ISSN 1515-1786
Rev. Asoc. Arg. Ortop. y Traumatol. Vol. 60, № 4, págs. 324-331
Protrusión acetabular idiopática
P. O. BASSINI, P. POLANUER, C. E. PRIMOMO, J. A. GROISO*
RESUMEN
La protrusión acetabular idiopática es el desplazamiento de la pared medial y superior del
acetábulo.
Se presentan 8 pacientes (16 caderas), con edades entre 11 y 13 años (promedio 12,3), 7 de sexo
femenino y uno de sexo masculino. Se presentaron por dolor y limitación en la movilidad.
Radiología: se utilizó la línea de Köhler, valuada entre 1 y 8 mm (promedio 4 mm) y la
medición del ángulo CE de Wiberg, valuado entre 49 y 60 grados (promedio 53 grados).
Tomografía axial computada: se midieron el índice acetabular axial: 65-98 grados (promedio 87),
y los ángulos centro-borde anterior: —22 grados a 20 grados (promedio 2) y los ángulos centro-
borde posterior: entre O y —15 grados (promedio 7).
Tratamiento: en dos pacientes (3 caderas) se realizó el procedimiento de Steel: epifiodesis del
cartílago trirradiado con injerto en la pared medial del acetábulo. Una cadera evolucionó a la
anquilosis.
Procedimiento de partes blandas: un paciente evolucionó a la anquilosis. En 5 pacientes con
tratamiento conservador persistió la limitación a la movilidad.
Los ángulos propuestos por Weiner son útiles para el diagnóstico de protrusión acetabular
primaria: significativa disminución del índice acetabular axial y de los ángulos centro-borde
anterior y posterior en los estudios con tomografía axial computada.
SUMMARY
Primary acetabular protrussion is the medial displacement of the medial and superior wall of
the acetabulum. Eight patients (16 hips) are reported. Age: 11 years to 13 years (average: 12.3 years);
7 female and 1 male. Pain and restriction of hip motion were the main clinical findings.
Radiology: Köhler's line: values between 1 and 8 mm (average: 4 mm). Wiberg CE angle:
values between 49 and 60 degrees (average: 53 degrees).
Computer axial tomography: Axial acetabular index: 65-98 degrees (average: 87 degrees);
anterior edge to center angles: minus 22 degrees to 20 degrees (average: 2 degrees); and posterior
edge to center angles: 0 to minus 15 degrees (average: minus 7 degrees).
Treatment: 2 patients (3 hips): epiphysiodesis of the triradiate cartilage (Steel's procedure)
plus a graft on the medial wall of the acetabulum. One hip evolved to ankylosis.
Soft tissue procedure: also evolved to ankylosis in another patient. The other 5 patients had
conservative treatment remaining with a limited range of motion.
The angles proposed by Wiener are useful for primary acetabular protrussion: significant
disminution of axial acetabular angle and anterior and posterior edge angles are found in the
computer axial tomography studies.
* Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Nacional de Pediatría "Dr. Juan P.
Garrahan", Combate de los Pozos 1881, Buenos Aires.
Fig. 1. Protrusión acetabular idiopática en una niña de 12 Fig. 2. Línea íleo-isquiática de Köhler. Ángulo centro-borde
años. de Wiberg.
INTRODUCCIÓN Schertlin, en 1911, realiza el primer diagnós-
tico radiológico.
La protrusión acetabular o artrokatadysis Alexander, en 1965, clasifica las posibles
(hundimiento acetabular) es una deformidad etiologías y fundamenta el origen de la forma
pélvica que se define como el desplazamiento idiopática en una causa puramente mecánica.
interno de la pared medial y superior del Refiere que la protrusión acetabular se presenta
acetábulo hacia la cavidad pelviana, acompa- normalmente en los niños como consecuencia
ñada por la cabeza femoral (Figura 1). de la presión ejercida sobre el cartílago
Se describe una forma primaria o idiopática trirradiado y que habitualmente es reversible
y otra secundaria a diversas enfermedades. a la edad de 8 años.
El objetivo del presente trabajo es describir Somerville, en 1969, coincide con esta posi-
las pautas diagnósticas en los estudios de imá- ble causa, agregando que estos pacientes siem-
genes y presentar la evolución de 8 pacientes pre presentan deformidad en varo del cuello
con diagnóstico de protrusión acetabular pri- femoral9.
maria. Francone (1985) describe el tratamiento con
artroplastia de cadera en adultos6,17.
Descripciones previas Sherlock (1995) plantea que la protrusión
Otto, en 1824, en la literatura alemana, fue acetabular idiopática y la condrolisis aguda
quien describió la enfermedad basándose en idiopática son la misma enfermedad14.
un estudio cadavérico13. No hemos hallado referencias sobre esta en-
Eppinger, en 1903, postula como posible
etiología un retardo en el cierre del cartílago
trirradiado.
Fig. 3a. índice acetabular axial. Fig. 3b. índice acetabular axial en protrusión acetabular
idiopática.
Fig. 4a. Ángulo centro-borde anterior.
Fig. 4b. Ángulo centro-borde anterior en protrusión
fermedad en pediatría en la bibliografía nacio- acetabular idiopática.
nal de los últimos veinte años.
grados; ángulos mayores deben interpretarse como
MATERIAL Y MÉTODO patológicos12,20.
Criterios radiológicos para el diagnóstico Criterios tomográficos
La "imagen en lágrima" está formada por la pa- Siguiendo los criterios de Weiner para el estudio
red lateral del acetábulo y la pared medial de la del desarrollo acetabular, se dispone de distintos
pelvis. Su afinamiento o el entrecruzamiento de las ángulos18:
líneas que la conforman pueden tomarse como cri- a) índice acetabular axial: ángulo cuyo vértice
terio diagnóstico. es el cartílago trirradiado y es formado por dos lí-
La línea íleo-isquiática descripta por Köhler en neas que se trazan siguiendo el labio de las paredes
1928 (Figura 2) se extiende desde el borde lateral de anterior y posterior del acetábulo. Valor normal en
la escotadura ciática hasta el borde lateral del aguje- la adolescencia, entre 80 y 116 grados (Figura 3a).
ro obturador. El entrecruzamiento de la pared medial b) Ángulo centro-borde anterior: para trazarlo
del acetábulo con esta línea es descripto como normal se requiere una línea de base que sigue el borde
hasta 1 mm en varones y 3 mm en mujeres. Valores posterior de la pelvis; se traza una perpendicular a
mayores deben interpretarse como patológicos2. ésta que pasa por el labio anterior del acetábulo y
Se utiliza también la medición del ángulo cen- desde este punto una línea que pasa por el centro
tro-borde (CE) de Wiberg (Figura 2), que teniendo de la cabeza femoral. Valores normales: entre 4 y 25
como vértice la cabeza femoral, se mide entre una grados (Figura 4a).
línea paralela al eje del cuerpo y otra que pasa por
el borde externo del acetábulo. Se describen como
normales en la adolescencia valores entre 15 y 40
Fig. 5b. Ángulo centro-borde posterior en protrusión
Fig. 5a. Ángulo centro-borde posterior. acetabular idiopática.
Fig. 6. Aplicación de injerto óseo a nivel de Fig. 7. Incorporación de injerto óseo en seguimiento
cartílago trirradiado. alejado con técnica de Steel.
c) Ángulo centro-borde posterior: en éste, constante el afinamiento de la pared medial del
la perpendicular a la línea de base pasa por el acetábulo, con índice acetabular axial
labio posterior del acetábulo y desde este punto disminuido: entre 65 y 98 grados (promedio 87)
se traza una línea que va al centro de la cabeza (Figura 3b); ángulo centro-borde anterior
femoral. Valores normales: entre 3 y —10 grados disminuido: entre —22 y 20 grados (promedio 2)
(Figura 5a). (Figura 4b); y ángulo centro-borde posterior
disminuido: entre O y —15 grados (promedio 7)
Pacientes (Figura 5b)18.
Se presentan 8 casos con diagnóstico de En cinco pacientes se realizó centellograma
protrusión acetabular primaria, de edades óseo: en uno solo se presentó aumento difuso de
comprendidas entre 11 y 13 años (promedio la captación en caderas.
12,3). Siendo de sexo femenino 7 casos y uno
masculino. Todos con compromiso bilateral; en Tratamiento
un paciente se hallaron antecedentes familiares En cinco pacientes se utilizó tracción de
(madre con ángulo CE de 42 grados). partes blandas, antiinflamatorios no esteroides y
Los pacientes consultaron todos por dolor y descarga con muletas, permaneciendo estables.
claudicación de la marcha de 6 a 12 meses de No se alteró el rango de movilidad, pero
evolución, presentando al examen limitación de mejoró la sintomatología.
la movilidad de moderada a severa. En dos pacientes (tres caderas) se realizó
Se descartó toda patología asociada. epifisiodesis del cartílago trirradiado según
En todos se hallaron criterios radiológicos técnica de Steel15'".
positivos: entrecruzamiento de la imagen "en Técnica de Steel: Abordaje por vía anterior
lágrima" entre 1 y 8 (promedio 4) y ángulo de la cadera mediante una incisión desde la
centro-borde de Wiberg aumentado: entre 40 y unión del tercio distal con el tercio medio de
60 grados (promedio 53) (Figura 2). cresta ilíaca, extendiéndose hasta espina ilíaca
En la tomografía computada hallamos anteroposterior, curvada hacia anterior y medial
como (sínfisis pubiana).
Se divide tejido celular subcutáneo en línea con en la literatura mundial (0,27%-8%)4.
la incisión cutánea. La fascia superficial se incide y Esto es producido por la imposibilidad de
la apófisis cartilaginosa de cresta ilíaca se expone, se la observación indiscriminada de todos los ni-
secciona la misma con liberación medial y lateral. ños de una población.
La apófisis cartilaginosa del ilíaco es dividida en En este trabajo se presentan pacientes acom-
uno o dos niveles para liberación de tensión y faci- pañados por sus padres, los cuales consultan
litar la retracción medial del músculo ilíaco. por dolor y claudicación de la marcha. No ob-
La pared interna del íleon, la espina ilíaca ante- servándose ninguna protrusión acetabular
roinferior y la rama superior del pubis se liberan como hallazgo radiológico asintomático.
subperiósticamente. En todos los niños el dolor fue progresivo,
La cadera es abducida, flexionada y rotada ex- sin origen traumático, que fueron medicados
terna, se colocan separadores en escotadura ciática en su mayoría por el médico clínico con anti-
y otros para retraer el músculo ileopsoas; con esto inflamatorios no esteroides.
se expone el cartílago trirradiado, teniendo cuida- Al continuar los síntomas consultan al es-
do de no dañar los vasos obturadores. pecialista, donde se realiza el diagnóstico con
Bajo control de intensificador de imágenes, co- los estudios complementarios.
locando una clavija se identifica el cartílago en Y, se Se describe una forma primaria o
perfora con mecha en el mismo. idiopática, que debe considerarse en el
Con ayuda de un osteótomo curvo se reseca una diagnóstico diferencial de la cadera dolorosa
pieza ósea rectangular de pared interna de cartíla- del adolescente. Si bien su etiología es
go trirradiado (Figura 6). desconocida, distintos autores hacen
De la pared interna del íleon se toma injerto óseo referencia a un retardo del cierre del
de tamaño y forma de la zona receptora, se coloca cartílago trirradiado. Otros lo atribuyen a una
firmemente sobre el defecto óseo previamente ta- causa puramente mecánica, formando una
llado, evitando penetrar en la articulación. Cierre hipótesis donde la protrusión acetabular
de apófisis cartilaginosa del ilíaco fuertemente y primaria es un inconexo entre el proceso
cierre por planos. patológico de la articulación y la adyacencia
Tracción de partes blandas y luego de seis sema- ósea del cartílago en Y8.
nas apoyo con muletas (Figura 7). Estaría normalmente en los niños como con-
Una cadera evolucionó a la anquilosis y las otras secuencia de un estrés habitual sobre un cartí-
dos mejoraron la movilidad. lago trirradiado normal, reversible después de
En otro paciente se realizaron tenotomías y los 8 años, permitiendo corrección articular en
artrotomía, seguidas de tracción esquelética y la mayoría de estos pacientes.
kinesioterapia, con mala evolución: anquilosis en La protrusión acetabular en los adultos re-
flexión en un lado, mientras que la opuesta presen- sulta de la falta de esta corrección.
ta acentuada restricción de la movilidad. Suele manifestarse con tendencia familiar,
con mayor frecuencia en mujeres y en forma
bilateral7,10.
DISCUSIÓN Aunque en la literatura no se dispone de
pautas concretas para un diagnóstico precoz,
La protrusión acetabular suele ser una ma- impresionan de valor las mediciones mencio-
nifestación de la artritis reumatoidea en adul- nadas en las radiografías y la tomografía com-
tos y jóvenes; también fue descripta asociada a putada18-20.
una amplia gama de enfer medades: Los ángulos propuestos por Weiner para el
espondilitis anquilopoyética, síndrome de estudio del desarrollo acetabular nos han sido
Marfan, osteogénesis imperfecta, displasia fi- útiles para el estudio de esta patología. Hemos
brosa, neurofibromatosis, anemia de células hallado alteraciones significativas de los mis-
falciformes; de causa metabólica, como hipoti- mos: disminución del índice acetabular axial y
roidismo, hiperparatiroidismo, hipofosfatasa, de los ángulos centro-borde anterior y poste-
osteomalacia, osteoporosis o secundarios a rior. (La contribución de los autores al tema ha
traumatismos, neoplasias e infeccio- sido la medición de dichos ángulos, ya que a
nes1,3,5,11,19. los mismos se los utilizaba en la luxación con-
génita de cadera.)
Es difícil establecer la incidencia de la en-
El centellograma óseo no tiene valor diag-
fermedad, dado que hay mucha discordancia
nóstico pero puede identificar casos con com- BIBLIOGRAFÍA
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