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RESTAURACIONES DE AMALGAMA
Estas son las imágenes que vamos a encontrar, mas menos en nuestros
pacientes. Donde podemos ver distintos tipos de amalgama, en diferentes
estados, algunas con corrosión, cambios de coloración, falta de
adaptación marginal, algunas bastante extensas, otras fracturadas y
también algunas que se encuentran en bastante buen estado.
Uso de amalgamas
En Chile, nos vamos a encontrar con una imagen bastante recurrente en
relación a la cantidad de amalgamas que se han hecho.
Un estudio del MINSAL del 2014, nos deja un
gráfico que muestra como las restauraciones de
amalgama han ido disminuyendo en el tiempo,
llegando al 2014 con menos del 20%. Considerando
que hoy estamos en el 2020 podemos estimar que
este porcentaje se acerca a más o menos 5%. Así
también la resina compuesta es hoy en día el
material que se utiliza bajo todos los aspectos en
mayor cantidad.
Ventajas
Comportamiento clínico, es excelente en el
tiempo
Sellado marginal
Resistencia al desgaste
Manipulación y técnica menos sensible
Costo
Desventajas
Estética
No se adhiere a estructuras dentarias
Preparación biológica menos conservadora que la reina compuesta, debido a que no se usa adhesivo
Galvanismo
Toxicidad
Indicaciones
Lesión de caries mediana clase I y II
Sin compromiso estético
Pacientes con alto riesgo de caries
Pacientes de difícil manejo
Contraindicaciones
Preparaciones extensas
Restauración que compromete estética
Pacientes con restauraciones de distintas aleaciones metálicas (galvanismo)
Propiedades
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Resistencia a la compresión
Hoy en día sigue siendo la más alta dentro de los materiales directos. Puede llegar en 24 horas a los 300 mPa.
Corrosión /Sellado marginal
Esta corrosión es bienvenida, ya que, de sus subproductos de todas las reacciones químicas que existen se
produce el sellado marginal, siendo esta una muy buena propiedad, ya que, se produce un sello en el tiempo
(más o menos al año)
Pigmentación
Es algo bastante recurrente con las amalgamas, se vuelven oscuras y feas producto de una película de
compuestos sulfurados. La pigmentación se produce también asociada a la corrosión superficial donde se
produce mucha porosidad, reteniendo placa bacteriana y causando un oscurecimiento por oxidación.
En caso que la restauración este en buenas condiciones, la pigmentación se puede tratar con un buen pulido.
Creep /Ditching
El creep se entiende como la deformación progresiva de la amalgama bajo fuerzas oclusales. La amalgama es
un material plástico que cuando recibe fuerzas oclusivas se tiende a deformar y al deformarse se levanta. Al
levantarse, con los contactos oclusales se fracturan los márgenes y es lo que conocemos clínicamente como
ditching.
Esto va a favorecer que se formen caries secundarias.
Conductividad y expansión térmica
Tanto la conductividad como el coeficiente de expansión térmico en
las amalgamas es bastante alto. La amalgama tiene 2.5 veces la
expansión térmica de la amalgama, por lo que se contrae o se expande.
Ante un líquido frío se va a contraer, por lo que se va a
separar de la dentina y va a permitir la entrada de líquido.
Ante un líquido caliente se va a expandir, por lo que se
produce una microfiltración y una salida de líquido.
Consecuencias clínicas
Los cambios dimensionales de la amalgama producen:
Microfiltración por contracción Riesgo de caries marginal
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Expansión Dolor pulpar postoperatorio
Sobre contorno
Fractura de margen
Consideraciones de la manipulación
Contaminación por humedad Expansión tardía
Sobretrituración Contracción
Mala condensación Disminuye la resistencia a la compresión
Subtrituración, contaminación y falta de pulido Pigmentación
Corrosión
Selección de la amalgama
Partículas esféricas
Mejor condensación
Buena adaptación
Menor cantidad de Hg residual
Diseño de la preparación biológica
No debe ser mayor a ¼ de la distancia intercuspídea
Debe tener paredes convergentes, ya que, la amalgama al ser un material plástico que no tiene adhesión
requiere de una preparación biológica mecánica que la retenga, siendo preparaciones más invasivas
Cajas proximales convergentes hacia oclusal y divergentes a proximal
Borde cavo superficial en 90º
El ángulo axio-pulpar debe ser biselado
Itsmo (unión de ambos cajones, proximal con el
oclusal) angosto en relación a la caja proximal con
curva en S. Nunca debe coincidir el itsmo con el
ángulo axio-pulpar, ya que, la amalgama requiere de
una solidez estructural en esa zona de acuerdo a la
cantidad de material que debe tener
Profundidad mínima de 0.5 mm bajo el LAD
Establecer 0.5 mm de separación del diente
vecino por v, p/l.
Secuencia clínica
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1. Análisis inicial
2. Aislación, protección, pre acuñado
3. Eliminación de caries
4. Forma de retención y resistencia
5. Limpieza y PPD
6. Colocación de matriz
7. Acuñado
8. Trituración
9. Inserción y condensación
10. Tallado
11. Bruñido
12. Remoción de matriz
13. Retiro de aislación
14. Chequeo de oclusión
15. Pulido
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Instrumental operatorio
Rotatorio de corte: Fresas de alta y baja velocidad en buen estado. Una fresa que brilla indica que está en
buen estado
Condensadores de distintos tipos
Bruñidores de distintas formas
Talladores
Dicalero
1. Análisis inicial
Tenemos que tener en cuenta que debemos saber identificar para que casos estaría o no indicada la amalgama.
Debemos fijarnos en el estado de la salud periodontal, la cual para cualquier tipo de restauración debe ser
indemne, ya que, los procedimientos que vamos a tratar pueden ser iatrogénicos, por lo que, si tenemos un
periodonto enfermo, vamos a tener sangramiento, contaminando e impidiendo la restauración.
Debemos tener en cuenta las áreas de contacto, puntos de contacto.
Tener ojalá un examen complementario radiográfico y poder así determinar en zonas no podemos visualizar si es
que hay caries por ejemplo proximales, ya que, de una vista oclusal muchas veces no es posible verlas.
Debemos hacer un análisis oclusal y dependiendo de los problemas que encontremos, pensar si la amalgama será
capaz de solucionarlos.
En la fotografía podemos ver como la amalgama se integra a un
tratamiento rehabilitador en base a una prótesis parcial metálica
removible, clase III de Kennedy. Podemos ver como las
amalgamas son capaces de contener el apoyo y el diente en un
complejo retentivo.
También se observan restauraciones metálicas coladas a ambos
lados que también contienen el lecho del aparato retentivo
2. Aislación, protección, pre acuñado
Hoy en día, frente a la toxicidad, la aislación absoluta de una
amalgama es primordial. Si no se pudiera realizar la aislación
absoluta, por diversas razones, se puede hacer una aislación
relativa, ésta considera tórulas de algodón frente a la pieza a tratar, toda la hemiarcada y
antagonista, también incluye un elemento de succión como el eyector.
La aislación en operatoria debe ser por lo menos una hemiarcada, o 3-4 dientes para poder tener
las referencias oclusivas.
Tenemos que tener en cuenta que tenemos que proteger la pieza vecina con una banda matriz,
para no pasarla a llevar.
También tenemos que hacer el pre acuñado (siempre de base apical). La cuña produce un
espaciamiento para poder después colocar la banda matriz y poder asegurar la conformación
cervical de la restauración.
3. Eliminación de caries
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Lo vamos a hacer con alta o baja velocidad, dependiendo de la lesión. Tenemos que tener en cuenta dentro de
nuestro instrumental, las cucharetas de caries.
4. Forma de retención y resistencia
Como dijimos la preparación biológica de una amalgama es bastante agresiva e invasiva, ya que, requiere de una
forma de retención y resistencia.
Debemos evitar los planos inclinados (primera imagen), ya que,
cuando los dejamos, ante fuerzas oclusivas puede provocar un efecto
de cuña, fracturando la restauración y en algunos casos también el
diente.
El ideal es dejar los planos rectos (segunda imagen) donde las
fuerzas oclusivas vayan en forma recta y tenga un mejor soporte,
tanto en el piso pulpar como en cervical.
El efecto de cuña se describe como la fuerza que está representada
por la cúspide antagonista que cae sobre la restauración.
La amalgama es un material plástico, que al recibir la fuerza
oclusiva se tiende a resbalar, presionando y provocando una fractura
del diente o na fractura de la misma restauración. El ideal es dejarlo
como la segunda imagen.
5. Desinfección y PPD
La desinfección se realiza con consepsis, que es una solución
antibacteriana de clorhexidina al 2%. Tiene una consistencia de gel y
se frota suavemente con un microbrush dentro de la cavidad durante 60
segundos. Se seca, no se enjuaga y se aplica la protección
pulpodentinaria.
6. Banda Matriz
Devuelve la forma y el contorno perdido. Actúa siempre en complemento con la cuña. Debe
tener cierto grosor para poder resistir la presión de la condensación y evita los excesos en
cervical pero siempre asociado a la cuña.
El grosor de la matriz debe ir entre 0.03 y 0.05 mm, debe sobrepasar 1-2 mm la cara oclusal de
la pieza a restaurar y 0.5-1 mm bajo el margen cervical de la preparación.
Debe estar estable y se debe retirar antes que endurezca la amalgama. Hay que evitar traccionar
la restauración al momento del retiro de la banda.
Las bandas las podemos encontrar de 3,5 y 7mm. Se dice que la de 7mm es para molares y las
de 3 y 5mm para premolares, sin embargo, se utilizan de acuerdo a la altura del diente.
La idea es que con la porta matriz podamos pre formar la banda, para que tenga una mejor conformación en la
pieza dentaria.
El ideal es que la fijación quede más recta o alejada de la zona del cajón.
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Posición del portamatriz Tofflemire
Se debe colocar siempre hacia abajo, ya que, de esta manera presiona mejor la zona cervical para tener una mejor
adaptación, como así también permite retirarlo sin problema para sacar la banda matriz.
Ejemplo de manipulación
inadecuada de la matriz:
La matriz no debe quedar nunca con una luz, porque ahí es donde se va a provocar un rebalse. Debemos darle
punto de contacto con la pieza vecina
7. Acuñado
Las cuñas participan en la adaptación de la matriz al diente, sellando la matriz en
el margen cervical.
Existen cuñas de madera, silicona y plásticas, sin embargo, las de madera son las
que estan indicadas para las amalgamas, ya que, la madera al humedecerse se
expande provocando un mayor espacio en la zona que queremos separar para que
entre la banda matriz.
Evita los rebalses (excesos de amalgama) y favorece un buen punto de contacto.
Separan los dientes. Protegen y separan la papila interdentaria facilitando la
reconstruccion proximal.
Favorece la restauracion de la tronera gingival
8. Trituración
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Se logra gracias a el amalgamador. En las asas se coloca la capsula de amalgama y el amalgamador rompe la
membrana interna que separa el mercurio del polvo.
9. Inserción
Se hace con el porta amalgama, éste lo podemos encontrar en distintas
angulaciones para los distintos accesos que podemos tener a distintas piezas.
Cuando estamos trabajando en un 2do molar superior y utilizamos el porta
amalgama de menor angulacion probablemente la porcion de amalgama se caiga
por lo que usaremos el de mayor angulación.
La amalgama se coloca dentro de la preparación de la cavidad, se presiona y
ojalá siempre en sentido vertical. Se debe ir condensando y agregando nuevas porciones.
10. Condensación
Adapta la amalgama a paredes y piso disminuyendo porosidades
y removiendo el exceso de mercurio. Disminuye la posibilidad
de fractura marginal.
Cuando tenemos una preparación compuesta, es decir, disto-
oclusal o mesio-oclusal se debe empezar colocando la mezcla en el cajón.
En caso de tener una preparación compleja, es decir, MOD, se debe empezar por el cajon que tenga mas dificil
acceso, ya sea por profundidad, luz, etc
11. Tallado
Debemos hacer un pre bruñido para alisar y adaptar la mezcla. Posteriormente se
dibuja el surco primario, secundario y las fosas.
La elección del tallador es a gusto personal, tenemos:
Tallador tipo Frahm
Tallador tipo Ward
Tallador Cleoide (se usa principalmente para tallar vertientes)
Tallador Discoide (se usa principalmente para tallar fosas y rodete marginal)
El tallado se debe hacer desde la restauracion hacia el diente
12. Bruñido
Reduce el Hg y la porosidad, como tambien reduce la filtración marginal. Mejora el pulido y aumenta la
resistencia a la corrosión.
13. Remoción de la matriz
En general siempre produce alerta porque todo lo que logramos con los
procedimientos anteriores se puede destruir al sacar mal la banda.
Antes de retirarla, debemos contornear toda la zona del rodete y zonas proximales,
eliminando los excesos de mezcla.
Estos excesos caeran a la goma dique y debemos retirarlos con una gasa humeda,
ya que, si secamos con la triple saltara ese mercurio a otras áreas.
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Muchas veces hacemos el rodete y nos guiamos mas por la banda que por la pieza vecina, entonces la restauracion
queda muy alta y al hacer el chequeo de oclusión el paciente la presiona y la fractura. No olvidemos que las
amalgamas no son reparables por lo que si se fractura, hay retirar y hacer todo denuevo.
Primero sacamos el porta matriz, luego la cuña y retiramos la banda. Debemos deslizar, no traccionar la banda y
partir por el lado menos comprometido, es decir, si es una restauracion proximo-oclusal, sacar la banda por el lado
donde no tenemos la amalgama, sin restauración.
14. Retiro de aislación
Debemos tener especial cuidado con los restos de amalgama que quedan en la goma.
Se corta la goma dique para no traccionar donde esta a restauración.
15. Chequeo de oclusión
Debemos guiar al paciente, para que no presione inmediatamente, ya que, nos puede
haber quedado una zona mas alta y se puede fracturar la restauración. En caso de
quedar alta debemos ir eliminando con un tallador las zonas brillantes.
Instrucciones al paciente
No presionar por 2 horas
Advertir de posible sensibilidad
Cualquier interferencia de contacto avisar lo antes posible
Control y pulido despues de 24 horas
16. Pulido
Se logra una superficie lisa y brillante para evitar el acumulo de placa bacteriana y
no haya corrosión.
Corrige la oclusion con el antagonista cuanod no la hay.
Secuencia de pulido (no antes de 24 horas):
Fresas de borde: Adaptan la restauración hacia el diente
Puntas de goma: Eliminan las rayas, pero producen calor (se deben refrigerar). Se debe tener cuidado con
la toxicidad debido a la eliminacion de vapores de Hg. Se pasan desde el color mas oscuro al mas claro
Escobilla con piedra pomez: Eliminan rayas, usa escobilla dura
Escobilla con oxido de zinc: Es un barredor de oxido por lo que nos da brillo, usa escobilla blanda.
Fallas de las amalgamas
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Fractura del itsmo: Se debe a una
falla en el diseño de la cavidad
Fractura del rodete marginal
Fractura cuspídea
La superficie restaurada de un diente, tiene
inmediatamente un 30% de riesgo de fracaso.
Ryce en 1973 ideó describió un protocolo con las condiciones para eliminar la amalgama o no
CRITERIOS CLÍNCOS DE RYGE/USPHS MODIFICADOS
Parámetro Clínico ALFA BRAVO CHARLIE
Adaptación marginal Explorador no se retiene Explorador cae en una Exposición de dentina o
al pasar por la interfase hendidura al pasar por la base cavitaria en el
D/R interfase D/R margen de la restauración
Forma anatómica Contorno de la Contorno de la Restauración con
restauración sigue el restauración no sigue el sobrecontorno
contorno del diente contorno del diente
Rugosidad superficial Superficie de la Superficie de la Superficie de la
restauración sin defectos restauración con minimos restauración con severos
defectos defectos
Caries secundaria Sin lesion de caries Puede tener o no Con lesion de caries
Brillo Superficie brillante de Superficie opaca Superficie francamente
aspecto translúcido opaca, no estética
CLASIFICACIÓN CATEGORÍ OBSERVACIÓN
A
Restauración satisfactoria ALFA La restauración es de caliad aceptable y se espera que
proteja el diente y los tejidos adyacentes
BRAVO La restauración es de calidad satisfactoria, pero exhibe
una o mas caracteristicas que podrian generar una falla
prematura
Restauración insatisfactoria CHARLIE La calidad de la restauración no es aceptable. Puede
existir daño en el diente y/o en los tejidos adyacentes
Protocolo para la extracción de amalgamas
La academia Internacional de Medicina Oral y Toxicología en el 2017 propuso el protocolo que incluye las
siguientes concideraciones:
Mantener temperatura ambiente fria, es decir, siempre manteenr un ambiente frio
Retiro de la amalgama con refrigeración
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Utilizar un aspirador de alto vacío
Evitar que el paciente respire el vapor de Hg, por lo que es ideal hacerlo con goma dique
Eliminar en un contenedor plástico las partículas de la aleación
Lavar la cavidad bucal del paciente con agua fria y aspiración, durante 30 seg
Cambiar los guantes
Cambiar los elementos de protección del paciente
Convención de minamata y la reducción gradual de la amalgama dental
La convención de Minamata sobre Mercurio (2013) es un tratado internacional legalmente vinculante que tiene
como objetivo proteger la salud humana y el medio ambiente de las emisiones y liberaciones antropogénicas de
mercurio y compuestos.
Esta convención ha propuesto 9 medidas, mencionamos 4:
1. Establecer objetivos nacionales destinados a la prevención de la caries dental y la promocion de la salud,
minimizando así la necesidad de restauración dental.
2. Establecer objetivos nacionales destinados a minimizar el uso de la amalgama dental
3. Promover el uso de alternativas sin mercurio rentables y clinicamente efectivas para la restauración dental
4. Promover la investigación y el desarrollo de materiales de calidad sin mercurio para la restauracion dental
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