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Notificación de Casos de Cólera

Este documento es un formulario de notificación inmediata de casos sospechosos y confirmados de cólera que recopila información sobre el paciente, sus antecedentes clínicos, contactos y resultados de exámenes de laboratorio para propósitos de vigilancia epidemiológica.

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FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA DE

CASOS SOSPECHOSOS Y CONFIRMADOS DE CÓLERA

Región Servicio de Salud que notifica Fecha / /

Caso Sospechoso Caso Confirmado

Establecimiento Fono Fax

Dirección Ciudad Médico Tratante


ANTECEDENTES DEL PACIENTE
Nombres Primer Apellido

Segundo Apellido RUN Fono

Fecha de nacimiento / / Edad Sexo (H/M)

Dirección Nº Ciudad

Comuna Código Comuna Ruralidad Urbana Rural


ANTECEDENTES CLÍNICOS
Fecha primeros síntomas / / SE Fecha primera atención / /

Fecha hospitalización / / Hospital

Síntomas principales Deshidratación severa Deshidratación moderada o leve Diarrea Vómitos


Otros
Diagnóstico clínico Estado del paciente

Fecha de defunción / /
ANTECEDENTES SOBRE CONTACTOS
Nº de contactos declarados Menores de 15 años Mayores de 15 años
El caso que notifica es Primario Secundario Nombre del caso primario
EXÁMENES DE LABORATORIO
Coprocultivo Fecha de toma de muestra / /

Resultado Laboratorio Local Fecha de resultado local / /

Fecha envío a ISP / /

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