INSTRUCTIVO

PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

Dirigido a las Unidades Locales de Empadronamiento
 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

INTRODUCCIÓN

La Dirección de Operaciones (DO) en cumplimiento de la normatividad

vigente y de las disposiciones para la operatividad del Sistema de
Focalización de Hogares, ha realizado mejoras en los instrumentos y
los procedimientos para el de recojo de datos de los hogares con la
finalidad de obtener información socioeconómica necesaria para la
determinación de la CSE de los hogares.

El presente instructivo está dirigido al personal de las Unidades Locales de

Empadronamiento (ULE); contiene instrucciones para el llenado del
Formato S100 (Solicitud de Clasificación Socioeconómica (CSE) o de
verificación de la CSE) y el Formato R200 (Formato para el registro de
personas que residen en los Pueblos Indígenas comprendidos en la base
oficial de pueblos indígenas de la Amazonía Peruana).

El instructivo, cuenta con dos (2) secciones: una referida al Formato S100
y la otra con instrucciones para asistir en el registro de los datos del
Formato R200.

Finalmente, expresamos un especial reconocimiento a las Unidades

Locales de Empadronamiento que asisten permanentemente en el
llenado de los instrumentos de recojo y registro de datos de los
hogares, contribuyendo de esta manera en la aplicación de la Directiva
N° 001-2020-MIDIS y en la consecuente prestación del servicio de
obtención de la clasificación socioeconómica a la ciudadanía.

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 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

Índice

PARTE I.
FORMATOS100: SOLICITUD DE LA CLASIFICACIIÓN SOCIOECONÓMICA (CSE) o
DE VERIFICACIÓN DE LA CSE 7
1. ¿Qué es el Formato S100? 7
2. ¿Para qué sirve el Formato S100? 7
3. ¿Quién distribuye el Formato S100? 7
4. ¿Quién llena el Formato S100? 8
5. ¿Qué datos se consigna en el Formato S100? 8
6. ¿Dónde se presenta el Formato S100? 8
7. ¿Qué rol cumple la unidad Local de Empadronamiento en el llenado
del Formato s100? 9
7.1. El rol de la ULE en el llenado del Formato S100 9
8. Formato S100 10
9. ¿cómo llenar el Formato S100? 11
9.1. Pregunta 1: DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE 11
9.2. Pregunta 2: ¿EN EL HOGAR SE PRESENTÓ ALGUNA DE LAS SIGUIENTES
SITUACIONES? 12
2.1.- No tiene CSE 12
2.2.- Incorporación de menores de edad 12
2.3.- Incorporación o salida del hogar de uno o más integrantes 13
2.4.- Cambio de domicilio de todos/as los y las integrantes del hogar 14
2.5.- No estoy de acuerdo con el resultado de CSE (Reevaluación) 14
2.6.- Se requiere verificar información del hogar 15
2.7.- Otras circunstancias 15
9.3. Pregunta 3: REGISTRO DE PADRE, MADRE O TUTOR 15
9.4. Pregunta 4: DECLARACIÓN DE LAS Y LOS INTEGRANTES DEL HOGAR 16
9.5. Pregunta 5: ACCESO A SERVICIOS PÚBLICOS 18
9.6. Pregunta 6: DIRECCIÓN DE LA VIVIENDA U HOGAR DONDE RESIDE EL HOGAR
O PERSONA 18
9.7. Pregunta 7: UBICACIÓN GEOGRÁFICA 19
9.8. Pregunta 8: AUTORIZACIÓN Y DECLARACIÓN DE LA PERSONA SOLICITANTE 20
9.9. Pregunta 9: FIRMA DEL SERVIDOR/A PÚBLICO/A DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICA
FOCALIZADA, U OTRA INSTITUCIÓN QUE SOLICITA LA VERIFICACIÓN 21
9.10. Pregunta 10: UBICACIÓN CENSAL 21
9.11. Pregunta 11: EL/LA SOLICITANTE DECLARA QUE EL HOGAR RESIDE EN EL
ÁMBITO DE UN CC.PP. UBICADO EN EL LISTADO OFICIAL VIGENTE DEL
MINISTERIO DE CULTURA 21
9.12. Pregunta 12: DATOS DE RECEPCIÓN DE LA SOLICITUD 22
10. ¿cómo enviar la información a la Dirección de operaciones - Do? 22
10.1. Digitación del Formato S100 22
10.2. Procedimiento para el envío de información de parte de las ULE 22
11. Anexos: Ejemplos de registro de solicitudes de CSE 25
EJEMPLO 1: NO TIENE CSE 27
EJEMPLO 2: INCORPORACIÓN DE MENOR DE EDAD 29
EJEMPLO 3: INCORPORACIÓN DE MENOR DE EDAD (2do caso) 31
EJEMPLO 4: INCORPORACIÓN O SALIDA DEL HOGAR DE UNO O
MÁS INTEGRANTES 33
EJEMPLO 5: CAMBIO DE DOMICILIO DE TODOS/AS LOS Y LAS
INTEGRANTES DEL HOGAR 35
EJEMPLO 6: NO ESTOY DE ACUERDO CON EL RESULTADO DE CSE
(REEVALUACIÓN) 37

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PARTE II.
FORMATO R200 FORMATO DE REGISTRO DE LAS PERSONAS QUE
RESIDEN EN LOS PUEBLOS INDÍGENAS DE LA AMAZONÍA COMPRENDIDO EN
LA BASE OFICIAL DE PUEBLOS INDÍGENAS 41

1. ¿Qué es el Formato R200? 41

2. ¿A quiénes se registran en el Formato R200? 41
3. ¿Quién distribuye el Formato R200? 41
4. ¿Quién llena el Formato R200? 42
5. ¿Qué datos se consigna en el Formato R200? 42
6. ¿Dónde se presenta el Formato R200? 42
7. ¿Qué rol cumple la unidad Local de Empadronamiento y las entidades a cargo
de las Intervenciones Públicas Focalizadas en el llenado del Formato r200? 43
7.1. El rol de la ULE en el llenado de la R200 43
8. El Formato R200 44
9. ¿cómo llenar el Formato R200? 45
9.1. Pregunta 1: DATOS DE LA PERSONA 45
9.2. Pregunta 2: ¿EN EL HOGAR SE PRESENTÓ ALGUNA DE LAS SIGUIENTES
SITUACIONES? 45
9.3. Pregunta 3: REGISTRO DE PADRE, MADRE O TUTOR 45
9.4. Pregunta 4: DECLARACIÓN DE LAS Y LOS INTEGRANTES DEL HOGAR 46
9.5. Pregunta 5: ACCESO A SERVICIOS PÚBLICOS 46
9.6. Pregunta 6: DIRECCIÓN DE LA VIVIENDA U HOGAR DONDE RESIDE EL HOGAR
O PERSONA 46
9.7. Pregunta 7: UBICACIÓN GEOGRÁFICA 46
9.8. Pregunta 8: AUTORIZACIÓN Y DECLARACIÓN DE LA PERSONA 47
9.9. Pregunta 9: FIRMA DEL SERVIDOR/A PÚBLICO/A DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICA
FOCALIZADA, U OTRA INSTITUCIÓN QUE SOLICITA EL REGISTRO 47
9.10. Pregunta 10: UBICACIÓN CENSAL 47
9.11. Pregunta 11: EL/LA SOLICITANTE DECLARA QUE EL HOGAR RESIDE EN EL
ÁMBITO DE UN CC.PP. UBICADO EN EL LISTADO OFICIAL VIGENTE DEL
MINISTERIO DE CULTURA 48
9.12. Pregunta 12: DATOS DE RECEPCIÓN DEL FORMATO 48
10. ¿cómo remitir la información a la DO? 49
10.1. Digitación del Formato R200 49
10.2. Procedimiento para el envío de información de parte de las ULE 49
11. Anexos: Ejemplos de registro del Formato R200 51
EJEMPLO 1: REGISTRO DE LAS PERSONAS QUE RESIDEN EN LOS PP.II.
DE LA AMAZONIA 53
EJEMPLO 2: REGISTRO DE LAS PERSONAS QUE RESIDEN EN LOS PP.II.
DE LA AMAZONIA 55

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PARTE I.
FORMATO S100: SOLICITUD DE LA CLASIFICACIÓN
SOCIOECONÓMICA (CSE) O DE VERIFICACIÓN DE LA CSE

1. ¿Qué es el Formato S100?

Es un instrumento de recojo de datos de los hogares que permite a las personas
solicitar a la Dirección de Operaciones (DO) la CSE de su hogar.
Este formato debidamente firmado por el solicitante tiene carácter de DECLARACIÓN
JURADA.

2. ¿Para qué sirve el Formato S100?

Sirve para registrar los datos del hogar y sus integrantes, dando así inicio al
procedimiento de determinación de la CSE.

3. ¿Quién distribuye el Formato S100?

Es distribuido por la DO, a través de los Coordinaciones Territoriales a nivel nacional.
Para acceder al Formato S100, ésta debe estar previamente gestionada a través del
aplicativo Kardex, luego acercarse la oficina descentralizada del Sisfoh donde se
encuentra el Coordinador Territorial con lo siguiente:
• Responsable de ULE con su DNI.
• De tratarse de una tercera persona, adicionalmente, deberá presentar una carta
poder simple en original, firmada por el Alcalde o por el Responsable de la ULE,
mediante el cual se autoriza el recojo del Formato S100.

El Formato S100 es de distribución GRATUITA.

El Formato S100 tiene carácter de Declaración Jurada

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4. ¿Quién llena el Formato S100?

• El Formato S100 es llenado por la persona solicitante con la ayuda del Responsable
de la ULE 1 .
• El Formato debe ser llenado con lapicero, utilizar letra imprenta legible y en
mayúscula.
• La solicitud es presentada por una persona mayor de edad, residente habitual del
hogar, a quien se le denomina “Solicitante”. Cuando el hogar no cuente con un
integrante, residente habitual, mayor de edad, que pueda presentar el Formato
S100, la ULE recibirá dicho documento, suscrito por un menor de edad, entre los
catorce (14) y diecisiete (17) años y que haya contraído matrimonio o ejerza
maternidad o paternidad.

5. ¿Qué datos se consigna en el Formato S100?

• Datos generales: UBIGEO del distrito, DNI del solicitante y Fecha del recojo de
datos.
• Datos de la persona solicitante.
• Registro de la situación del hogar respecto a su solicitud.
• Datos del hogar de la persona solicitante, tales como:
 Registro de padre, madre o tutor.
 Datos de identidad de los y las integrantes del hogar (N° de DNI, apellidos
y nombres, fecha de nacimiento, sexo, entre otros).
 Datos de acceso a los servicios públicos (servicios de luz y agua) con los
que cuenta el hogar.
 Dirección de la vivienda y la ubicación geográfica del hogar.
 Autorización y Declaración Jurada del solicitante.

El Formato S100 no debe presentar errores ni enmendaduras.

6. ¿Dónde se presenta el Formato S100?

Se presenta en la Unidad Local de Empadronamiento (ULE) de la Municipalidad del
distrito donde reside la persona solicitante.
En caso que el solicitante haya sido atendido y asistido en el llenado del Formato S100
por un servidor de una entidad a cargo de las Intervenciones Públicas Focalizadas, este
formato será entregado oportunamente a la ULE de la jurisdicción donde domicilia el/
la solicitante, a fin de, que siga el procedimiento establecido por la DO.

1 De acuerdo al numeral 4.4, literal “b”, una de las responsabilidades de la ULE es asistir en el llenado de los Formatos de
Solicitud vigentes, de la Directiva N° 001-2020-MIDIS

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7. ¿Qué rol cumple la unidad Local de Empadronamiento

en el llenado del Formato S100?

El rol de la ULE en el llenado del Formato S100

La ULE es responsable de recibir e impulsar el trámite de las solicitudes de CSE ante
la DO, por lo que debe:
• Orientar a la ciudadanía sobre el estado de la CSE del hogar en el PGH, la
presentación, requisitos, los plazos y trámite para la atención del Formato
S100.
• Asistir en el llenado del Formato S100.
• Realizar el control de calidad de la información recogida en la solicitud,
verificando que esté debidamente llenado y contenga todas las firmas y
huellas digitales que correspondan.
• Recibir el Formato S100, digitar los datos de la solicitud y enviarlos a la DO
a través de los mecanismos electrónicos vigentes y procedimientos
establecidos para tal fin.

Las entidades a cargo de las Intervenciones Públicas

Focalizadas (IPF)
Las entidades a cargo de las Intervenciones Públicas Focalizad as cumplen las
siguientes responsabilidades:
• Informar y solicitar a sus usuarios para que actualicen la CSE cuando advierta
diferencias domiciliarias entre la CSE certificada por la DO y la constatada en la
visita a sus usuarios/as.
• Notificar a sus usuarios para que actualicen la CSE, en los casos de cambio en
la composición del hogar, conforme a lo certificado por la DO respecto a la
anotación del estado vigente.
• Comunicar y notificar a sus usuarios de manera masiva e individual la fecha de
vencimiento de la CSE de su hogar, por lo menos (01) año antes de que la CSE
pierda vigencia (caducidad).

Importante:

DO ormación

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 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

8. Formato S100
Es un instrumento de recojo de datos aprobado por la Directiva N° 006-2017-MIDIS
“Directiva que regula operatividad del Sistema de Focalización de Hogares – SISFOH”
(Resolución Ministerial N° 070-2017-MIDIS). A la fecha por la Emergencia Sanitaria por
el Covid-19 aún sigue vigente el presente formato S100, en tanto se implemente el
formato S100 aprobado en la Directiva N° 001-2020-MIDIS.
Página N° 01

Página N° 02

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 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

9. ¿Cómo llenar el Formato S100?

Para llenar el Formato S100, se deben seguir las siguientes instrucciones:

DATOS INICIALES:
Deben ser llenado por la ULE o servidor(a) de las entidades encargadas de Intervenciones
Públicas Focalizadas, registrando la siguiente información:
N° de solicitud: Este número está impreso en el
formato, es correlativo y asignado por la DO.

0 6 0 3 0 4 4 8 5 0 3 9 7 0 1 5 0 9 1 7

DNI solicitante: Consigne

el número del Documento
Nacional de Identidad (DNI) de
la persona que realiza la solicitud.
De ser el caso también consigne
el número de Carnet de
Extranjería (CE).

9.1. Pregunta 1: DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

El solicitante es la persona mayor de edad, que en representación del hogar, presenta
la solicitud CSE o de verificación de la CSE ante la ULE.
Cuando el hogar no cuente con un integrante, residente habitual, mayor de edad,
que pueda presentar el Formato S100, la ULE recibirá dich o documento, suscrito
por un menor de edad, cuente entre catorce (14) y diecisiete (17) años y que haya
contraído matrimonio o ejerza la maternidad o paternidad.

Consigne los datos completos de la persona solicitante, conforme el Documento Nacional

de Identidad: 1.1 Apellido Paterno. 1.2 Apellido Materno. 1.3 nombres. Si en el DNI
no está registrado un apellido, dejar en blanco la celda correspondiente.

C E R V A N T E S
M E L G A R
P A U L I N A

1.5 correo electrónico y 1.6 teléfono (celular):

Si el solicitante o algún integrante del hogar mayor
lo que debe marcar con un aspa (X) en el casillero de 1 de edad cuenta con correo electrónico y/o
Representante del Hogar. teléfono fijo o celular, consígnelos en las casillas
correspondientes. (Dato Opcional)

1
1
 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

9.2. Pregunta 2: ¿EN EL HOGAR SE PRESENTÓ ALGUNA DE LAS

SIGUIENTES SITUACIONES?
Marcar con un aspa (X) en el recuadro que corresponda
Si el tipo de solicitante es el representante del hogar, deberá tomar en cuenta las
siguientes orientaciones:

2.1.- No tiene CSE

Aplica para hogares en las que ningún

integrante tiene CSE. Esta opción permite
solicitar la determinación de una CSE del
hogar para incorporar en el PGH a todos
Incluye a los integrantes que, sin ser
los integrantes del hogar. residentes habituales, dependen del
presupuesto del hogar, siempre y
cuando cursen estudios, presten servicio
militar o requieran atención médica en
otra jurisdicción.

2.2.- Incorporación de menores de edad

Esta opción permite solicitar la incorporación en el PGH, de un menor de edad en

el hogar de sus padres, o en el hogar de la madre, padre o tutor con quien reside.
Se requiere que el hogar:
• Cuente con CSE vigente en el PGH de todos los integrantes del hogar,
excepto el/la/los/las menores a incorporar.
• Se verifique la relación de parentesco de la madre o del padre con el menor
de edad, o menores de edad.
Una vez verificada esas condiciones:
• El hogar debe presentar su solicitud, a través del Formato S100 ante la ULE
de la municipalidad donde reside.
• La ULE procede a digitar la información registrada en el Formato S100;
obtenida la consistencia por parte de la DO, se suscribe el Formato D100 y
se envía a la DO.
• Finalmente, la DO incorpora al niño, niña o adolescente al hogar de sus
padres o de su madre, padre o tutor con quien resida, según la CSE del
respectivo hogar y actualiza la información del hogar del menor de edad
en el PGH.

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Importante: No se ENCUENtran en este

SUPUEST o, los integrantes del hogar
menores de veintidós (22) años de edad que
hayan cambiado de domicilio por razones
de estudios y contin ÚEN dependiendo del
prESUPUEST o del hogar de origen o personas
QUE prestan el servicio militar, para el caso de
Incorporación o salida del hogar de
uno o más integrantes

2.3.- Incorporación o salida del hogar de

uno o más integrantes:

Esta opción permite solicitar formalmente a

la DO la determinación de una nueva CSE de
un hogar, en los casos que exista una variación
del número de integrantes del hogar según la
información registrada en el PGH. Podrán
considerarse en este supuesto: matrimonios,
uniones de hecho, adopciones, la estadía y/o
salida permanente de personas del hogar,
divorcios, separaciones y/o defunciones.

1
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 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

2.4.- Cambio de domicilio de todos/as los y las integrantes del hogar

Esta opción permite solicitar formalmente a la DO la determinación de una nueva

CSE de un hogar, cuando todos los integrantes del hogar se trasladan a un nuevo
domicilio de forma permanente.

2.5.- No estoy de acuerdo con el resultado de CSE (reevaluación- Con la directiva

vigente “Verificación”)

El proceso se inicia cuando una persona, integrante de un hogar que cuenta con
una CSE vigente, en representación de dicho hogar, considera que el nivel de la CSE
obtenida no corresponde a la realidad socioeconómica de su hogar, para lo cual
presenta ante la ULE el Formato S100.

Para considerar la Verificación, se debe tener en consideración los siguientes

aspectos:

debe ser la misma registrada en el PGH.

socioeconómicas debe ser las mismas, según lo registrado en el

formato anterior.

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 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

2.6.- Se requiere verificar información del hogar

Esta opción era utilizada solo por las entidades a cargo de las Intervenciones
Públicas Focalizadas, a la fecha con la implementación de la Directiva N° 001 -
2020-Midis, no se da su uso.

2.7.- Otras circunstancias

Esta solicitud es presentada para pedir que se determine la CSE de un hogar cuando
se presentan otras situaciones que han afectado las condiciones socioeconómicas
del hogar. Por ejemplo, cuando el hogar del solicitante informa que hubieron
cambios en las características de la vivienda o en las características de los integrantes
del hogar, por caducidad de la vigencia de la CSE, entre otros.

9.3. Pregunta 3: REGISTRO DE PADRE, MADRE O TUTOR

El registro sólo se completará cuando el solicitante haya marcado la opción 2.2
INCORPORACIÓN DE MENORES DE EDAD en la Pregunta 2 (¿EN EL HOGAR
SE PRSENTÓ ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES?)
Se debe de marcar una de las 3 opciones 3.1 Padre, 3.2 Madre o 3.3 Tutor, luego se
consignará el Documento Nacional de Identidad de la madre, padre o tutor en el
recuadro 3.4. cuando se trate del tutor, se consignará la información referida
en los recuadros 3.3.1 resolución Judicial n° y 3.3.2 Expediente.

140-2017-P-PJ
9 8 7 2 5 5 1 8 535-2017-15

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 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

9.4. Pregunta 4: DECLARACIÓN DE LAS YLOSINTEGRANTESDEL HOGAR

Se debe registrar a todos los integrantes del hogar según la relación de parentesco
que tienen con el jefe o jefa de hogar, incluyendo a la persona solicitante. El primer
número de orden le corresponderá al jefe o jefa de hogar. Los datos a registrar en los
numerales 4.1 al 4.7 se deben de obtener del documento de identidad, mientras que
los datos del numeral 4.8 y 4.9 lo brinda la persona solicitante.

1 7 8 6 5 4 3 9 9 RAMIREZ LO PEZ PEDRO 0 5 0 5 7 9 1 1 1

1 4 8 5 0 3 9 7 0 RAMOS PEREZ MARINA 2 0 0 3 8 1 2 2 1

1 9 0 8 7 5 6 7 8 RAMIREZ RAMOS MATIAS 2 3 0 5 0 7 1 3 1

1 7 3 1 5 2 6 5 8 RAMIREZ RAMOS ALONSO 2 5 1 0 1 5 1 3 1

e
de identidad que tiene cada integrante del hogar; por
ello deberá consignar en el casillero respectivo el
número correspondiente al tipo de documento:

Certificado de Nacido Vivo Manual.

Acta de Nacimiento RENIEC – CUI.

Carné de Extranjería.
No tiene

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 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

Consigne los datos completos 4.6 Fecha nacimiento: Consigne la 4.7sexo: Consigne en el recuadro el
conforme el documento de identidad fecha de nacimiento de los número 1 si el sexo es masculino, o
de los integrantes del hogar: 4.3 integrantes del hogar según el el número 2 si el sexo es femenino,
Apellido Paterno. 4.4 Apellido documento de identidad y de según el documento de identidad de
Materno. 4.5 nombres acuerdo al formato: DÍA MES los integrantes del hogar.
AÑo.

1 7 8 6 5 4 3 9 9 RAMIREZ LO PEZ PEDRO 0 5 0 5 7 9 1 1 1

1 4 8 5 0 3 9 7 0 RAMOS PEREZ MARINA 2 0 0 3 8 1 2 2 1

1 9 0 8 7 5 6 7 8 RAMIREZ RAMOS MATIAS 2 3 0 5 0 7 1 3 1

1 7 3 1 5 2 6 5 8 RAMIREZ RAMOS ALONSO 2 5 1 0 1 5 1 3 1

en el recuadro el número 1 si la
persona es residente habitual del
hogar, o el número 2 si no es
residente habitual.

Hijo/a
Yerno/Nuera Importante:
Nieto/a
Padres/suegros
Hermano/a

espondien
Otros parientes
Otros no parientes

Es
con el propósito de establecerse en éste de manera permanente. Se considera
también a las personas que se encuentran ausentes temporalmente por un periodo
igual o menor a seis (6) meses consecutivos.

Si la cantidad de letras excede al número de casilleros, complete la palabra en el espacio vacío

al margen derecho de los casilleros:

Ejemplo correcto:

Ejemplo incorrecto:

Si la cantidad de números
excede al número de casilleros,
complete los números en
el espacio vacío al margen
izquierdo de los casilleros.

1
7
 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

9.5. Pregunta 5: ACCESO A SERVICIOS PÚBLICOS

con un aspa “X” según corresponda: 1 Agua. 2 Luz. 3 Agua y Luz. Si

el hogar no cuenta con estos servicios marcar la opción 4 Ninguno y
continúe con la pregunta 6.

0000028250

servicio de energía eléctrica compartido registre el número 1 en el recuadro

de la opción “SI”, caso contrario registre el número 2 en el recuadro de la opción
“NO”.

9.6. Pregunta 6: DIRECCIÓN DE LA VIVIENDA U HOGAR DONDE RESIDE

EL HOGAR o PERSONA

correspondiente al tipo de vía donde se encuentra ubicada la vivienda. En caso de

marcar la opción Otro, consigne SN en el numeral 6.2 y pase al numeral 6.3 para
indicar una referencia.

S N

COMUNAL

de la vivienda: Consigne
información clara y precisa de
numeral 6.2.1, de no tener número de puerta consigne“SN” lugares, edificaciones u otras
referencias reconocidas en la
comunidad y permitan ubicar
6.2.7 KM y 6.2.8 Núcleo Urbano. la vivienda.

. Solo si el hogar reside en un ámbito urbano deberá llenar el núcleo urbano (6.2.8),
y de existir información, los ítems 6.2.2, 6.2.4, 6.2.5 y 6.2.6.

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 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

9.7. Pregunta 7: UBICACIÓN GEOGRÁFICA

Esta información debe ser llenada por el/la servidor/a de la ULE donde se presenta
la solicitud, utilizando la información contenida en el Listado de Centros Poblados
(Listado de CCPP) proporcionado por la DO.

un centro poblado: Revise el Listado

de CC.PP. del INEI e identifique el área de
residencia de la vivienda y consigne el
número 1 en el casillero de Urbano o el
número 2 en el casillero Rural, según 7.2 código de centro Poblado: En
corresponda. el Listado de CCPP del INEI e
identifique el código de 10 dígitos
asignado al centro poblado donde
reside el hogar y consígnelo en los
casilleros respectivos.

0 2 1 1 0 4 0 0 0 3

PERÚ: LIST ADO GENERAL DE CENT ROS POBLADOS SEGÚN DIST RITO, 2017
Nota: La información prese ntada es de cará cte r refere ncia l, la cual debe rá se r utilizada s olo para fines de empadronamiento, digita ción en el a plicativo SISFOH. Asimismo esta informa ción no refle ja o dete rmina la pe rtene ncia del ce ntro poblado a la jurisdicción del dis trito.

1
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 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

9.8. Pregunta 8: AUTORIZACIÓN Y DECLARACIÓN DE LA PERSONA

SOLICITANTE
En esta pregunta, la persona solicitante otorga su libre y expreso consentimiento
para que el SISFOH use los datos personales consignados en el Formato S100,
considerando que la atención de la solicitud involucra el tratamiento de datos
personales, que en algunos casos constituyen datos sensibles. En tal sentido, el
solicitante autoriza que el resultado de la solicitud, o en su defecto las observaciones
que se formulen; sea notificado a la dirección de correo electrónico (e -mail) o al
número de teléfono - celular señalado en la pregunta 1 “Datos de la Persona
Solicitante” vía SMS.

Para el numeral 5: En este casillero registre el número Para el numeral 5: En este casillero registre el
total de bienes muebles o inmuebles (propiedades) con número total de vehículos motorizados con los que
las que cuenta el hogar, tanto los que estén registrados cuenta el hogar, tanto los que estén registrados
ante Registros Públicos, SUNARP, como aquellos que no ante Registros Públicos, SUNARP, como aquellos
han sido registrados. De no tener propiedades registre que no han sido registrados. De no tener vehículos
00. registre 00.

En el numeral 6, la persona solicitante,

personalmente o con ayuda del Responsable
de la ULE o servidor público de la entidad a
cargo de la IPF da lectura de la autorización
respectiva tomando conocimiento de lo
declarado y autorizado consignando su firma
y huella digital. Si no sabe firmar debe de
colocar su huella digital en ambos recuadros.

El Formato S100 tiene carácter de Declaración Jurada.

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 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

9.9. Pregunta 9: FIRMA DEL SERVIDOR/A PÚBLICO/A DE LA

INTERVENCIÓN PÚBLICA FOCALIZADA
Esta pregunta, a la fecha ya no se usa ni registra, con la implementación de la
Directiva N° 001-2020-Midis

9.10. Pregunta 10: UBICACIÓN CENSAL

En la subsección 10, los casilleros En el numeral 10.6 ¿cuántos En el numeral 10.7 Hogar n° en el
10.1 Cong. Nº, 10.2 Zona Nº, 10.3 hogares habitan en esta primer recuadro anote el número que
Manzana Nº, 10.4 Nº de frente de vivienda? debe identificar el corresponde al hogar de la persona
manzana y 10.5 Vivienda Nº; deben número de hogares que habitan solicitante, en el segundo recuadro anote el
quedar en blanco. en la vivienda y registrarlo en el total de hogares que se identificó en el
casillero correspondiente. numeral 10.6.

1 1

9.11. Pregunta 11: EL/LA SOLICITUD DECLARA QUE EL HOGAR RESIDE EN EL

ÁMBITODE UN CC.PP. UBICADO EN EL LISTADO OFICIAL
VIGENTE DEL MINISTERIO DE CULTURA
Esta pregunta debe quedar en blanco. Para el Registro de las personas que residen
en los Pueblos Indígenas de la Amazonía comprendido en el listado oficial vigente
del Ministerio de Cultura, debe hacer uso del Formato R200 (Ver página 41).

2
1
 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

9.12. Pregunta 12: DATOS DE RECEPCIÓN DE LA SOLICITUD

El/la servidor/a que recepciona el Formato S100 deberá verificar que todos los datos
del formato estén correctamente llenados y luego registrar:

Institución que recepciona la solicitud. Debe marcar con un aspa

(x) en el casillero correspondiente a la Institución que recepciona la
Solicitud. Si el nombre de la Institución no aparece entre las opciones
debe marcar la opción otros y detallar el nombre de la institución.

10. ¿Cómo enviar la información a la Dirección de Operaciones

- DO?

10.1. Digitación del Formato S100

La DO ha implementado el módulo de digitación de solicitudes S100 el mismo que
está disponible para las ULE desde la página web del SISFOH: www.sisfoh.gob.pe.

Las ULE deberán digitar la información del Formato S100 utilizando el aplicativo
informático dispuesto para tal fin y siguiendo las indicaciones brindadas en el
instructivo de digitación del Formato S100.

10.2. Procedimiento para el envío de información de parte de las ULE

Luego de generar el archivo electrónico de envío de información, la ULE remitirá a la
DO, a través del correo electrónico o por el medio establecido, la información del
Formato S100 para su validación y consistencia.

Como resultado de esta acción la ULE recibe la Declaración Jurada (D100) y Anexo
respectivo, donde se detalla el listado de hogares que requieren aplicar FSU.

Finalmente, la D100 se remitirá a la DO debidamente firmadas por el/la Alcalde/sa o

Gerente Municipal designado formalmente a través de una Resolución de Alcaldía
que lo acredita para la firma de las D100.

22
 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

¿Cómo se puede consultar el resultado de la CSE?

El jefe o un integrante del hogar pueden consultar su resultado de la
CSE a través de Consulta Mi Hogar, accediendo desde el siguiente
enlace: www.midis.gob.pe/padron.

El siguiente gráfico describe paso a paso el procedimiento para la atención de

solicitudes de CSE y el envío de información a la DO:

2
3
24
11. Anexos: Ejemplos de registro de solicitudes de CSE
EJEMPLO 1: NO TIENE CSE
Página 1

1000001 0 6 0 3 0 4 4 8 5 0 3 9 7 0 1 2 0 9 1 7

R A M O S
P E R E Z
M A R I N A

9 9 9 9 5 5 5 7 6

1 7 8 6 5 4 3 9 9 RAMIREZ LOPEZ PEDRO 05 05 7 9 1 1 1

1 4 8 5 0 3 9 7 0 RAMOS PEREZ MARINA 20 03 8 1 2 2 1

1 90 875 678 RAMIREZ RAMOS MATIAS 23 05 0 7 1 3 1

1 73 152 658 RAMIREZ RAMOS ALONSO 2 5 0 2 15 1 3 1

27
 EJEMPLO 1: NO TIENE CSE
Página 2

SN SN

01

0 6 0 3 0 4 0 0 2 3

TRANCAPAMPA

01

S/. 8, 400.00

1 1 1

4 2 6 1 1 2 3 7 KARINA GONZALES TAFUR

28
 EJEMPLO 2: INCORPORACIÓN DE MENOR DE EDAD
Página 1

1000001 0 5 0 2 0 6 4 8 5 0 3 9 7 0 1 2 0 9 1 7

R A M O S
P E R E Z
M A R I N A

9 9 9 5 4 3 3 0 1

4 8 5 0 3 9 7 0

1 7 8 6 5 4 3 9 9 RAMIREZ LOPEZ PEDRO 05 05 7 9 1 1 1

1 4 8 5 0 3 9 7 0 RAMOS PEREZ MARINA 20 03 8 1 2 2 1

1 90 875 678 RAMIREZ RAMOS MATIAS 23 05 0 7 1 3 1

1 73 152 658 RAMIREZ RAMOS ALONSO 2 5 1 01 5 1 3 1

29
 EJEMPLO 2: INCORPORACIÓN DE MENOR DE EDAD
Página 2

SAN PEDRO 2 1 0

01 PUEBLO TOTOS
A 2 CUADRAS DE PLAZA DE ARMAS

0 5 0 2 0 6 0 0 0 1

TOTOS

01

S/. 8, 400.00

1 1 1

9 2 6 7 1 2 3 7 RAUL PAREDES TAFUR

30
 EJEMPLO 3: INCORPORACIÓN DE MENOR DE EDAD (2do caso)
Página 1

1000002 2 1 1 3 0 1 3 3 7 6 5 4 1 2 1 2 0 9 1 7

R I V E R A
M A T O S
T O M A S

9 9 5 4 7 7 1 1 7

140-2017-P-PJ
4 8 5 0 3 9 7 0 535-2017-15

1 3376541 2 RIVERA MATOS TOMAS 24 02 8 0 1 1 1

1 4850397 0 CASTAÑEDA PALACIOS ROSARIO 2 7 0 9 8 3 2 2 1

1 7568985 1 CARDENAS SALVATIERRA JUAN 1 00 80 0 1 3 1

31
 EJEMPLO 3: INCORPORACIÓN DE MENOR DE EDAD (2do caso)
Página 2

2 7 3 5 0
ELECTROSUR

SN S N

01
CARRETERA YUNGUYO PUNO KM 25

2 1 1 3 0 1 0 0 2 0

CHALLAPATA

01

S/. 3, 000.00

1 1 1

4 5 6 8 4 9 7 8 LUIS GONZALES ARIAS

32
EJEMPLO 4: INCORPORACIÓN O SALIDA DEL HOGAR DE UNO O MÁS
INTEGRANTES
Página 1

1000003 0 4 0 1 1 4 5 6 9 8 1 2 2 2 1 2 0 9 1 7

R O Q U E
C A S T I L L O N
P E D R O

9 9 8 1 8 1 2 3 3

1 5698 1222 ROQUE CASTILLON PEDRO 24 02 8 0 1 1 1

1 2569889 9 ROQUE MAMANI ROCIO 30 05 9 6 2 3 1

1 4466633 3 ROQUE TORRES CARLOS 1 00 74 6 1 6 1

33
 EJEMPLO 4: INCORPORACIÓN O SALIDA DEL HOGAR DE UNO O MÁS
INTEGRANTES
Página 2

2 8 2 5 0
SEAL

28 DE JULIO S N

01 A 8 CERCADO POLOBAYA GRANDE

POR LA CAPILLA LAS MERCEDES

0 4 0 1 1 4 0 0 0 1

POLOBAYA GRANDE

01

S/. 4, 320.00

1 1 1

4 2 6 6 9 9 7 8 MILTON MEJIA ROMERO

34
 EJEMPLO 5: CAMBIO DE DOMICILIO DE TODOS/AS LOS Y LAS
INTEGRANTES DEL HOGAR
Página 1

1000004 2 0 0 1 1 4 8 7 4 9 0 3 0 1 1 0 0 9 1 7

M A R T I N E Z
V E L A
G E N A R I A R O S A

[email protected] 9 9 9 6 6 6 0 0 0

GENARIA
1 9749030 1 MARTINEZ VELA 20 05 7 3 2 1 1
ROSA
1 5 6 5 6 2 3 3 3 TRIGOSO MARTINEZ SOFIA 1 00 10 2 2 3 2

1 3 4 7 6 5 9 0 3 TRIGOSO MARTINEZ RAMON 21 1 1 06 1 3 1

1 0009999 1 MEREU LAURA 0 4 0 1 7 0 1 11 1

35
 EJEMPLO 5: CAMBIO DE DOMICILIO DE TODOS/AS LOS Y LAS
INTEGRANTES DEL HOGAR
Página 2

BELLAVISTA 2 0 4

01 NUEVA ESPERANZA
PASANDO LA IEI JUAN PABLO II

2 0 0 1 1 4 0 0 0 1

TAMBOGRANDE

00

S/. 9, 500.00

2 1 2

7 9 6 6 4 4 4 0 JULIAN VASQUEZ SOTELO

36
EJEMPLO 6: NO ESTOY DE ACUERDO CON EL RESULTADO DE CSE
(VERIFICACIÓN)
Página 1

1000005 0 8 0 4 0 2 3 3 5 7 2 2 2 2 1 3 0 9 1 7

Q U I S P E
H U A M A N
B E N I T O

5 5 5 0 0 2 2 2 2

1 4520970 1 QUISPE HUAMAN BENITO 2 01 1 75 1 1 1

1 3457230 1 CERVANTES SULCA PAULINA 1 4 0 5 7 4 2 2 1

1 2188556 6 QUISPE CERVANTES FRANCISCO 1 0 0 8 0 0 1 3 1

37
 EJEMPLO 6: NO ESTOY DE ACUERDO CON EL RESULTADO DE CSE
(VERFICACIÓN)
Página 2

7 1 1 2 3
ELECTRO SUR ESTE
3 3 3 8 4 4 8
SEDACUSCO

SINCHI ROCA 5 2 0

01 LAS ORQUIDEAS
A DOS CUADRAS DEL BANCO DE LA NACION

0 8 0 4 0 2 0 0 0 1

COYA

01

S/. 12, 000.00

1 1 1

9 8 7 0 0 5 4 3 JOSE LUNA GONZALES

38
 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

PARTE II.
FORMATO R200 FORMATO DE REGISTRO DE LAS
PERSONAS QUE RESIDEN EN LOS PUEBLOS
INDÍGENAS DE LA AMAZONÍA COMPRENDIDO EN
LA BASE OFICIAL DE PUEBLOS INDÍGENAS

1. ¿Qué es el Formato R200?

Es un instrumento de recojo de datos de hogares que permite a la DOF determinar
la CSE de las personas que pertenecen a los Pueblos Indígenas de la Amazonía,
comprendidos en la Base Oficial de Pueblos Indígenas del Ministerio de Cultura y que
es aplicado en el marco del Artículo 2 de la Resolución Ministerial N° 227-2014-MIDIS,
o norma que la modifique o sustituya.

2. ¿A quiénes se registran en el Formato R200?

A las personas que forman parte de los pueblos indígenas que se ubican en la Amazonia
Peruana, según la información de la Base de Datos Oficial de Pueblos de Indígenas del
Ministerio de Cultura.
En los casos en que la dirección consignada en el DNI de estas personas no coincida
con la información registrada en la Base de Datos indicada, el Formato R200 deberá
ser suscrito adicionalmente por el Alcalde o la Alcaldesa del municipio donde se
encuentre el pueblo indígena, a fin de certificar la vinculación de la dirección con el
Pueblo Indígena.

3. ¿Quién distribuye el Formato R200?

Es distribuido por la DO, a través de los Coordinaciones Territoriales a nivel nacional.
Para acceder al Formato S100, ésta debe estar previamente gestionada a través del
aplicativo Kardex, luego acercarse la oficina descentralizada del Sisfoh donde se
encuentra el Coordinador Territorial con lo siguiente:
• Responsable de ULE con su DNI.
• De tratarse de una tercera persona, adicionalmente, deberá presentar una carta
poder simple en original, firmada por el Alcalde o por el Responsable de la ULE,
mediante el cual se autoriza el recojo del Formato S100.

¡Importante!
El Formato R200 es de distribución GRATUITA.

41
 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

4. ¿Quién llena el Formato R200?

El Formato R200 es llenado por la persona solicitante con la ayuda del Responsable de
la ULE1. El Formato debe ser llenado con lapicero, utilizar letra imprenta legible y en
mayúscula. El Formato R200 es presentado por una persona mayor de edad, jefe/a del
hogar, cónyuge o conviviente que en representación del hogar, presenta el formato
R200.

5. ¿Qué datos se consigna en el Formato R200?

• Datos generales: UBIGEO del distrito, DNI del solicitante y Fecha del recojo de
datos.
• Datos de la persona solicitante.
• Registro de la situación del hogar respecto a la solicitud.
• Datos del hogar de la persona solicitante, tales como:
 Datos de identidad de los y las integrantes del hogar (N° de DNI, apellidos
y nombres, fecha de nacimiento, sexo, entre otros).
 Datos de los servicios públicos (servicios de luz y agua) con los que cuenta
el hogar.
 Dirección de la vivienda y la ubicación geográfica del hogar.
 El monto total en soles del ingreso anual de todos los integrantes del hogar,
número de propiedades y número de vehículos, de corresponder.
• Declaración de residencia del hogar en el ámbito de CCPP ubicado en el listado
oficial vigente del Ministerio de Cultura.
• Datos del servidor público quien recibe el Formato R200.

¡Importante!
El Formato R200 no debe presentar errores ni enmendaduras.

6. ¿Dónde se presenta el Formato R200?

Se presenta en la Unidad Local de Empadronamiento (ULE) de la municipalidad del
distrito donde reside la persona solicitante y los integrantes del hogar.
En caso que el solicitante haya sido atendido y asistido en el llenado del Formato R200
por un servidor de una entidad a cargo de las Intervenciones Públicas Focalizadas, este
formato deberá ser presentado ante la IPF, el cual, posteriormente será remitido a la
ULE de la jurisdicción donde reside el solicitante, a fin de, que se continúe con el
procedimiento establecido por la DO.

1 De acuerdo a la Directiva N° 001-2020-MIDIS numeral 4.4, literal “b”, una de las responsabilidades de la ULE es asistir en el
llenado de los Formatos de Solicitud vigentes.

42
 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

7. ¿Qué rol cumple la unidad Local de Empadronamiento

y las entidades a cargo de las Intervenciones Públicas
Focalizadas en el llenado del Formato R200?

7.1. El rol de la ULE en el llenado de la R200

• Orientar a la ciudadanía sobre el estado de la CSE del hogar en el PGH, la
presentación, requisitos, los plazos y trámite para la atención del Formato
S100.
• Asistir en el llenado del Formato S100.
• Realizar el control de calidad de la información recogida en la solicitud,
verificando que esté debidamente llenado y contenga todas las firmas y
huellas digitales que correspondan.
• Recibir el Formato S100, digitar los datos de la solicitud y enviarlos a la DO
a través de los mecanismos electrónicos vigentes y procedimientos
establecidos para tal fin.

43
 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

8. El Formato R200
Instrumento de recojo de datos aprobado mediante Resolución Ministerial N°
137-2017-MIDIS que modifica la Directiva N° 006-2017-MIDIS “Directiva que regula
operatividad del Sistema de Focalización de Hogares – SISFOH”, mencionado formato aún
sigue en uso por la Emergencia Sanitaria, e implementación de la Directiva N° 001-2020-
MIDIS.

Página N° 01

Página N° 02

44
 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

9. ¿Cómo llenar el Formato R200?

Para llenar el Formato R200, se debe seguir las siguientes

instrucciones: DATOS INICIALES:

La ULE o las entidades encargadas de Intervenciones Públicas Focalizadas asisten en el
llenado del Formato R200 registrando la siguiente información:

1 6 0 6 0 6 4 8 5 0 3 9 7 0 1 5 0 9 1 7

9.1. Pregunta 1: DATOS DE LA PERSONA

Esta pregunta debe ser llenada considerando las indicaciones para el Formato S100
Ver página 41 del presente instructivo.

C E R V A N T E S
M E L G A R
P A U L I N A

9.2. Pregunta 2: ¿EN EL HOGAR SE PRESENTÓ ALGUNA DE LAS

SIGUIENTES SITUACIONES?
El personal que realice labores de registro antes de marcar esta pregunta, debe
cotejar si el centro poblado donde reside el hogar forma parte de la lista de centros
poblados ubicados en el ámbito de las referencias geográficas denominadas
“Pueblos Indígenas de la Amazonía Peruana” de coincidir dicha residencia, procederá
a marcar la opción 2.1 (pregunta de control).

Para el numeral 2.1: En este casillero marque con aspa (x) la respuesta.

9.3. Pregunta 3: REGISTRO DE PADRE, MADRE O TUTOR

Dejar en blanco (No aplica para este caso). Pasar a la pregunta 4.

45
 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

9.4. Pregunta 4: DECLARACIÓN DE LAS Y LOS INTEGRANTES DEL HOGAR

Se debe registrar a todos los integrantes del hogar según la relación de parentesco
que tienen con el jefe o jefa de hogar, incluyendo a la persona solicitante. El primer
número de orden le corresponderá al jefe o jefa de hogar. Los datos a registrar en los
numerales 4.1 al 4.7 se obtendrán del documento de identidad, excepto para la
opción 6 (Carné de Extranjería) que no debe ser considerado en el llenado del
Formato R200; mientras que los datos del numeral 4.8 y 4.9 lo brinda la persona
solicitante/informante. Para el registro de datos se debe considerar las indicaciones
dadas para el llenado del Formato S100 (páginas 16 y 17).

9.5. Pregunta 5: ACCESO A SERVICIOS PÚBLICOS

Esta pregunta debe ser llenado considerando las indicaciones para el Formato S100
(pág. 18).

9.6. Pregunta 6: DIRECCIÓN DE LA VIVIENDA U HOGAR DONDE RESIDE

EL HOGAR O PERSONA
Esta pregunta debe ser llenado considerando las indicaciones para el Formato S100
(pág. 18).

9.7. Pregunta 7: UBICACIÓN GEOGRÁFICA

Esta información debe ser llenada por el/la servidor/a de la DO, ULE o de la IPF donde
se presenta la solicitud, utilizando la información contenida en el Listado General de
Centros Poblados según distrito del INEI y el Listado de Centros Poblados ubicados en
el ámbito de las Referencias Geográficas denominadas “Pueblos Indígenas de la
Amazonía Peruana” (RM N° 208-2016-MC).

7.1 La vivienda o lugar se 7.2 código de centro Poblado: revise el

revise el Listado de CCPP del INEI y
poblado: revise el Listado de CCPP el Listado de Pueblos Indígenas
del INEI e identifique el área de luego consigne el nombre que
residencia de la vivienda si está en identifica al CCPP donde reside el
área rural o urbano. hogar.

0 1 0 2 0 2 0 0 0 3

COD
CO D CO D A REA DE
CO DC C P P 20 17 NO M BRE DEPA RTA M ENTO NO M BRE P ROV INCIA CO D DIST NO M BRE DIST RIT O COD CCPP NO M BRE C ENT RO PO BLA DO CA T CA T EGO RIA DEL C ENT RO PO BL A DO FUENT E
DPT O PROV RESIDENC IA
CC P P
0102020001 01 AMAZONAS 02 BAGUA 010202 ARAMAN GO 0001 ARAMAN GO URBANO 04 PUEBLO INEI-2017
0102020003 01 AMAZONAS 02 BAGUA 010202 ARAMAN GO 0003 VILLA FLOR RURAL 05 CASERIO INEI-2017
0102020004 01 AMAZONAS 02 BAGUA 010202 ARAMAN GO 0004 CAMPO SEIS RURAL 05 CASERIO INEI-2017
0102020005 01 AMAZONAS 02 BAGUA 010202 ARAMAN GO 0005 SOLDADO OL IVA RURAL 05 CASERIO INEI-2017
0102020006 01 AMAZONAS 02 BAGUA 010202 ARAMAN GO 0006 PAIK RURAL 15 OTRO INEI-2017
0102020007 01 AMAZONAS 02 BAGUA 010202 ARAMAN GO 0007 LUMBA RURAL 05 CASERIO INEI-2017
0102020008 01 AMAZONAS 02 BAGUA 010202 ARAMAN GO 0008 NUMPATKAIM RURAL 15 OTRO INEI-2017
0102020009 01 AMAZONAS 02 BAGUA 010202 ARAMAN GO 0009 PERLAMAYO RURAL 05 CASERIO INEI-2017
0102020010 01 AMAZONAS 02 BAGUA 010202 ARAMAN GO 0010 SHAIM RURAL 05 CASERIO INEI-2017
0102020011 01 AMAZONAS 02 BAGUA 010202 ARAMAN GO 0011 SANJUAN DE DIOS RURAL 05 CASERIO INEI-2017
0102020012 01 AMAZONAS 02 BAGUA LISTA DE
010202 CENTROS
ARA MANGO POBLADOS UBICADOS
0012 EN EL ÁMBITO
ZAPOTAL DE LAS REFERENCIAS
RURAL GEOGRÁFICAS
05 DENOMINADAS
CASERIO "PUEBLOS INDIGENAS DE 017
INEI-2
0102020013 01 AMAZONAS 02 BAGUA 010202 ARA MANGO 0013 LA
EL AMAZONÍA
TAYO PERUANA" (RM N° 208-2016-MC)
RURAL 15 OTRO INEI-2 017
0102020014 01 AMAZONAS 02 BAGUA 010202 ARA MANGO 0014 NAJEN RURAL 05 CASERIO INEI-2 017
0102020015 01 AMAZONAS 02 BAGUA C OD IGO D E C ENT R O
NR O010202 ARA MANGO VIST A 0015 NUEVO VENCEREMOS
UB IGEO (LA
DISTR IT O RURALPR OVIN CIA
15 D EPAR T AM ENTOTRO
O PU EB L O IND IGEN A INEI-2 017
C ODIGO D E C EN T R O
POBL AD O_VER SION 3 POBL AD O_VER SION 2
010202 ARA MANGO 0016 NUEVO ORIENTE RURAL 15 OTRO INEI-2
010202 ARA MANGO 0017 SANTO DO MIN GO RURAL 05 CASERIO INEI-2

46
 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

9.8. Pregunta 8: AUTORIZACIÓN Y DECLARACIÓN DE LA PERSONA

En esta pregunta, la persona declarante otorga su libre y expreso consentimiento
para que el SISFOH use los datos personales consignados en el Formato R200,
considerando que el registro involucra el tratamiento de datos personales, que en
algunos casos constituyen datos sensibles. En tal sentido, el declarante autoriza que
el resultado del registro, o en su defecto las observaciones que se formulen; sea
notificado a la dirección de correo electrónico (e-mail) o al número de teléfono -
celular señalado en la pregunta 1 “Datos de la Persona” vía SMS.

01

S/. 5,000.00

En el numeral 2, En este casillero se debe marcar con

un aspa (x) la opción 1 (SI) si declara voluntariamente
recibir la notificación del resultado de la solicitud o caso
contrario marcar la opción 2 (NO).

9.9. Pregunta 9: FIRMA DEL SERVIDOR/A PÚBLICO/A DE LA

INTERVVENCIÓN PÚBLICA FOCALIZADA, U OTRA INSTITUCIÓN
QUE SOLICITA EL REGISTRO
El Formato R200 permite a la DOF, las ULE y/o las IPF registrar datos de los hogares
residentes en los pueblos indígenas de la Amazonía. Por lo que esta pregunta se debe
dejar en blanco. Pasar a la pregunta 10.

9.10. Pregunta 10: UBICACIÓN CENSAL

Esta pregunta debe ser llenado considerando las indicaciones para el Formato S100,
ver página 21.

47
 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

9.11. Pregunta 11: EL/LA SOLICITANTE DECLARA QUE EL HOGAR RESIDE

EN EL ÁMBTO DE UN CC.PP. UBICADO EN EL LISTADO
OFICIAL VIGENTE DEL MINISTERIO DE CULTURA
Esta pregunta será llenada por la ULE respecto al nombre de la Comunidad Nativa y
el Pueblo Indígena que corresponde y, de requerir la validación de la residencia del
hogar, adicionalmente se debe registrar los datos del/la Alcalde/sa.

8 3 2 1 4 5 2 1

9.12. Pregunta 12: DATOS DE RECEPCIÓN DEL FORMATO

El/la servidor/a que recepciona el Formato R200 deberá verificar que todos los datos
del formato estén correctamente llenados y luego consignar su número de DNI,
nombres y apellidos y finalmente firma y huella digital:

Institución que recepciona la solicitud. Debe marcar con un aspa

(x) en el casillero correspondiente a la Institución que recepciona la
solicitud. Si el nombre de la Institución no aparece entre las opciones
debe marcar la opción otros y detallar el nombre de la institución.

48
 INSTRUCTIVO PARA LLENAR LOS FORMATOS S100 Y R200

10. ¿Cómo remitir la información a la DO?

10.1. Digitación del Formato R200

La DO ha implementado el módulo de digitación de Formato R200, como aplicativo
informático que permite la digitación de los datos recogidos. Este aplicativo está
disponible para las ULE lo puedan descargar desde la página web del SISFOH:
www.sisfoh.gob.pe.
Las ULE deberán digitar la información del Formato R200 utilizando el aplicativo
informático dispuesto para tal fin y siguiendo las indicaciones brindadas en el
instructivo de digitación del Formato R200.

10.2. Procedimiento para el envío de información de parte de las ULE

Luego de generar el archivo electrónico de envío de información, la ULE lo enviará a
la DO a través del correo electrónico acreditado o por el medio establecido para la
validación de la información del Formato R200.
Como resultado de esta acción la ULE recibe la Declaración Jurada (D200) y Anexo
respectivo, donde se detalla el listado de hogares consistentes para la determinación
de su CSE.
Finalmente, la D200 y anexo se remitirán a la DO debidamente firmados por el/la
Alcalde/sa o Gerente Municipal designado con Resolución de Alcaldía para la firma
de las Declaraciones Juradas.

¿Cómo se puede consultar el resultado de la CSE?

El jefe o un integrante del hogar pueden consultar su resultado de la
CSE a través de Consulta Mi Hogar, accediendo desde el siguiente
enlace: www.midis.gob.pe/padron.

El siguiente gráfico describe paso a paso el procedimiento para la atención de

solicitudes de CSE y el envío de información a la DO:

49
50

FORMATO D 100 (en físi co y de bidame nte fi rmado)

11. Anexos: Ejemplos de registro del Formato R200
Ejemplo 1: Registro de las Persona que residen en los PP.II. de la Amazonía

100009 0 8 0 9 0 2 9 9 9 9 9 9 9 1 1 4 0 9 1 7

R I O S
H U A L I N G A
J E W E L

9 9 7 7 7 7 7 3 3

1 99 999 991 RIOS HUA LINGA JEWEL 03 06 7 2 1 1 1

1 99 222 223 COQUINCHE MERA LINDAURA 1 1 1 2 7 0 2 2 1

1 74 577 313 RIOS COQUINCHE RODNEY 05 02 0 0 1 3 1

1 7457333 3 RIOS COQUINCHE ASTRI 0 71 0 03 2 3 1

53
 Ejemplo 1: Registro de las Persona que residen en los PP.II. de la Amazonía
Página 2

SN SN

01
CERCA AL COLEGIO PRIMARIA 501407 CHAKOPISHIATO

0 8 0 9 0 2 0 3 0 1

AMPLIACION MONTE CARLO

01

S/. 1, 000.00

1 1 1

CHAKOPISHIATO
MATSIGENKA

7 8 7 3 7 8 7 1 HUGO PAPA TANGOA

54
Ejemplo 2: Registro de las Persona que residen en los PP.II. de la Amazonía
Página 1

100009 1 6 0 8 0 2 4 3 5 9 9 4 3 0 1 1 0 9 1 7

N O C H I M A T A
T I R K O
E D G A R

9 9 3 4 3 5 6 7 6

1 43 5 99430 NOCHIMATA TIRKO EDGAR 2 4 0 3 1 7 1 1 1

1 42 3 45678 SHUTKA SHINIKI MARIA 1 7 0 7 9 2 2 2 1

1 63 4 27832 NOCHIMATA SHUTKA MARLON 0 1 0 2 0 9 1 3 1

1 6 3 6 3 7 3 2 7 NOCHIMATA SHUTKA ROSA 13 0 8 11 2 3 1

1 6 4 4 2 4 8 7 2 NOCHIMATA SHUTKA MIFLER 0 9 12 15 1 3 1

55
Ejemplo 2: Registro de las Persona que residen en los PP.II. de la Amazonía

SN SN

01
AL COSTADO DEL PUESTO DE SALUD

1 6 0 8 0 2 0 0 0 4

NUEVA VENECIA

00

S/. 2, 400.00

1 1 1

SIETE DE MAYO Y ANEXO BAGAZAN

MURUI-MUINANI

0 8 3 6 4 5 6 2

4 3 8 9 8 6 7 2 CARLOS PINEDO GOMEZ

Siguenos en:

57