INFORME PSICOLOGICO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: S A C D
Sexo: Masculino Edad: 7 años
Curso: 2° primaria
Remitido por: clínica
Demanda: valoración psicológica
Fecha de la evaluación: 23/10/2020
Realizado por: Angie Isabel Carrillo López, Solnellis Díaz Hernández
Tarjeta Profesional: ********** / **********
MOTIVO DE CONSULTA
Madre acude a consulta con su hijo de 7 años, manifestando preocupación por el
Comportamiento que el niño viene presentando en casa. Ésta refiere “S es un niño
algo tranquilo, pero desde hace un tiempo ya no es el mismo, vive con unas ideas que
ni yo misma entiendo. Mi familia está compuesta por mi esposo, mi hija mayor M y S
que apenas es un niño”.
INICIO E HISTORIA DEL PROBLEMA
El paciente presenta un estreñimiento crónico aproximadamente desde la etapa del
nacimiento con una irregularidad de 10 días entre cada defecación, junto con
encopresis, requiriendo laxantes desde los 2 años de edad y enemas desde hace un
año. Posible sospecha de megacolon primario por Enfermedad de Hirschsprung (en
espera de realización de exámenes que confirmen el diagnostico)
El paciente a los 6 años de edad empezó a presentar temor a ensuciarse las manos y
los pies, se incomodaba al acudir a lugares que considera poco higiénicos, como los
centros comerciales, no podía caminar descalzo o en calcetines.
DATOS EVOLUTIVOS
La madre, manifiesta que el proceso de gestación estuvo bajo control médico por
antecedente de desprendimiento de placenta, el paciente nace a las 33 semanas (8
meses) a través de un parto inducido (cesaría). Además, comenta que el desarrollo
psicomotor de S fue algo “normal” (control de esfínteres diurno y nocturno a los 18
meses).
El paciente presenta comorbilidad con clínica del espectro ansioso: síntomas físicos
de ansiedad, autorreferencialidad, temores inespecíficos (a que le hagan daño, a
morirse…). Paralelamente, la biopsia descarta la Enfermedad de Hirschsprung, por lo
que se sospecha que el estreñimiento está siendo autoprovocado por el paciente ante
su temor a ensuciarse.
Últimamente, S ha presentado un empeoramiento de las obsesiones, reagudización de
la ansiedad (aumento de la ingesta, aparición de placa de alopecia por tricotilomanía,
preocupaciones hipocondríacas), tristeza, irritabilidad y comportamiento disruptivo
ocasional con impulsividad y heteroagresividad. Posterior a esto, hace una semana
hay un empeoramiento clínico, reapareciendo las alteraciones conductuales en casa y
en el colegio, tendencia a un pensamiento pesimista y cierta autorreferencialidad.
FACTORES Y AREAS DE AJUSTES
ÁREAS DE AJUSTES
Área familiar: S vive con sus padres y su hermana mayor, sus padres definen al
chico como un niño muy tímido, apegado, muy limpio y escrupuloso. Sin embargo la
interacción familiar se ha tornado difícil, debido al permanente temor de S por
ensuciarse, ya el chico ha optado en lo posible aislarse de su familia
Área Social: el niño se incomoda cuando acude a lugares que él considera poco
higiénicos, como son los establecimientos frecuentemente concurridos por la multitud
(centro comercial, parques…) no soporta el contacto con ningún objeto o persona.
Área Escolar: A la hora de la etapa escolar S presentó, buena adaptación y buen
rendimiento académico, sin embargo a partir de los 6 años de edad esto ha cambiado
considerablemente, el chico presenta resistencia por ir a la escuela, precisamente por
la ansiedad que le provoca el contacto con las personas y su temor a ensuciarse,
viéndose afectado su rendimiento académico.
Factores precipitantes: el paciente padece de estreñimiento desde una edad muy
temprana y encopresis, afección que lo llevó a ingerir laxantes a partir de los 2 años
de edad y enemas desde los 6 años de edad; S es un chico muy limpio y escrupuloso a
pesar de su corta edad y hace un año ha empezado a presentar conductas irracionales,
relacionadas con la limpieza y un temor excesivo a la suciedad, trata en lo posible de
mantenerse distanciados de sus compañeros y familiares.
Factores predisponentes:
Personales
Factores biológicos
Vulnerabilidad genética: antecedentes de rasgos de personalidad obsesiva por parte
de la abuela y tía materna
Complicaciones preperinatales: parto inducido vía cesaría a los 8 meses de gestación,
sin complicaciones preperinatales
Enfermedades o lesiones tempranas: estreñimiento crónico y encopresis desde el
nacimiento
Factores psicológicos
Desarrollo psicomotor normal, control de esfínteres a los 18 meses de edad, buen
rendimiento académico en el inicio de la etapa escolar, temperamento tranquilo,
tímido, autoreferencialidad.
Contextuales
Factores paternofiliales tempranos
Dificultades en el vínculo: inicialmente no se presenta ninguna dificultad con el
vínculo familiar, los padres refieren que es un chico apegado.
Falta de estimulación intelectual: estimulación intelectual adecuada, inicio de etapa
escolar a la edad correcta (5 años)
Cuidado diligente a nivel familiar.
Factores de Mantenimiento: estreñimientos, evitación de lugares concurridos,
progresivo aislamiento, comportamientos irracionales (lavarse excesivamente las
manos, procurar no tocar nada…) manifestación de síntomas físicos de ansiedad,
autorreferencialidad, temores inespecíficos (a que le hagan daño, a morirse)
Factores protectores: ambiente familiar cálido, sin discordia, estructura familiar sin
disfuncionalidades principales, padres estimuladores, comprometidos con los
procesos de evaluación y terapéuticos del paciente
ANTECEDENTES
Biológicos: antecedente de desprendimiento de placenta en el primer embarazo de la
madre, abuela y tía materna presentan rasgos de personalidad de tipo obsesivos.
Enfermedad: estreñimiento crónico y encopresis desde el nacimiento
Familiares: familia funcional, conformada por 4 integrantes (padre, madre, hermana
y S) siendo el paciente el menor de la familia, la relación familiar es adecuada, padres
atentos y hermana permisiva
Escolares: fácil adaptabilidad escolar, buen rendimiento escolar
CARACTERÍSTICAS PERSONALES (APA)
El paciente acude a consulta con una apariencia agradable visualmente, se presenta
bien vestido y con atuendo acorde a su edad, estilo conservador, cabello cortado y
peinado de forma diligente, en general una apariencia juvenil, agradable y
notablemente limpia e impecable.
El niño se muestra un poco renuente, tímido e intranquilo a la hora de iniciar el
proceso evaluativo, trata en lo posible de no tocar nada y se notó una persistente
incomodidad durante el proceso.
El paciente se encuentra orientado en tiempo lugar y persona, es consciente de la
fecha y hora en la que se presenta a consulta, del lugar en el que se encuentra y se
autoreconoce.
CONDUCTA DURANTE LA EVALUACIÓN
Tener en cuenta la conducta en los tres canales de respuesta (motor, cognitivo y
fisiológico)
Durante el proceso evaluativo el niños se mostró muy intranquilo, con frecuencia se
removía en su asiento, sin embargo trataba de no tener contacto directo con ninguna
superficie u objeto del consultorio, se negó a saludar con un apretón de mano, declino
la propuesta de interactuar con juguetes o sentarse en la alfombra del consultorio.
El chico se mostró evitativo inicialmente, no mantenía contacto visual por mucho
tiempo, sin embargo las pocas preguntas que contestaba las respondía con
elocuencia, sentido y coherencia pese a su corta edad.
En ocasiones el paciente rompía en llanto y empezaba a tener sudoración excesiva,
considerando que estaba en un lugar bien ambientado y con clima agradable,
HIPÓTESIS GLOBAL
El niño puede estar presentando un (TOC) Trastorno obsesivo compulsivo con
ausencia de introspección/con creencias delirantes, el paciente no tiene una historia
reciente o antigua de un trastorno de tics.
Hipótesis especificas Deducción de enunciados verificables
H1: sintomatología asociada con Depression Anxiety and Stress Scale - 21
ansiedad, estrés, depresión. (DASS-21) escala de depresión ansiedad y
estrés, Antony, M. M., Bieling, P. J., Cox,
B. J., Enns, M. W., & Swinson, R. P.
(1998). La prueba busca evaluar la
gravedad de los síntomas de depresión,
ansiedad y estrés. Puede ayudar tanto a
identificar la gravedad de los síntomas
del paciente como a rastrear las
respuestas durante el tratamiento
psicológico. La prueba consta de tres
subescalas, Depresión (ítems: 3, 5, 10,
13, 16, 17 y 21), Ansiedad (ítems: 2, 4, 7,
9, 15, 19 y 20) y Estrés (ítems: 1, 6, 8,
11, 12, 14 y 18).
H3: baja autoestima Cuestionario de autoconcepto de Piers
Harris para niños (1984) Mide las
actitudes y los sentimientos que tienen
los niños hacia sí mismos. Se ha
considerado muy útil en el contexto
clínico y educativo.
TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS APLICADOS
Se hizo uso de la entrevista semiestructurada para recolectar información acorde a las
especificaciones o demandas que hace el consultante, se utilizó la observación directa
para validar a través de la misma el comportamiento de las conductas presentes
dentro del proceso evaluativo.
Depression Anxiety and Stress Scale - 21 (DASS-21) escala de depresión ansiedad y
estrés, Antony, M. M., Bieling, P. J., Cox, B. J., Enns, M. W., & Swinson, R.
P. (1998). La prueba permite evaluar la gravedad de los síntomas de
depresión, ansiedad y estrés. Puede ayudar tanto a identificar la gravedad de
los síntomas del paciente como a rastrear las respuestas durante el tratamiento
psicológico. Analiza las experiencias personales, pensamientos y estilo de
vida. Validación en Colombia: Ruiz, F. J., García-Martín, M. B., Suárez-
Falcón, J. C., & OdriozolaGonzález, P. (2017). The hierarchical factor
structure of the Spanish version of Depression Anxiety and Stress Scale - 21.
International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 17, 97-105.
Cuestionario de autoconcepto de Piers Harris para niños (1984) Mide las
actitudes y los sentimientos que tienen los niños hacia sí mismos. Se ha
considerado muy útil en el contexto clínico y educativo. Adaptado para
Colombia por Vivas (1998)
RESULTADOS CUANTITATIVOS Y CUALITATIVOS
Entrevista semiestructurada enfoque cognitivo-conductual: durante la entrevista
se pudieron evidenciar la sintomatología manifestada por la madre y muchos de los
síntomas referentes al trastorno obsesivo compulsivo, el chico manifestaba no querer
tocar nada, insistía en que el lugar estaba sucio como para sentarse, lavo sus manos
muchas veces durante el procesos, se mostraba intranquilo y poco entusiasmo para
conversar, aunque en varias ocasiones manifestó sentirse inquieto, que no se sentía
bien, que no quería ir a la escuela porque estaba sucia, al igual que cualquier lugar
que no fuera el espacio que el pudiera contralar en cuanto a lo higiénico.
Observación directa: gracias a la observación directa se puede evidenciar que el
paciente evita adrede el contacto directo con cualquier objeto o persona, va
impecablemente vestido y peinado, con frecuencia su expresión no verbal de nota
irritabilidad, intranquilidad e incluso aversión, cuando le toca el tema relacionado a
su estreñimiento y a lo importante que es la evacuación, empieza a sudar
excesivamente.
Escala de depresión, ansiedad y estrés (DASS-21)
Depresión:
5-6 depresión leve
7-10 depresión moderada
11-13 depresión severa
14 o más, depresión extremadamente severa
La puntuación obtenida en la escala de depresión ansiedad y estrés es de 4 puntos, en
el rango de depresión, al ser su puntaje menor a 5 se indica que el paciente no
presenta depresión.
Ansiedad:
4 ansiedad leve
5-7 ansiedad moderada
8-9 ansiedad severa
10 o más, ansiedad extremadamente severa.
La puntuación obtenida en el rango de ansiedad es de 13 puntos, lo que indica que
presenta ansiedad extremadamente severa de acuerdo a esta escala.
Estrés:
8-9 estrés leve
10-12 estrés moderado
13-16 estrés severo
17 o más, estrés extremadamente severo.
La puntuación obtenida en el rango de estrés es de 16 puntos, lo que indica que
presenta estrés severo de acuerdo a esta escala
Cuestionario de autoconcepto de Piers Harris para niños (1984)
En las áreas Conductual, Intelectual, Ansiedad, Felicidad-Satisfacción, dando como
resultado los puntajes de Autoconcepto global, según la Escala de Autoconcepto
Con una puntuación de 14/15 puntos en el área conductual, en felicidad y satisfacción
se expresa que el niño posee un buen comportamiento.
Con una puntuación de 10/15 puntos en el área intelectual se evidencia que el niño es
bueno realizando ciertas actividades como dibujar o ser participativo en sus clases
escolares, en algunas otras como la planificación de ideas no demuestra mucha
participación. Por otro lado en el área de ansiedad de calcula una puntuación de 7/10
dando como resultado un alto nivel de ansiedad, en relación con la timidez y
nerviosismo a relacionarse con las demás personas por miedo a ensuciarse.
La puntuación final de Autoconcepto indica que el paciente no sufre de problemas en
relación con el autoestima
INTEGRACIÓN DE LOS RESULTADOS (IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
SEGÚN DSM-V)
La impresión diagnostica determinada es el TOC (trastorno obsesivo compulsivos) se
pudo determinar que el paciente presenta los criterios diagnósticos suficientes de
dicho trastorno.
Obsesiones: 1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se
experimentan: S presenta temores inespecíficos con relación a que alguien lo quiera
lastimas y manifiesta temor a morirse. Piensa en que puede contaminarse o ensuciarse
al tener contacto con ciertas partes del cuerpo u objetos.
2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes:
Aislarse, evitar lugares concurridos o públicos, mantener una higiene excesivamente
controlada.
Compulsiones: 1. Comportamientos: mantener un lavado o higiene constante de
manos para evitar la suciedad.
2. Disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida: evita
asistir a lugares como centros comerciales, entre otros sitios públicos que contengan
un alto grado de contaminación y disminuyan en gran medida higiene la higiene
personal del paciente.
Se descartan las hipótesis especificas presentadas (baja autoestima y depresión) esto
según la puntuación obtenida en las escalas de los instrumentos realizados para medir
dichas hipótesis. Así mismo hay que destacar el hecho que el niño presenta un alto
nivel de ansiedad y estrés, sin embargo y a pesar de la comorbilidad de estos
síntomas, al igual que la tricotilomanía, no se puede diagnosticar con trastornos
directamente relacionados que tales síntomas, ya que el paciente no cumple con los
criterios diagnósticos necesarios para que sus conductas y pensamientos sean
explicados por esos trastornos.
RECOMENDACIONES
Se sugiere que el paciente mantenga seguimiento psicológico para tratar los síntomas
a través de terapias y/o técnicas que ayuden a disminuir los niveles de ansiedad, estrés
o angustia generados en el paciente por las obsesiones y compulsiones que presenta
constantemente.
Se sugiere valoración especializada con neuropsicología, para descartar posibles
alteraciones o afecciones neurológicas relacionadas con la sintomatología presentada.
Angie Isabel Carrillo López
Solnellis Díaz Hernández
