UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
RETINOBLASTOMA
ALUMNA:
DIANA ESTEFANIA PASTOR SALGADO
DOCENTE:
Dr. JORGE AMALFI RODRÍGUEZ TORRES
GRUPO #01
Guayaquil - Ecuador
2021 – 2022
Índice
Definición.................................................................................................................................................... 3
Epidemiología ............................................................................................................................................. 5
Etiopatogenia .............................................................................................................................................. 5
Histología e histopatología ......................................................................................................................... 6
Clasificación ................................................................................................................................................ 7
Manifestaciones clínicas ............................................................................................................................. 8
Diagnóstico ................................................................................................................................................. 9
Tratamiento .............................................................................................................................................. 10
Conclusión ................................................................................................................................................ 11
Bibliografía ................................................................................................................................................ 12
RETINOBLASTOMA
Definición
El retinoblastoma es un tipo de raro de neoplasia, que aparece en 1 cada 18000
nacimientos (Mattosinho, et. al. 2019); es el segundo cáncer intraocular más común
después del melanoma uveal. Se han encontrado hasta el 95% de sobrevivencia con
conservación de la visión en la mayoría de los casos.
El retinoblastoma es un tipo de cáncer retiniano que se desarrolla debido a la pérdida
bialélica de RB1 en casi todos los casos, junto con otros cambios genéticos / epigenéticos
que culminan en el desarrollo del cáncer. La deficiencia de RB1 provoca que la célula de
origen del retinoblastoma sea altamente susceptible a la transformación cancerosa, y la
célula de origen del tumor parece depender de la etapa de desarrollo y la especie. Estos
son importantes para establecer situaciones preclínicas confiables para estudiar la
enfermedad y desarrollar terapias (Kaewkhaw, R., & Rojanaporn, D. 2020).
Ilustración 1. Imagen RetcamTM externa de retinoblastoma; El tumor calcificado es
visible a través de la pupila como leucocoria.
Ilustración 2. Imagen de fondo de ojo RetcamTM que revela dos tumores (puntas de
flecha), * = cabeza del nervio óptico
Aunque el retinoblastoma es el cáncer pediátrico más curable con una alta tasa de
supervivencia, los tumores avanzados limitan la recuperación del globo ocular y a
menudo se asocian con características histopatológicas de alto riesgo que predicen
diseminación.
El advenimiento de la quimioterapia ha mejorado los resultados del tratamiento, que es
eficaz para la preservación del globo con nuevas rutas de administración de fármacos
dirigida. Sin embargo, se necesitan terapias dirigidas molecularmente con más eficacia
y menos toxicidad (Kletke S, et.al., 2019).
Aquí, revisamos el conocimiento actual sobre la génesis del retinoblastoma con especial
atención a los paisajes genómicos y transcriptómicos con correlaciones con las
características clínico-patológicas, así como la célula de origen del retinoblastoma y los
modelos de enfermedad actuales.
Epidemiología
El retinoblastoma es el tumor intraocular primario más común de la infancia y representa
el 3% de todos los tumores infantiles. También es el segundo tumor maligno intraocular
más común. El número de casos de retinoblastoma varía de 1 en 14000 a 1 en 20000
nacidos vivos.
Entre 1992 y 2010 en Canadá, la tasa de incidencia anual promedio de retinoblastoma
fue de 11,58 casos por 1 millón de niños menores de 5 años (IC del 95% [intervalo de
confianza]: 10,48 a 12,76). La tasa de incidencia se mantuvo estable en el tiempo, con
una edad media al diagnóstico de 2,30 ± 6,85 años y sin predilección por sexos. La
lateralidad de los casos notificados fue del 81,48% para los casos unilaterales y del
18,52% para los bilaterales. A nivel provincial, Nueva Escocia tenía el doble del promedio
nacional y las tasas de incidencia más altas de retinoblastoma en todas las provincias
canadienses (Darwich R, et. al., 2019).
Etiopatogenia
La formación de un tumor ocurre cuando ambas copias del gen RB1 están mutadas. En
el caso del retinoblastoma bilateral, hay un 98% de posibilidades de que la mutación sea
de línea germinal. Solo el 5% de los casos de retinoblastoma tienen antecedentes
familiares. El 95% de los casos de retinoblastoma son esporádicos, de los cuales el 60%
de los pacientes tienen enfermedad unilateral sin mutación de la línea germinal asociada.
Los pacientes restantes presentan mutaciones de la línea germinal junto con el desarrollo
de múltiples tumores (Kooi, I. et. al., 2016).
Hereditario
En este tipo de retinoblastoma, hay una mutación en uno de los alelos del gen RB1 en
todas las células del cuerpo. Cuando el segundo alelo tiene una mutación como resultado
de algún evento mutagénico, conduce a la transformación maligna de las células. Debido
a la presencia de la mutación en todas las células, un gran número de estos niños
desarrollan retinoblastoma bilateral y multifocal. Los pacientes con enfermedades
hereditarias tienen un riesgo significativo de padecer cánceres no oculares como
pineoblastoma, osteosarcoma, sarcomas de tejidos blandos y melanomas: estas
neoplasias suelen aparecer en un grupo de edad en particular.
Las posibilidades de una segunda neoplasia maligna son del 6%, pero el riesgo aumenta
cinco veces cuando se ha utilizado radiación de haz externo para tratar el tumor primario.
No hereditario
Los retinoblastomas no hereditarios son unilaterales y no se transmiten. No existe riesgo
de cánceres no oculares en estos pacientes. En el caso del retinoblastoma unilateral sin
antecedentes familiares positivos, se trata de un retinoblastoma no hereditario y el riesgo
correspondiente en cada hermano y descendencia del paciente es del 1%. Casi el 90%
de los casos de retinoblastomas unilaterales son de forma no hereditaria (House RJ, et.
al., 2019).
Histología e histopatología
El retinoblastoma es un pequeño tumor de células azules redondas y, por lo tanto, tiene
similitudes histológicas con otros tumores del sistema nervioso infantil, incluidos el
neuroblastoma y el meduloblastoma. Las células se componen principalmente de
grandes núcleos basófilos y poco citoplasma. El tumor es muy proliferativo, presenta
abundantes mitosis y necrosis. Las celdas pueden adoptar una forma poligonal e imitar
los adoquines cuando se empaquetan juntas. A menudo, se pueden observar collares de
células viables alrededor de un vaso sanguíneo, rodeados de células necrosantes.
Los tumores muestran diversos grados de diferenciación. La diferenciación celular se da
principalmente en forma de rosetas Flexner-Wintersteiner y rosetas de Homer Wright.
Las rosetas Flexner-Wintersteiner se componen de un lumen "vacío" rodeado por células
columnares. Las rosetas de Homer Wright consisten en células que rodean un lumen
central formado por sus procesos.
Si bien cada tipo es individualmente común en otros tumores neurales, la presencia dual
de rosetas de Homer Wright y Flexner-Wintersteiner es patognomónica del
retinoblastoma (Dimaras, H., & Corson, T. W., 2019).
Ilustración 3. Rosetas de Homer Wright (punta de flecha) y células empaquetadas
Ilustración 4. Collares viables de células alrededor de los vasos sanguíneos y abundantes necrosis entre ellos.
Clasificación
En 2006, Chantada y sus colegas desarrollaron el Sistema Internacional de
Estadificación del Retinoblastoma. Subclasifica la enfermedad del estadio 0 al IV. El
estadio 0 es la enfermedad intraocular, que generalmente tiene un buen pronóstico con
tratamiento, y el estadio IV es el retinoblastoma con metástasis, que tiene un pronóstico
precario (Ido Didi F., Ashwin R, & Mandeep S, 2018).
Estadio Descripción clínica
0 Paciente tratado de forma conservadora
I Ojo enucleado, completamente resecado histológicamente
II Tumor residual microscópico enucleado ocular
III Extensión regional
a Manifiesta enfermedad orbitaria
b Extensión de los ganglios linfáticos cervicales o preauriculares
IV Metástasis
a Metástasis hematógena (sin afectación del sistema nervioso central)
1 lesión única
2 lesiones múltiples
b Extensión del sistema nervioso central (con o sin cualquier otro sitio de
enfermedad regional o metastásica)
1 lesión prequiasmática
2 masa del sistema nervioso central
3 enfermedad leptomeníngea y del líquido cefalorraquídeo
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con retinoblastoma se presentan principalmente durante el primer año de
vida en el caso de enfermedad bilateral y dentro de los 3 años en caso de enfermedad
unilateral. Es importante preguntar acerca de los antecedentes familiares de neoplasias
malignas oculares. Las características de presentación más comunes son las siguientes:
• Leucocoria: (reflejo pupilar blanquecino): es la característica de presentación más
común y representa el 60% de los casos.
• Estrabismo: es la segunda característica de presentación común y, por lo tanto,
es importante realizar un examen del fondo de ojo en todos los pacientes con
estrabismo infantil.
• Ojos rojos dolorosos: puede haber un rojo doloroso junto con glaucoma
secundario y buftalmos asociado.
• Inflamación: la inflamación orbitaria que se asemeja a la celulitis pre-septal u
orbitaria también puede ser una característica de presentación.
• Crecimiento extraocular visible
• Disminución de la visión.
• Restricción de movimientos extraoculares
• Enfermedad metastásica: la enfermedad metastásica que afecta a los ganglios
linfáticos, el hígado, los pulmones, el cerebro y los huesos es rara antes de la
afectación ocular.
Signos
• Hipopion
• Estrabismo
• Hifema
• Inflamación ocular
• Heterocromía del iris
• Perforación del globo
• Proptosis
• Catarata
• Glaucoma
• Anisocoria
• Tumor intrarretiniano: el retinoblastoma intrarretiniano es una lesión blanquecina
homogénea en forma de domo junto con calcificación.
• Tumor endofítico: el tumor endofítico está presente en el vítreo como una lesión
blanquecina y semillas en el gel.
• Tumor exofítico: se presenta como una masa subretiniana blanquecina, y provoca
desprendimiento de retina (Padma, M. et. al., 2020).
Diagnóstico
• Oftalmoscopia directa
La prueba del reflejo rojo con un oftalmoscopio directo es la prueba más simple y la
leucocoria es fácilmente observable. Este método sirve como una simple prueba de
detección.
• Examen bajo anestesia
El examen bajo anestesia es necesario para medir el diámetro de la córnea, para la
tonometría, el examen de la cámara anterior con una lámpara de hendidura manual, la
fundoscopia, la refracción ciclopléjica y la documentación de todos los hallazgos.
• Ultrasonido
Para evaluar el tamaño del tumor, observar calcificaciones y también ayuda a descartar
condiciones similares como la enfermedad de Coats.
• Fotografía de campo amplio
La fotografía de campo amplio se utiliza para análisis, documentación y ayuda en el
tratamiento del retinoblastoma.
• Tomografía
La tomografía computarizada ayuda en la detección de calcificaciones, pero debido a los
riesgos de la radiación, se evita al hacer el diagnóstico primario.
• Resonancia magnética
La resonancia magnética es útil en la evaluación del nervio óptico, extensión extraocular,
pineoblastoma y para excluir enfermedades similares.
• Estudios genéticos
Estudios genéticos de muestras de sangre y tejido tumoral de pacientes y familiares
(Kletke S, et.al., 2019).
Tratamiento
Aunque el retinoblastoma es el cáncer más curable con una alta tasa de supervivencia,
el retinoblastoma avanzado limita la recuperación del globo ocular y la visión y pone en
riesgo la vida del paciente debido a la metástasis.
La quimioterapia sistémica combinada con el tratamiento local adyuvante
(fotocoagulación con láser, termoterapia transpupilar, crioterapia y braquiterapia) se ha
utilizado ampliamente para el tratamiento del retinoblastoma. El régimen más común de
quimioterapia sistémica es vincristina, carboplatino y etopósido (régimen VEC). Con la
quimiorreducción, las tasas de supervivencia del globo para los ojos de los grupos A, B
y C del IIRC fueron de más del 90% (Kaliki S., et. al., 2015).
La quimioterapia intraarterial directa (IAC) para el tratamiento del retinoblastoma
intraocular avanzado es una técnica de infusión arterial para minimizar la toxicidad
sistémica de los agentes quimioterapéuticos y obtener mejores respuestas tumorales con
el objetivo de la retención ocular (Abramson, D., et. al., 2016).
La supervivencia general de la enucleación sola en casos unilaterales no hereditarios sin
extensión extraocular es de 85 a 90%. Los ojos enucleados necesitan una evaluación
meticulosa de las características patológicas de alto riesgo por parte de un histopatólogo
capacitado en la evaluación de los globos de retinoblastoma. Los pacientes no tratados
con características histopatológicas de alto riesgo desarrollan metástasis sistémicas en
el 24% de los casos. Se ha recomendado la quimioterapia adyuvante posenucleación
para pacientes con retinoblastoma que manifiestan características de alto riesgo para
prevenir metástasis sistémicas que pueden causar la muerte (Kaewkhaw, R., &
Rojanaporn, D., 2020).
Conclusión
En resumen, es necesario un diagnóstico precoz esto porque a medida que aumenta el
tamaño del tumor y avanza el tiempo de diagnóstico incrementa exponencialmente la
necesidad de una enucleación y la mortalidad. Por esta razón resulta inadmisible que un
niño que consulta por leucocoria no sea derivado a tiempo.
La evidencia sobre el inicio del tumor, incluida la célula de origen, se ha vuelto más
disponible, pero no se ha desarrollado una terapia dirigida molecularmente para el
retinoblastoma. Esto puede atribuirse a muy pocos pacientes para realizar ensayos
clínicos o al interés de la industria farmacéutica.
Los fármacos dirigidos molecularmente deberían ser más eficaces y menos tóxicos, y los
efectos de los fármacos se potenciarían mediante la administración local. Esto no solo
puede salvar vidas, sino que también puede preservar los ojos, algo de vista y la calidad
de vida de los sobrevivientes de retinoblastoma.
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