ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE SALUD PÚBLICA
MEDICINA INTEGRADORA
Integrantes:
- Alajo León Nathaly Carolina
- Calvopiña Herrera Johnny Alexis
- Lemache Maigualema Bryan Alexis
- Montesdeoca Cisneros Steven Aníbal
- Mora Silva Karen Nicole
- Toscano Sánchez César David
Nivel: 10mo “A”
Docente: Dra. Marcelo Montúfar
ACCIDENTES VASCULARES
HEMORRÁGICOS
CONCEPTO
La HIC, o hemorragia parenquimatosa espontánea, es una
colección de sangre localizada en el tejido cerebral, originada
por la rotura no traumática de un vaso sanguíneo, casi siempre
arterial
Es de 10-30/100 000 habitantes, con un claro aumento
relacionado con la edad y una mayor frecuencia en varones.
EPIDEMIOLOGÍA
Según el último reporte del INEC (2019), en el Ecuador, el ACV
se ubica en la tercera causa de muertes en el país con más de
4.500 defunciones de hombres y mujeres representando el
6.2% del total de muertes.
ETIOLOGÍA
El factor etiológico más importante es la edad, con lo que el
riesgo de HIC se duplica por cada década a partir de los 50
años
La HTA está presente en el 50%-70% de las HIC, localizadas
principalmente en los ganglios de la base y la protuberancia
La HIC por anticoagulantes representa el 4%-20%
La angiopatía congófila representa el 2%-15%
Los tumores cerebrales representan el 6%-10% de las HIC
PATOGENIA
daño mecánico edema, apoptosis,
metaloproteinasas,
directo sobre las necrosis y a la
glutamato, citocinas,
estructuras aparición de células
heme y hierro
cerebrales inflamatorias.
hematoma cerebral hematoma cerebral
pequeño grande
CUADRO CLÍNICO
• La cefalea, los vómitos y la pérdida de conciencia
• Las crisis epilépticas
• Signos meníngeos
DIAGNÓSTICO
TAC RM
DATOS RADIOLOGICOS
La HIC por angiopatía amiloide
ANGIOGRAFIA
TRATAMIENTO
Medico y quirúrgico
TRATAMIENTO URGENTE
Mantenimiento de las
vías respiratorias
Apoyo cardiovascular
Transporte a centro de
atención
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NIVEL DE ATENCIÓN
Elevación de la presión intracraneal
Deben ser Hidrocefalia
UCI
monitoreados y Convulsiones
manejados UCI Hernias
Intubación y ventilación
Nivel de atención
mecánica
Reversión de la
anticoagulación
Control de la presión
arterial
Intervención para la PIC
elevada
Tratamiento para
convulsiones
Quirúrgico
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NIVEL DE ATENCIÓN
Reversión de la anticoagulación
Suspender anticoagulantes y
antiplaquetarios
Vitamina K IV.
Reversión warfarina
Concentrado de complejo de
protrombina
Plasma fresco congelado
ACOD alternativa
Sulfato de protamina
heparina Infusión iv lento, 20mg/min.
Depende de la dosis de heparina
Déficit grave de factor de Remplazo del factor apropiado
coagulación o trombocitopenia Transfusión de plaquetas
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NIVEL DE ATENCIÓN
Control de la presión arterial
La presión suele PAS 150- Agentes La elección se
-
-
Pautas
estar elevada 220mmHg se debe intravenosos debe tener en
reducir a 140 Nicardipina, cuenta la rapidez y
mmHg clevidipina, el grado de
PAS >220 mmHg labetalol, esmolol, reducción de la
reducción de la enalaprilato presión arterial, el
presión con método de
infusión administración
intravenosa. Su
objetivo PAS 140 a
160 mmHg.
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NIVEL DE ATENCIÓN
Manejo de la presión intracraneana
Medidas Básicas Evitar las ataduras del soporte del
Puede ser el resultado del
Elevación de la cabecera de la cama Sedación leve, según sea necesario tubo endotraqueal , que podían
hematoma y efecto de masa
30° contraer las venas cervicales
Los glucocorticoides NO deben
Uso de solución salina
utilizarse
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NIVEL DE ATENCIÓN
Manejo de la presión intracraneana
drenaje ventricular Solución salina Solución salina: actúa reduciendo el provoca una
Terapia osmótica
Terapia osmótica
Coma farmacológico
Drenaje de LCR
Hiperventilación
de ayuda reducir hipertónica o administrado como metabolismo disminución rápida
niveles elevados de manitol una bomba de cerebral, lo que da de la PIC al inducir
PIC Manitol IV: bolo infusión como resultado una vasoconstricción
inicial de 0,5 a 1 disminución del cerebral
g/Kg le sigue flujo sanguíneo
infusiones repetidas cerebral y, por lo
de 0,25 a 0,5g&kg tanto, disminuye la
PIC. (
Objetivo: pentobarbital)
hiperosolaridad
plasmática
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TRATAMIENTO
Varían según el lugar del sangrado
Hemorragia cerebelosa
Pacientes >3cm de diámetro y deterioro neurológico
Hemorragia Supratentorial
Pacientes con efecto de masa potencialmente
mortal
Craneotomía
Hemorragia intraventricular
Si están afectados el tercer y cuarto ventrículos
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PRONÓSTICO
PRONÓSTICO
HIC
Peor pronostico que el ictus
Mortalidad entre 35%-52% en 30 días o 60% en el primer
año
50% de supervivientes tiene discapacidad
Factores asociados a mayor mortalidad:
Deterioro de nivel de consciencia
Volumen del sangrado
Extensión del hematoma al sistema ventricular
Terapia de anticoagulación oral anterior
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HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
CONCEPTO
Extravasación de sangre
→ espacio subaracnoideo
Situado entre la
aracnoides y la piamadre
CLASIFICACIÓN
Secundaria:
Primaria: otro espacio Espinal:
Sangrado en espacio meníngeo, el Espacio SA espinal o
Subaracnoideo parénquima cerebral o medular
el [Link]
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia:10-15 nuevos casos por
cada 100 000 habitantes - año.
5%-10% de todas las enfermedades
vasculares cerebrales.
Mayor incidencia sexo femenino
Edad 40 a 60
PATOGENIA
Aneurismas Poliquistosis renal,
Factores genéticos
cerebrales Snd. De Ehlers-Danlos
Aneurismas arteriales
(85%) y malformaciones
vasculares
Principal causa de HSA
espontánea
Más frecuentes:
aneurismas saculares (50
– 70%)
Aumenta: sexo
Riesgo de Aneurisma
femenino, edad
rotura intracraneal
> 60 años
Tamaño sup.
10 mm
HSA perimesencefálica (10%) origen venoso o capilar
Sangrado rodea el mesencéfalo, las cisternas mesencefálicas
Entidad benigna
CUADRO CLÍNICO
SÍNTOMAS PRODRÓMICOS CUADRO CLÍNICO
fisura o crecimiento de un
Parálisis del III par aneurisma en la arteria
comunicante posterior
aneurisma en el seno
Parálisis del VI par
cavernoso
aneurisma de la porción
Defecto visual supraclinoidea de la carótida
interna
Cefalea centinela
intensa, sin síntomas o
HSA grave
signos de focalidad
neurológica
CUADRO CLÍNICO
Síntoma cefalea brusca,
espontánea o irradiación a la
desencadenada columna vertebral
inicial más intensa, localizada
por un esfuerzo y una raquialgia
frecuente o generalizada
físico (HSA espinal)
- Náuseas y vómitos
- Agitación, confusión, disminución
transitoria del nivel de conciencia.
- Crisis epilépticas y síntomas neurológicos
focales (paresia, hipoestesia, afasia,
alteración visual, diplopía y ataxia)
CUADRO CLÍNICO
Signo más rigidez de
frecuente nuca
Ausculta soplo
HSA debido a orbitario o en la
MAV superficie del
cráneo
CUADRO CLÍNICO
• Examen del fondo de ojo: edema de papila y hemorragia prerretiniana o
subhialoidea en capa más superficial de la retina.
• Hipertermia, leucocitosis, hiperglucemia, alteraciones electrocardiográficas
• Síndrome de inmunodepresión (aumento de catecolaminas por el estrés producido por
la HSA.)
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
Regla de hemorragia subaracnoidea de Ottawa
• Edad ≥40 años
• Dolor o rigidez de cuello
• Flexión limitada del cuello en el examen
• Pérdida del conocimiento presenciada
• Inicio durante el esfuerzo
• Dolor de cabeza en trueno (dolor máximo instantáneo)
DIAGNÓSTICO
Xantocromía requiere al
TC • valor diagnóstico en menos 12 h de evolución del
CEREBRAL alrededor del 95% sangrado y persiste unas 2
semanas.
• realizar una punción lumbar con
el objetivo de detectar sangre o
TC negativa productos de degradación de la
hemoglobina en el espacio
subaracnoideo
• Detecta la etiología del
Estudio sangrado y definir la
angiográfico anatomía del
aneurisma.
DIAGNÓSTICO
TC CON • Sensibilidad y especificidad del 95%-100% para
ANGIOGRAFÍA detectar aneurismas mayores de 5 mm.
(ANGIO-TC) • Calcio en la pared del aneurisma o la existencia de un
trombo intraluminal
No detección de un • Repetir la angiografía
aneurisma en la al cabo de una
primera angiografía semana
cerebral
• Demostración y el
DOPPLER seguimiento evolutivo
TRANSCRANEAL de un vasoespasmo
arterial
DIAGNÓSTICO
Estudio
hematológico
completo
- Análisisde la
coagulación -EKG
- Función renal -RX de Tórax
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
UCI – cierre del aneurisma
Unidad de Ictus – monitorización
multimodal intensiva
Asegurar vía respiratoria y estado
hemodinámico.
TRATAMIENTO
Reposo absoluto, con la cabeza del paciente elevada a 30°
Mantener:
• Ismolaridad (<320 mmol)
• Normonatremia (135 – 150 mEq/l)
• Euvolemia (PVC 8 – 12 mmHg)
• Normoglucemia
• Apirexia
PAS
• Menor a 220 mmHg con aneurisma tratado
• Menor a 170 mmHg pendiente de oclusión (analgésicos)
TRATAMIENTO
Crisis epilépticas
• Nimodipino para prevenir vasoespamo (60 mg/4 h VO, o 3 – 5 mg/h de perfusión IV)
durante 21 días
Úlceras por estrés
• Esomeprazol
Uso de medias compresivas elásticas
Heparina cálcica o de bajo peso molecular – trombosis venosa
profunda
Ácido tranexámico, durante 3 días – resangrado
TRATAMIENTO
Curativo – obliteración completa del aneurisma
• Endovascular, primeras 24-48 horas después de la HSA.
• Embolizaciones adicionales o abordaje quirúrgico
Vasoespamo
• Mantenimiento:
• Hipervolemia ( PVC 12 – 15 mmHg)
• Hemodilución (HTO 30% - 35%)
• Hipertension (PAS > 170 mmHg)
• Angioplastía transluminal
• Vasolidatadores (papaverina) por vía intraarterial
Hidrocefalia
• Ventriculostomía
• Drenaje ventricular externo
PRONÓSTICO
HSA
Depende de la etiología
HSA aneurismática – peor pronóstico y mayor incidencia
de complicaciones
Morbilidad y mortalidad elevada superior al 40%
15% de los pacientes fallecen antes de llegar al hospital
Debut con alteración de la conciencia, hemorragias retinianas,
HTA, leucocitosis y elevación de CK
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PRONÓSTICO
HSA
COMPLICACIONES
• Nueva hemorragia
• Vasoespasmo
• Hidrocefalia
• Crisis comiciales
• Hiponatremia
HSA perimesencefálica con estudio angiográfico sin
malformación arterial, indica buen pronóstico evolutivo.
PREVENCIÓN
• Corrigiendo la HTA, el tabaquismo y el
consumo exagerado de alcohol.
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BIBLIOGRAFÍA
• Farreras Rozman Medicina Interna 18a Edición | booksmedicos [Internet].
2017 [citado 15 de noviembre de 2020]. Disponible en:
[Link]
