda

facilitar la comprensión o la aplicabilidad del procedimiento, por
ejemplo, algoritmos de actuación, cuestionarios, índices empleados,
hojas de valoración, material de apoyo, imágenes, etc.

3.2.4.- Indicadores

Una de las etapas de la puesta en marcha de protocolos es la

evaluación del cumplimiento de la actividad reflejada en los mismos por
parte de los profesionales, y/o la efectividad de esta en los resultados de
salud esperados en los pacientes. Esta evaluación se basa en los
sistemas de monitorización que miden de una forma periódica y
planificada una seria de parámetros relevantes de la actividad
enfermera.

Para evaluar estos aspectos de la práctica asistencial se utilizan

indicadores de calidad. Un indicador no es una medida directa de la
calidad, sino una señal que identifica o llama la atención sobre los
puntos de actuación especifica dentro de una organización que debería
ser objeto de una revisión más intensa.

Un criterio de calidad es la condición que ha de cumplir la práctica

asistencial para ser considerada de calidad. Está basado en la evidencia
científica y en la experiencia de los profesionales y es considerado como
un “juicio de buena práctica asistencial” (14,15,16).

Un estándar es la expresión del rango aceptable de cumplimiento de un

criterio, teniendo en cuenta las condiciones particulares de cada centro
que se evalúa. Se establece en base a la bibliografía sobre el tema, la
opinión de expertos o el histórico de los centros.

Un indicador es la expresión de la medida de un suceso y está basado

en el cumplimiento o no de un criterio de calidad previamente definido.
Es el resultado real que obtenemos en la evaluación y que comparamos
con el estándar.

Los indicadores según como se expresen pueden ser (17,18):

Indicadores basados en una proporción. Son los que miden la

práctica o los resultados basándose en eventos que ocurren con
cierta frecuencia, son los más importantes para medir el nivel de

Página 18 de 43 Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería

 desempeño, detectar tendencias, hacer comparaciones con el
desempeño pasado, con otras instituciones o con puntos de
referencia establecidos.

Indicadores basados en suceso centinela. Son aquellos que
representan un suceso lo bastante grave e indeseable del resultado
de la atención, como para realizar una revisión individual de cada
caso en que se produzca, identifican la aparición de un evento serio
cuya ocurrencia debe ser investigada inmediatamente. Un ejemplo de
un suceso considerado centinela es la muerte materna (ocurrida en el
hospital).

Los indicadores son variables medibles que se relacionan con la

estructura, el proceso o el resultado de la atención (19):

Indicadores de estructura: aquellos indicadores relacionados con

los recursos y con la organización de la atención. Ejemplo:
protocolos, circuitos, recursos disponibles.

Indicadores de proceso: cuantifica como se hace la atención. Mide
una actividad asistencial realizada a un paciente. Ejemplo:
cumplimiento del protocolo.

Indicadores de resultado: cuantifica el resultado de práctica clínica
en los pacientes. Mide lo que le pasa (o no le pasa) al paciente
después de haberle hecho (o no haberle hecho) algo. Ejemplo:
mortalidad, aparición de efectos adversos, días de estancia,
infecciones nosocomiales, readmisiones, etc.

Todos los protocolos deben contener indicadores de proceso. Los

indicadores de estructura y resultado estarán determinados por la
relevancia, validez y factibilidad de su medición.

Cada indicador se desarrollará en una ficha de indicador que debe

contener cierta información específica (Anexo IX).

3.3.- Aprobación y revisión de los documentos

Una vez finalizado el protocolo/procedimiento por el grupo de trabajo, el

coordinador lo presentará al resto de coordinadores, para su conocimiento.
Posteriormente se elevará a la Comisión Técnica para su aprobación.

La revisión de los documentos se realizará en un tiempo no superior a tres

años. Pueden realizarse actualizaciones del documento siempre y cuando
haya habido cambios en la evidencia científica, los circuitos establecidos,
los recursos disponibles, etc.

Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería Página 19 de 43

4.- BIBLIOGRAFÍA

1. Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias. L. Nº 44/2003 (Nov 21,

2003).
2. Consejo General de Enfermería. Instituto Superior de Acreditación para
el Desarrollo de la Enfermería y otras Ciencias de la Salud. Proyecto
NIPE (Normalización de las intervenciones para la práctica de la
Enfermería). El concepto enfermero. 2003. [citado 23 Feb 2012].
Disponible en:
[Link]
agename=NIPE%2FPage%2Fplantilla_generica_cderecha.
3. Guías de Practica Clínica del Sistema Nacional de Salud [Actualizado
27 Oct 2011; citado 22 Feb 12]. Disponible en:
[Link]
4. Secretaría Central de ISO. Norma internacional ISO 9000:2005
(traducción certificada). Sistemas de gestión de la calidad. Fundamentos
y vocabulario. Apartado 3.4. Términos relativos al proceso y el producto.
Ginebra (Suiza);2005:13.
5. Herdman, TH, editores. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros:
definiciones y clasificación, 2009-2011. 8th ed. Barcelona: Elsevier
España, S.L.; 2010.
6. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E, editores. Clasificación
de Resultados de Enfermería (NOC). 4th ed. Barcelona: Elsevier
España, S.L.; 2009.
7. Alfaro, R. Aplicación del proceso de Enfermería. Guía práctica. 3th ed.
Madrid: Mosby; 1996.
8. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, editores. Clasificación de
Intervenciones de Enfermería. 5th ed. Barcelona: Elsevier España, S.L.;
2009.
9. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica
en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan
Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la
Salud-I+CS; 2007. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS. Nº
2006/0I.
10. Higgins JPT, Green S, editores. Cochrane Handbook for Systematic
Reviews of Interventions Version 5.0.2. [actualizado 2009 Sep; citado
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11. Real Academia Española. RAE [Internet] Departamento de «Español al
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12. Real Academia Española. RAE [Internet]. Diccionario panhispánico de
dudas. [actualizado 2005 Oct; citado 2012 Ene 2]. Disponible en:
[Link]
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Directrices institucionales. Información al paciente sobre los
procedimientos de Enfermería. Madrid: Hospital Clínico San Carlos;
1999. p. 17-20.
14. Rodríguez C, Villena E. Formulación de criterios. En: SESCAM. Servicio
de Salud de Castilla la Mancha, editor. Manual de Calidad Asistencial.
Castilla la Mancha: Egraf; 2009. p. 89-119.
15. Tejero JM, Leal A. Diseño de indicadores: monitorización de la calidad.
En: SESCAM. Servicio de Salud de Castilla la Mancha, editor. Manual
de Calidad Asistencial. Castilla la Mancha: Egraf; 2009. p. 119-149.
16. Joint Commission International. JCI [Internet]. Illinois: Acreditaciones y
Certificaciones. Estandarización de acreditaciones para hospitales.
[citado 2012 Feb 27]. Disponible en:
[Link]
17. Jiménez R. Indicadores de calidad y eficiencia de los servicios
hospitalarios. Una mirada actual. Rev Cubana Salud Pública 2004; 30
(1):17-36.
18. Rodríguez P, García J, editores. Calidad en la atención sanitaria:
conceptos teóricos y aplicaciones prácticas. Madrid: Sociedad Española
de Medicina Preventiva, Higiene y Salud Pública, Sociedad Española de
Calidad Asistencial; 2001.
19. Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations.
Características de los indicadores clínicos. Control de Calidad
Asistencial, 1991; 6(3):65-74.
20. Instituto aragonés de ciencias de la salud, editor. Guía Metodológica
para la elaboración de protocolos basados en la evidencia [Internet].
Gobierno de Aragón, Departamento de Salud y Consumo; 2009. [citado
2012 Feb 27]. Disponible en:
[Link]
vienede=null.

Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería Página 21 de 43

 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

• Sánchez Y, González FJ, Molina O, Guil M. Guía para la elaboración de

protocolos. Biblioteca Lascasas, 2011 [consultado 2012 Feb 27]; 7(1).
Disponible en: [Link]
• Asociación española de normalización y certificación. AENOR [Internet].
Madrid: Informe UNE 66924 IN, Sistemas de gestión de la Calidad.
Directrices para la mejora de los procesos en las organizaciones
sanitarias; 2002 [citado 2012 Feb 24]. Disponible en:
[Link]
go=N0026139&pdf=.
• Llor B, Saturno PJ, Gascón JJ, Saura J, López MJ, Sánchez M, Blasco
JR, García M. ¿Los protocolos de enfermería siguen los requisitos de
calidad estructural? Resultados de una evaluación multicéntrica en
atención primaria de salud. Enferm Clin 2002; 12 (1): 22-28.
• Dirección General de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de
Salud. Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la
hospitalización. ENEAS 2005. Informe Febrero 2006. Ed: Ministerio de
Sanidad y Consumo. Madrid; 2006.

Página 22 de 43 Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería

5.- ANEXOS

Anexo I: Ficha de recogida de datos profesionales para la composición de los

grupos de trabajo.

Anexo II: Cronograma.

Anexo III: Directorio de fuentes de información relacionadas con las guías de

práctica clínica y los protocolos.

Anexo IV: Niveles de Evidencia.

Anexo V: Parrillas de evaluación para la realización de una lectura critica de un

artículo científico.

Anexo VI: Normas de Vancouver.

Anexo VII: Plantilla para elaborar protocolos.

Anexo VIII: Plantilla para elaborar procedimientos.

Anexo IX: Ficha de indicadores.

Anexo X: Metodología de representación de algoritmos.

Anexo XI: Modelo de conflicto de intereses

Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería Página 23 de 43

ANEXO I. FICHA DE RECOGIDA DE DATOS PROFESIONALES PARA LA
COMPOSICIÓN DE LOS GRUPOS DE TRABAJO

Nombre:

Apellidos:

Correo electrónico:

Teléfono de contacto:

Años de ejercicio profesional:

Centro de trabajo:

Unidad de trabajo actual (tiempo aproximado):

Señalar la/s función/es que se desarrolla/n:

Asistencial Investigador Gestor Docente

Otros (especificar)

Experiencia en otras unidades: (Enumerar y tiempo aproximado en cada una de ellas)

Pertenencia a Grupos y/o Comisiones de Trabajo:

Caídas

Úlceras/ Heridas crónicas

Infección

Hemoderivados

Protocolos y Procedimientos

Cuidados

Accesos Intravasculares

Seguridad del paciente

Quirófanos

Otros (especificar):

Página 24 de 43 Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería

Conocimientos de inglés (nivel de comprensión lectora):

Bajo Medio Alto

Áreas de conocimientos/Formación académica:

Doctorado

Doctorando

Master Universitario (especificar):

Especialidades (especificar):

Experto (especificar):

Conocimientos metodológicos:

Búsquedas bibliográficas

Lectura crítica

Revisiones sistemáticas

Herramientas de calidad

Otros:

Conocimientos Informáticos: Por ejemplo: Word, plataformas on-line, archivos.

Si No

La composición de los grupos de trabajo contempla en su estructura, la cualificación de los profesionales

en las diferentes áreas de conocimiento especificadas

Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería Página 25 de 43

ANEXO II. CRONOGRAMA

Protocolo/procedimiento

Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes
Año 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Creación grupo de
trabajo
Formación de los
integrantes
Asignación de temas

Responsable:

Nombre apellidos y
Hospital
Búsqueda Fuentes EBE
y obtención documentos
Redacción del
documento
Presentación del
documento a SERMAS-
CODEM
Elaboración
de documento final

Página 26 de 43 Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería

ANEXO III. DIRECTORIO DE FUENTES DE INFORMACIÓN

1. Páginas que dan acceso a guías de práctica clínica

Guías de práctica clínica (RNAO) basadas en la evidencia.

Universidad de Ontario. Canadá
Asociación de Enfermeras comprometidas con la excelencia en los
cuidados.
[Link]
Tienen traducción en español.
[Link]

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

[Link]

National Guideline Clearinghouse (NGC).

Base de datos sobre guías de práctica clínica basadas en la evidencia.
NGC es una iniciativa de la Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ), U.S. Department of Health and Human Services.
Idioma: Inglés.
[Link]

GuíaSalud
Iniciativa del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
Cataloga guías de práctica clínica basadas en la evidencia realizadas en
España, las somete a un riguroso control de calidad con una
herramienta propia tipo Agree.
[Link]

Fisterra
Web médica que contiene enlaces de guías clínicas ordenadas por
especialidades médicas.
Permite el acceso en español.
[Link]

2. Páginas que dan acceso a revisiones sistemáticas y medicina basada

en la evidencia

Biblioteca Cochrane Library Plus. Revisiones sistemáticas y ensayos

clínicos.
[Link]

Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería Página 27 de 43


Centre for Reviews and Dissemination (CRD)
Este centro forma parte del National Institute for Health Research de
New York.
[Link]

Instituto de Salud Carlos III

Organismo de apoyo científico y técnico a la administración general del
estado y de las Comunidades Autónomas.
Permite el acceso a la Biblioteca Nacional de ciencias de la salud
[Link]
estructura-directiva/fd-subdireccion-general-redes-centros-
investigacion2/fd-centros-unidades2/biblioteca-nacional-ciencias-
[Link]

3. Páginas que dan acceso a resúmenes de práctica basada en la

evidencia:

Centro Colaborador español del Instituto Joanna Briggs

Permite acceder a los resúmenes de práctica basada en la evidencia.
Best Practice Information Sheet.
[Link]

CDC Preventive Guidelines

Centro para el control y prevención de enfermedades.
[Link]
[Link]/wonder/prevguid/[Link]

4. Bases de datos generalistas

PUBMED
US National Library of Medicine National Institutes of
Health.
Contiene literatura científica sobre ciencias de la salud.
[Link]

EMBASE
Contiene literatura científica en biomedicina.
[Link]

Página 28 de 43 Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería


IME. Índice Médico Español.
Contiene producción científica publicada en España en
biomedicina.
[Link]
cu&bd=IME&estado_formulario=show

TRIP Database
Base de datos de búsqueda de evidencia clínica.
[Link]

5. Bases de datos específicas de enfermería

Cuiden Plus. Fundación Index de Enfermería.

[Link]

CUIDATGE. Universitat Rovira i Virgili.

[Link]

ENFISPO. Referencias bibliográficas sobre Enfermería,

Fisioterapia y Podología en español. Universidad
Complutense de Madrid.
[Link]

CINAHL. Base de datos para enfermería, fisioterapia y terapia

ocupacional.
[Link]

6. Otros enlaces de interés no indexados

NURE Enfermería
Revista de Enfermería de producción científica.
Incluye un apartado de protocolos y guías clínicas.
Asociaciones científicas del área objeto de estudio.
[Link]

7. Manuales de Enfermería

NANDA. Diagnósticos Enfermeros: definiciones y

clasificaciones, 2009-2011. Ed. Elsevier España, S.A.,
2010

Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería Página 29 de 43


NIC. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. (5ª
ED). G.M. Bulechek y H.K. Butcher. Ed. Elsevier España,
S.A., 2009

NOC. Clasificación de Resultados de Enfermería. (4ª ED).
Sue Moorhead y M. Jonson. Ed. Elsevier España, S.A.,
2009

Interrelaciones NANDA, NIC Y NOC. Ed Elsevier España,
S.A., 2006

Otros: Manuales de Procedimientos Enfermeros

8. Otras fuentes de información:

Agencias de Evaluación

AETS. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto de

Salud Carlos III

UETS. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia
Laín Entralgo. Comunidad de Madrid

AATRM. Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas
de Cataluña

OSTEBA. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Osakidetza

AETSA. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía

CCOHTA-OCCETS. Canadian Coordinating Office for Health
Technology Assessment

HTA. Health Technology Assessment

HSTAT. Health Services_Technology Assessment

INAHTA. International Network of Agencies for Health Technology
Assessment

Página 30 de 43 Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería

ANEXO IV. NIVELES DE EVIDENCIA

Para decidir que artículos son más adecuados a la hora de responder a la

pregunta que se plantea se necesita valorar el nivel de evidencia que pueden
aportar los artículos.

Son útiles las escalas de clasificación que diferencian los distintos niveles de
evidencia en función del rigor científico del diseño del estudio.

Aunque hay diferentes sistemas de clasificación, uno de los más conocidos y

utilizados en nuestro medio es el sistema de la Agency for Healthcare
Research and Quality (AHRQ), para describir niveles de evidencia y grados de
recomendación, de mayor a menor:

Grado de Niveles de Evidencia Disponibles

Recomendación
A. Existe buena evidencia Ia. La evidencia científica procede de meta-
en base a la investigación análisis de ensayos clínicos controlados y
para apoyar la aleatorizados
recomendación
Ib. La evidencia científica procede de al menos
un ensayo clínico controlado y aleatorizado
IIa. La evidencia científica procede de al menos
un estudio prospectivo controlado, bien diseñado
y sin aleatorizar
B Existe moderada
evidencia en base a la
IIb. La evidencia científica procede de al menos
investigación para apoyar
un estudio cuasi-experimental, bien diseñado
la recomendación
III. La evidencia científica procede de estudios
descriptivos no experimentales, bien diseñados
como estudios comparativos, de correlación o de
casos y controles.
C La recomendación se IV. La evidencia científica procede de
basa en la opinión de documentos u opiniones de expertos y/o
expertos o en un panel de experiencias clínicas de autoridades de prestigio.
consenso

Grado de recomendación X: Existe evidencia de riesgo para la intervención.

Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería Página 31 de 43

ANEXO V. PARRILAS DE EVALUACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE UNA
LECTURA CRÍTICA DE UN ARTÍCULO CIENTÍFICO

La lectura crítica es el proceso de evaluar e interpretar la evidencia aportada

por la literatura científica. Se analiza si los resultados del artículo aportan
validez y relevancia para el trabajo, con el fin de poder incorporarlos al cuidado
de los pacientes.

Fases de la lectura crítica

Primera fase: Selección de los artículos. Considerar el Título, los Autores, el

Resumen y los Resultados. Así se pueden descartar los que no se centren
en el tema que se desea analizar, autores no fiables, resúmenes no claros
sobre el contenido del artículo o bien que los resultados no puedan ser
trasladados a nuestro entorno.

Segunda fase: Analiza la capacidad del artículo para contestar al problema
que nos planteamos.

Tercera fase: Si han pasado las dos fases anteriores se analiza de manera
más profunda, centrándonos en la metodología del diseño objeto de estudio
y en el material utilizado. Nos apoyamos de herramientas de evaluación
crítica.

Herramientas de evaluación crítica

Se dispone de diversas herramientas de evaluación crítica: CASPe, OSTEBA,

SIGN, etc.

CASPe. Critical Appraisal Skills Programme. Es un programa creado por el

Instituto de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oxford para ayudar a
tomar decisiones en materia de salud. Existe una red CASPe en España.

Para valorar un estudio científico hay que considerar tres grandes epígrafes:

¿Son válidos los resultados del estudio?

¿Cuáles son los resultados?

¿Son aplicables en tu medio?

Cada tipo de estudio requiere una parrilla de evaluación diferente, disponibles

en: [Link]

Página 32 de 43 Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería

“INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA
CLÍNICA Y ESTUDIOS CIENTÍFICOS”

CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

[Link]
[Link]

Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería Página 33 de 43

ANEXO VI. NORMAS DE VANCOUVER

Define los requisitos de uniformidad para manuscritos del área biomédica.

Última versión actualizada en diciembre del 2010, disponible en:

[Link]
[Link]

Ejemplos de Referencias. Última versión actualizada en diciembre del 2010.

Artículo estándar de Revistas

Autores (apellido y nombre, separados por comas). Título del artículo. Revista.
Año; Volumen (número): páginas.

García-Benavente L, Rodríguez-Morilla A, Martín C. Factores de riesgo

relacionados con los trastornos de la conducta alimentaria en escolares. Aten
Primaria. 2003; 32(5):230-6.

Libro

Autores. Título libro. Edición. Lugar: editorial; año.

Polit D, Hungler B. Investigación Científica en Ciencias de la Salud. 5ª ed.

México: Interamericana; 1997

Página principal de un sitio Web

[Link] [Internet]. New Cork: Association of Cancer Online Resources,

Inc.; c2000-01 [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:
[Link]

Página 34 de 43 Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería

ANEXO VII. PLANTILLA PARA ELABORAR PROTOCOLOS

PORTADA

Nombre del documento

Cod.: XXXXXXXXXXXX

Nº Fecha entrada Justificación de la Fecha próxima revisión

versión en vigor revisión (mes y año)

Aprobada la versión "xx" por:

Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería Página 35 de 43

INDICE

1.- Introducción/justificación

2.- Objetivos

3.- Responsabilidades

4.- Ámbito asistencial

5.- Población diana

6.-Desarrollo o cuerpo del protocolo

7.- Indicadores

8.- Glosario

9.- Bibliografía

10.- Anexos

Página 36 de 43 Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería

ANEXO VIII. PLANTILLA PARA ELABORAR PROCEDIMIENTOS

PORTADA

Nombre del documento

Cod.: XXXXXXXXXXXX

Fecha próxima
Nº Fecha entrada Justificación de la revisión (mes y
versión en vigor revisión año)

Aprobada la versión "xx" por:

Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería Página 37 de 43

INDICE

1.- Definición

2.- Objetivos

3.- Responsabilidades

4.- Población diana

5.- Profesionales implicados

6.- Recursos materiales

7.- Desarrollo del procedimiento

7.1.- Información al paciente / familia

7.2.- Preparación del entorno y de materiales

7.3.- Preparación del paciente

7.4.- Realización de la técnica

7.5.- Observaciones / problemas potenciales

7.6.- Actividades relevantes con niveles de evidencia (si procede)

7.7.- Educación para el autocuidado

7.8.- Registro del procedimiento

8.- Bibliografía

9.- Anexos

Página 38 de 43 Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería

ANEXO IX. FICHA EJEMPLO DE INDICADOR

Nombre del indicador Evaluación del dolor mediante escala EVA

Área del indicador Unidades de Hospitalización de adultos
Criterio de Calidad Todos los pacientes deben ser sometidos a un estudio
del dolor y ser evaluados cuando este se presenta.
Formula Nº de pacientes con evaluación del dolor mediante
escala EVA una vez por turno
x100
Nº de pacientes ingresados en unidades de hospitalización

Explicación de La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la

términos intensidad del dolor que describe el paciente con la
máxima reproductibilidad entre los observadores.
Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en
cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas
de un síntoma.
Población Pacientes ingresados en unidades de hospitalización de
adultos.
Criterios de exclusión: pacientes sin capacidad cognitiva
conservada (demencia, retraso mental, desorientación,
sedación)
Tipo de indicador Proceso
Fuente de datos Historia clínica de pacientes
Responsable de la Unidad de calidad
medición
Periodicidad de la Semestral
medición
Estándar 80%
Comentarios
/Bibliografía

Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería Página 39 de 43

ANEXO X. METODOLOGÍA DE REPRESENTACIÓN DE ALGORITMOS

Siempre que se utilicen algoritmos para detallar actividades debe utilizarse la

siguiente metodología de representación.

Página 40 de 43 Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería

ANEXO XI. MODELO DE CONFLICTO DE INTERESES

Un conflicto de interés se produce en aquellas circunstancias en las que un

profesional a la hora de tomar una decisión esta puede verse influida por
intereses secundarios como un posible beneficio económico o bien cuestiones
de prestigio o promoción profesional, desarrollo académico, etc.

En las relaciones con la industria de la salud (farmacéutica, tecnología

sanitaria, etc.) se pueden considerar 6 tipos de interacciones financieras (20):

• Financiación para acudir a reuniones y congresos (inscripciones, becas

de viaje, etc.).
• Honorarios como ponente en una reunión organizada por la industria.
• Financiación de programas educativos o actividades de formación.
• Apoyo y financiación de una investigación.
• Empleo como consultante para una compañía farmacéutica.
• Accionista o intereses económicos en una compañía farmacéutica.

Dado que estos intereses pueden influir en la toma de decisiones o condicionar

la elaboración de un documento normalizado, los miembros de los grupos de
trabajo que elaboren protocolos y/o procedimientos deberán formular una
declaración de conflicto de intereses. A continuación se detalla un modelo tipo:

Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos de Enfermería Página 41 de 43

 DECLARACIÓN DE INTERESES DE MIEMBROS
GRUPO TRABAJO_________

D. ________________ Miembro del Grupo de trabajo___________ del Hospital

_________________________

Declara que (1):

[ ] No posee ningún interés directo o indirecto en la industria farmacéutica o en
otras organizaciones que puedan interferir con la elaboración/desarrollo del
procedimiento/protocolo ___________________________________ que
realiza este grupo de trabajo.
[ ] Los intereses directos o indirectos que posee en la industria farmacéutica o
en otras organizaciones que puedan interferir con la elaboración/desarrollo del
procedimiento/protocolo ___________________________________ que
realiza este grupo de trabajo son los relacionados a continuación:

Asimismo se compromete a declarar los intereses que pueda adquirir en un

futuro que puedan representar cualquier interferencia elaboración/desarrollo del
procedimiento/protocolo que realiza este grupo de trabajo.

Madrid, a __ de ____________ de 201_

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