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El siguiente es el instructivo para diligenciar la historia clínica del Servicio de

Odontología.

FINALIDAD: Mejorar la gestión de las historias, con el fin de poder disponer de

información estandarizada, proteger los interese legales de los usuarios y delimitar
las responsabilidades de los profesionales de la salud y de los establecimientos
prestadores de servicios odontológicos.

OBJETIVOS:
 Reconocer la importancia de la historia clínica como documento: científico,
docente, administrativo y humano.

 Estandarizar los gráficos, nomenclatura básica para el registro de hallazgos o

que permitirá tanto a los estudiantes de práctica como al grupo de
profesionales de la consulta externa del Servicio de Odontología manejar la
misma información.

 Establecer los criterios de registro de datos sobre las anomalías y patologías

de los dientes; así como el uso y manejo del ODONTOGRAMA, pudiendo ser
utilizado en aspectos clínicos, legales, forenses, estadísticos, de
investigación o docencia.

ÁMBITO DE APLICACIÓN: La presente norma técnica es de aplicación obligatoria

para los estudiantes de práctica y el grupo de profesionales de la consulta externa
del servicio de odontología de la FHUM.

DISPOSICIONES GENERALES:

La historia clínica se subdivide en 2 partes: Interrogatorio y Examen físico. El

interrogatorio en sí comprende varias secciones como son: identificación, signos y
síntomas principales, antecedentes, principio y evolución del padecimiento e
interrogatorio por aparatos y sistemas. La subdivisión de estas secciones será
tratada posteriormente cuando cada una de las mismas sea descrita en particular. El
examen físico incluye la revisión sistemática y exhaustiva de las diversas regiones
anatómicas.

El consentimiento informado. Importancia Legal

Como consecuencia del desarrollo de la Legislación en referencia a los derechos de
los pacientes se establece que los pacientes tienen derecho a toda la información
relativa a los procedimientos que se les van a realizar para mejorar su estado de
salud. Por ello, se exige el establecimiento de un consentimiento informado donde
se informe al paciente de todas las posibles situaciones que le pudiese ocurrir tanto
en el transcurso del tratamiento como en su postoperatorio.
El consentimiento informado es el documento físico que debe leer el paciente antes
de la intervención para que pueda ejercer su derecho a decidir si continúa con él o
no, al estar informado de los riesgos que lleva dicho tratamiento.
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En líneas generales, los requisitos de un consentimiento informado son:

• Los datos del paciente
• Los datos del profesional
• Nombre del procedimiento terapéutico
• Descripción de riesgos (típicos y muy graves)
• Descripción de consecuencias
• Descripción de riesgos personalizados
• Descripción de molestias probables
• Alternativas al procedimiento
• Declaración del paciente de haber recibido la información
• Declaración del paciente de no tener dudas y estar satisfecho con la información
recibida
• Fecha y firma del profesional y del paciente
• Apartado para el representante legal (si fuera necesario)
• Apartado para la revocación del consentimiento.

La importancia legal es de suma relevancia ya que supone una protección de los

derechos del paciente y del profesional. Tipos de consentimientos informados hay
muchos, los utilizados en la FUNDACIÓN HOSPITAL UNIVERSITARIO
METROPOLITANO son especialmente diseñados para la actividad que se
desarrolla en ella que es la atención a pacientes como parte de la docencia de
Odontologos en período de formación.

1. IDENTIFICACIÓN:
Comprende la serie de datos personales que rodean al paciente y que a su vez lo
caracterizan, esta se encuentra constituida por los siguientes datos:

(1) Apellidos y nombre completo del paciente,

(2) Número de historia: el cual hace referencia al número de la cedula del
paciente,
(3) Tipo de identificación: C.C: cedula T.I: tarjeta identidad R.C:
registro civil. Otro: pasaporte.
(4) Tipo de régimen al que pertenece el paciente: Sub: subsidiado, Cont.:
contributivo. Otro: particular.
(5) Sexo: M: masculino, F: femenino y edad del paciente, Grupo
sanguíneo y Rh.
(6) Fecha de nacimiento: día, mes, año
(7) Estado civil: soltero, casado, otro, ¿cuál? unión libre
(8) Ocupación
(9) Dirección de residencia, lugar de residencia, teléfono fijo y teléfono
móvil

Analizando brevemente la historia clínica, podemos encontrar fácilmente la

importancia que tiene el nombre del paciente, de vital importancia en la relación
médico-paciente.
La edad del enfermo orienta al clínico acerca del tipo de enfermedades que se
presentan en determinadas épocas de la vida.
Así mismo lo ayudan a orientar la conducta en el trato personal con el mismo y la
manera de dirigirse a él en sus preguntas.
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El sexo; lógicamente que hay enfermedades con predomino en uno y otro sexo, de
tal manera que este dato importante no deberá pasar por alto.
El estado civil del paciente es objeto de especial atención, ya que orienta hacia
determinados procesos patológicos y psicológicos de cierta repercusión.
El lugar de origen nos habla evidentemente en primer lugar de la nacionalidad del
paciente y en segundo nos pone alerta hacia la existencia de ciertos padecimientos
endémicos o frecuentes en la zona de origen, lo mismo puede decirse en relación
con el lugar de residencia, especial énfasis debemos de hacer en el tiempo o
duración de su vida en dicho lugar.
La ocupación del paciente es sumamente importante

“Importante diligencie los espacios en blancos sin tachones ni

enmendaduras.”

MOTIVO DE LA CONSULTA:
Es la razón por la que el paciente consulta, el cual debe ser registrado con sus
palabras.
Es él porque el paciente acude a una institución de salud tanto pública como
privada. En el motivo de consulta el paciente narra de forma real, objetiva o
sugerencia cuál es su afección, lo que impide de alguna manera tener un buen
estado de salud tanto física, emocional y psicológica. Para ello se deberá ser
perspicaz para obtener de manera certera el motivo real del paciente en la consulta.

MOTIVO PRINCIPAL DE LA CONSULTA

¿Cuál es el problema dental que le ha hecho acudir a nuestra consulta?
¿Desde cuándo le ocurre? ¿Ha sido tratado de él anteriormente?
¿Cómo?
¿Toma algún medicamento para este problema? ¿Cuál?

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Es el producto del padecimiento médico del paciente.
Se puede definir como el conjunto de signos y síntomas que presenta el paciente en
el momento de realizar la historia clínica, determinando si el paciente presenta
evolución desde la enfermedad, de cómo han variado los síntomas y si ha recibido
tratamientos anteriores que en ocasiones sirven tanto de agravantes como de
atenuantes de la enfermedad. Se debe conocer si el motivo de consulta del paciente
ha sido por recurrencia de la enfermedad. Se aconseja anotar la fecha aproximada y
modo de aparición, si la persona conoce el origen pudiendo ser infeccioso,
traumático, operatorio o espontáneo. El paciente debe referir en este caso los
cambios de textura, forma, color y sintomatología, describiendo el tipo de dolor y
que medios uso para exacerbarlo.

1) MÉDICOS
¿Padece alguna enfermedad en este momento? ¿Cuál?
¿Ha sufrido alguna enfermedad importante en su vida?
¿Tiene que tomar algún medicamento habitualmente? ¿Cuál?
¿Es Ud. alérgico a algún producto o medicamento?
¿Es Ud. asmático?
¿Es Ud. cardiópata?
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¿Tiene alguna válvula cardíaca, marcapasos o injerto coronario? ¿Toma

anticoagulantes?
¿Es hipertenso? ¿Tensión arterial habitual?
¿Epilético?
¿Diabético?
¿Ulcera gastro-duodenal? ¿Desde? años ¿Activa?
¿Gastritis?
¿Suele tomar tranquilizantes o antidepresivos?
¿SIDA?
¿Hepatitis? ¿Sabe de qué tipo? ¿Desde cuándo? Años
¿Está Ud. embarazada? Desde hace meses
¿Toma anticonceptivos?

2) HISTORIA DENTAL
¿Tiene dolor fuerte en algún diente o muela últimamente?
¿Desde cuándo?
¿Es espontáneo?
¿Qué lo alivia?
¿Qué lo inicia o empeora?
¿Tiene algún diente sensible?
¿Desde? ¿Dónde? Sextantes
¿Qué causa la sensibilidad?
¿Tiene flemones últimamente?
¿Dónde? sextantes
¿Tiene la sensación de que sus dientes se desgastan rápidamente?
¿Desde? Años
¿Tiene costumbre de rechinar o apretar sus dientes?
¿Nota dolor, ruidos o dificultad al masticar, bostezar?
¿Cómo? ¿Dónde? ¿Desde cuándo? Años
¿Le sangran fácilmente las encías? ¿Por qué causa?
¿Se le mueven mucho sus dientes? ¿Desde? Años ¿Por qué?
¿Cuándo fue la última vez que acudió al dentista para revisión o arreglar sus
dientes? años ¿Qué le hicieron?

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Los antecedentes familiares afectan de manera diferente la salud de las personas.
Las características principales de los antecedentes familiares que pueden aumentar
el riesgo de ciertas enfermedades son la presencia de:
 Enfermedades que ocurren a una edad más temprana de la esperada (10 a
20 años antes que la mayoría de la gente que contrae la enfermedad);
 Enfermedad en más de un pariente cercano; primera o segunda línea de
consanguinidad
 Enfermedad que generalmente no afecta a cierto sexo (por ejemplo, cáncer
de seno en un hombre);
 Ciertas combinaciones de enfermedades en una familia (por ejemplo, cáncer
de mama y de ovario o enfermedad cardíaca y diabetes).
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 Si en la familia tiene una o más de estas características, los antecedentes

familiares pueden contener claves importantes sobre el riesgo de contraer
enfermedades.

ANTECEDENTES MEDICO-PERSONAL:
Tienen interés vital ya que su estudio conduce en muchas ocasiones a la sospecha
o corroboración de un diagnóstico o determinados estados patológicos que juegan
un papel decisivo en el padecimiento actual. 
Comprende:
 Tratamiento médico actual: importante conocer si en la actualidad presenta o
no tratamiento, y en las observaciones colocar el tipo de tratamiento que está
recibiendo el paciente.
 Ingesta de medicamentos: importante conocer si en la actualidad está
recibiendo o no medicamentos y en las observaciones registrar el tipo de
medicamento su frecuencia y uso.
 Reacción alérgica: importante conocer si presenta o no reacciones alérgicas
a medicamentos y otros, registrarlo en las observaciones el tipo de alergia
que presenta el paciente.
 Alteraciones hematológicas: estas afectan la producción de sangre y sus
componentes, es importante conocer si presenta o no alguna alteración y
registrarlo en las observaciones ya que pueden influir en nuestro proceso de
atención.
 Enfermedades respiratorias: son enfermedades que comprometen al pulmón
y/o a las vías respiratorias. Dentro de ellas se encuentra el asma, la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la rinitis alérgica, las
enfermedades pulmonares de origen laboral y la hipertensión pulmonar. Los
resfriados, influenzas, rinofaringitis, tuberculosis, entre otros
 Cardiopatías: Habitualmente se refiere a la enfermedad cardíaca producida
por asma o por colesterol. Sin embargo, en sentido estricto se suele
denominar cardiopatía a las enfermedades propias de
las estructuras del corazón. Las cardiopatías pueden clasificarse así:
Cardiopatías congénitas simples y compuestas. Ejemplos: comunicación
interauricular, comunicación interventricular, tetralogía de Fallot.
Cardiopatías adquiridas. Ejemplos: fiebre reumática, enfermedad de
Kawasaki.
Cardiopatía isquémica. Ejemplos: aguda: angina de pecho / crónica: infarto al
miocardio.
Cardiopatía hipertensiva social.
Cardiopatías valvulares o valvulopatías. Ejemplos: insuficiencia
mitral, estenosis mitral.
Miocardiopatías: Ejemplos:
i)  miocardiopatía chagásica, 
ii) miocardiopatía dilatada, 
iii) miocardiopatía hipertrófica o concéntrica.
Trastornos del ritmo o de conducción. Ejemplos: fibrilación auricular, bloqueo
auriculo-ventricular.
 Diabetes: es una afección crónica que se desencadena cuando el organismo
pierde su capacidad de producir suficiente insulina o de utilizarla con
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eficacia.  Como resultado, una persona con diabetes no absorbe la glucosa

adecuadamente, de modo que ésta queda circulando en la sangre
(hiperglucemia) y dañando los tejidos con el paso del tiempo. Este deterioro
causa complicaciones para la salud potencialmente letales. Hay tres tipos
principales de diabetes:
i) Diabetes tipo 1
ii) Diabetes tipo 2
iii) Diabetes mellitus gestacional (DMG)

DIABETES TIPO 1
La diabetes tipo 1 suele desarrollarse repentinamente y podrían presentarse
síntomas como:
 Sed anormal y sequedad de boca
 Micción frecuente
 Cansancio extremo/falta de energía
 Apetito constante
 Pérdida de peso repentina
 Lentitud en la curación de heridas
 Infecciones recurrentes
 Visión borrosa
 

DIABETES TIPO 2
Aunque las razones para desarrollar diabetes tipo 2 aún no se conocen, hay
varios factores de riesgo importantes. Éstos son:
 Obesidad
 Mala alimentación
 Falta de actividad física
 Edad avanzada
 Antecedentes familiares de diabetes
 Origen étnico
 Nutrición inadecuada durante el embarazo, que afecta al niño en
desarrollo.

 Gastritis: es la inflamación de la mucosa gástrica

 Hepatitis: es una enfermedad inflamatoria que afecta al hígado.
Su causa puede ser:
 Infecciosa (viral bacteriana, etc.) La hepatitis viral es una inflamación
del hígado que puede ser causada por uno de los cinco virus de la
hepatitis, A, B, C, D o E. Todos ellos causan enfermedad pero no
siempre se presentan síntomas. Cuando se presentan síntomas se
puede tener fiebre, coloración amarillenta de la piel y los ojos, dolor en
el abdomen, orina oscura, heces blanquecinas, náuseas, vómitos,
pérdida de apetito, entre otros. A largo plazo pueden producir cirrosis,
cáncer del hígado e incluso la muerte.
 Inmunitaria (por auto anticuerpos, hepatitis autoinmune)
 Tóxica (por ejemplo por alcohol, venenos o fármacos).
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También es considerada, dependiendo de su etiología, una enfermedad de

transmisión sexual.
 Enfermedad renal: es el funcionamiento anormal de los riñones, o la
alteración estructural de los mismos. La enfermedad renal se relaciona
principalmente con la presencia de diabetes e hipertensión arterial, aunque
otros factores de riesgo cardiovascular como el consumo de tabaco y el
colesterol elevado también pueden predisponer a su desarrollo. 
Piedras en el riñón (Cálculos renales)
Infecciones del riñón
Cáncer de riñón
Lesión renal aguda
Síndrome nefrótico
 Embarazo: es el período que transcurre entre la implantación del cigoto en el
útero, hasta el momento del parto, en cuanto a los significativos cambios
fisiológicos, metabólicos e incluso morfológicos que se producen en la mujer
encaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del feto, como la
interrupción de los ciclos menstruales, o el aumento del tamaño de las
mamas para preparar la lactancia.
Número de partos
Gestación
Aborto
 Cirugías.
 Enfermedad de transmisión sexual.
 Síndromes.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

En esta parte del interrogatorio donde se emplea con mayor intensidad las reglas
del orden, minuciosidad y disciplina, para que el resultado obtenido del interrogatorio
de un aparato o sistema rinda los beneficios esperados. El orden establecido en
nuestro sistema de trabajo y que es aceptado actualmente para verificar este
interrogatorio se inicia con el estudio del sistema nervioso central. Conjuntamente
con la descripción que haremos a continuación de la secuencia de preguntas a
realizar para obtener los datos fundamentales relativos a cada aparato o sistema, es
conveniente dejar perfectamente claro en la mente del estudiante y/o profesional de
la salud el significado exacto de cada uno de los términos médicos que han de
emplearse para que su uso en el lenguaje técnico sea el correcto.

Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se
investigan manifestaciones que podrían darse:

Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito

intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado,
obstrucción bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna,
edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis,
diarrea, constipación, melena.
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Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia,

alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema
endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación,
ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias,
parestesias.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

INTERROGATORIO: Del sistema nervioso y órganos de los sentidos.
Esfera emotiva: Intranquilidad, angustia, excitación, depresión, miedo, fobias,
insomnio, pesadillas, crisis de llanto.
ESFERA DE LA SENSIBILIDAD PERIFERICA
Anestesias: Ausencia de sensibilidad
Hipoestesia: Sensibilidad disminuida.
Hiperestesia: Aumento de la sensibilidad.
Parestesias: Alteraciones de la sensibilidad, v.g., hormigueos, entumecimientos,
etc.
ALTERACIONES EN LOS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:
Esfera motora: Movimientos anormales, epilépticos, tics, convulsiones, etc.
LESIÓN MEDULAR A NIVEL DEL CONO MEDULAR: Perdida de la movilidad
voluntaria.
PARESIA: Cuando hay disminución de la amplitud y fuerza de los movimientos.
PARALISIS: Acinesia debida a la falta de contracción muscular. Pérdida completa o
parcial de la función muscular.
TETRAPLEJIA, que es la pérdida o disminución de la sensibilidad y / o movilidad
voluntaria de las extremidades superiores e inferiores y de todo el tronco.
PARAPLEJIA, que se manifiesta por una falta de sensibilidad y / o parálisis total o
parcial de las extremidades inferiores, y de la parte del tronco sublesional.
NISTAGMUS: Movimientos rítmicos e involuntarios de los globos oculares.
CLONUS: Serie rítmica y repetida de reflejos tendinosos.

SISTEMA RESPIRATORIO: las preguntas relacionadas al sistema respiratorio son:

Obstrucción nasal: Se le llama también constipación nasal y se refiere a la
dificultad para respirar normalmente por la nariz.
Epistasis: Es la pérdida de sangre a través de una o ambas fosas nasales.
Acufenos: Zumbido de oídos.
Disfonia: Es cualquier alteración del tono o timbre de la voz, v. gr. voz ronca.
Fosfenos: Luces de colores.
Tos: Espiración explosiva, puede ser voluntaria o involuntaria por irritantes
inflamatorios, físicos o químicos.
Expectoración: expulsión de secreciones que acompañan la tos.
Hemoptisis: Tos con sangre.

SISTEMA CARDIOVASCULAR: las preguntas relacionadas al sistema

cardiovascular son:
Algias torácicas o precordiales: Sensaciones dolorosas o de opresión en el área
torácica o cardíaca respectivamente.
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Palpitaciones: Del latín palpitare que significa latir. Consiste en una sensación

desagradable del latido cardíaco. El paciente está consciente del mismo, lo puede
oír y sentir. Puede ser una manifestación emotiva durante el ejercicio o por
trastornos en el ritmo cardíaco.
Cianosis: Se le denomina al color azul o morado que se observa en los labios, la
lengua y extremidades sobre todo visibles en las uñas de los dedos debido a la
deficiente oxigenación de la sangre.
Diaforesis: Exceso de sudoración.
Fiebre: Aumento anormal del calor o temperatura corporal.
Edema: Retención de agua en los espacios intersticiales, especialmente en las
extremidades inferiores.
Anasarca: Se le denomina al edema generalizado.

SISTEMA GASTROINTESTINAL: Este interrogatorio lo iniciamos como punto

de partida en la boca, para terminar en la porción distal que es el ano.
Halitosis: Mal aliento, olor desagradable de la boca.
Glosodinia: Lengua dolorosa
Hambre: Sensación resultante de la privación de alimentos.
Apetito: Manifestación selectiva del deseo o placer de comer determinado alimento.
Anorexia: Ausencia de apetito, puede ser absoluta o selectiva.
Hiperorexia: Exceso de apetito, apetito desmedido.
Polifagia: Ingestión de alimento frecuentemente en grandes cantidades.
Parorexia: Perversión del apetito por alimentos raros, v.g., tierra, etc.
Bulimia: Retorno anormal del hambre. Ausencia de saciedad.
Sed: Necesidad de beber agua.
Polidipsia: Necesidad de tomar agua frecuentemente.
Nausea: Sensación o deseo de vomitar, el enfermo le denomina asco.
Vomito o emesis: Expulsión a través de la boca del contenido gástrico siempre
precedido de nauseas.
Regurgitación: Expulsión de contenido gástrico a través de la boca
involuntariamente, sin estar precedido de náuseas.
Hematemesis: Vómito de sangre, roja o digerida parcialmente (color café).
Disfagia: Sensación dolorosa al pasar los alimentos a través del esófago.
Pirosis, agruras o acedias: Sensación dolorosa o de quemadura retro esternal.
Hipo: Espasmos involuntario sincrónicos del diafragma y esófago.
Aerofagia: Deglución involuntaria del aire (eructos).
Flatulencia: Sensación de plenitud o sofocación epigástrica.
Meteorismo: Sensación abdominal generalizada de plenitud, es un término
empleado para denominar el exceso de aire o gases en el tracto gastrointestinal.
Borborigmos: Ruidos peristálticos aumentados de intensidad y frecuencia que el
paciente oye y siente. Vulgarmente dice que le gruñen las tripas
Cólico: Dolor intenso de carácter agudo (retortijón).
Melena: Coloración negra del excremento que denota presencia de sangre digerida.
Hematoquizia: Expulsión de sangre roja durante la defecación. Puede ser sola o
mezclada con el excremento.
Acolia: Coloración blanquecina del excremento debido a la ausencia de pigmento
biliar.
Pujo: Sensación dolorosa para defecar sin poder hacerlo, para finalmente poder
eliminar escasas cantidades de moco o excremento.
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Tenesmo: Sensación molesta y desagradable de no evacuar todo el contenido de la

ampolla rectal al efectuar la evacuación.
Diarrea: Expulsión de heces líquidas en cantidades frecuentes.
Esteatorrea: Defecación con gotas de grasa.
Constipación llamado también estreñimiento: Es la ausencia del deseo de la
defecación por días o por semanas.
Escíbalos: Defecación en bolitas duras (como borrego)
Prurito anal: Comezón o deseo de rascar el ano.
Ictericia: Color amarillo de la piel y de las mucosas por retención de pigmentos
biliares.

SISTEMA GENITOURINARIO: Son preguntas similares para los dos sexos,

investigaremos:
Diuresis: Eliminación de la orina, determinar la cantidad emitida o excretada en 24
horas.
Anuria: Ausencia total de orina.
Oliguria: Disminución de la excreta de la orina, varía desde escasos centímetros
hasta 600 c.c.
Polaquiuria: Aumento en la frecuencia de micciones en 24 horas, pero sin relación
con la cantidad emitida, que puede ser de unas gotas o de pequeñas cantidades.
Disuria: Dolor, ardor o molestias al orinar. Micciones dolorosas o difíciles.
Nicturia: Aumento en el número de micciones por la noche.
Acoluria: Orina desprovista de color. Orina semejante al agua natural.
Hematuria: Expulsión de sangre en la orina.
Piuria: Presencia de pus en la orina.
Retención de orina: Imposibilidad para eliminar la orina por alguna obstrucción sin
que esté afectada la producción de la misma.
Coluria: Orina con presencia de bilis.
Incontinencia: Incapacidad para retener la orina, sale involuntariamente.

APARATO GENITAL FEMENINO

Menarquia: Fecha en que se inicia la primera menstruación.
Amenorrea: Ausencia de menstruación o de ciclo menstrual. Puede ser primaria
cuando nunca ha existido y secundaria cuando después de presentarse los ciclos
menstruales estos se interrumpen, v. gr. Embarazo.
Ciclo menstrual: Investigar el tiempo, duración, cantidad y periodicidad de los
mismos.
Eumenorrea: Ciclo menstrual que por sus características se considera normal.
Dismenorrea: Alteraciones en el ciclo menstrual de tipo doloroso.
Menorragia: Sangrado menstrual aumentado o exagerado en cantidad.
Oligomenorrea: Sangrado menstrual disminuido en cantidad.
Metrorragia: Sangrado vaginal, que no corresponde al ciclo menstrual.
Tensión Pre-menstrual: Trastornos de tipo nervioso que preceden al ciclo menstrual.
Leucorrea: Flujo o secreciones que se eliminan por la vagina; investigar cantidad,
color, olor, consistencia y presencia de sangre.
A las mujeres casadas se les agregan las siguientes preguntas:
Dispareunia: Coito o intercurso sexual doloroso.
Sinusorragia: Sangrado vaginal durante el coito.
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Libido: Deseo sexual, puede estar aumentado (ninfomanía), o disminuido (frigidez).

Abortos: Pérdida del producto de un embarazo antes de los seis meses.
Embarazo a término: Parto que llega a su término de nueve meses.
Menopausia: Época en la cual dejan de presentarse naturalmente los ciclos
menstruales.
Además del embarazo fijar la iniciación exacta de las actividades sexuales, así
como la fecha de la última menstruación.

APARATO GENITAL MASCULINO

Pubertad: Época en que se inician y desarrollan las actividades sexuales.
Potencia sexual: Capacidad para llevar a cabo el acto sexual.
Onanismo: Masturbación sexual; mental, manual, etc.
Eyaculación precoz: Descarga del semen en forma prematura.
Perversiones sexuales y enfermedades venéreas

SISTEMA ENDOCRINO:
Pérdida de peso: Como su nombre lo indica
Caquexia: Pérdida de peso exagerado, grado extremo a que llega el individuo que
ha perdido mucho peso hasta la desnutrición exagerada (veinte o más kilos de peso
perdido)
Hipoplasia genital: Falta de desarrollo primario en los órganos genitales
Hipotrofia genital: Involución, atrofia de los órganos genitales.
Amenorrea: Ya descrita
Agalactia: Ausencia de lactancias, falta de leche materna en el post-partum
Obesidad: Exógena o endógena

SISTEMA TEGUMENTARIO (piel y anexos) El sistema tegumentario está formado

por la piel, cabello, uñas, glándulas y los nervios entre los que la piel es el órgano
más grande del cuerpo humano. Pelo y las uñas son una parte de las extensiones
de la piel. Es actuar como una barrera protectora, que mantiene nuestro cuerpo libre
de la intrusión de materiales extraños, microorganismos y previene la
deshidratación. También ayuda en la eliminación de los productos de desecho y en
la regulación de la temperatura corporal.
Observar:
Coloración de la piel, Superficie: Aspecto, lustrosidad, humedad, descamación,
cicatrices, nevos, efélides, manchas, pliegues, estrías, estado trófico, etc.
Circulación venosa, venillas y venas: Su distribución, cantidad, modalidad
circulatoria, tipo de redes que forman, etc. pigmentación, prurito, características del
pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia
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Fanera: (Pelos y Uñas) o anejos de la piel.

Pelos: Varían de acuerdo con la parte del organismo que recubren y por ello reciben
distintas denominaciones: Cabellos, cejas, pestañas, barba, bigote, pelos (axilas y
pubis), vellos, lanugo o pelusa.
Su estudio semiológico se hace por medio de la inspección y de la palpación,
tratando de establecer las variaciones, que puedan presentar sus características
que son las siguientes:
Cantidad: Localización o distribución e implantación.
Calidad : Aspecto, color, resistencia, largo, espesor y estado trófico en general.
Uñas: La uña normal crece alrededor de 0,5 mm x semana; es de color rosado, de
superficie lisa y consistencia elástica. La lúnula de color blanquecino, ocupa la
quinta parte de su superficie. En ellas se debe estudiar su forma, aspecto,
resistencia, crecimiento y color.
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Son bien conocidas las variaciones fisiológicas de la fanera debidas a la edad, el

sexo y la raza.

SISTEMA MÚSCULO – ESQUELÉTICO: preguntar si presenta:

mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución
del volumenmuscular, limitación de movimientos y deformidades

APARATO LOCOMOTOR:
Se interroga respecto a la marcha y limitación de movimientos, fuerza muscular,
dolores articulares (artralgias), dolores musculares (mialgias), inflamaciones y
tendencia a las fracturas.
Algias.
Limitaciones de movimientos.
Atrofias. Deformaciones articulares.

La transcripción del examen físico general normal en la historia clínica será:

Paciente normolíneo (brevilíneo o longilíneo) que deambula sin dificultad, que
guarda decúbito activo indiferente, de marcha y facies no características de proceso
patológico.
Piel y mucosas: Normocoloreadas y húmedas.
Pelos y Uñas: Propios de su edad, sexo y raza.
Panículo adiposo conservado.
Tejido celular subcutáneo: No infiltrado.

2. EXAMEN FISICO:

Durante un examen físico (exploración física), el médico estudia su cuerpo para

determinar si usted tiene o no un problema físico.
Un examen físico por lo general comprende:
 Inspección (observar el cuerpo).
 Palpación (sentir el cuerpo con los dedos o las manos).
 Auscultación (escuchar los sonidos).
 Percusión (producir sonidos, generalmente dando golpes suaves en áreas
específicas del cuerpo).

SIGNOS VITALES:

Los signos vitales reflejan funciones esenciales del cuerpo, incluso el ritmo cardíaco,
la frecuencia respiratoria, la temperatura y la presión arterial. Su proveedor de
atención médica puede observar, medir y vigilar sus signos vitales para evaluar su
nivel de funcionamiento físico.
Los signos vitales normales cambian con la edad, el sexo, el peso, la capacidad
para ejercitarse y la salud general.
Los rangos normales de los signos vitales para un adulto sano promedio mientras
está en reposo son:
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 Presión arterial: 90/60 mm/Hg hasta 120/80 mm/Hg.

Siguiendo el criterio clásico de Gallavardin, podemos decir que es una fuerza
creada por el corazón, mantenida por la elasticidad arterial y regulada por las
resistencias periféricas.
Presión máxima o sistólica: Corresponde a la sístole ventricular (Normal
hasta 139 mm de Hg.).
Presión mínima o diastólica: Es la que queda después de haberse
desvanecido la anterior. (Normal hasta 89 mm de Hg).
Normal alta: Mx130139mmdeHg. Mn 85 89mmdeHg.
Normal: Mx120129mmdeHg.Mn 80 84mmdeHg.
Optima: Mx <120mmdeHg. Mn< 80mmdeHg.
Tener en cuenta:
Variaciones individuales de acuerdo a :
Reposo (disminuye la TA).
Actividad Física (aumenta la TA).
Tensión psíquica (aumenta la TA).

 Respiración: 12 a 18 respiraciones por minuto. Revisar:

Movimientos respiratorios/Tipo Respiratorio
· Costal superior: Mujer
· Costal: Adolescentes
· Abdominal: Niños y adultos
(Se alteran por exageración o inversión)
Frecuencia: 1624 por minuto
Aumento : Taquipnea o polipnea
Disminución: Bradipnea

 Pulso: 60 a 100 latidos por minuto.

El pulso es una onda determinada por la distensión súbita de las paredes de
la aorta originada por la eyección ventricular, que se propaga a las arterias
gracias a su elasticidad (velocidad de propagación: 810 m/seg.).
Semiotecnia: Pulso radial, en ambos brazos (corredera bicipital). La mano del
paciente se coloca ligeramente inclinada hacia dentro y la mano del
observador formando una pinza con los tres dedos medios sobre la corredera
bicipital y el pulgar en la cara dorsal de la muñeca.
Amplitud: Sincronismo. Se altera en determinadas variaciones anatómicas
(disminución de la luz de los vasos arteriales o aneurismas).
Caracteres del pulso normal:
+ Frecuencia 60100 por minuto, varía con la edad, el ejercicio y las
emociones (fisiológicas).
Ritmo: Arritmia sinusal respiratoria. Amplitud.
Dureza o tensión.

 Temperatura: 97.8°F a 99.1°F (36.5°C a 37.3°C)/promedio de 98.6°F (37ºC).

 Peso: el peso y estatura no debe ser tomada como algo determinante que
hay que lograr rigurosamente, significa el peso ideal recomendado según la
altura y el sexo pero no contempla otros factores. Es por eso que debe ser
interpretada de acuerdo a la realidad de cada persona. Talla(técnica) y peso
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ideal:La talla es la medida de la altura del individuo, y para su obtención se

utiliza el tallímetro o la cinta métrica. Existen tablas para comparar la talla
según edad, sexo y raza, estando los límites normales entre 1,20 y 2,00
metros.
Peso actual: Técnica:
 Para su determinación se utilizan las pesas o balanzas, que pueden
ser de diferentes tipos.
 Existen fórmulas que combinan la relación de la talla y el peso como
son:
Fórmula de Broca: Peso Ideal (Kg) = Talla(cm)100
• Normal = 10% del peso ideal.
• Delgado < 10% del peso ideal.
• Sobrepeso entre 10 y 19% por encima del peso ideal.

TABLA:

Mujeres Hombres
Pequeña Mediana Grande Pequeño Mediano Grande
Altura Peso [kg.] Peso [kg.] Peso [kg.] Peso [kg.] Peso [kg.] Peso [kg.]
[mts.] Min. Max. Min. Max. Min. Max. Min. Max. Min. Max. Min. Max.
1.5 45.0 47.2 46.1 50.6 47.2 52.88 45.0 50.1 48.3 55.40 50.6 56.25
0 5 3 3 5 0 8 8 3
1.52 46.2 48.5 47.3 51.9 48.5 54.29 46.2 51.5 49.6 56.88 51.9 57.76
1 2 6 8 2 1 2 7 8
1.54 47.4 49.8 48.6 53.3 49.8 55.73 47.4 52.8 50.9 58.39 53.3 59.29
3 0 2 6 0 3 9 9 6
1.56 48.6 51.1 49.8 54.7 51.1 57.19 48.6 54.2 52.3 59.92 54.7 60.84
7 1 9 6 1 7 7 2 6
1.58 49.9 52.4 51.1 56.1 52.4 58.67 49.9 55.6 53.6 61.46 56.1 62.41
3 2 8 7 2 3 7 7 7
1.6 51.2 53.7 52.4 57.6 53.7 60.16 51.2 57.0 55.0 63.03 57.6 64.00
0 6 8 0 6 0 9 4 0
1.62 52.4 55.1 53.8 59.0 55.1 61.67 52.4 58.5 56.4 64.61 59.0 65.61
9 1 0 5 1 9 2 2 5
1.64 53.7 56.4 55.1 60.5 56.4 63.21 53.7 59.9 57.8 66.22 60.5 67.24
9 8 4 2 8 9 8 3 2
1.66 55.1 57.8 56.4 62.0 57.8 64.76 55.1 61.4 59.2 67.84 62.0 68.89
1 7 9 0 7 1 5 5 0
1.68 56.4 59.2 57.8 63.5 59.2 66.33 56.4 62.9 60.6 69.49 63.5 70.56
5 7 6 0 7 5 4 8 0
1.7 57.8 60.6 59.2 65.0 60.6 67.92 57.8 64.4 62.1 71.15 65.0 72.25
0 9 5 3 9 0 5 4 3
1.72 59.1 62.1 60.6 66.5 62.1 69.52 59.1 65.9 63.6 72.84 66.5 73.96
7 3 5 6 3 7 7 1 6
1.74 60.5 63.5 62.0 68.1 63.5 71.15 60.5 67.5 65.0 74.54 68.1 75.69
5 8 7 2 8 5 2 9 2
1.76 61.9 65.0 63.5 69.7 65.0 72.79 61.9 69.0 66.6 76.26 69.7 77.44
5 5 0 0 5 5 8 0 0
1.78 63.3 66.5 64.9 71.2 66.5 74.46 63.3 70.6 68.1 78.01 71.2 79.21
7 4 5 9 4 7 6 2 9
1.8 64.8 68.0 66.4 72.9 68.0 76.14 64.8 72.2 69.6 79.77 72.9 81.00
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0 4 2 0 4 0 5 6 0
1.82 66.2 69.5 67.9 74.5 69.5 77.84 66.2 73.8 71.2 81.55 74.5 82.81
5 6 0 3 6 5 7 2 3
1.84 67.7 71.1 69.4 76.1 71.1 79.56 67.7 75.5 72.7 83.35 76.1 84.64
1 0 0 8 0 1 0 9 8
1.86 69.1 72.6 70.9 77.8 72.6 81.30 69.1 77.1 74.3 85.18 77.8 86.49
9 5 2 4 5 9 5 8 4
1.88 70.6 74.2 72.4 79.5 74.2 83.06 70.6 78.8 75.9 87.02 79.5 88.36
9 2 6 2 2 9 2 9 2
1.9 72.2 75.8 74.0 81.2 75.8 84.84 72.2 80.5 77.6 88.88 81.2 90.25
0 1 1 3 1 0 0 2 3
1.92 73.7 77.4 75.5 82.9 77.4 86.63 73.7 82.2 79.2 90.76 82.9 92.16
3 1 7 4 1 3 1 6 4
1.94 75.2 79.0 77.1 84.6 79.0 88.44 75.2 83.9 80.9 92.66 84.6 94.09
7 4 5 8 4 7 3 2 8
1.96 76.8 80.6 78.7 86.4 80.6 90.28 76.8 85.6 82.5 94.58 86.4 96.04
3 7 5 4 7 3 7 9 4
1.98 78.4 82.3 80.3 88.2 82.3 92.13 78.4 87.4 84.2 96.52 88.2 98.01
1 3 7 1 3 1 2 9 1
2 80.0 84.0 82.0 90.0 84.0 94.00 80.0 89.2 86.0 98.48 90.0 100.0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.02 81.6 85.6 83.6 91.8 85.6 95.89 81.6 90.9 87.7 100.4 91.8 102.0
1 9 5 1 9 1 9 3 6 1 1
2.04 83.2 87.3 85.3 93.6 87.3 97.80 83.2 92.8 89.4 102.4 93.6 104.0
3 9 1 4 9 3 0 7 6 4 4
2.06 84.8 89.1 86.9 95.4 89.1 99.72 84.8 94.6 91.2 104.4 95.4 106.0
7 2 9 8 2 7 3 4 8 8 9
2.08 86.5 90.8 88.6 97.3 90.8 101.6 86.5 96.4 93.0 106.5 97.3 108.1
3 5 9 4 5 7 3 8 2 2 4 6

 El Índice de Masa Corporal (IMC) es una herramienta que se utiliza no sólo

para tratamientos personalizados, sino también para realizar estudios
estadísticos de una población determinada. El IMC, se utiliza para
poblaciones adultas, no siendo aconsejado para niños, para ellos existen otro
tipo de evaluaciones antropométricas más apropiadas a su edad.
Se calcula de la siguiente forma:
Indice de masa corporal (IMC) : Cifras normales Peso (kg):
 Mujeres hasta 25(talla m)
 Hombres hasta 27
FORMULA: IMC= Peso Actual/Talla (m2)
Tabla de IMC
18,4 o menos: Delgadez
18,5 a 24,9: Saludable
25 a 29,9: Exceso de peso
30 a 34,9: Obesidad – Grado I
35 a 39,9: Obesidad – Grado II
40 o más: Obesidad – Grado III
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ASPECTO FISICO CORPORAL:

Es la manera en que se ve al paciente. Esta imagen constituye por un componente

perceptivo, un componente cognitivo-afectivo y un componente
conductual que se encuentran interrelacionados entre sí y es creada a partir del
registro visual.

Coordinación: es la capacidad que tiene el cuerpo de sincronizarse bajo

parámetros de trayectoria y movimiento

Existen tres tipos constitucionales:

 Endomorfo: blando, redondo, gordo. La endomorfia es el predominio de las

formas blandas y hay una predisposición a la gordura, por ejemplo: Sancho
Panza.
 Mesomorfo: robusto, musculoso, atlético. En la meso morfía, hay un
predominio de las masas musculares y huesos, por ejemplo: Sylvester
Stallone.
 Ectomorfo: alto, delgado, frágil. La ectomorfia es el predominio de formas
lineales, generalmente es gente delgada y angosta, por ejemplo: Don
Quijote.4
Aunque exista una clasificación de individuo, las personas no solamente son un solo
componente, generalmente son combinaciones de estos, los cuales son
genéticamente determinados. El morfo tipo depende también de la raza.

Constitución: La constitución física es un factor importante para el desarrollo y el

resultado de enfermedades según la teoría en medicina general. El propósito del
estudio es encontrar la correlación entre la constitución física y las características
clínicas (edad, sexo, síntomas, muestras físicas, estilo de vida, resultados del
laboratorio y conclusiones de la imagen) a través del cuestionario y los resultados
de la examinación de la salud.
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Ver tabla anexa.

Locomoción
Estado de conciencia
Condición Nutricional

EXAMEN EXTRAORAL

La exploración extraoral del paciente se realiza mediante inspección y palpación.

1. INSPECCIÓN EXTRAORAL
 Paciente en posición erecta o semi-supina. Odontólogo delante del paciente.
 Examinaremos cabeza, cuello y cara.
 Cuero cabelludo (el alumno deberá observar si el paciente presenta
cicatrices, úlceras, tumoraciones).
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 Cabeza: revisar la forma y proporciones de la cabeza, las cuales varían

según el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo.
 Según constitución:

BREVILÍNEO: Predominan el diámetro cefálico transversal (braquicefálico) y

las prominencias faciales vinculadas al aparato masticatorio (maxilar inferior y
maseteros).
LONGILÍNEO es mayor el diámetro sagital (dolicocéfalo), y se acentúan los
elementos vinculados al aparato respiratorio (nariz, malares, arcadas
supraorbitarias).
La aproximadamente el 13% de la longitud del cuerpo. La altura de la cabeza
desde el vértice hasta el mentón, es de 1820 cm
Proporcionalmente es mayor :
Según sexo en mujeres.
Según edad en niños.
Según raza en blancos y negros.
La cabeza comprende el cráneo y la cara. Los elementos más importantes a
tener en cuenta son:
Cráneo :
 Posición y movimientos de la cabeza.
 Tipo de cráneo y de cabellos, así como la implantación de éstos en la
frente, en la cual debemos tener en cuenta la forma, los surcos y el
trofismo.
Cara :
 Frente, mejillas y mentón: tener en cuenta forma, surcos y trofismo
 Ojos (color, pupila, iris, conjuntiva, córnea). Además, características de
las cejas y pestañas. alteraciones de la visión.
 Nariz: Aspecto, forma y tamaño. Alteraciones del olfato
 Orejas: Pabellón auricular y conducto auditivo externo, alteraciones de
la audición. Mareo y sensación de líquido en el oído.
Tener en cuenta:

 OJOS:
Si el paciente presenta: Miopía, Hipermetropía, Astigmatismo, Presbicia,
Cataratas, Glaucoma, Degeneración macular, Retinopatía diabética.
Estrabismo.
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 NARIZ: La nariz está formada por la pirámide nasal y las fosas nasales. Para
su valoración:
Se comenzará por la inspección de la pirámide nasal para detectar
tumefacciones, cambios de color de la piel y otras alteraciones, a
continuación debe palparse la región de los huesos propios (en caso de
traumas, en busca de fracturas), posteriormente la zona de la punta y las alas
de la nariz. Un examen funcional que requiere poco tiempo y casi ningún
instrumental es la exploración de la permeabilidad nasal por medio de un
pequeño espejo plano de unos 10 cm, el cual se colocará debajo de las
narinas ordenándole expulsar aire por la nariz al paciente, el empañamiento
que provoca el vapor de agua sobre el espejo debe ser simétrico en caso de
normalidad y asimétrico u abolido si existe mayor o menor grado de
obstrucción nasal. El espejo puede ser sustituido por cualquier objeto
metálico de superficie pulida como lo es la lámina de un depresor metálico de
legua.

OÍDOS: Examen del oído externo

Recuento anatomofisiológico
El oído externo comprende el pabellón auricular (ore- ja) y el conducto
auditivo externo.
La oreja es ligeramente curva, para recibir las ondas sonoras, y sus
estructuras incluyen: el hélix, el tubérculo auricular, el antihélix, el antitrago, la
concha, el trago y el lóbulo.
El conducto auditivo externo tiene alrededor de una pulgada de largo, se
curva ligeramente y termina en la membrana timpánica. El canal auditivo está
provisto de muchas terminaciones nerviosas y es extremadamente sensible
al tacto, un hecho importante que se debe recordar durante el examen.
El cerumen (grasa del oído) se segrega dentro del ca- nal auditivo y puede
acumularse en forma de un tapón endurecido negro carmelitoso.
La membrana timpánica, o resonador auditivo, es un tejido fibroso, movible,
que separa el oído externo del oído medio. Las ondas sonoras que entran a
través del conducto auditivo externo causan que la mem- brana timpánica
vibre, y las frecuencias sonoras se trasmiten, por turno, a los huesecillos de
la audición, en el oído medio.
Técnicas exploratorias
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A. Examine las estructuras externas del oído.

1. Inspeccione la integridad de la piel, la forma y el ta- maño, la simetría y la
posición de las orejas.
2. Palpe la oreja entre el dedo pulgar y el índice y precise si hay dolor o
alguna lesión.
3. Palpe la región mastoidea, que no debe ser dolorosa. El dolor se asocia a
inflamación del oído medio.
4. Presione el trago hacia adentro, hacia el canal auditi- vo, para detectar
dolor, que puede indicar inflamación del oído.
REVISAR:
Tofos: Pequeños nódulos en pabellón auricular(hiperuricemia)
Supuración: otitis externa o media
Quistes sebáceos: retro auriculares, con punto negro en el centro.

 CRÁNEO: Primero se explora por inspección, la posición, la forma y las

propor- ciones de la cabeza en su conjunto, y por medición o apreciación, su
altura. Solo ante la sospecha de determinadas situaciones patológicas, el
cráneo se percute y se ausculta.
La forma y las proporciones de la cabeza en su conjunto, varían según el tipo
constitucional, la raza, la edad y el sexo.
Así:
 En el brevilíneo predominan el diámetro cefálico transversal
(braquicéfalo) y las procidencias faciales vinculadas al aparato
masticatorio (maxilar infe- rior y maseteros).
 En el longilíneo es mayor el diámetro sagital (dolico- céfalo), y se
acentúan los elementos vinculados al aparato respiratorio (nariz,
malares, arcadas supraorbitarias).
 En el normolíneo habitualmente las proporciones son armónicas.

La altura de la cabeza, desde el vértice hasta el mentón, es de 18-20 cm, o

sea, el 13 % de la longitud del cuerpo; proporcionalmente es mayor en la
mujer y en el recién nacido que en el hombre.
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Además, inspeccione y palpe el cráneo evaluando su simetría, la ausencia de

dolor o irregularidades del cuero cabelludo y el tipo, cualidades e
implantación de los ca- bellos. Aproveche ahora y realice la palpación y la
aus- cultación de las arterias temporales, sobre las sienes, cuya exploración
se detallará en el capítulo del sistema vascular periférico.

Clasificación del cráneo:

Braquicéfalo → cráneo cortó.
Mesocéfalo → cráneo mediano.
Dolicéfalo → cráneo alargado.

Biotipo facial: Su importancia radica en alertarnos sobre la utilización de

procedimientos que resultarán deletéreos para ese patrón.
Patrón braquifacial: Este patrón es característico en mordida cubierta y en
pacientes con sobre mordida en el sector anterior.
El vector de crecimiento se dirige más hacia adelante que hacia abajo.
Patrón dolicofacial: Poseen musculatura débil, ángulo del plano mandibular
muy inclinado con una tendencia a la mordida abierta anterior, debido a la
dirección de crecimiento vertical.
Patrón mesofacial: Este biotipo tiene una gran asociación con Clase I
esqueletal, con una relación maxilomandibular normal, y musculatura y perfil l
blando armónico.
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 CARA: En su exploración tendremos en cuenta los aspectos siguientes:

1. Inspección y palpación de la cara.
2. Exploración de las estructuras externas del ojo.
3. Examen de la nariz y los senos perinasales.
4. Exploración de las estructuras externas e internas de la
boca.
5. Examen del oído externo.
6. Exploración de los pares craneales.

Inspección y palpación de la cara:

En la cara exploraremos por inspección: su forma, el trofismo y la simetría de
los surcos de la frente, las mejillas y los labios, tanto en reposo como al
movimiento espontáneo al hablar o a los ordenados, y la forma y simetría de
la mandíbula y el mentón.
A la palpación se descarta la existencia de dolor o tumoraciones.
Es conveniente explorar los senos perinasales mediante la palpación de
puntos que son dolorosos, cuando los senos se encuentran inflamados
(sinusitis), como veremos más adelante.
 La simetría, forma y perfil del rostro.
 Observar posibles desviaciones de la normalidad, por ejemplo:
(1) Asimetría facial. La existencia de la misma podría indicarnos la
existencia de un absceso dental, paperas, tumores.
 Expresiones faciales anormales unilaterales (caída o flacidez de los
músculos de ese lado), podrían indicar la existencia de una parálisis
unilateral de los músculos faciales por accidente cerebrovascular o
una parálisis facial a frigore.
 La piel de la cara.
 Observar si el paciente presenta pigmentaciones, cicatrices, vello,
lesiones anormales
 Si se observan lesiones anormales deberá tenerse en cuenta que son
signos de peligro los siguientes cambios:
ii) Cambios de color.
iii) Cambios de forma (márgenes irregulares).
iv) Elevación.
v) Cambios en su superficie: descamación, erosiones, costras, exudación,
ulceración o hemorragia.
vi) Cambios en la piel circundante (eritema, tumefacción)
vii) Cambios sensoriales (prurito, sensibilidad y dolor).
viii) Cambios de consistencia (ablandamiento). Frialdad.

Los hallazgos anormales derivados de la inspección deben registrarse en el

apartado Exploración Buco facial de la encuesta clínica con una terminología
clara y descriptiva.
 Deberán describirse los siguientes datos significativos: Color,
morfología, textura de la superficie, tamaño de la lesión y síntomas
asociados.
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 Es de gran importancia la correcta descripción de las lesiones tanto

para el diagnóstico como para el control de la evolución.

El alumno deberá describir los datos significativos de la siguiente forma:

 Color: o Indicar si la lesión muestra un color único o múltiples tonos.
 Morfología: o Anotar si la lesión es: localizada o generalizada, única o
múltiple. Si la lesión fuera múltiple anotar si están separadas o tienden
a fusionarse. o Si es una lesión sobre elevado, deprimido o plana. En
lesiones sobre elevadas deberá describirse si se trata de una lesión
sólida o si está rellena de líquido y el estado del mismo (claro, oscuro).
En lesiones deprimidas deberá describirse si es superficial o profunda,
si su borde es regular o irregular y si el margen es sobre elevado o
liso. En las lesiones planas describiremos si los bordes son regulares
o irregulares.
 Textura de superficie: o Indicar si es verrucosa, papilomatosa,
fisurada, arrugada, costrosa o lisa.
 Consistencia: o Indicar si es dura, firme o blanda.
 Tamaño: o Medir, con una sonda, el tamaño de las lesiones visibles en
milímetros o centímetros. o Estimar el tamaño de las lesiones
palpables que quedan por debajo de la superficie de la piel o mucosa.
 Síntomas: o Describir si la lesión se asocia con dolor, sensibilidad,
prurito u otras molestias.

Clasificación de la cara en función al Zígion:

Cara corta.
Cara mediana.
Cara larga.

 PERFIL: Utilizando la clasificación de Ricketts puede ser de 3 tipos:

Recto; cuando al trazar una línea desde la punta de la nariz hasta la parte
más prominente del mentón esta no toca el labio superior y puede o no tocar
ligeramente el labio inferior. P
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Cóncavo; cuando al trazar la recta desde la punta de la nariz hasta la parte

más prominente del mentón los labios superior y/o inferior se encuentran a
más de 3mm por detrás de esta.
Convexo; cuando al trazar una recta desde la punta de la nariz esta toca
solamente el labio superior e inferior pero no toca el mentón.
Se considera armónico al perfil Recto mientras el Cóncavo y Convexo se los
considera antiestético.

PALPACIÓN EXTRAORAL
Durante la palpación extraoral seguiremos la siguiente secuencia
preestablecida:
1. Músculo mentoniano.
2. Borde anterior de la mandíbula.
3. Ganglios linfáticos occipitales.
4. Ganglios linfáticos auriculares y parotídeos.
5. ATM
6. Glándula parótida.
7. Músculo Masetero.
8. Músculo Temporal.
9. Región submentoniana
10. Región submandibular
11. Músculo Esternocleidomastoideo.
12. Ganglios cervicales superficiales.
13. Ganglios cervicales profundos.
14. Glándula tiroides.
15. Laringe

Descripción simplificada de la secuencia para facilitar al alumno el

aprendizaje de la palpación extraoral:

1. PALPACIÓN DEL MÚSCULO MENTONIANO

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 El músculo mentoniano une el labio inferior a la sínfisis de la

mandíbula. Se palpa mediante compresión digital (apretar el tejido
sobre la mandíbula).
 Para valorar la función de este músculo se solicita al paciente que
trague saliva. Los pacientes con hábito de deglución anormal arrugan
frecuentemente el mentón al deglutir.

2. PALPACIÓN DEL BORDE ANTERIOR DE LA MANDÍBULA

 El profesional se coloca detrás del paciente.

 La palpación se realiza mediante compresión bidigital y movimientos
circulares de los tejidos blandos contra el hueso.
 Comenzar en la sínfisis de la mandíbula y moviéndose hacia atrás
siguiendo los bordes de la mandíbula.

3. GANGLIOS LINFÁTICOS. Los ganglios linfáticos son unas estructuras

nodulares que forman parte del sistema linfático. El sistema linfático tiene
diversas funciones, entre ellas, destacamos la de contribuir a la formación y
activación del sistema inmunológico. Por tanto, interviene en las defensas del
organismo.

En la mayoría de los casos, el término adenopatía se usa como sinónimo

generalizado de una tumefacción, aumento de volumen o inflamación de los
ganglios linfáticos, acompañado o no de fiebre. Cuando el trastorno se debe
a una infección, se habla de adenitis y cuando la infección ocupa los canales
linfáticos, se usa el término de linfangitis.

En la exploración de los ganglios linfáticos debemos actuar de una manera

sistemática, comenzando con la anamnesis y completándose con la
exploración. La exploración se basará principalmente en la inspección y en la
palpación de la zona. Con la inspección veremos fundamentalmente si se
trata de una tumefacción uni o bilateral y de la presencia de fístulas. La
palpación se debe realizar de una forma metódica bimanual con la cabeza del
paciente relajada por la parde posterior y anterior del paciente. Las
principales características de las adenopatías son:
• Localización
• Número (única o múltiple; uni o bilateral)
• Consistencia (blanda, fluctuante, resistente, elástica, fibrosa, cartilaginosa,,
leñosa, ósea o córnea)
• Sensibilidad (dolorosa o indolora)
• Movilidad
• Adherencias a los tejidos blandos
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• Presencia de fístulas
• Presencia de calcificaciones

5. PALPACIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS OCCIPITALES

 Se localizan en base del cráneo, en la parte posterior de la cabeza.

 Para su palpación la cabeza del paciente debe estar inclinada hacia
delante.
 La palpación se realiza mediante compresión digital circular, bilateral,
con las yemas de los dedos.

4. PALPACIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS AURICULARES y

PAROTÍDEOS

 Se localizan por detrás, profundamente y por delante de los oídos.

 La palpación se realiza mediante compresión digital bilateral post y
preauricular.
 Se comienza efectuando una compresión digital bilateral del área de
los ganglios auriculares posteriores.
 A continuación se palpa alrededor de la base de la oreja y la zona
anterior a ella, examinando los ganglios parotídeos y auriculares
anteriores.

5. PALPACIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM)

ATM: es una articulación sinovial bicondilar donde una de las superficies óseas
presenta la forma elíptica. Permite el movimiento de bisagra en un plano, y puede
considerarse, por tanto, una articulación ginglimoide.

La patología de la ATM se suele denominar disfunción craneomandibular. Dentro del

término disfunción craneomandibular se suelen englobar un gran número de
patologías en las que se encuentran relacionados el cráneo, la mandíbula, la ATM,
los músculos masticadores, los dientes y otras estructuras vecinas.
Metodología de la exploración de la ATM

Es fundamental seguir una metodología que nos permita realizar una correcta
exploración sin la posibilidad de perder algún dato que pueda ser de relevancia para
el diagnóstico de la patología del paciente. Una vez que ya hemos preguntado al
paciente por sus antecedentes pasaremos a la realización de la exploración de la
ATM.
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Exploración extraoral de la ATM:

La palpación de la articulación temporomandibular se realiza bilateralmente en
máxima intercuspidación (boca cerrada con dientes en oclusión) y durante la
apertura bucal. El explorador se debe situar detrás del paciente y colocar los dedos
índice y medio en el área preauricular, mientras que su dedo meñique se introducirá
en el conducto auditivo externo. Desde esta posición se pide al paciente que abra y
cierre la boca, de esta manera podemos obtener signos patológicos de la
articulación como son los ruidos articulares, o la presencia de dolor durante los
movimientos de apertura y cierre.
Otro parámetro que se debe tener en cuenta a la hora de explorar la articulación es
la apertura bucal. Los valores normales medios son mayores de 30 mm,
aproximadamente el grosor de tres dedos

Como:

 La palpación de la ATM debe ser bilateral. Se realiza colocando los

dedos índices de cada mano justo por delante del meato externo.
 Se solicita al paciente que abra y cierre la boca lentamente varias
veces

Muchos síntomas relacionados con la ATM son causados por efectos del estrés
físico sobre las estructuras alrededor de la articulación. Los síntomas asociados
con los trastornos de la articulación temporomandibular pueden ser:
Dificultad o molestia al morder o masticar
Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
Dolor facial sordo en la cara
Dolor de oído
Dolor de cabeza
Dolor o sensibilidad en la mandíbula
Bloqueo de la mandíbula
Dificultad para abrir o cerrar la boca
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6. PALPACIÓN DE LA GLÁNDULA PARÓTIDA

 La palpación de la glándula parótida debe ser bilateral. Se realiza

mediante presión digital y movimiento circular bilateral.

 Comenzar la palpación delante del trago y continuar en sentido

descendente hasta el ángulo de la mandíbula.

7. PALPACIÓN DEL MÚSCULO MASETERO

 La palpación del músculo masetero debe ser bilateral. Se realiza

colocando los dedos de las manos sobre los ángulos de las
mandíbulas y extendiendo las manos hacia las mejillas.

 Se solicita al paciente que apriete los dientes varias veces.

8. PALPACIÓN DEL MÚSCULO TEMPORAL

 La palpación del músculo temporal debe ser bilateral. Se realiza

colocando las manos bilateralmente en las sienes del paciente sobre
el músculo.

 Se solicita al paciente que apriete los dientes varias veces.

9. PALPACIÓN DE LA REGIÓN SUBMENTONIANA (Ganglios linfáticos)

 La palpación se realiza mediante compresión digital y movimiento

circular por detrás y debajo de la sínfisis mandibular.

10. PALPACIÓN DE LA REGIÓN SUBMANDIBULAR (Glándulas y ganglios linfáticos)

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 La palpación se realiza mediante compresión bidigital y movimientos

circulares. Se solicita al paciente que baje la cabeza para facilitar el
acceso a los tejidos blandos más profundos del área submandibular.

 Palpación del área submandibular derecha: Comenzando en el borde

anterior de la mandíbula, se empuja el tejido del área submandibular
izquierda sobre la derecha y se sujeta con los dedos de la mano
derecha. Los dedos exploradores deben inclinarse ligeramente para
sujetar de forma eficaz los tejidos. Seguidamente presionamos con la
punta de los dedos el tejido blando sobre el borde derecho de la
mandíbula.

 Palpación del área submandibular izquierda: Se realiza invirtiendo el

proceso anterior.

 Finalmente, con las yemas de los dedos comprimimos los tejidos

blandos de la región submaxilar bilateralmente.

11. PALPACIÓN DEL MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO (ECM)

La palpación del músculo esternocleidomastoideo debe ser bilateral.

 Palpación del Músculo ECM del lado derecho del cuello: Se solicita al
paciente que gire la cabeza hacia la izquierda y baje la barbilla. La mano
libre del odontólogo (izquierda) debe sujetar la barbilla del paciente. La mano
derecha debe sujetar el músculo entre el pulgar y el resto de los dedos.

 La palpación se inicia desde detrás del oído y se continúa a lo largo de todo

el trayecto del músculo hasta alcanzar la clavícula.

 Palpación del Músculo ECM del lado izquierdo del Cuello: Repetir la
exploración.

12. PALPACIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS CERVICALES

SUPERFICIALES

 Se localizan anterior y posteriormente al músculo esternocleidomastoideo.

 La palpación debe ser bilateral. Se realiza mediante compresión digital y

movimiento circular en esa área, extendiéndose desde el ángulo de la
mandíbula en dirección descendente siguiendo los sectores anterior y
posterior de este músculo.

13. CUELLO: es la parte del cuerpo que conecta la cabeza con el tronco; su
parte posterior es la nuca y la anterior es el cérvix o cuello propiamente dicho.
El cérvix es una cuadrilátero irregular limitado así: arriba por una línea
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horizontal que sigue el borde inferior de la mandíbula y se prolonga hasta el

proceso mastoideo; abajo por la cara superior de la clavícula y la incisura
yugular del esternón; atrás por el borde superolateral del trapecio y adelante
por la línea mediana del cuerpo. Cualquier parte del cuello: músculos,
huesos, articulaciones, tendones, ligamentos o nervios puede ocasionar
problemas y dolor en el cuello. El dolor también puede provenir del hombro,
la mandíbula, la cabeza o los brazos.

 Cuello (para su correcto examen retirar corbatas, pañuelos,..):

 Observar si el paciente presenta cicatrices, lesiones anormales,

pigmentaciones,…
 Observar la simetría

14. PALPACIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS CERVICALES PROFUNDOS

 Se localizan lateralmente y por detrás del músculo esternocleidomastoideo.

 La técnica de palpación es igual que la de los ganglios linfáticos

superficiales, pero se ha de realizar un mayor esfuerzo por situar el pulgar y
los otros dedos detrás del músculo para localizar los ganglios en los tejidos
más profundos y menos accesibles.

14. PALPACIÓN DEL TIROIDES

 Se localiza verticalmente entre el ligamento cricotiroideo y el cuarto anillo

traqueal, y horizontalmente entre el músculo esternocleidomastoideo y la
traquea.

 Normalmente no es visible.

 Técnica de palpación del tiroides:

 Con una mano se colocan los dedos sobre un lado de la traquea y se
desplaza suavemente el tejido tiroideo hacia el otro lado del cuello.
 Con la mano contraria se aplica una compresión digital circular suave a los
tejidos.
 Solicitar al paciente que trague y examinar la glándula en busca de masas o
ausencia de movimientos durante la deglución.

15. PALPACIÓN DE LA LARINGE

 Se palpa colocando sobre ella las puntas de los dedos de la mano

bilateralmente y aplicando una presión alterna en dirección medial contra la
estructura.
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 Se solicita la deglución, una laringe normal debe movilizarse libremente y

ascender y descender durante la deglución. Cuando la laringe normal se
desplaza durante la palpación es posible observar un ligero frémito (vibración
o movimiento palpable)

 CADENAS GANGLIONARES:
CLASIFICACIÓN:
CIRCULO GANGLIONAR PERICERVICAL GRUPO SUPERIOR:
1- Nasogeniano
2- Suborbitario
3- Malar GANGLIOS GENIANOS

GRUPO MEDIO
4- Prevascular
5- Intervascular
6- Retrovascular
7- Interbuccinatomucoso (Debiere)
GRUPO INFERIOR
8- Princeteau
9- Submentonianos
10-Submaxilar.
11-Chassaignac
12-Preauriculares
13-Mastoideos
14-Occipitales
15-Parotídeos
CADENAS GANGLIONARES DEL CUELLO
16-Cadena del nervio espinal
17-Cadena yugulocarotídea (Ganglio de Kütner)
18-Cadena de la arteria cervical transversa. (Ganglio de Troissier)

INSPECCIÓN: se observa simetría, coloración, presencia de lesiones plana,

elevadas o deprimidas.
PALPACIÓN: se realiza con las yemas de los dedos de una mano, mientras
que con la otra se mantiene fija la cabeza del paciente.
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EVALUAR: localización, tamaño, consistencia, movilidad, adherencia a

planos profundos, uni o bilateralidad, número y compromiso del grupo
ganglionar.

CADENA GANGLIONAR PERICERVICAL:

GRUPO GENIANO:
Ubicación: este grupo se encuentra intercalado en el trayecto de los
linfáticos que acompañan a la arteria y a la vena facial. Se dividen en tres
zonas:
ZONA DEL MAXILAR SUPERIOR: integrada por los ganglios:
Nasogeniano, suborbitario y malar
Palpación: extrabucal. Se realiza con los dedos índice y medio de una mano.
ZONA INTERMEDIA: integrada por los ganglios:
Prevasculares: ubicados por delante de la arteria facial.
Intervasculares o intermedios: situados entre ambos vasos.
Retrovasculares: localizados por detrás de la vena facial. En esta zona
puede encontrarse en forma inconstante el ganglio interbuccinatomucoso de
Debiere, ubicado entre el músculo buccinador y la mucosa yugal. Se palpa
con el dedo pulgar (hace plano duro) exobucal y el índice endobucal.
Palpación: exo- endobucal. Bidigital utilizando los dedos pulgar (endobucal)
e índice. Se intenta deslizar el ganglio entre ambos dedos.
ZONA DEL MAXILAR INFERIOR: situada en el borde inferior de la
mandíbula, integrada por el ganglio de Princetau. Palpación: extrabucal,
bidigital. Se realiza con los dedos índice y medio.
GANGLIOS SUBMENTONIANOS:
Ubicación: entre los vientres anteriores de los digástricos.
Palpación: exobucal. Se realiza con la cabeza del paciente inclinada hacia el
lado a explorar, con el dedo pulgar apoyado sobre la cara externa de la
mandíbula, mientras que con los dedos índices, medio, anular y meñique se
llevan los ganglios hacia ella.
GANGLIOS SUBMAXILARES:
Ubicación: dentro del triángulo digástrico, cerca de la glándula submaxilar, a
lo largo de la cara inferior de la mandíbula.
Palpación: exobucal. Se realiza con la cabeza del paciente inclinada hacia el
lado a explorar, con el dedo pulgar apoyado sobre la basal mandibular,
mientras que con los dedos índices, medio, anular y meñique se llevan los
ganglios hacia ella.

GANGLIO DE CHASSAIGNAC:
Ubicación: dentro del ángulo mandibular.
Palpación: exobucal. Se realiza con la cabeza del paciente inclinada hacia el
lado a explorar, con el dedo índice y medio por dentro del ángulomandibular.
GANGLIOS PREAURICULARES:
Ubicación: se encuentran por delante de la oreja.
Palpación: extrabucal. En forma bidigital, con los dedos índice y medio.
GANGLIOS MASTOIDEOS:
Ubicación: sobre la apófisis mastoides.
Palpación: extrabucal. En forma bidigital, con los dedos índice y medio.
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GANGLIOS OCCIPITALES:
Ubicación: región posterior del cuello o nuca.
Palpación: extrabucal. Se palpa con cuatro dedos; índice, medio, anular y
meñique de ambas manos, aplicadas simultáneamente sobre el hueso
occipital.
GANGLIOS PAROTÍDEOS:
Ubicación: se encuentran en el canal parotídeo.
Palpación: extrabucal. En forma bidigital, con los dedos índice y medio.

CADENAS GANGLIONARES DEL CUELLO:

 
CADENA GANGLIONAR DEL NERVIO ESPINAL:
Ubicación: a nivel del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo.
Palpación: exobucal. Se le indica al paciente que dirija la cabeza hacia el
lado contrario al que se va a palpar, a fines de ubicar el músculo
esternocleidomastoideo. A continuación se colocan los dedos índices, medio,
anular y meñique, entre el borde posterior del mencionado músculo y el
borde anterior del trapecio.
CADENA GANGLIONAR YUGULOCAROTÍDEA:
Ubicación: a nivel del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.
Palpación: se palpa en el borde anterior del mencionado músculo.
CADENA GANGLIONAR DE LA ARTERIA CERVICAL TRANSVERSA:
Ubicación: fosa supraclavicular.
Palpación: se palpa bidigitalmente, lateralizando la cabeza del paciente y
haciendo llevar el hombro hacia adelante y arriba

 Senos Paranasales
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EXAMEN ESTOMATOLÓGICOS INTRAORAL

Deberemos disponer del material básico para el examen intraoral:

 Mascarilla.
 Gafas protectoras.
 Guantes desechables.
 Espejos dentales.
 Sonda de exploración.
 Sonda periodontal.
 Pinzas Algodoneras.

Una vez que el paciente está en posición para el examen intraoral, además de la
zona que ha aludido el paciente durante su anamnesis como motivo de consulta,
deberemos examinar todas las áreas de la boca en busca de otras manifestaciones
de la enfermedad consultada y de otras que pudieran coexistir.

El buen diagnóstico de las patologías de los tejidos blandos de la cavidad oral es

fundamental para establecer una pronta solución de la enfermedad que afecta al
paciente. Para poder establecer ese buen diagnóstico es imprescindible el
conocimiento de la mucosa oral y sus patologías.

En la boca se pueden distinguir tres tipos de mucosa:

 Simple de revestimiento: Presenta submucosa y se localiza sobre todo en las

mejillas o zona yugal.
 Masticatoria: Con probable ausencia de submucosa, queratinizada o
paraqueratinizada y en contacto directo con el tejido óseo.
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 Especializada: Se presenta en ciertas regiones de la lengua. Se refiere a la

mucosa relacionada a los receptores de gusto.

NORMAS BÁSICAS PARA LA EXPLORACIÓN INTRAORAL DE

PARTES BLANDAS

 La exploración intraoral de partes blandas se realiza mediante inspección y

palpación.
 Se emplearán el espejo bucal y las gasas para retraer tejidos y poder
observar las diferentes estructuras anatómicas en su totalidad.
 Se valoran los mismos parámetros generales que en la exploración extraoral.
Se valorarán el color, la morfología, la textura de la superficie, el tamaño de
las lesiones y los síntomas asociados.
 Los hallazgos anormales detectados se registrarán describiendo la patología
encontrada deberán registrarse con una terminología clara y descriptiva.

Se explorarán las siguientes estructuras intraorales:

En la exploración de la mucosa oral debemos tener en cuenta las siguientes

estructuras.
 Mucosa labial
 Mucosa yugal
 Paladar duro
 Paladar blando
 Orofaringe
 Lengua dorsal y ventral
 Piso de la boca
 Tablas óseas
 Encía
 Dientes

EXPLORACIÓN DE LOS LABIOS

La piel de unos labios sanos debe estar intacta (libre de lesiones, cambios de color,
tumoraciones o sobrecrecimiento) y tener una textura firme y semihúmeda.
Entre las alteraciones frecuentes de los labios figuran las siguientes: labios
cuarteados, grietas en las comisuras bucales, lesiones traumáticas como las
debidas a mordedura labial, ampollas, úlceras y herpes labial.

EXPLORACIÓN DE LA MUCOSA LABIAL.

Al explorar la mucosa labial deberemos fijarnos en el aspecto general de la encía y
en la inserción del frenillo labial.
Para la exploración se requiere retraer la mucosa labial separándola de los dientes.
Se deberá sostener los tejidos colocando el pulgar intraoralmente y los dedos
restantes extraoralmente. Comenzar retrayendo la mucosa labial mandibular y
continuar esta y retracción siguiendo las comisuras bucales hasta la mucosa labial
maxilar superior.
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INSPECCIÓN DE LA MUCOSA LABIAL

A la inspección de una mucosa labial sana se observa una superficie roja y húmeda
sin lesiones anormales, ni masas ni desviaciones de color. Cabe observar pequeños
puntos blancos o amarillentos localizados inmediatamente por debajo del
revestimiento mucoso, son las glándulas sebáceas labiales.

INSPECCIÓN DEL FRENILLO LABIAL

Debe comprobarse que esta inserción muscular no está traccionando de los tejidos
gingivales y causando su retracción

PALPACIÓN DE LA MUCOSA LABIAL

Se realiza mediante compresión bidigital bilateral, palpando los tejidos entre el
pulgar y el resto de los dedos, moviéndose desde la línea media hasta las
comisuras bucales. Comprobar la presencia de tumefacciones, masas duras o
sensibilidad a la palpación.

EXPLORACIÓN DE LA MUCOSA BUCAL

INSPECCIÓN
Retraer la mucosa bucal separándola de los dientes de forma que pueda
inspeccionarse su superficie desde la mucosa labial hasta el área retromolar.
De forma alternativa, extender y examinar las áreas vestibulares. La mucosa bucal
sana debe estar húmeda y roja. A la inspección observaremos la Papila parótida,
estructura de tejido blando flexible frente al área molar maxilar.

PALPACIÓN
Se realiza mediante palpación bimanual, colocando los dedos de una mano
intraoralmente mientras que los dedos de la otra mano sostienen los tejidos
extraoralmente.
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Se palparán los tejidos entre las dos manos desde la parte anterior de la boca hasta
el área retromolar.

ÁREAS A REVISAR:
Semimucosa labial
Mucosa labial
Mucosa yugal
Paladar duro
Paladar blando
Orofaringe
Lengua
Piso de boca
Tabla ósea
Dientes

EXPLORACIÓN DEL PISO DE LA BOCA

 Se solicita al paciente que levante la lengua hasta el techo de la boca.

 Esta área debe estar húmeda y muy vascularizada.
 Deben explorarse las siguientes estructuras:
1. Vena lingual sigue un curso ascendente a ambos lados de la superficie
ventral de la lengua.
2. Pliegue fimbriado Pequeñas proyecciones filiformes de tejido que
acompañan a la vena lingual.
3. Frenillo lingual, Inserción muscular entre la lengua y el suelo de la boca.
Un frenillo lingual extremadamente corto limitará el movimiento de la
lengua.
4. Carúncula sublingual Se localiza en la base del frenillo y se presenta
como una pequeña proyección redondeada. Aloja la apertura del conducto
de Wharton de la glándula submaxilar.
5. Pliegues sublinguales Son dos elevaciones o crestas que transcurren por
el suelo de la boca a ambos lados de la lengua. Alojan los conductos de
Rivinius, que drenan las glándulas sublinguales menores del suelo de la
boca.
6. Pliegue lingual Pequeñas proyecciones filiformes de tejido que se
disponen junto a la cresta de los pliegues sublinguales.

PALPACIÓN DEL PISO DE LA BOCA

 La palpación del suelo de la boca se realiza bimanualmente,
colocando una mano intraoralmente y soportando los tejidos contra
la mano extraoral.
 Deberemos comprobar la presencia de cualquier tumoración, placa
blanca o roja, el tamaño comparativo de las glándulas y cualquier
dolor que describa el paciente.
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EXPLORACIÓN DEL PALADAR

Exploraremos las siguientes estructuras:

 Papila incisiva: Protuberancia de tejido firme y blando localizado entre los
dos incisivos centrales. La papila incisiva cubre el foramen incisivo (apertura
para la vascularización e inervación de esta área del paladar). Normalmente,
tiene un color algo más rojo que el tejido palatino circundante debido a su
mayor vascularización.
 Rafe palatino medio: Línea blanca que se extiende desde la papila incisiva
hasta el paladar blando.
 Rugosidades palatinas: Crestas irregulares de tejido que irradian desde
ambos lados del rafe palatino.
 Fovea palatina: Dos pequeñas depresiones una a cada lado de la línea
media, en la unión del paladar duro y blando.

PALPACIÓN DEL PALADAR

 Se palpa el paladar duro empleando una compresión digital de uno o dos

dedos contra la superficie palatina.
 Tener precaución de no extender esta técnica sobre el paladar blando, pues
ello podría iniciar un reflejo de nauseas en algunos pacientes
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EXPLORACIÓN DEL LENGUA

La exploración de la lengua es específica para cada una de las cuatro
Superficies:
 SUPERFICIE DORSAL (superior)
 SUPERFICIE VENTRAL (inferior)
 Los DOS BORDES LATERALES.

EXPLORACIÓN DE LA SUPERFICIE DORSAL DE LA LENGUA

 La lengua se sujeta con una gasa plegada y se retrae de forma que toda su
superficie dorsal se pueda explorar.
 En la superficie dorsal de la lengua se encuentran las papilas filiformes,
fungiformes y circunvaladas.
 Las papilas filiformes son numerosas papilas que cubren la superficie dorsal
de la lengua. Generalmente tienen un aspecto blanquecino, aunque a
menudo están teñidas extrínsecamente por alimentos, tabaco o algunas
medicaciones.
 Las papilas fungiformes son unas papilas anchas y planas que aparecen
como elevaciones en forma de hongo, rojas y están dispersas entre las
papilas filiformes. Alojan botones gustativos para estímulos dulces, ácidos y
salados.
 Las papilas circunvaladas son una serie de grandes papilas que se localizan
en una forma de V sobre la superficie dorsal posterior. Contienen botones
gustativos que responden a estímulos amargos.

PALPACIÓN
La superficie dorsal de la lengua se palpa mediante compresión digital sobre toda la
superficie.

EXPLORACIÓN DE LOS BORDES LATERALES DE LA LENGUA

INSPECCIÓN
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 Para obtener una visión completa de todo el borde lateral debe traccionarse
la lengua (hacia fuera) con una gasa y girarla ligeramente sobre su borde
lateral.
 Deberemos examinar esta área en busca de eritema anormal, placas blancas
o rojas, tumefacción, ulceración o masas porque esta es una localización
común de cáncer oral.
 Las estructuras normales que aparecen sobre los laterales de la lengua son
las papilas foliáceas. Éstas aparecen como una serie de crestas verticales
sobre los bordes posteriores. Las papilas foliáceas alojan botones gustativos
para estímulos amargos y ácidos.

PALPACIÓN
 Para la palpación de los bordes laterales se requiere traccionar de la lengua
(hacia fuera) con una gasa.
 La palpación se realiza mediante compresion bidigital. Mientras una mano
estabiliza la lengua, la otra palpa.

EXPLORACIÓN DE LA SUPERFICIE VENTRAL DE LA LENGUA

 Para su exploración debe solicitarse al paciente que lleve la punta de la

lengua al techo de la boca
 La inspección y palpación de la superficie ventral de la lengua suele
realizarse simultáneamente a la exploración del suelo de la boca.

EXPLORACIÓN DEL ÁREA RETROMOLAR

 Se inspecciona con la ayuda de un espejo la tuberosidad maxilar y el área
retromolar.
 Deberán examinar las crestas alveolares en busca de eritemas, cambios de
color, tumefacción o lesiones.
 Se precisa la retracción de la mucosa bucal y la lengua para una buena
visibilidad de estas estructuras.
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 La palpación de las crestas se realiza mediante compresión bidigital con el

pulgar y el índice.

Deberemos establecer una sistemática que sea simple, ordenada y observando

con detenimiento para poder diferenciar lo patológico de lo normal. Las lesiones
deberán describirse, prestando atención a su localización, tamaño, carácter
físico (duro, blando, profundo, superficial. etc.)

Consignar los hallazgos en el siguiente cuadro:

EXAMEN ESTOMATOLÓGICOS INTRAORAL

ESTRUCTURA NORMA ANORMAL SIGNOS Y HALLAZGOS CLÍNICOS SI NO No. DIENTE(S)
L SÍNTOMAS DENTALES
Labios superior e inferior Fracturas Dentarias
Comisuras Labiales Supernumerarios
Mucosa Labial Superior Cambio de color dental
Mucosa Labial Inferior Trauma Dentoalveolar
Mucosas Yugales Trauma Oclusal
Paladar Duro Abrasión
Paladar Blando Atricción
Úvula Erosión
Pilares anteriores Abrasión
Amígdalas Extrusión
Pilares Posteriores Intrusión
Lengua Malposición
Piso boca Malformación dental
Frenillo Lingual Giroversión
Frenillos Labiales Abfracción
Glándulas Salivales Cariados
Mayores
Glándulas Salivales Obturados
Menores
Saliva Extraídos
Reborde alveolar Ausentes por anodoncia
Oclusión Parcialmente
erupcionado
Tablas Mandibulares Fluorosis
externa
Tablas Mandibulares Otras manchas:
Internas

EXPLORACIÓN PERIODONTAL
La gingivitis es la inflamación de los tejidos blandos que rodean el diente. Es
reversible, si se establece el tratamiento de manera precoz y se elimina el agente
etiológico que lo determina, fundamentalmente la placa. En caso contrario, puede
dar lugar a periodontitis. La manifestación clínica de la gingivitis es el sangrado al
sondaje.
La periodontitis es el estadío siguiente a la gingivitis. Aparece una pérdida de
inserción del diente con pérdida del ligamento periodontal y del hueso alveolar de
soporte. El signo clínico de la patología es la formación de una bolsa periodontal de
más de 3mm (puesto que el sondaje fisiológico del surco gingival es de hasta 3
mm).
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Material de Exploración Periodontal:

Para la exploración periodontal se usa la Sonda Periodontal de la OMS. La sonda
periodontal se componen de mango, cuello y punta de trabajo calibrada; debe ser
delgada y el cuello angulado para permitir una fácil inserción al interior de la bolsa.
Las calibración es la siguiente, extremo redondeado de 0,5mm, banda negra entre
3,5-5,5 mm, marcas en 8,5 y 11,5 mm.
5.2 Inspección de la encía
Las encías enrojecidas, inflamadas o que sangren pueden ser las primeras señales
de una gingivitis. Si la enfermedad es ignorada, los tejidos que mantienen a los
dientes en su lugar pueden comenzar a destruirse y eventualmente se pierden los
dientes.
La placa dental difícilmente puede ser vista, a menos que esté teñida. Es de
consistencia blanda, mate, color blanco-amarillo. Se forma en pocas horas y no se
elimina con agua a presión. Varía de un individuo a otro, siendo también diferente
según la localización anatómica. Si esta se calcifica puede dar lugar a la aparición
de cálculos o sarro tártaro.
Se denomina sarro dental (o cálculo) a la acumulación de sales de calcio y fósforo
sobre la superficie dental. Se trata del resultado de la mineralización de la placa
bacteriana, esto es, del conjunto de microorganismos, saliva y restos alimenticios
que se van depositando sobre las piezas dentales.

El Sondaje Periodontal
El sondaje realizado con la Sonda Periodontal de la OMS pretende obtener los
datos relacionados con la salud periodontal de la encía. Permite identificar:
 La presencia o ausencia de inflamación periodontal.
 La profundidad de sondaje de la bolsa y por tanto el nivel de inserción de la
pieza sondada.
El sondaje se realiza del modo siguiente: se introduce la sonda suavemente en el
surco gingival, de tal manera que la zona milimetrada de la sonda quede paralela al
eje longitudinal del diente. La fuerza no debe superar los 25- 30 g. La sonda se
introduce en el surco gingival y mide la distancia desde el margen gingival hasta el
epitelio de inserción.
Se realiza sobre las seis superficies dentarias (mesiovestibular, vestibular,
distovertibular, mesiopalatina o mesiolingual, palatina o lingual y distopalatina o
distolingual).
Consignar los hallazgos en el siguiente cuadro:

ALTERACIONES PERIODONTALES
ENCÍAS: PRESENCIA DE:
Si No No. diente Si No No. Diente
Sangrado Placa blanda
Retracción gingival Cálculos
Bolsa periodontal Nichos
Pérdida de inserción periodontal Movilidad dentaria
Otros:

Pruebas Exploratorias Dentales

La inspección deberá siempre seguir una rutina clínica. Siguiendo un orden siempre
igual en todos los pacientes, lo habitual es comenzar desde el primer cuadrante,
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segundo, tercero y cuarto. De esta manera, se asegurará que no hay ninguna pieza
dental que no sea explorada.

Durante esta exploración se deben buscar dientes con pérdidas de tejido duro
(traumatismos, abrasiones, erosiones, atricciones, abfracciones), cavidades o
restauraciones. Tras la anamnesis previa y esta inspección podemos, en muchos
casos, llegar casi a un diagnóstico de certeza de la patología, si bien habitualmente
es preciso ratificarlo con otras pruebas como las pruebas de vitalidad.

Pruebas de Vitalidad Pulpar

Son de gran interés para el diagnóstico de la patología pulpar y periapical y para el
diagnóstico diferencial con otras entidades patológicas.
Las pruebas eléctricas o térmicas no revelan el grado de salud del tejido pulpar y
solo indican la respuesta de las fibras nerviosas a sus estímulos. Las estructuras
nerviosas son las últimas en destruirse, por lo que una respuesta positiva no indica
necesariamente la salud hística. Se efectuarán con el diente limpio y seco
evaluando la respuesta en el contralateral para intentar disminuir la subjetividad de
estas pruebas.

Consignar los hallazgos en el siguiente cuadro:

ALTERACIONES ENDODÓNTICAS
Si No No. diente Si No No. Diente
Fracturas Cambio de color en el diente
Pólipo pulpar Absceso periapical
Movilidad dentaria Exposición pulpar
Otros:

ODONTOGRAMA: El odontograma de la historia dental muestra todos los dientes

del adulto y del niño en el sistema dos dígitos. En este sistema el primer número nos
dice a que hemiarcada pertenece el diente y si pertenece a un niño o adulto. El
segundo número nos dice que diente es según su numeración. Existen referencias
para las abreviaturas y símbolos para el registro de la afección dentaria dentro del
odontograma.
El croquis dental está formado por 5 caras de forma redondeada que representa
sólo la parte visible del diente, como la corona. A título de identificar la patología
dental se indica que dichas afecciones se graben en color rojo, y en azul lo que no
es patológico; ver referencias en la historia clínica dental.
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Los hallazgos derivados de la exploración dental se registran en el

ODONTOGRAMA:

ODONTOGRAMA

CONVENCIONES ODONTOGRAMA
Cariados R Diente sin N Provisional en buen P N Prótesis removible N
erupcionar estado
Obturados N Sellante presente S N Provisional en mal P R Prótesis total N
estado
Endodoncia N Sellante indicado S R Núcleo en buen N N Implante en mal I R
realizada estado estado
Endodoncia R Erosión o R Núcleo en mal N R Implante en buen I N
indicada abrasión estado estado
Exodoncia N Corona en buen N Póntico N
realizada estado
Exodoncia R Corona en mal R Prótesis fija N
indicada estado

DESCRIPCION ODONTOGRAMA
DIENTE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO DIENTE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
18 28
17 27
16 26
15 25
14 24
13 23
12 22
11 21
DIENTE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO DIENTE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
41 31
42 32
43 33
44 34
45 35
46 36
47 37
48 38
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Observaciones:

PREVALENCIA DE CARIES INDICE DE HIGIENE ORAL CONTROL DE PLACA

SANOS________ HIGIENE ORAL: PLACA BACTERIANA:
OBTURADOS_____ BUENA___ ________%.
CARIADOS______ REGULAR___
PERDIDOS ______ MALA_____
TOTAL:________

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
TIPO DE EXAMEN HALLAZGOS

Radiografía
Panorámica:

Radiografía
Periapical:

Laboratorios:

Otros:

 El docente indicara dependiendo del caso la realización de radiografías.

 Realice el análisis radiográfico teniendo encuentra: trabéculado óseo, espacio
del ligamento periodontal, estructuras normales anatómicas radiolucidez o
radiopacidad que puedan simular patologías, radiolucidez en las caras
oclusales, periapicales o laterales, radiopacidad, resorción radicular interna o
externa, profundidad de las restauraciones, presencia o no de bases
cavitaría, recubrimiento pulpar, exposición pulpar, dientes retenidos.
En el cuadro registre los dientes que presentan radiolucidez o que se vean
radiopacos.
Análisis Radiográfico:

EXPLORACIÓN DENTARIA:
 Verifique la ubicación de la lesión.
 Verifique el estado de la lesión.
 Realice el índice de caries y el de SIL NESS & LOE MODIFICADO.
COP = Cariados + Obturados+ Ausentes
___________________________________ = COPD
Numero Dientes Estudiados

SILNESS& LOE MODIFICADO=

Este índice pretende valorar la presencia de placa bacteriana. Es el mismo índice

indicado en la valoración de índice de placa de la Guía de Enfermedad Periodontal.
Algunos puntos importantes a tener en cuenta en el uso de este índice son:
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 Está basado en el grosor de placa bacteriana y esto se relaciona con el

tiempo que la placa ha permanecido en las superficies dentales sin ser
removida
 Para este índice NO se utiliza revelador de placa
 Observe la presencia de placa bacteriana según su grosor sobre la superficie
 Utilice los dientes índice: 11 ó 51, 23 ó 63, 44 ó 84 y los cuatro últimos
molares presentes en cada cuadrante, consignando cual es en cada caso:
 Observe las superficies Vestibular, Lingual/Palatino, Mesial, Distal y en
dientes posteriores además, Oclusal
 Si en la superficie dental examinada existe evidencia de placa gruesa –
aquella que es fácilmente notoria por ser de espesor considerable o, si al
aplicar aire y/o pasar una sonda suavemente evidencia placa delgada:
marque en la Tabla el código “1”; si no hay placa: marque el código “0”
 Si tiene dientes primarios, consigne el correspondiente
 Si no está presente algún diente, examine el diente vecino hacia distal y si
nohacia mesial.
Para calcular el resultado:
 Se cuenta el número de superficies con placa (valores “1”)
 Se multiplica ese valor por 100
 Se divide ese valor resultante por el número de superficies evaluadas (si
estaban todos los dientes índice son 33 superficies)
 Ese será el porcentaje de placa de su paciente
 En la Tabla encontrará el porcentaje correspondiente según el número de
superficies evaluadas con código “1” (sólo sirve si se evaluaron 33
superficies; en caso contrario debe realizar el cálculo).

La interpretación del Índice de Placa de su paciente se presenta en porcentaje,

considerándose para esa fecha de examen:
 Higiene Oral Buena, cuando el resultado es de 0-15%
 Higiene Oral Regular, valores entre 16-30%
 Higiene Oral Deficiente, valores superiores a 30%.
 Consigne ese valor en la casilla correspondiente

Porcentaje de Placa Bacteriana según número de superficies con Código “1”

No. de valores 1: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Porcentaje equivalente: 0% 3% 6% 9% 12% 15% 18% 21% 24% 27% 30% 33%
36% 39% 42% 45% 48%
No. de valores 1:17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Porcentaje equivalente: 52% 55% 58% 61% 64% 67% 70% 73% 76% 79% 82%
85% 88% 91% 94% 97% 100%

Indice de placa bacteriana de Silness & Löe modificado

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Diente Página 48 de 55

Ultimo molar 11 / 23 / Ultimo molar Ultimo molar

Ultimo molar 44 /
1er 2º cuadrante 3er cuadrante 4º cuadrante
cuadrante 51 63 84
D V O P M D V P M M V P D M V O P D D V O L M M V O L D M V O L D
Código
ordenadosValores

10

11
12

13

14
15

16

17
1
2
3
4

6
7

8
9
MEDIANA =

 Registre el estado de higiene oral en porcentajes para determinar si el

paciente presenta una buena, regular o mala higiene oral.
 Después de valorar los factores de riesgo, deberá realizar una profilaxis
dental con el fin de eliminar la presencia de materia alba, placa bacteriana.
 Inmediatamente se da inicio a la revisión de ICDAS y el ODONTOGRAMA.

INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL ICDAS y ODONTOGRAMA.

Al mismo tiempo que se revisa el ODONTOGRAMA se debe llenar el
diagnostico de caries de acuerdo al sitio y estadio de cada diente con
actividad de caries.
Observe detenidamente cada cara del diente e identifique el sitio de la lesión,
si se ve o no circunscrito, si se necesita airear para verificar el cambio visual
en esmalte, con un explorador de punta de bola verifique si existe o no
presencia de micro cavidades, sin ejercer mucha presión al pasar por los
surcos.
Registre en el cuadro del ICDAS sombreando el sitio de la lesión.
Registre en el cuadro del ODONTOGRAMA el sitio y estadio de cada diente
con actividad de caries.
En el caso de contar con dentición mixta registrarlo en el cuadro de dentición
mixta.

APARATO ORTODÓNTICO FIJO

Se deben dibujar cuadrados con una cruz en su interior, a nivel de los ápices
de las piezas dentarias que correspondan a los extremos del aparato
ortodóntico, uniendo ambos cuadrados con una línea recta.
El dibujo será en color azul cuando el aparato se encuentre en buen estado y
en color rojo cuando se encuentre en mal estado. Se detallará en el ítem de
especificaciones el tipo de aparatología encontrada.
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APARATO ORTODÓNTICO REMOVIBLE

Se debe dibujar una línea en zig-zag de color azul a la altura de los ápices de
las piezas dentarias del maxilar en tratamiento. La línea será de color rojo
cuando el aparato se encuentre en mal estado. Se detallará en el ítem de
especificaciones el tipo de aparatología encontrada.

CARIES
Se debe dibujar la lesión cariosa siguiendo su forma en las superficies
dentarias comprometidas y será totalmente pintada de color rojo.

CORONA DEFINITIVA Se dibujará una circunferencia de color

negro, que encierre la corona de la pieza dentaria que presenta este
tratamiento.

CORONA TEMPORAL Se dibujará una circunferencia de color

rojo, que encierre la corona de la pieza dentaria que presente este
tratamiento.

DESGASTE OCLUSAL/INCISAL . Se registrará con las letras

“DES” en mayúsculas, de color azul,

DIASTEMA Se dibujará el signo del paréntesis invertido de color

negro, entre las piezas dentarias que se presentan esta característica.
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DIENTE DISCROMICO Se registrará con las letras “DIS” en

mayúscula, de color azul, en el recuadro correspondiente a la pieza dentaria
que presenta esta característica.

DIENTE ECTÓPICO Se registrará con la letra “E” en mayúscula,

de color azul, dentro del recuadro correspondiente a la pieza dentaria que
presenta esta característica.

DIENTE EN CLAVIJA Se dibujará un triángulo de color azul

circunscribiendo el número que corresponde a la pieza dentaria que presenta
esta característica.

DIENTE EXTRUIDO Se dibujará una flecha de color

negro, dirigida hacia el plano oclusal de la pieza dentaria que presenta esta
característica.

DIENTE INTRUIDO Se dibujará una flecha recta vertical

de color negro, dirigida hacia el ápice de la pieza dentaria que presenta esta
característica.
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EDENTULO TOTAL Se dibujara

una línea recta horizontal de color negro sobre las coronas de las piezas
dentarias ausentes del maxilar edéntulo.

FRACTURA Se dibujará una línea recta de color rojo, en el sentido

de la fractura sobre la figura de la corona y/o la raíz según sea el caso.

GEMINACIÓN/FUSIÓN Se dibujará dos circunferencias

interceptadas de color negro, encerrando los números que corresponden a
las piezas dentarias que presentan estas características.

GIROVERSION Se dibujará, una flecha curva de color negro

siguiendo el sentido de la giroversión, a nivel del plano oclusal.

IMPACTACIÓN: Se registrará la letra “I” en mayúscula, de color

negro, en el sitio correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta
característica.

IMPLANTE Se registrará las letras “IMP” en mayúscula, de color

negro, en el sitio correspondiente a la pieza dentaria reemplazada.
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MACRODONCIA Se registrará con las letras “MAC” en

mayúscula, de color negro, en el sitio que corresponde a la pieza dentaria
que presenta esta característica.

MICRODONCIA Se registrará con las letras “MIC” en mayúscula,

de color negro, en el sitio que corresponde a la pieza dentaria que presenta
esta característica.

MIGRACIÓN Se dibujará, una flecha recta horizontal de color

negro siguiendo el sentido de la migración, a nivel del plano oclusal.

MOVILIDAD Se registrará en color azul, con la letra “M” en

mayúscula, seguida del número arábigo que representará el grado de
movilidad dentaria, en el sitio correspondiente a la pieza dentaria que
presenta esta característica. En especificaciones se anotará el tipo de
clasificación utilizada.

PRÓTESIS FIJA Se dibujará

una línea recta horizontal de color negro que indica la extensión del puente,
con líneas verticales sobre los pilares. Estará graficado a nivel de los ápices
de las piezas dentarias comprometidas. Cuando la prótesis se encuentre en
mal estado será dibujado en color rojo.
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PRÓTESIS REMOVIBLE Se dibujará

en color negro dos líneas horizontales paralelas a nivel de los ápices de las
piezas dentarias reemplazadas. Si la prótesis está en mal estado se dibujara
en color rojo. El tipo de material será registrado en el ítem de
especificaciones.

PRÓTESIS TOTAL Se dibujara

dos líneas rectas paralelas y horizontales de color negro sobre las coronas de
las piezas dentarias del maxilar que presenta este tratamiento. Si la prótesis
está en mal estado se dibujara en color rojo. El tipo de material será
registrado en el ítem de especificaciones.

REMANENTE RADICULAR Se registrará con las letras “RR”

mayúscula, de color rojo, sobre la raíz de la pieza dentaria correspondiente.

RESTAURACIÓN: Se debe dibujar la restauración siguiendo su

forma en las superficies comprometidas y será totalmente pintado con color
negro.

RESTAURACIÓN TEMPORAL Se debe dibujar en rojo el

contorno de la restauración siguiendo su forma en las superficies
comprometidas.

SEMI-IMPACTACIÓN: Se registrarán las letras “SI” en

mayúscula, de color negro, en el sitio del diente en el ODONTOGRAMA.
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SUPERNUMERARIO Se registrará con la letra “S”

mayúscula encerrada en una circunferencia de color negro, localizada entre
los ápices de las piezas dentarias adyacentes al diente supernumerario.
.

TRANSPOSICIÓN Se dibujará dos flechas

curvas de color negro entrecruzadas, a la altura de los números de las piezas
dentarias que presentan esta característica.

Responsable: ________________________ Semestre: _______________

BIBLIOGRAFÍA

1. https://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-
2016/mc163c.pdf Revisado 8 de julio del 2019.
2. http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualSemiologia/025La
HistoriaClinica.htm. Revisado 8 de julio del 2019.
3. https://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/fi
les/files/Carrera-Medicina/MEDICINA-I/semio/h_clini1.pdf
Revisado 8 de julio del 2019.
4. http://cefaleas.sen.es/pdf/GuiaCefalea-adulto-nino.pdf
Revisado 8 de julio del 2019.
5. https://unbosque.edu.co/sites/default/files/2017-11/10-
Manual%20de%20semiolog%C3%ADa%20oral.pdf
Revisado 8 de julio del 2019
6. https://revistas.unal.edu.co/index.php/actaodontocol/article/vi
ew/48753/pdf_15 Revisado 8 de julio del 2019.
7. https://www.u-
cursos.cl/odontologia/2010/2/OD2003/1/material_docente/ba
jar?id_material=567325 Revisado 8 de julio del 2019.
8. Manual de semiología oral, 1ª ediciónFecha: Mayo 2014
ISBN: 978-958-739-033-9 (Impreso)
9. Cuaderno de prácticas preclínicas ODONTOLOGÍA
PREVENTIVA Y COMUNITARIA 3er Curso de Odontología
Dra. Mª José Lartitegui Sebastián, Profesora Colaboradora
de Odontología, www.argitalpenak.ehu.es ISBN: 978-84-
9860-357-6
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10. SEMIOLOGÍA MÉDICA. Fisiopatología, semiotecnia y

propedéutica. Enseñanza basada en el paciente. Argente,
Horacio A. & Álvarez, Marcelo E. Editorial Panamericana. 1a
Edición.
11. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS MÉDICO-QUIRURGICOS
PARA EL MÉDICO GENERAL.Tapia Jurado, Jesús. Editorial
Alfil. 1a Edición.
12. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES DE LAS
ENFERMEDADES. Jinich, Horacio & Cols. Editorial manual
moderno. 6a edición.
13. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pdguanabo/cap04.pdf
Revisado 9 de julio del 2019.
14. NTS No 045 -MINSA/DGSP-V.O1. Norma Técnica de Salud
para el Uso del Odontograma.
15. http://www.comisiondebusqueda.gov.co/images/Normativida
d/LEY-38-DE-1993-y-Formato-Carta-Dental.pdf Revisado 9
de julio del 2019
16. chrome://externalfile/HistoriaClinicaenOdontologia.Explora.p
df Revisado 9 de julio del 2019.
17. https://clea.edu.mx/biblioteca/PROPEDEUTICA%20CLINICA
%20Y%20SEMIOLOGIA%20MEDICA%20Tomo%20I.pdf
Revisado 9 de julio del 2019.
18. https://www.javeriana.edu.co/documents/5782625/5901687/
ATLAS+DE+SEMIOLOGIA+MEDICA+Y+GENETICA.pdf/0af
d2b4a-8752-49ac-83e3-8cebe4a04942 Revisado 9 de julio
del 2019