Canal abierto

REVISTA DE LA SOCIEDAD
DE ENDODONCIA DE CHILE

ISSN 0718-2368
N° 38 Octubre 2018

Dra. Ana María Latorre P.

Nueva Socia Honoraria de SECH
Presidenta SECH 1998 – 2000.
Creadora de la Revista
Canal Abierto (marzo 2000)
 ISSN 0718-2368

N° 38 Octubre 2018

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Presidente Electo:
Dra. Priscilla Ledezma A.

Vice-Presidente:
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Dra. Marcia Antúnez R.

La Dra. Ana María Latorre P., Presidente de SECH Prosecretaria:

1998-2000, ha sido nombrada como nueva Socia Dra. Olga Ljubetic G.
Honoraria de la Sociedad de Endodoncia de Chile. Esta
distinción se hace por unanimidad del Directorio por los
Tesorera:
servicios prestados a SECH y a la especialidad, y por
sus aportes científicos y académicos, de acuerdo al Art. Dra. Karin Weinborn A.
Séptimo de los Estatutos de nuestra sociedad.
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Comité Científico:
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Comité Editorial Dr. Nicolás Ferraro S.

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Canal Abierto / SECH / N° 38 Octubre 2018

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 Canal Abierto / SECH / N° 38 Octubre 2018
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EDITORIAL

SUMARIO
La Sociedad de Endodoncia de Chile continúa con sus actividades regulares y,
junto con esto, un nuevo número de la Revista Canal Abierto. Quiero comenzar
Comité Editorial / Directorio
esta editorial felicitando a la nueva Presidente de SECH por el periodo 2019- 01
2021 Dra. Priscilla Ledezma Araya, a quien le deseo el mejor de los éxitos en
Editorial
devenir de nuestra sociedad, que por el momento ocupará el puesto de Presi- 03
denta Electa. Sin embargo, no puedo dejar de mencionar la labor realizada por
Artículos Científicos:
nuestra Presidente actual, Dra Verónica Viñuela Vallina, que ha sido de un gran
aporte para nuestra sociedad.
Tratamiento Endodóntico en Piezas
Dentarias con Cálculos Pulpares.
En el mes de Junio pasado tuvimos el tercer COCHIDE,donde pudimos 04
compartir con colegas endodoncistas y en especial con los Dres. Ja-
Tratamiento regenerador pulpar en
vier Caviedes, José Luis Tumini, Armando Hernández, Meetu Kholi,
casos de necrosis pulpar con Dens
y Pierre Machtou. Sin lugar a dudas, una excelente actividad para
Evaginatus: Reporte de casos.
compartir conocimientos de última generación. 12
Trabajos Científicos Ganadores:
En esta edición quisimos publicar como tema central los casos clínicos
y los artículos científicos ganadores de nuestro COCHIDE recién pasa-
Análisis de las modificaciones histológicas
do, aunque lamentablemente no todos los autores quisieron cooperar.
en la vascularidad de la pulpa dental
Nuestra idea era compartir y difundir mucho más el excelente nivel cien-
humana durante su diferenciación,
tífico alcanzado.
maduración y envejecimiento.
18
Me despido como siempre invitando a participar activamente en la Re-
Sensibilidad del CBCT en identificación
vista a través del correo electrónico canalabierto@[Link] y en
de un segundo Canal Mesiovestibular.
nuestra página web [Link] pueden encontrar las 26
novedades, actualizaciones y normas de publicación.
Efecto del EDTA 17% en la Calidad
del Sellado Apical.
Finalmente, agradezco la confianza del Directorio y de todos nuestros
30
socios que me permiten continuar colaborando como el Director y Editor
Casos Clínicos Ganadores:
de la Revista Canal Abierto.

Canal Palatino Accesorio en Segundos

Dr. Carlos Olguín Concha
Molares Superiores.
Director Revista Canal Abierto 32
Terapia asistida por animales en
endodoncia: Reporte de un caso.
34
Reporte de un Caso Clínico:
Enfoque Conservador Multidisciplinario
de Absceso Apical Crónico Post Cirugía
Endodóntica
42
Normas de Publicación.
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ARTÍCULOS CIENTÍFICOS

Tratamiento Endodóntico en Piezas Dentarias con Cálculos Pulpares.

Endodontic Treatment In Teeth With Pulp Stones

Natalia Belén Montiel Carlos Daniel Lugo de Langhe Mariel Beatriz Galiana Graciela Mónica Gualdoni

Módulo Clínica Rehabilitadora I y II. Facultad de Odontología,

Universidad Nacional del Nordeste. Corrientes, Capital. Argentina.

RESUMEN ABSTRACT

Las calcificaciones pulpares se pueden observar con frecuencia The pulp calcifications can be observed frequently in the came-
en la porción cameral y/o radicular de piezas dentarias que re- ral and / or radicular portion of dental pieces that require en-
quieren intervención endodóntica. Los cálculos pulpares son uno dodontic intervention. Pulp stones are one of the factors that
de los factores que condicionan la apertura cameral y el aborda- condition the cameral opening and the approach to the root ca-
je a los conductos radiculares. El endodoncista debe conocer la nal. The endodontist should know how to approach the clinical
manera de abordar los casos clínicos con calcificaciones, conocer cases with calcifications, know the causes that produce it and
las causas que lo producen y las maniobras técnicas que deberá the technical maneuvers that should be used in the intervention
emplear en la intervención para evitar posibles complicaciones to avoid possible complications that could occur in these clinical
que pudieran darse en estas situaciones clínicas. situations. The objective of the article is to provide information
on the management of pulpal calcifications emphasizing diag-
El objetivo del artículo es brindar información sobre el manejo nosis, access maneuvers and approach to the ducts for the pre-
de las calcificaciones pulpares enfatizando el diagnóstico, las paration. Existing technologies broadly help to complete each
maniobras de acceso y abordaje a los canales para la prepara- stage of endodontic intervention.
ción. Las tecnologías existentes ayudan ampliamente a comple-
mentar cada una de las etapas de la intervención endodóntica. Key words: pulp nodules, radiographs, pulp chambers, pulp
calcifications, pulp cavity, endodontic treatment.
Palabras claves: nódulos pulpares, radiografías, cámaras pul-
pares, calcificaciones pulpares, cavidad pulpar, tratamiento en-
dodóntico.

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Tratamiento Endodóntico en Piezas Dentarias con Cálculos Pulpares.

ocurren cambios regresivos en la pulpa relacionados con el proceso

INTRODUCCIÓN
de envejecimiento, como son la disminución gradual de la celulari-
Existen factores que pueden alterar o condicionar el tamaño de dad y un incremento en el número y grosor de las fibras de colágeno.
la cámara pulpar que deben ser conocidos y analizados por el en-
dodoncista antes de realizar la terapéutica endodóntica. Uno de Cuando se produce una irritación por un periodo prolongado en el
esos factores es la presencia de cálculos pulpares que representan diente, tanto la cámara como el sistema de canales radiculares pue-
una condición que se puede observar con suma frecuencia en la in- den presentar cambios de calcificación que impiden el acceso durante
tervención endódontica. los procedimientos del canal radicular. Estos cambios generalmente
reflejan la respuesta a largo plazo de una irritación continua de bajo
Las calcificaciones pulpares o nódulos cálcicos son masas de teji- grado. En ocasiones en lugar de ser un mecanismo fisiológico contro-
do calcificado (1,2) dispuestos en la cámara pulpar o en los canales lado, se vuelve patológico debido a una agresión que sufre el diente
radiculares (2) que constituyen un proceso degenerativo del tejido sin llegar a claudicar la pulpa por completo, conservando su vitalidad
pulpar y toman importancia a la hora de realizar una terapéutica pero degenerando poco a poco en un proceso calcificante. Trauma-
endodóntica ya que su presencia en la cámara pulpar actúa como tismos antiguos, restauraciones muy profundas, recubrimientos pul-
factor condicionante del acceso cameral y su posterior abordaje al o pares o determinados tratamientos del tejido pulpar, pueden ser res-
los canales radiculares. ponsables de esta calcificación extrema. Es así como la calcificación
pulpar puede producirse alrededor de un nido de células en proceso
Las calcificaciones pulpares se pueden dar en piezas dentarias tem- de degeneración, un trombo de sangre o fibras de colágeno. Las cé-
porales o permanentes, sanas, enfermas e incluso en piezas dentarias lulas degenerativas servirían como nido para iniciar la calcificación
que no han erupcionado(1,3,4,5,6) y se pueden originar por diferentes de un tejido, ésto representa una forma de calcificación distrófica. En
factores desencadenantes que incluyen una amplia gama de estimu- este tipo de calcificación, el calcio se deposita en los tejidos que dege-
lantes como, procedimientos operatorios, materiales restauradores, neran. Sin embargo, con frecuencia se da en pulpas aparentemente
caries, abrasión dental, enfermedad periodontal, inflamación pulpar, sanas, lo que sugiere que no es necesario que exista estrés funcional
trauma y envejecimiento. Algunas causas pueden ser de origen idio- para que aparezca la calcificación.
pático (1-4, 7,8, 9), es decir que ninguna causa explica su existencia.
La calcificación en la pulpa madura suele estar relacionada con el pro-
Se pueden asociar a alteraciones sistémicas o genéticas, enfermeda- ceso de envejecimiento, donde los componentes celulares de la pulpa
des como la displasia dentinaria y la dentinogénesis imperfecta (6-7). se calcifican y es posible que esto entorpezca el suministro de sangre,
aunque no exista una evidencia concreta de esta acción. Es frecuente
Estas masas calcificadas se pueden presentar de manera difusa (4), que el dolor se atribuya a la presencia de piedras pulpares, pero debi-
abarcando zonas de la cámara pulpar y del conducto radicular (7). do a que la calcificación se da a menudo en las pulpas que presentan
Histológicamente se pueden formar piedras verdaderas que se desa- patologías, es difícil establecer una relación causa efecto. Bahetwar y
rrollan a partir de la dentina y se hallan cerca de los odontoblastos y cols. presentaron un caso clínico donde se analizaron bioquímicamen-
piedras falsas que se originan a partir de las células degeneradas del te las calcificaciones de la pieza dentaria tratada y deducen que la for-
tejido pulpar que luego se mineralizan (6, 7,9). mación de piedras podría deberse a un desequilibrio iónico extremo
que se puede dar en un área localizada de la pulpa, que luego iniciaría
A lo largo de la vida de cada diente se producen depósitos de dentina la precipitación del ion Ca ++ para formar un nido (9).
secundaria de naturaleza fisiológica o irritativa que responden a los
estímulos que afectan a las piezas dentarias (10). Algunos autores opinan que la calcificación pulpar es un proceso pa-
tológico relacionado con diferentes tipos de daño y sugieren el tra-
Algunas situaciones traumáticas o situaciones que producen una tamiento del conducto radicular en estos casos debido a que la dis-
invasión bacteriana rápida no dan lugar a una respuesta adecuada minución del contenido celular a su vez, conduce a la disminución de
para la formación de dentina de reparación y se puede producir rápi- la capacidad de la pulpa para curar, haciéndola más susceptible a la
damente una necrosis del tejido pulpar (10). Aquí se da una situación infección(11). Sin embargo, otros autores lo ven como un fenóme-
en la que el canal aún se puede presentar permeable y fácilmente ac- no natural. Es así como Lundberg y Cvek encontraron 1 de 20 dientes
cesible para la preparación biomecánica. permanentes que muestran células inflamatorias y llegaron a la con-
clusión de que tales condiciones no Indican tratamiento endodóntico.
La formación de la dentina secundaria reduce gradualmente el tama- La incidencia de Patología periapical en estos dientes ha sido entre el
ño de la cámara pulpar y de los conductos radiculares (10). Así mismo 1 y el 16% y, por lo tanto, es aconsejable controlar estos casos a través

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de un seguimiento y observación de rutina hasta que los signos y sín- resolver la necesidad de intervención endodóntica en los casos que las
tomas de infección sean evidentes clínica y/o radiográficamente (11). piezas dentarias con presencia de cálculos o agujas pulpares comien-
cen a manifestar sintomatología en el paciente. El aumento de sen-
La importancia de las calcificaciones pulpares radica a la hora de rea- sibilidad dolorosa, o espontaneidad de síntomas dolorosos, dolores
lizar la terapéutica endodóntica, ya que su presencia debe ser ana- exacerbados que no ceden rápidamente a los estímulos, son factores
lizada y estudiada para planificar adecuadamente la intervención. El indicativos de intervención endodóntica.
endodoncista debe valerse de un correcto diagnóstico clínico que in-
cluya la semiología adecuada del caso clínico a tratar y de los estudios Ante la evidencia radiográfica de cámaras con cálculos sin ningún tipo
complementarios que avalen la realización del tratamiento. de sintomatología en el paciente, la conducta será recurrir a controles
radiográficos periódicos para observar la evolución de las calcificacio-
El diagnóstico clínico es de fundamental importancia para poder de- nes en el tiempo. En caso de detectarse obliteración total de la cáma-
terminar la posible causa u origen del proceso calcificante; por lo que ra y avance de las calcificaciones hacia los conductos, el endodoncista
el clínico deberá buscar información relevante del posible agente cau- deberá tomar la decisión de instaurar la terapéutica lo antes posible
sal de la misma, sobre todo si esté ha sido desarrollado por causas para evitar la calcificación total hacia el interior del conducto radicular
traumáticas que haya sufrido la pieza dentaria con anterioridad. Esto ya que esto interferirá posteriormente en la preparación de los con-
explica la necesidad del clínico de conocer el historial del paciente ductos. Además algunos autores indican que existe la posibilidad de
para ir evaluando la necesidad de tratamiento. Es por ello que, por necrosis secundaria al proceso de metamorfosis cálcica (10, 12, 13,16).
ejemplo; situaciones en las que ocurren traumatismos deben ser
controladas en el tiempo, ya que en estos casos se puede dar la obli- Es importante destacar que exámenes radiográficos no demostrarán
teración de la cámara y/o conducto radicular produciéndose un pro- la presencia de cálculos pulpares que presenten un tamaño inferíor a
ceso de metamorfosis cálcica (12-13), que es una respuesta pulpar a 200 µm de diámetro (1, 4, 8,18). Otro aspecto a considerar es que las
un traumatismo caracterizado por la deposición rápida de tejido duro radiografias de bite wing son las que proporcionan mayor información
(11,14), con obliteración parcial o total del espacio pulpar. Este tipo por la distorsión que se da en las radiografias periapicales (8 ,18).
de procesos se ha encontrado en lesiones traumáticas de concusión y
subluxación (11, 14,15). Como primer medida se debe valer de la importante información
que brinda la radiografía preoperatoria que mostrará la presencia
La frecuencia de esta obliteración depende de la extensión y severi- de calcificaciones y actuará como disparador de la planificación en
dad de la luxación y la etapa del desarrollo de raíces en el momento el abordaje hasta llegar a localizar los conductos radiculares. El exa-
de lesión(15) . Cuando se aprecia una metamorfosis cálcica en la radio- men radiográfico mostrará una disminución del tamaño de la cámara
grafía de un paciente, se sugiere que el diente sea tratado endodón- pulpar (11), lesiones radiopacas(8) de contornos regulares ocupando
ticamente porque se teme una necrosis pulpar y se debería realizar el el espacio pulpar, reduciendo el tamaño proporcional del sistema de
tratamiento de conductos en ese momento ya que aún será permea- conducto, el tamaño de las calcificaciones pulpares, su ubicación.
ble para instrumentarse. Generalmente las calcificaciones siguen una dirección de un patrón
corono radicular (12). En la pulpa coronal, la calcificación suele adop-
Otra lesión traumática que puede originar obliteración del canal pul- tar la forma de discretos cálculos pulpares concéntricos, mientras que
par es la avulsión dentaria. Abd- Elmeguid y cols. realizaron una revi- en la pulpa radicular, la calcificación tiende a ser difusa (9). Existen si-
sión bibliográfica donde manifiestan que luego de una reimplantación tuaciones en que puede presentarse una periodontitis apical asociada
de piezas dentarias inmaduras la forma de cicatrización más evidente pudiendo observarse a nivel del ligamento periodontal un ensancha-
que se da en un 96 % de los casos es la obliteración del canal pulpar. miento de características radiolúcidas (12).
Con un examen radiográfico ya puede observarse signos de calcifica-
ción durante el primer año después del trauma (16). Es por ello que se La prevalencia de las piedras de la pulpa varían del 8% al 90%, y sólo
requieren controles clínicos y radiográficos de seguimiento dentro de las lesiones mayores a 200 μm son detectables (1,4,8, 18) en las radio-
las 4 semanas, 3 meses, 6 meses, 1 año, y luego anual después del grafías periapicales. Es por ello que otra herramienta diagnóstica es
suceso traumático( 10,16,17). la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) en Odontología.
Por todo lo expuesto, el endodoncista debe valerse de un correcto Esta permite la obtención de diferentes planos de vistas de una re-
diagnóstico clínico y radiográfico que avalen la terapéutica endodón- gión de interés e Identificar los detalles anatómicos sin superposicio-
tica en piezas dentarias que presentan calcificaciones pulpares. La nes, por lo que este método tiene mayor especificidad y precisión (18)
presencia de nódulos pulpares en la cámara no necesariamente es un y permitiría armar una mejor planificación preoperatoria del caso clí-
factor decisivo de intervención. El profesional endodoncista deberá nico a tratar. Además superaría las limitaciones actuales del examen

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Tratamiento Endodóntico en Piezas Dentarias con Cálculos Pulpares.

radiográfico como son la superposición de estructuras y mala resolu- nación de todo el tejido pulpar coronario, dentina infectada, restos
ción o exactitud. de material de restauración anterior y el acceso directo a el o los con-
ductos radiculares. Es una de las etapas más importantes de la inter-
El seguimiento en la presencia de calcificaciones pulpares será el de vención endodóntica, ya que permite eliminar las interferencias que
monitoreo periódico de las piezas dentarias afectadas. Sobre todo en pueden presentarse en la localización de los conductos, así como en
aquellas que han sufrido algún tipo de traumatismo (10). la preparación de los mismos (9).
Si la pieza dentaria presenta un cambio notorio de color que afecta la
estética del paciente se podrá realizar alguna restauración de carilla o Desde la apertura que estará dada de acuerdo a la configuración ana-
blanqueamiento según las consideraciones del caso clínico. Cabe des- tómica interna de la pieza dentaria que se está tratando, debemos
tacar que las piezas dentarias podrán mostrar una coloración de tono ir eliminando el techo de la cámara pulpar con cautela teniendo en
amarillento (16) o grisácea (10,16). cuenta el contorno y diseño de la cavidad, los desgastes secuencia-
les, como en capas, con movimientos suaves de cepillado (11,19) para
Se considera que si bien en casos de traumatismo la calcificación pue- evitar profundizar mucho y cometer errores de apertura. Las piedras
de ser aceptada como una reacción que ocurre inicialmente sobre un redondas pequeñas serán adecuadas para ir produciendo un desgas-
tejido vital, en casos de caries profundas, y cuando la pulpa se encuen- te en capas, eliminando lentamente la dentina calcificada. Otro dato
tra inflamada en forma irreversible, la precipitación de sales cálcicas, a tener en cuenta es la coloración de las paredes, cuya dentina evi-
que se incrementa como consecuencia de estas alteraciones debe ser dencia una coloración más amarilla grisácea (11) respecto al piso que
considerada como una entidad netamente patológica (9) . evidencia una coloración más oscura (9, 18, 20,21) .El clínico debe tener
en cuenta esas diferencias de coloración cuando busca orificios calci-
Es de importancia analizar detalladamente las características de la ficados, y recordar que los orificios de los conductos radiculares están
cámara de la pieza dentaria que se abordará, saber el tipo de confi- situados en los ángulos formados por el suelo y las paredes (21), en
guración anatómica del diente a tratar e ir proyectándose una imagen los extremos de los surcos de desarrollo. Otros datos a considerar son
tridimensional que estará dada por el conocimiento de la anatomía que la cámara pulpar siempre se encuentra en el Centro del diente a
dentaria, la imagen radiográfica y la experiencia clínica que son los nivel de la unión cemento esmalte. La cámara de la pulpa calcificada
pilares primarios para comenzar el abordaje hacia la cámara pulpar. es más oscura que la dentina circundante (11) .En estas situaciones, el
Las calcificaciones pulpares grandes pueden tener importancia clínica uso de ultrasonido(9,11) es de fundamental interés, ya que permite un
ya que pueden cambiar la anatomía interna y bloquear el acceso a los corte o desgaste más específico (11) y más prolijo, mayor rapidez de
conductos; sin embargo cabe recordar que éstos están menos calcifi- corte, menos sobrecalentamiento, mejor rectificado de istmos o crea-
cados cuando se aproximan al ápice de la raíz. Es por ello que a pesar ción de accesos rectos, lo que permitirá una mayor precisión en la eta-
de las calcificaciones coronales intensas, el clínico debe asumir que pa de apertura cameral. Así mismo, en ciertas situaciones se requerirá
todos los conductos persisten y deben ser conformados, limpiados y de un excavador o cucharilla bien afilados que podrán ser usados para
obturados hasta su terminación (9). eliminar la masa de calcificación (5) dispuesta en la cámara pulpar.

Como se expresó con anterioridad; los cálculos o nódulos pulpares no La presencia de una calcificación intensa en la pieza dentaria que se
necesariamente indican una terapéutica endodóntica, sin embargo, va intervenir endodónticamente puede plantear problemas en la lo-
en caso de ser necesaria la intervención, su presencia condiciona la calización de los conductos radiculares e incluso en su camino hasta
apertura o acceso a los conductos radiculares. Es por ello que el en- el foramen apical, es por ello que el clínico debe buscar y localizar los
dodoncista ante la presencia de los mismos deberá valerse de los re- conductos luego de haber preparado totalmente el acceso a la cáma-
caudos necesarios para su eliminación de la cámara pulpar o bien del ra pulpar (9,21). Es importante también implementar el uso de mag-
interior de los conductos en caso de existir agujas cálcicas. Es impor- nificación por medio de la utilización de lupas y transluminación (21)
tante valerse de las técnicas que requiere aplicar para la eliminación y examinar cuidadosamente los cambios de color de la dentina en el
de los mismos y de la utilidad de las nuevas tecnologías que aportan piso y paredes de la cavidad para evitar errores operatorios durante
un avance importante para que el tratamiento sea más efectivo. el acceso. El uso de ampliación con una adecuada iluminación y la
toma de radiografías repetidas, en caso de ser necesario, son indis-
Las preparaciones endodónticas exigen una correcta y adecuada pensables para evaluar la dirección de la fresa durante la ubicación de
apertura coronaria para efectuar la preparación del conducto radicu- conductos (11).
lar. El acceso o apertura coronaria es la primer etapa de la terapéutica
endodóntica. Consiste en la remoción del techo de cámara pulpar, así Como complemento, existen otras técnicas para localizar los conduc-
como también la realización de desgastes que nos permita la elimi- tos radiculares calcificados que comprenden: la tinción del suelo de

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la cámara pulpar con el colorante azul de metileno al 1%, la prueba de mejor apreciación de los detalles de coloración, textura, contraste y
las burbujas con hipoclorito de sodio (11) y búsqueda de puntos san- degradación de la cámara pulpar, ayudando al operador a encontrar la
grantes de los conductos (9). entrada de los conductos esclerosados y pequeños (20).

Para el tratamiento de los conductos calcificados se deben em- La presencia de calcificaciones pulpares requiere de una planificación
plear limas pequeñas, delgadas a modo de explorador para estu- adecuada para lograr un correcto acceso cameral y abordaje al o los
diar su anatomía. Cuando la calcificación es muy intensa, a veces conductos radiculares. Por todo lo expuesto, es necesario conocer y
resulta difícil negociar los conductos, siendo imposible en algunas analizar adecuadamente la situación clínica, ya que en muchas oca-
ocasiones, ya que la calcificación suele ser irregular y puede ser siones se pueden cometer errores en la apertura que conllevan a ac-
adherente o suelta. Para tratar estos conductos se necesitan ins- cidentes operatorios, dificultad en la localización de los canales radi-
trumentos muy finos, limas localizadoras de conductos (9). Un ex- culares, rupturas de instrumentos, e incluso mala planificación en la
plorador endodóntico DG-16 (Hu-Friedy) es una herramienta muy preparación biomecánica, por lo que la importancia de conocer cómo
útil en la localización y exploración del canal (11, 21, 22,23). influyen las calcificaciones en la intervención endodóntica se centra
en un correcto conocimiento de las maniobras endodónticas que
Las limas localizadoras de canales vienen en dos tamaños: K1 Y K2, debe realizar el endodoncista para evitar las complicaciones que se
pueden ser de acero inoxidable o acero al carbono, estas últimas pre- puedan presentar. Las piezas dentarias con calcificaciones exigen un
sentan mayor rigidez. Estos instrumentos tienen una punta reducida conocimiento de las posibles causas que la producen para determinar
para proporcionarles mayor rigidez y poder aplicar más presión apical la naturaleza patólogica o fisiológica y de esta manera decidir la inter-
sin riesgo de que se doblen. Son muy útiles limas del tipo C+ de Mai- vención. Así mismo, se requiere conocer las maniobras a implementar
llefer, PathFinder de Sybron o C-pilot de VDW, limas de acero al car- para el acceso y abordaje a los conductos radiculares valiéndose de los
bono con mayor dureza que las de acero inoxidable (22). La punta de estudios diagnósticos, los métodos actuales y el avance tecnológico
los instrumentos pequeños puede dañarse como consecuencia de un que mejoran la operabilidad del endodoncista, permitiendo evitar las
cambio brusco en la dirección del conducto (5). Para tratar estos cam- posibles complicaciones que se puedan presentar en la preparación
bios se puede usar un movimiento como si se diera cuerda a un reloj biomecánica de estos canales.
con algo de presión apical sobre el instrumento (11). También se puede
curvar previamente la punta de la lima. Con ese movimiento también se El objetivo del siguiente trabajo es proporcionar información rea-
consigue introducir más profundamente la lima en el conducto. Así mis- lizando énfasis en el diagnóstico inicial y las maniobras de acceso y
mo, durante la fase de avance hacia el interior de los canales, el clínico abordaje a los conductos para la preparación biomecánica de piezas
podrá valerse de la ayuda de soluciones lubricantes (11) que permiten un dentarias con calcificaciones pulpares.
mejor deslizamiento de los instrumentos al interior de los canales. Otra
solución que puede utilizarse, sobre todo en los casos de calcificaciones
DISCUSIÓN
muy intensas, es la solución de EDTA (Ácido etilendiamino tetracético)
que permite reblandecer los depósitos muy calcificados y acelerar el
Representa un verdadero desafio para el endodoncista el reconocer
ensanchamiento de los canales. Sin embargo, ante ésta elección; es
los factores etiológicos responsables de los procesos (24) patológi-
importante recordar que el uso del mismo es en forma prudente para
cos que afectan al tejido pulpar.
no reblandecer en exceso alguna de las paredes del canal y desviar la
forma anatómica del mismo creando una falsa vía.
El tejido pulpar puede presentar calcificaciones pulpares en situa-
ciones que pueden ser de naturaleza fisiológica o patológica. La im-
Estas situaciones son una clara indicación de tratamiento con micros-
portancia de conocer la naturaleza de las mismas radica en detectar
copio operatorio debido a que la mayoría de las veces los conductos
por medio de un adecuado diagnóstico si representan un aspecto
son tan estrechos que a simple vista no se los puede ver (23), lo que
patológico que requiere intervención endodóntica o se presentan
otorgaría mayor precisión en la preparación biomecánica. Con la ayu-
como un aspecto relacionado a una variabilidad de la biología pulpar
da de esta herramienta óptica se magnifica el campo operatorio, ob-
normal en respuesta a determinados estímulos.
teniéndose una mejor visualización y disminuyendo las posibilidades
de accidentes operatorios(20). Las ventajas de utilizarlo se demues-
Es por ello que el endodoncista deberá valerse de los datos recaba-
tran desde el uso del mismo en la etapa de diagnóstico, observación
dos por el examen clínico, la semiología y la información que aportan
de la cámara pulpar en su totalidad, eliminación de las calcificaciones
los estudios complementarios como la radiografía (24) y la tomogra-
situadas en la entrada de los canales y localización de los mismos (20).
fía computarizada para elaborar el diagnóstico definitivo que lo lleve
El acceso es mejorado con el uso del microscopio, ya que permite una
a la toma de decisiones en la respectiva intervención que realizará.

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Las calcificaciones pulpares no representan un obstáculo que impi- lima K N° 25 con un corte de 3 a 4 milímetros de su punta para ac-
den la intervención endodóntica; sino que su presencia condiciona ceder a mayor profundidad. Sin embargo, también utiliza la técnica
las maniobras que debe realizar el clínico operador para abordar el de abordaje con instrumentos manuales e irrigación con hipoclorito
o los conductos radiculares para lograr la conformación completa de sodio al 5,25%.
hasta el foramen apical. Existen una serie de consejos que aportan
los diferentes autores acerca del tratamiento de conductos en es- La accesibilidad en canales calcificados es de suma importancia para
tas piezas dentarias que apuntan a mejorar el acceso, la preparación lograr la completa conformación del canal radicular. Lu Tang y cols.
biomecánica y en definitiva la obturación de las piezas dentarias que en un estudio multifactorial confirmaron que a medida que la exten-
presentan calcificaciones. El avance de la tecnología permitió las in- sión de la calcificación del canal aumentaba un nivel de intensidad,
corporaciones de nuevos dispositivos y técnicas que apuntan a me- la dificultad para alcanzar la constricción del conducto radicular au-
jorar la calidad de los tratamientos endodónticos. La incorporación mentaba siete veces, constituyéndose un factor de riesgo en la pre-
del uso de microscopio operativo a las intervenciones endodónticas paración del conducto radicular (28) . La limpieza y conformación del
permite una mejor visualización e iluminación del campo operatorio canal radicular requieren de la previa determinación de la longitud
(20). El uso de ultrasonido también mejora las preparaciones al crear de trabajo, por lo que es necesario el uso de localizador apical (28).
mejoras en los accesos a la cámara pulpar y eliminación de interfe- Así mismo, Jain P y cols. avalan el uso de localizador apical y corro-
rencias que imposibilitan la localización correcta de los conductos boración radiográfica para determinar la longitud de trabajo (27).
radiculares. Muchos autores aconsejan el uso de modificación para
observar mejor la anatomía del piso de la cámara pulpar. Sin em- Otra de las conductas que sugieren la mayoría de los autores es el
bargo ciertos, casos clínicos se pueden abordar con el uso de luz del uso de microscopio (20,23) para obtener una mejor visibilidad del
equipo odontológico y el uso de una lupa binocular. campo operatorio y mejorar la preparación del sistema de con-
ductos radiculares.
La mayoría de las veces las calcificaciones pulpares se presentan a
una edad intermedia de la vida adulta; entre los 50 y 59 años según La nueva era de la endodoncia presenta nuevos dispositivos y nue-
algunos autores (6). Gulsahi A et al. manifiestan una mayor inci- vos instrumentales que permiten mejorar la calidad de las interven-
dencia en personas del género femenino y en el sector de molares ciones endodónticas. El endodoncista es el que deberá elegir qué
(25) y en piezas dentarias que presentan algún tipo de restauración dispositivos usará para llevar a cabo su intervención de acuerdo al
o caries dentinaria que han sido sometidas a alguna irritación pul- caso clínico que se le presente.
par de larga data. Ciertos casos clínicos se presentan con sintoma-
tología de molestias leves en un tiempo anterior y luego se van
CONCLUSIÓN
intensificando en el tiempo y evidencian restauración extensa en
la pieza dentaria(26).
Las nuevas tecnologías existentes ayudan a la planificación del trata-
miento, el correcto acceso y abordaje a los canales radiculares para
Ciertos casos clínicos ameritan la utilización de punta endosónica
complementar cada una de las etapas de la intervención endodón-
para ultrasonido para la apertura cameral y remoción del cálculo
tica, logrando la completa y correcta conformación de los canales
pulpar. Fachin et al. usaron la punta de una lima K de sección cua-
radiculares. El manejo de las situaciones clínicas con calcificaciones
drangular, de calibre N° 30 y 35, cortada a 4 mm de su punta, lo que
pulpares pueden ser abordadas con el uso de las técnicas aquí des-
le otorga un borde afilado en el nuevo extremo de trabajo aplicando
critas, que apuntan a orientar la actuación del endodoncista y evitar
presión apical y escariado. Esta técnica denominada el “Modified-
errores en los procedimientos endodónticos de canales calcificados.
Tip Instrument “ facilitaría la remoción del cálculo pulpar, por lo que
los autores sugieren su uso en canales extremadamente calcificados
(11,14).Jain P y cols. utilizaron una Punta ultrasónica cónica y activa
Start-XTM # 3 (Dentsply Maillefer) con un Generador ultrasónico
piezoeléctrico logrando el desplazamiento completo de la masa cal-
cificada (27). Bahetwar SK y col. lograron eliminar la masa calcificada
con un excavador bien afilado (9).

Luego de realizada la apertura cameral, la localización de los con-

ductos es de fundamental importancia, por lo que se puede utilizar
explorador endodóntico (DG 16 o similar). Shoaib (14) utilizó una

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9
Referencias Bibliográficas

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Canal Abierto / SECH / N° 38 Octubre 2018
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ARTÍCULOS CIENTÍFICOS

Tratamiento regenerador pulpar en casos de necrosis pulpar con Dens Evaginatus:

Reporte de casos.
Pulpar regenerative procedures in cases of pulp necrois with Dens Evaginatus Case Report

Flores-Jara Pamela 1 Mejía Rojas Pierre 2 Mendiola Aquino Carlos 3

1 Residente de la Especialidad de Endodoncia de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

2 Especialista en Endodoncia de la Universidad Peruana Cayetano Heredia/ Docente Universidad Peruana Cayetano Heredia
3 Especialista en Endodoncia de la Universidad Peruana Cayetano Heredia/ Docente Universidad Peruana Cayetano Heredia/ Past Presidente de la Sociedad Peruana de Endodoncia.

RESUMEN ABSTRACT

Los tratamientos regeneradores pulpares se vienen realizando Regenerative endodontic procedures is being done in endodon-
en endodoncia como una alternativa al tratamiento de canales tics us as alternative option to traditional nonsurgical root canal
tradicional en casos de necrosis pulpar en los cuales el desarro- treatment in cases with pulp necrosis in which the root develo-
llo radicular no fue concluido en el momento de la lesión. En el pment has not been completed at the time of the injury. In this
presente reporte de caso se presentan dos premolares inferiores case report we present two lower premolars in the same patient
de una misma paciente con Dens Evaginatus en los cuales se si- with Dens Evaginatus in wich we used a protocol based on the
guió un protocolo en base a la literatura existente, incluyendo existing literature, including a lower concentration of NaOCl,
irrigación con NaOCl en baja concentración, EDTA al 17% y pasta 17% EDTA and a mixture of 3 antibiotics. After the treatment
triantibiótica. Luego del tratamiento, se observó una curación there was a complete healing including absence of symptoms,
completa que incluyó ausencia de sintomatología, alargamiento lengthening and thickening of the root, and absence of apical
y engrosamiento radicular, y ausencia de lesión apical luego de lesion in the control appointments.
los controles respectivos.
Key words: Endodontics, Tooth Apex, Regeneration, Dental
Palabras clave: Endodoncia, Ápice del Diente, Regeneración, Pulp Necrosis.
Necrosis de la Pulpa Dental. (DeCS)

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Tratamiento regenerador pulpar en casos de necrosis pulpar con Dens Evaginatus:
Reporte de casos.

INTRODUCCIÓN

Un aspecto clave en el tratamiento de canales es la determinación de

la longitud de trabajo1, para lo cual se debe contar con el desarrollo
radicular completo. Las lesiones cariosas o traumáticas no espera-
rán que esto se haya dado, por lo que en casos de necrosis pulpar en
donde no se haya completado el desarrollo del ápice se tendrá que
ejecutar una alternativa de tratamiento diferente a la convencional.
En los últimos años se viene realizando tratamientos regeneradores
pulpares (TRP) como una de las alternativas más adecuadas para és-
tos casos, ya que este tratamiento no solo busca la desinfección y el
cierre apical, como lo buscan los tratamientos de apexificación, sino
que además se busca el engrosamiento y alargamiento radicular,
obteniendo con esto una disminución del riesgo de complicaciones
a largo plazo2. El objetivo de este estudio es presentar el manejo del
TRP en casos de necrosis pulpar con presencia de Dens Evaginatus. Fig. 2. Presencia de tracto sinusal con drenaje de
material purulento.

CASOS CLÍNICOS

Una paciente de sexo femenino de 12 años acudió al Servicio de Odonto-

pediatría del Hospital de Essalud “Alberto Leopoldo Barton Thompson”
(Callao-Perú) para la evaluación de dos segundos premolares inferiores.
En la exploración clínica intraoral, dichas piezas dentarias estaban asinto-
máticas, sin caries, pero con presencia de Dens Evaginatus (Fig. 1). La niña
presentó un tracto sinusal (fístula) en las piezas en evaluación (Fig.2). Fue
derivada al servicio de Endodoncia para evaluación y manejo interdiscipli-
nario del caso, lo que se asumió es que se fracturaron los tubérculos del es-
malte durante la masticación y hubo una microexposición de las cámaras
pulpares, las piezas dentarias presentaban los ápices abiertos asociados a
lesiones periapicales (Fig. 3), se diagnosticó como necrosis pulpar y absce-
so periapical crónico según la AAE en ambas piezas dentarias.

Fig. 3. Piezas 45 y 35 radiográficamente presentan ápices

Fig. 1. Piezas 45 y 35 presencia de Dens Evaginatus. abiertos asociados a lesión periapical.

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Las pruebas de sondaje periodontal estuvieron dentro de los pará- Dos semanas después, la paciente regresó asintomática, se retiró el
metros normales. Las pruebas de vitalidad pulpar fueron negativas material provisional y la bolita de algodón y se reemplazó con una
al frío, mientras que a la percusión y palpación resultaron normales. restauración definitiva de resina (Filtek Z250,3M ESPE,EEUU).
Se consideró el realizar el TRP en ambas piezas dentarias.
El seguimiento fue realizado a los 3, 6, 9, 12, 17 y 24 meses posterio-
Se colocó anestesia y realizó el aislamiento absoluto, se preparó res al tratamiento. La paciente se encontró asintomática desde sus
una cavidad de acceso por oclusal, observando un drenaje de mate- primeros controles. A los 12 meses presentó cambios a nivel radiográ-
rial purulento con sangrado. Se realizó lavados lentos con NaOCl al fico que se hicieron más evidentes a los 17 meses, ya que hubo alar-
2.6%, suero fisiológico y EDTA al 17%. El canal fue secado con conos gamiento y grosor de la pared dentinaria a nivel apical (Fig. 5). En el
de papel estériles y se preparó una pasta triantibiótica de ciprofloxa- control de los 24 meses se realizó un control a través de la tomografía
cino, metronidazol y minociclina mezclada con suero fisiológico. La computarizada cone beam (Galileos, Sirona, EEUU), comprobándose
cavidad de acceso se selló con ionómero de vidrio reforzado con re- el alargamiento radicular y engrosamiento de las paredes dentinarias
sina (Fuji II LC, GC, Japón) en una visión tridimensional, mejorando las imágenes obtenidas an-
teriormente con las radiografías periapicales (Fig. 6).
La paciente regresó 26 días después, asintomática, sin reportar do-
lor postoperatorio. El tracto sinusal desapareció, y hubo cierta re-
ducción de la radiolucidez de la lesión (Fig. 4). Se colocó anestesia
sin vasoconstrictor y se realizó el aislamiento absoluto, se desin-
fectó el canal con NaOCl al 2,6%, suero fisiológico y EDTA al 17%,
los canales parecían limpios, sin signos de exudado inflamatorio. Se
colocó un instrumento dentro de ellos hasta sobrepasar el límite del
ápice para irritar el tejido apical y crear sangrado, que llegó hasta
aproximadamente 3mm debajo del límite UCA. Se controló el san-
grado por 15 minutos y se secó con conos de papel acondicionando
el espacio y se colocó MTA sobre el coágulo de sangre, seguido de
una bolita de algodón humedecida con suero fisiológico y ionómero.

Fig. 5. Control a los 17 meses. Cambios en paredes

dentinarias

Fig. 4. Desaparición de tracto sinusal en pieza 45.

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14
Tratamiento regenerador pulpar en casos de necrosis pulpar con Dens Evaginatus:
Reporte de casos.

DISCUSIÓN

Los TRP se comenzaron a estudiar en los años 60 3, no obstante esta

investigación se detuvo y no es sino a partir del año 2001 que se reto-
man los estudios en relación a estos tratamientos. Iwaya en el 2001 4
publica un reporte de caso de una paciente con diagnóstico de necro-
sis pulpar en un segundo premolar inferior, en el que luego de 30 me-
ses de realizado el tratamiento se presenta el cierre apical completo y
el engrosamiento de las paredes de la raíz. Tres años más tarde, Banch
y Trope 5 presentan un protocolo más establecido convirtiéndose en
el reporte de caso clave en este tipo de procedimientos. En este caso
se muestra un segundo premolar inferior que, luego de la desinfección
del canal radicular con antibióticos y una posterior inducción a la for-
mación de un coágulo, es controlada durante 24 meses observándose
un engrosamiento radicular y un cierre apical similar al de las piezas
contralaterales al finalizar los controles.

La base biológica parece radicar en la presencia de células madre

ubicadas a nivel apical de las piezas dentarias (SCAP). Estas células
tienen el potencial de diferenciarse en células similares a odonto-
blastos y formar un complejo dentino pulpar 6. Por consecuencia, los
TRP intentarán aprovechar la presencia de estas células a nivel apical,
brindándoles el medio adecuado para que continúen la formación de
tejido a nivel apical. Este medio consiste en un andamio, factores de
crecimiento y un entorno prácticamente estéril 7. El andamio es una
estructura que provee soporte para la organización, proliferación, di-
ferenciación y revascularización celular, en el clínico esto se traduce
en diferentes materiales como el coágulo sanguíneo, plasma rico en
plaquetas, fibrina rica en plaquetas, coágulo sanguíneo más esponjas
de colágeno, etc. 8,9 Por su parte, los factores de crecimiento son pro-
teínas que se unen a receptores en las células y actúan como señales
para inducir la proliferación y/o diferenciación celular. Mientras que
el entorno estéril es el que en condiciones normales se encontraría
en esta zona apical y el que, por lo tanto, intentaremos devolver con
los procedimientos de desinfección y aplicación de medicación. Estos
elementos junto con las células madre constituyen la tétrada para la
ingeniería tisular descrita por Malhotra7.

El enfoque de tratamiento es descrito generalmente en dos citas de

acuerdo al protocolo de Banch y Trope; según estos autores la segun-
da cita es a los 26 días de la primera 5. En general se reporta un prome-
dio de 4 semanas entre una cita y otra 10. Sin embargo, dependiendo
de las condiciones del paciente, se encuentran en la literatura trata-
mientos que van desde una semana después del primer procedimien-
to11 hasta luego de 25 meses después, contando siempre con contro-
les del paciente cuando el tratamiento se vuelve prolongado 12.
La primera cita tiene como objetivo desinfectar los canales. En ésta
Fig. 6. Control a los 24 meses en CBCT. se procede a anestesiar y a aislar de forma absoluta la pieza a tratar.

Canal Abierto / SECH / N° 38 Octubre 2018

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Banch y Trope 5 para esta cita reportaron el uso de NaOCl en alta con- favorecía la expresión de los factores de crecimiento, pieza clave en la
centración (5.25%), además del uso de clorhexidina. Sin embargo, regeneración. Después del secado con puntas de papel se provocará
además de la desinfección se debe cuidar la permanencia y viabili- el sangrado introduciendo ya sea un explorador o una lima más allá
dad de las células madre, en estudios posteriores se determinó que el del foramen apical abierto, el sangrado debe llegar hasta 3mm antes
NaOCl en altas concentraciones reduce dramáticamente dicha viabi- de la unión cemento-esmalte. Luego de esperar 15 minutos para que
lidad de las SCAP, y que el uso de clorhexidina es perjudicial a éstas, se forme un coágulo, en este nivel se introducirá MTA5. Seguidamen-
no dejando células disponibles 13. Así mismo, se ha reportado que el te se puede colocar una torunda de algodón humedecida y sellar con
NaOCl en bajas concentraciones (De 1 a 3%) favorece la supervivencia un material provisional que será removido junto con el algodón en una
de células madre 14, motivo por lo que la AAE propone el uso de NaO- siguiente cita a la semana para cambiar el material restaurador por
Cl al 1.5% 15. En el presente caso, por motivos de facilidad de mezcla uno definitivo.
se usó al 2.6% que vendría a ser NaOCl mezclado con suero fisiológico
en proporción de 1:1. No siempre es posible conseguir un sangrado apical que servirá
como andamio, además que requiere tiempo y puede ser doloroso
Posteriormente se procede a secar los canales con puntas de papel ya que el anestésico usado puede no proveer la eliminación comple-
y a aplicar algún medicamento que actúe en la desinfección hasta la ta del dolor 2. Es por eso que se han venido desarrollando alternati-
siguiente cita. Dentro de los medicamentos más usados en la literatu- vas al coágulo sanguíneo como son los andamios con células madre
ra están las pastas triantibióticas y biantibióticas que pueden incluir o factores de crecimiento que intentan mejorar el pronóstico de la
metronidazol, ciprofloxacino, minociclina, cefaclor o amoxicilina, regeneración 20,21.
además del uso de hidróxido de calcio10. Si bien es cierto éste último
no es el más usado, Ruparel y col. demostraron que el hidróxido de Es necesario luego de culminar el tratamiento entrar en una etapa de
calcio en comparación con las pastas antibióticas es el único que no control. La Asociación Americana de Endodoncia propone una guía
propicia citotoxicidad a las células madre16. Por su parte Galler y col. para la evaluación de control, clínicamente el diente deberá perma-
sostienen que las pastas antibióticas también afectan a los factores de necer asintomático y funcional; mientras que radiográficamente en la
crecimiento17. Por lo que hacen falta mayores estudios al respecto ya evaluación entre los 6 y 12 primeros meses se evaluará la resolución
que tanto el uso de las pastas antibióticas como el hidróxido de calcio de la radiolucidez y el probable incremento del grosor en las paredes
poseen amplia literatura publicada que corrobora su efecto positivo dentinarias, así como entre los 12 y 24 meses se observará además
en los TRP10. Posteriormente se dejará una restauración provisional de un incremento en grosor, un incremento en longitud radicular 15.
que asegure el sellado hasta la siguiente cita.
Bukhari y col. en el 2016 presentaron un esquema de cómo evaluar
Luego de este procedimiento es importante controlar la mejoría del el éxito de los TRP, determinando curación completa, incompleta y
paciente, en caso haya existido la presencia de tracto sinusal, éste fracaso, dependiendo de tres variables: resolución de periodontitis
debe desaparecer para el siguiente procedimiento, así como la sin- apical, ausencia de signos y síntomas, y signos radiográficos de con-
tomatología que se haya presentado previamente. En caso contrario tinuo desarrollo radicular. En una curación completa se cumplirán
se debe ir controlando hasta que haya una mejoría o ir cambiando la todas las variables, mientras que en la incompleta no se observará
medicación antes de proceder con el segundo paso del tratamiento. desarrollo radicular radiográficamente y en el fracaso no se cumpli-
Si a pesar de los recambios en la medicación la clínica no mejora rán ninguna de las variables descritas 22. En base a este esquema,
entonces se deberá optar por otros tratamientos como por ejemplo en el caso presentado las piezas dentarias mostrarían una curación
la apexificación18. completa luego del tratamiento.

Aproximadamente en 4 semanas10 se continuará con el tratamiento. Como podemos observar luego de 24 meses, el tratamiento elegido
En esta ocasión la anestesia a usar será una que no tenga vasocons- fue el correcto debido a que las piezas dentarias permanecieron sin
trictor pues en esta cita el objetivo es conseguir un sangrado que pro- sintomatología clínica, además de funcionales, y radiográficamente
venga de la zona apical hacia el canal radicular19. Para esto primero se evidenció mejoría en el cierre apical contando con un alargamiento
se procederá a remover los remanentes de la medicación del canal y engrosamiento dentinario.
mediante la irrigación con NaOCl en bajas concentraciones y la adi-
ción de otro irrigante que es el EDTA al 17%. Galler17 determinó que la
adición de EDTA luego del uso del NaOCl en los procedimientos de re-
generación ayudaba a revertir los efectos negativos de éste y además

Canal Abierto / SECH / N° 38 Octubre 2018

16
 14. Martin DE, De Almeida JF, Henry MA, Khaing ZZ, Schmidt CE, Teixeira
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un solo enfoque, sino ir en busca de los más recientes avances en 16. Ruparel NB, Teixeira FB, Ferraz CC, Diogenes A. Direct effect of intracanal
favor de nuestros pacientes, dado que este es un tratamiento que medicaments on survival of stem cells of the apical papilla. J Endod. 2012
aún no lleva a un consenso estandarizado en sus procedimientos Oct;38(10):1372-5.
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Canal Abierto / SECH / N° 38 Octubre 2018

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TRABAJOS CIENTÍFICOS GANADORES

PRIMER LUGAR
Análisis de las modificaciones histológicas en la vascularidad de la
pulpa dental humana durante su diferenciación, maduración y envejecimiento.
Analysis of histological changes in the vascularity of human dental pulp during their differentiation, maturation and aging

Dr. Claudio F. Boiero 1 Dr. Gani Omar A. 1

1 Profesor de la Cátedra de Endodoncia Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Córdoba y de la Universidad Católica Córdoba.
2 Profesor emérito de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Córdoba

RESUMEN INTRODUCCIÓN

El sistema microvascular está constituido por arteriolas, capilares El sistema microvascular está constituido por arteriolas, capilares y
y vénulas y tiene como función realizar en los tejidos el intercam- vénulas y tiene como función realizar en los tejidos el intercambio de
bio de oxígeno, dióxido de carbono, agua, sales, nutrientes, me- oxígeno, dióxido de carbono, agua, sales, nutrientes, metabolitos, etc.,
tabolitos, etc., actividad que se cumple sobre todo en la zona del actividad que se cumple sobre todo en la zona del dominio capilar.
dominio capilar.
La sangre llega a la cavidad pulpar mediante arteriolas que ingresan por
Además de otros cambios reportados, con la edad se produce una el foramen apical o por foraminas accesorias, en compañía del paquete
reducción gradual de la celularidad, el número de nervios y vasos de nervios. Las arteriolas suben por la porción central de la pulpa radi-
sanguíneos. cular y se ramifican a manera de abanico para formar el plexo capilar
subodontoblástico. Desde allí la circulación inicia su retorno mediante
Teniendo en cuenta que la circulación pulpar posee características vénulas post-capilares y luego por vénulas de mayor calibre.
que son propias de las terminales, es probable que, a raíz de estos
cambios, las estructuras vasculares adquieran aspectos particula- La continua formación de dentina secundaria a lo largo de la vida, re-
res que influirían en la función de la pulpa y en la evolución de sus duce gradualmente el tamaño de la cámara pulpar y de los conductos
procesos patológicos. radiculares. Además, ciertos cambios regresivos que se producen en la
pulpa parecieran estar relacionados con el proceso de envejecimiento.
Por tal motivo, se diseñó el presente estudio, considerando las
modificaciones histológicas que se producen durante las etapas Con la edad se produciría una reducción gradual de la celularidad, el
de diferenciación, maduración y envejecimiento del tejido pul- número de nervios y vasos sanguíneos, además de cambios en las es-
par, en dientes ex vivo con pulpa dental sana y en dos grupos eta- tructuras vasculares pulpares como las dimensiones luminares y gro-
rios (adolescentes y adultos mayores). El estudio consideró ade- sor de sus paredes.
más de la variable edad, la diferenciación de arteriolas, vénulas y
capilares, su número y distribución con relación al área de tejido Teniendo en cuenta que la circulación pulpar posee características que
pulpar del sector apical. son propias de las terminales, es probable que, a raíz de estos cambios,
las estructuras vasculares adquieran aspectos particulares que influirían
Los resultados mostraron que el método es viable y que el número en la función de la pulpa y en la evolución de sus procesos patológicos.
de vasos disminuye significativamente con la edad y a expensas
sobre todo de capilares y vénulas.

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Análisis de las modificaciones histológicas en la vascularidad de la
pulpa dental humana durante su diferenciación, maduración y envejecimiento.

DESARROLLO RESULTADOS

Se utilizaron dientes humanos recién extraídos de pacientes de El Grupo Adolescentes se caracterizó por presentar gran cantidad
dos rangos etarios (adolescentes de 14 a 20 años y adultos mayo- de vasos, con una llamativa disparidad en sus tamaños y variedad
res de más de 50 años), que, en el momento del acto quirúrgico, en las formas.
presentaban buen estado de salud general y sin enfermedad pe-
riodontal y carecer de sintomatología pulpar. Los dientes utiliza-
dos fueron extraídos fundamentalmente por razones ortodónci-
cas, protéticas y mala posición y los pacientes y/o responsables
adultos firmaron el consentimiento informado pertinente, según
las normas vigentes del ejercicio profesional y comités de bioéti-
ca. Inmediatamente de la exodoncia, se realizaron maniobras de
identificación, acondicionamiento, fijación tisular por inmersión
(solución de formol neutro al 10% buffer de fosfato a pH 7.4) y
conformación y distribución de la muestra en dos grupos etarios
de 6 órganos dentarios cada uno:

Grupo 1: Adolescentes (de 14 a 20 años con ápice formado). Imagen 1.

Grupo 2: Adultos Mayores (más de 50 años).
En el grupo de Adultos Mayores sobresalió una clara disminu-
ción en el número de los vasos y sobre todo una cierta uniformi-
Cada caso fue sometido a procesos de descalcificación lenta (so-
dad en todos los casos, en cuanto al número y tamaño.
lución de EDTA neutralizado con hidróxido de sodio).

Una vez lograda la decalcificación se procesaron histológicamen-

te (inclusión y cortes, coloraciones HE, Tricrómica Cason).

Los preparados fueron observados con microscopio óptico (Olym-

pus BX 50 Japón) a diferentes aumentos, y capturaron imágenes
(cámara digital Sony C370P Japón) para su procesamiento y análi-
sis con software analizador de imágenes ProPlus versión 4.5. Las
estructuras vasculares observadas se diferenciaron e identifica-
ron en arteriolas, vénulas y capilares, teniendo como criterio las
características histológicas como por ejemplo, tamaño, forma,
paredes vasculares y reactividad a las tinciones efectuadas.
Imagen 2.
Sobre estas estructuras consideradas de interés, en cada una de
ellas se obtuvieron distintas mediciones, pero en este estudio
focalizado en el área total de pulpa analizada y número de va-
sos para determinar la proporción del área de la luz vascular en
relación al área pulpar analizada. Los datos numéricos obteni-
dos se registraron en planillas de cálculo Microsoft Excel ® para
realizar posteriormente el tratamiento estadístico, mediante el
método de Mann – Whitney para contraste entre grupos y prue-
ba T para la igualdad de medias, estableciéndose como nivel de
significación p<0.05.

Canal Abierto / SECH / N° 38 Octubre 2018

19
Número de arteriolas, vénulas y capilares

El tratamiento estadístico de los datos obtenidos mediante el test de Mann – Whitney mostró que los vasos sanguíneos pulpares del
sector apical experimentan una significativa disminución con el envejecimiento y tal diferencia sería a expensas sobre todo en el nú-
mero de capilares y vénulas.

Al considerar el área luminal total en relación al área pulpar analizada, se encontraron valores que se describen a continuación y
su correspondiente representación gráfica de esta variable analizada en cada grupo etario donde el contraste estadístico entre los
grupos no mostró diferencias estadísticas significativas en la suma total de vasos, con excepción de los capilares.

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20
Análisis de las modificaciones histológicas en la vascularidad de la
pulpa dental humana durante su diferenciación, maduración y envejecimiento.

Porcentajes de área luminal de arteriolas, vénulas y capilares, y la amplitud de sus luces, y pudieron diferenciar arteriolas de
con relación al área pulpar total analizada vénulas, dejando en claro que las paredes de los vasos arteriales
eran más gruesas y sus luces menores que las de las vénulas, las
Gráfico 1 adolescentes.
cuales, por lo tanto, las superaban en diámetro.

En nuestro trabajo, la presencia de una única arteriola predo-

minó en los ambos grupos etarios, con promedios que oscilaron
entre 1.2 y 2.00 arteriolas. Lo que no podemos saber es si estos
vasos ingresaron al conducto por uno, dos o más forámenes, o
si el tronco vascular inicial fue único en su ingreso al conducto,
para de inmediato sufrir una bi o trifurcación, ya que en este
estudio, los cortes se iniciaron a 2 mm del ápice radicular.

Situación muy distinta fue la de las vénulas, ya que sin duda

su número fue mayor que el de las arteriolas. Es probable que
en estos números estén incluidos algunos vasos linfáticos, ya
Gráfico 2 mayores.
que, tal como lo dice COHEN y BURNS (2002), no es fácil distin-
guirlos de las vénulas mediante técnicas convencionales para
microscopía óptica.

Respecto de los capilares pudimos observar que éstos disminu-

yen notoriamente con la edad, al punto de que las diferencias
fueron estadísticamente significativas entre los grupos de ado-
lescentes y adultos mayores (p=0.007).

También, y siguiendo el análisis referido al número de vasos,

realizamos la contrastación entre los grupos, pero consideran-
do la sumatoria de arteriolas, vénulas y capilares, encontra-
mos que las diferencias entre los dos grupos etarios conside-
DISCUSIÓN rados fueron estadísticamente significativas (p=0.007). Por lo
tanto, se pone en evidencia que la edad ejercería una influen-
El estudio de la vascularización pulpar en humanos constituye cia muy marcada sobre la reducción del número de vénulas y
un verdadero desafío, tanto por la naturaleza misma del tejido capilares en el sector de la pulpa apical, como una obvia mani-
como por su particular situación de encierro, semejante al de la festación del envejecimiento, ya que tales diferencias fueron
médula ósea. más evidentes en el grupo de adultos mayores respecto de los
adolescentes.
Las características estructurales y el número de vasos quizás,
sean lo primero que se debe considerar en un estudio de esta Respecto del número de arteriolas, vénulas y capilares, no he-
naturaleza. mos encontrado trabajos donde se analice separadamente cada
tipo de vasos y tampoco que se refieran específicamente a su
El análisis estructural de la pared de los vasos permitió no sólo número. Los autores que de alguna manera mencionan la can-
identificar las arteriolas y diferenciarlas de las vénulas y ca- tidad de vasos, lo hacen sin considerar la edad y menos aún el
pilares, sino también, establecer cuántos de ellos era posible sector apical del conducto.
contar en la superficie pulpar analizada de cada sección trans-
versal del conducto. En SAUNDERS, señalaba que en el sector apical de la pulpa exis-
tía un vaso de reducida luz que aumentaba gradualmente hacia
A este respecto, CHENG y PROVENZA (1959), estudiaron tanto el centro de la misma, donde había una mayor cantidad de vasos
en perros como en humanos, aspectos histomorfológicos de los mayores. KRAMER (1960) observó en pulpas humanas perfun-
vasos pulpares, como también las características de sus paredes didas con tinta china, que luego de pasar por el foramen, los va-

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21
sos se dirigían hacia la corona, al tiempo que emitían ramifica- te disminuidas en el grupo de adultos mayores, respecto de los
ciones que se dividían y subdividían para formar el plexo capilar adolescentes, tendría una directa relación con el suministro de
subodontoblástico, mas no cuantifican el número de vasos en el sangre, sugiriendo que la circulación pulpar humana disminuye,
sector apical o central de la pulpa. En cuanto a las generalidades fundamentalmente, en pacientes adultos mayores.
del sistema circulatorio de la pulpa, SELTZER y BENDER (1970)
señalaban que una sola arteria o varios vasos pequeños penetra- A partir de los resultados obtenidos en este estudio, y en refe-
ban por el agujero apical o por otros orificios adyacentes. Otros rencia a la proporción obtenida de la sumatoria de las áreas de
autores, como BERNICK y NEDELMAN (1975) se refirieron a la la luz vascular en relación al área pulpar, se podría interpretar
disminución en el número de vasos de la pulpa por razones de que los dientes de los adolescentes poseen mayor superficie
edad, pero sin establecer valores, y que esta disminución sería ocupada por vasos sanguíneos a nivel apical que los adultos ma-
el resultado de calcificaciones de los vasos sanguíneos y nervios yores (12% y 17%, respectivamente).
sobre todo a nivel de la pulpa coronaria.
En consecuencia, la vascularización pulpar en la porción radicu-
Aun cuando estos autores no dan valores concretos en cuan- lar y apical especialmente, adquiere una importancia relevante
to al número de vasos aferentes y eferentes de la pulpa, dejan en el fisiologismo de la pulpa y del diente y, que sin duda guarda
aclarado que las estructuras vasculares se reducen con la edad, estrecha relación con la edad del paciente, aspecto que tendría
aspecto con el cual nuestros resultados coinciden totalmente. que ser muy tenido en cuenta al momento de planificar un tra-
Concuerdan también, con el número de troncos arteriolares, ya tamiento odontológico conservador de la pulpa dental, en total
que en todos los grupos etarios describen un reducido número acuerdo con lo sugerido por WALTON y col (1997).
de arteriolas, como así también, una paulatina disminución en
su número. Respecto de los troncos venosos, concluyeron que Los requerimientos fisiológicos de esta zona apical hacen que
éstos disminuyen con la edad y a medida que se acercan al fo- no solo sea necesario tener en cuenta la relación que ésta guar-
ramen apical, informando además que el tamaño de las vénulas da con tales necesidades, más importantes a temprana edad,
superaba al de las arteriolas. sino también con los procesos patológicos que pueden afectar
la integridad funcional de las estructuras vasculares. (BISHOP y
El motivo por el cual las investigaciones en pulpa dental gene- MALHOTRA 1990; MARCHETTI y col 1990, 1991, MATSUMOTO
ralmente se refieren a su porción coronaria, podrían estar fun- y col. 1997, SAWA y col 1998).
dados en el hecho fisiopatológico mismo, ya que es la región
coronaria donde se producen muchas reacciones fisiológicas y La diferenciación, maduración y envejecimiento son parte de
patológicas defensivas, por ser la porción del diente que más un proceso natural y fisiológico, por ende el diente no puede
rápidamente se expone al ataque de las noxas, sean éstas bac- apartarse de los fenómenos que pueden acontecer por el paso
terianas, físicas, químicas o mecánicas. del tiempo.

Sin embargo, sin el aporte sanguíneo que la pulpa recibe a través El consenso pareciera ser una constante cuando se habla de la
de los vasos apicales, ninguno de estos procesos de dentinifica- reducción de la celularidad y aumento de fibras y otros tipos
ción podrían llevarse a cabo. De ello se deduce que los estudios de degeneraciones en la propia pulpa y también cambios en los
sobre aspectos morfológicos, funcionales y aun patológicos de propios vasos sanguíneos (DOMINE y HOLZ, 1991).
la pulpa, no se deberían circunscribir sólo al sector coronario
como habitualmente se hace; deberían también ser realizados Las estructuras calcificadas del diente que encierran a la pulpa,
en el sector apical, donde existe un fisiologismo muy particular también sufren cambios con el paso del tiempo que se traducen
que difiere totalmente de aquel, y muchas veces está asociado en las respuestas fisiológicas a los estímulos externos, en la dis-
a trastornos traumáticos que pueden tener consecuencias sobre minución de la permeabilidad dentinaria, en la obstrucción de
circulación pulpar. túbulos, modificación de la dureza de la dentina, y esto sin duda
tendrá implicancia en la dinámica del suministro sanguíneo, sea
Analizando el área ocupada por arteriolas, vénulas y capilares por efecto sobre las estructuras vasculares propiamente dichas
con relación al total del área estudiada, y basados en los resul- o sobre el dinamismo del flujo sanguíneo (MURRAY y col 2002).
tados obtenidos en el presente trabajo, resulta claro que se ma-
nifiesta una disminución del área vascularizada, lo que nos hace Profundizar los estudios referidos a las estructuras vasculares y
suponer que tales proporciones que se vieron significativamen- su vinculación con la fisiología en la pulpa dental, asociándolos

Canal Abierto / SECH / N° 38 Octubre 2018

22
Análisis de las modificaciones histológicas en la vascularidad de la
pulpa dental humana durante su diferenciación, maduración y envejecimiento.

a los procesos de maduración y envejecimiento, constituyen un Referencias Bibliográficas

desafío y, sin duda, el punto de partida para futuras investiga- 1. ABRASS CK, ADCOX MJ, AND RAUGI GJ (1995) Aging-associated
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grado de inmadurez de la cavidad pulpar es tal, que la conser- RONI MASSIMILIANO, SANTINELLI ALFREDO y PIATTELLI ADRIANO
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tal pulp. Journal of Endodontics 1 : 88.
El estudio histológico de los vasos pulpares del sector apical de la raíz
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permitió analizar, valorar y diferenciar distintos aspectos estructurales de
pulpal inflammation J DENT RES 56(7):841-49
la red vascular tanto en arteriolas, vénulas y capilares.
7. BRADLEY J.C (1972) Age changes in the vascular supply of the mandi-
bule”. British Dental Journal, Feb 132 pp 142.
El número de arteriolas detectado en el sector apical de la pulpa dental, 8. BURKE F, SAMARAWICKRAMA D (1995) Progressive changes in the
mostró una paulatina disminución con la edad. Las vénulas, en número pulpal-dentinal complex and their clinical consequences. Gerodontolo-
mayor que el de las arteriolas, y también los capilares, mostraron la mis- gy 12, 57-66.
ma tendencia. Comparando entre grupos etarios la totalidad de los vasos 9. CASTELLI W, NNAJLETI C, DIAZ PEREZ R (1975) Interruption of the
(arteriolas, vénulas y capilares), las diferencias fueron significativas entre arterial inferior alveolar flow and its effects on mandibular collateral
el grupo de adolescentes y adultos mayores, sobre todo a expensas de las circulation and dental tissues. Journal Dental Research vol. 54 N*4 Jul-
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El área vascular de las arteriolas medida en secciones transversales de los
11. DOMINE L, HOLZ J (1991) The aging of the human pulp-dentin or-
vasos, mantuvo en los grupos etarios estudiados cierta regularidad en sus
gan. Schweiz Monatsschr Zahnmed 101:725-33.
dimensiones. A pesar de manifestar diferencias en los valores, ellas care-
12. ESPINA A, CASTELLANOS A, VALERO C, ANEZ L (2000) Estudio sub-
cieron de significación. El aumento en las dimensiones de vénulas que se
microscópico del endotelio capilar de pulpa dental humana en jóvenes
manifiesta con el envejecimiento, fue significativo en los Adolescentes res- y viejos. Journal Dental Research 79 (5) Div. Venezuela Nº 33 pp 1335.
pecto a Adultos Mayores. 7. 13. FINN GENNESER (2000) Histología 3ª Edición Sistema Microvascular
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El envejecimiento del sistema vascular de la pulpa a nivel del sector apical, 14. IIJIMA TADAHIKO y ZHANG JING-QI (2002). Three – dimensional
parecería manifestarse, particularmente, en la disminución en el número wall structure and the innervation of dental pulp blood vessels. Micros-
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que tales cambios podrían tener sobre el fisiologismo pulpar, requiere de
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Canal Abierto / SECH / N° 38 Octubre 2018

24
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TRABAJOS CIENTÍFICOS GANADORES

SEGUNDO LUGAR
Sensibilidad del CBCT en identificación de un segundo Canal Mesiovestibular.
Sensitivity of the CBCT in the identification of a second Mesiobuccal Canal

Araya, M. 1 Gallardo, A. 2 Gibbons, M. 3 Parraguez, C. 3

Universidad Andrés Bello sede Santiago. Facultad de Odontología. Cátedra de Endodoncia.

1 Docente Guía. Especialista en Endodoncia. Instructor cátedra de Endodoncia pregrado y postgrado.
2 Docente Guía. Especialista en Endodoncia y Radiología. Profesora asistente en cátedra de Endodoncia pregrado.
3 Alumnas de Odontología pregrado 2017. Facultad de Odontología Universidad Andrés Bello.

INTRODUCCIÓN

El éxito del tratamiento endodóntico se basa en la localización,

desinfección y obturación de todos los canales del sistema radicu-
lar. Es conocida la compleja anatomía interna de los molares supe-
riores, principalmente por la alta incidencia de un segundo canal
mesiovestibular (MV2). Es fundamental que el clínico localice es-
tos canales adicionales, ya que la omisión de ellos puede provocar
el fracaso del tratamiento. Fig. 1 Cortes coronales y axial obtenidos con CBCT en el que
se observa la presencia de un segundo canal mesiovestibular.

Posterior a esto se procedió al corte transversal de sus coronas a

OBJETIVO
nivel del límite amelocementario y las muestras seccionadas fue-
El objetivo de este estudio fue determinar la sensibilidad de la ron analizadas mediante microscopio clínico con aumento 1.6x.
Tomografía Computarizada Cone Beam (CBCT) en la identifica- En los especímenes en los que se detectó la presencia de un canal
ción de un segundo canal mesiovestibular permeable en prime- MV2 se procedió a determinar su permeabilidad mediante lima
ros y segundos molares maxilares permanentes. 0.8, registrando así el número de canales MV2 localizados y el nú-
mero de éstos que fueron permeables. Con los resultados obteni-
dos se realizó una tabla de contingencia para la estimación de la
sensibilidad y especificidad.
METODOLOGÍA

Se seleccionaron 42 primeros y segundos molares superiores ex-

traídos que cumplieron con el criterio de inclusión (forámenes
apicales formados) y se excluyeron aquellos dientes que presen-
taron tratamiento endodóntico previo, fracturas radiculares y
reabsociones radiculares. Se tomaron tomografías CBCT (Accui-
tomo de Morita) a los dientes seleccionados y se analizó la raíz
mesiovestibular de cada uno, determinando la presencia o ausen-
cia del canal MV2.
Fig. 2 Corte transversal a nivel del LAC en el que se observa
la presencia de un segundo canal mesio vestibular.

Canal Abierto / SECH / N° 38 Octubre 2018

26
Sensibilidad del CBCT en identificación de un segundo Canal Mesiovestibular

RESULTADOS

La tomografía CBCT identificó que 33 molares superiores pre-

sentaron canal MV2 (78,6%), mientras que el análisis con mi-
croscopio identificó 37 canales MV2 (88.1%). De los 37 canales
MV2 encontrados bajo microscopio se logró permeabilizar 35
de ellos (94.6%). La sensibilidad del CBCT para la identifica-
ción de un canal MV2 fue de un 86,5% y la especificidad de un
80%. En cuanto a la determinación de permeabilidad del canal
MV2, el CBCT presentó una sensibilidad de un 85,7%, y especi-
ficidad de un 57.1%.

Tabla 1: Tabla de contingencia para la determinación de la

Sensibilidad y Especificidad del CBCT en la identificación de
un segundo canal mesiovestibular.

Figura 3. Distribución de la presencia de un segundo canal

mesio vestibular según el uso de la técnica CBCT d.

Tabla 2: Tabla de contingencia para la estimación de la

Sensibilidad y Especificidad del CBCT en la determinación de
permeabilidad de un segundo canal mesiovestibular.

Figura 4. Distribución de la presencia de un segundo

canal mesio vestibular según técnica de observación con
microscopio óptico.

Canal Abierto / SECH / N° 38 Octubre 2018

27
 DISCUSIÓN Referencias Bibliográficas
1. Betancourt P, Navarro P, Cantín M, Fuentes R. Cone-beam compu-
En base a los resultados obtenidos, es posible determinar que ted tomography study of prevalence and location of MB2 canal in the
mesiobuccal root of the maxillary second molar. Int J Clin Exp Med.
el CBCT es un instrumento sensible para la localización de un
2015;8(6):9128–34.
segundo canal mesiovestibular permeable. La alta tasa de cana-
2. Blattner TC, George N, Lee CC, Kumar V, Yelton CDJ. Efficacy of
les MV2 encontrados y permeabilizados en este estudio versus
Cone-Beam Computed Tomography as a Modality to Accurately Iden-
la alta de tasa de fracasos endodónticos de estas piezas por la
tify the Presence of Second Mesiobuccal Canals in Maxillary First and
falta de localización del mismo, indican que este canal debe ser Second Molars: A Pilot Study. J Endod. 2010;36(5):867–70.
identificado y tratado utilizando herramientas clínicas coadyu- 3. Hiebert BM, Abramovitch K, Rice D, Torabinejad M. Prevalence of
vantes como el uso de microscopio clínico, y contar con el uso Second Mesiobuccal Canals in Maxillary First Molars Detected Using
del CBCT como un instrumento adicional a la terapia endodón- Cone-beam Computed Tomography, Direct Occlusal Access, and Co-
tica, principalmente en aquellos casos en los que no sea posible ronal Plane Grinding. J Endod. 2017;1–5.
su localización en la clínica.

CONCLUSIÓN

- El CBCT es una herramienta sensible y específica para la identi-

ficación de un segundo canal mesiovestibular.
- El CBCT para la identificación de un canal MV2 permeable es un
instrumento sensible, pero poco específico.

Canal Abierto / SECH / N° 38 Octubre 2018

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TRABAJOS CIENTÍFICOS GANADORES

TERCER LUGAR
Efecto del EDTA 17% en la Calidad del Sellado Apical
EDTA 17% effect on the quality of the apical seal

Vera, A. 1 Vásquez, E. 2

1 Especialista en endodoncoa. Profesor conferenciante , Departamento de Rehabilitación bucomaxilofacial. U. de Talca.

2 Cirujano dentista. Alumno postgrado Especialidad de Endododncia. U de Talca.

RESUMEN MATERIAL Y MÉTODO

El objetivo de este trabajo fue evaluar la efectividad del Acido Este corresponde a un estudio experimental in vitro, con una mues-
etilendiaminotetraacético (EDTA) 17%, en la calidad del sellado tra constituida por 50 raíces de dientes humanos extraídos (prime-
apical cuando es incorporado en la irrigación final, en 50 raíces de ros molares maxilares y primeros molares mandibulares). Las varia-
dientes humanos. bles analizadas fueron categorizadas de la siguiente manera:
Los canales radiculares fueron instrumentados e irrigados con Hi-
poclorito de Sodio (NaOCl) + suero (grupo 1) NaOCl + EDTA 17% Variables independientes:
1`+ suero (grupo 2) NaOCl + EDTA 17% 3`+ suero (grupo 3). Suero + a) Soluciones irrigantes:
EDTA 17% 1`+ suero (grupo 4) y suero + EDTA 17% 3`+ suero (grupo - NaOCl al 5%
5). Posteriormente, las raíces fueron diafanizadas y observadas en - EDTA 17%
estereomicroscopio. Se efectuaron medidas de longitud a través b) Tiempo:
de software de análisis de imágenes para la microfiltración. Los - Tiempo de aplicación de EDTA 17% (1`y 3`)
resultados fueron analizados usando Test T de Student, Fisher, y
Kruskal Wallis. Los resultados indicaron que existen diferencias Variable dependiente:
significativas entre los diferentes grupos observados. El trata- Calidad del sellado apical.
miento del grupo 2 (NaOCl + suero + EDTA 1`) es el más efectivo.
(Kruskal- Wallis, valor p < 0,0001).

OBJETIVO

Evaluar la efectividad del EDTA 17% en la calidad del sellado

apical, cuando se incorpora al irrigado final.
Imagen 1: Raíces dentarias, posterior protocolo de tinción.

Imagen 2: Iniciando deshidratación. Protocolo diafanización.

Canal Abierto / SECH / N° 38 Octubre 2018

30
Efecto del EDTA 17% en la Calidad del Sellado Apical

Imagen 3: Observación en estereomicroscopio. Se observan

canal principal y canales laterales.
Grafico 1:Evaluación de microfiltración por grupo. Porcentajes.
Posteriormente, las piezas fueron sometidas a pruebas de microfil-
tración, para luego ser sometidas a diafanización, para finalmente
CONCLUSIONES
ser observadas en estereomicroscopio y determinar microfiltración.
Al incorporar EDTA 17% en la irrigación final del tratamiento de
RESULTADOS canal, mejora el sellado del tercio apical.

Existen diferencias estadísticamente significativas entre los gru-

pos 1 y 2 (valor p=0,030) y entre los grupos 1 y 4 (valor p=0,001).
No existen diferencias estadísticamente significativas entre
los grupos 1 y 3 (valor p=0,247) ni entre los grupos 1 y 5 (valor
p=0,683). Entre los grupos 2 y 3 no existen diferencias estadísti-
camente significativas (valor p=0,393). Entre los grupos 4 y 5 exis-
ten diferencias estadísticamente significativas (valor p=0,001)

Grafico 1:Evaluación de microfiltración por grupo. Porcentajes.

Canal Abierto / SECH / N° 38 Octubre 2018

31
CASOS CLÍNICOS GANADORES

PRIMER LUGAR
Canal Palatino Accesorio en Segundos Molares Superiores
Accesory Palatal Canal in Second Upper Molars

Steinfort, Karin 1-2 Bastías, Marite 2

1 Docente Postgrado Endodoncia, Universidad San Sebastián

2 Especialista en Endodoncia, Clínica Croacia, Punta Arenas

INTRODUCCIÓN

La eliminación de microorganismos y prevención de su reaparición son

pilares fundamentales del tratamiento endodóntico (1). La falta de lo-
calización de canales va en desmedro de estos objetivos y aumenta la
posibilidad de padecer de patología apical post tratamiento en 4.3 ve-
ces (2), lo que le da especial importancia al conocimiento de las varia-
ciones anatómicas del sistema de canales radiculares (7).

1 Pre-Op
A pesar de reporte de casos de segundas raíces y/o canales palatinos
desde el año 1974, se sigue considerando un fenómeno infrecuente
principalmente observado en segundos molares superiores (3,10,12,13).
La prevalencia de esta variación se ha reportado entre 0,65 y 2% (3-
5,8,9,11,14), que variaría según metodología y grupo étnico.

DESARROLLO DEL CASO

Evaluación e Hipótesis Diagnóstica

Caso 1: Paciente 50 años, género masculino, acude por dolor en Dte. 2.7,
con Diagnóstico de Pulpitis Irreversible Sintomática. Se realiza pulpecto- 2 Pre-Op
mía de Urgencia y se deriva a Endodoncia, con Hipótesis Diagnóstica de
Diente con Terapia Previamente Iniciada.

Caso 2: Paciente 28 años, género femenino, acude por dolor espontáneo

en Dte. 1.7, con diagnóstico de Pulpitis Irreversible Sintomática y se rea-
liza Pulpectomía de urgencia. Continúa con Sintomatología post-pulpec-
tomía y aparece tracto sinusal vestibular; se deriva paciente a Endodon-
cia con Hipótesis Diagnóstica de Absceso Apical Crónico.

Ambos pacientes continúan con sintomatología post-pulpectomía. Se

aprecia la ausencia de la imagen esperable de la raíz palatina en radiogra-
fías y al realizar acceso endodóntico, se aprecia un canal palatino amplio,
excéntrico en relación a parámetros anatómicos internos y externos. (6)
3 Pre-Op

Canal Abierto / SECH / N° 38 Octubre 2018

32
Canal Palatino Accesorio en Segundos Molares Superiores

PROCEDIMIENTOS DISCUSIÓN
En ambos pacientes, sospechando presencia de canal Palato-mesial (PM),
Los signos mostrados en estos casos pueden apoyar en la sospecha y
mediante la ampliación palatina del acceso (3) y la aplicación de la técnica del
localización de segundos canales palatinos, además del uso de mag-
burbujeo del Hipoclorito de Sodio al 5%, se logra localizar su entrada, donde se
nificación y CBCT. Lo observado en estos casos coincide con hallazgos
aprecia un canal estrecho y de curvatura distal pronunciada. Permeabilización
de estudios de Micro-CT (3,14). El diámetro del canal PM fue signifi-
desde lima K08 e instrumentación hasta lima WaveOne Gold Primary (Caso 1)
cativamente menor en ambos casos que el del canal PD, similar a lo
y hasta Lima RaCe 25.04 (Caso 2), por su pequeño diámetro y curvatura.
observado por Gu. No se localizó canal MB2, que también coincidiría
con lo reportado (entre 0 y 24% de incidencia de MB2) (3,14).
El caso 2 se medica con Hidróxido de Calcio. En ambos dientes se realiza
protocolo final de irrigación con Hipoclorito de Sodio al 5%, EDTA 17% y
CONCLUSIONES
Láser Diodo y obturación con Técnica de Compactación Lateral.
Las segundas raíces y/o canales palatinos en segundos molares
Pacientes se controlan a los 7 días y 6 meses, encontrándose asinto-
superiores son infrecuentes, pero es importante conocer todas
máticos y sin cambios radiográficos apicales.
las variables anatómicas, para saber que buscar en el caso de
1 CL 1 Limpieza y Conformación irregularidades observadas radiográficamente o en presencia de
asimetría de los canales radiculares.

Referencias Bibliográficas
1. Unusual Anatomy of a Maxillary First Molar with Two Palatal Roots: A Case Report.
Tomazinho FS, Baratto-Filho F, Zaitter S, Leonardi DP, Gonzaga CC. J Oral Sci. 2010;
52(1): 149-53.
2. Prevalence of Apical Periodontitis in Endodontically Treated Premolars and Mola-
res with Untreated Canal: A Cone-Beam Computed Tomography Study. Karabucak B,
Bunes, A, Chehoud C, Kohli MR, Setzer F. J Endod 2016; 42(4): 538-41.
1 Post-OP 1 Obturación 3. Root and Root Canal Morphology of Four-rooted Maxillary Second Molars: A Micro-
computed Tomography [Link] MA, Pécora JD, de Sousa-Neto MD. J Endod
2012; 38 (7): 977-82.
4. Cone-Beam Computed Tomography Study of Root and Canal Morphology of Maxi-
llary First and Second MOlars in an Indian Population. Neelakantan P, Subbarao C,
Ahuja R, Subbarao CV, Gutmann JL. J Endod 2010; 36 (10): 1622-7.
5. Evaluation of Root Canal Configuration of Maxillary Molars in a Brazilian Population
using Cone-Beam Computed Tomographic Imaging: an In Vito Study. Silva EJ, Nejaim
Y, Silva AI, Haiter-Neto F, Zaia AA, Cohenca N. J Endod 2014; 40(2): 173-6.
6. Anatomy of the Pulp Chamber Floor. Krasner P, Rankow HJ. J Endod 2004; 30(1): 5-16.
2 CL 2 Post-Op 7. Clinical and Macroscopic Study of Maxillary Molars with Two Palatal Roots. Barato-
Filho F, Fariniuk LF, Ferreira EL, Pecora JD, Cruz-Filho AM, Sousa-Neto MD. Int Endod
J 2002; 35(9):796-801.
8. Maxillary Second Molar with Two Palatal Canals and a Palatogingival Groove. Bene-
nati FW. J Endod 1985; 11(7):308-10.
9. Use of CBCT to Identify the Morphology of Maxillary Permanent Molar Teeth in a
Chinese Subpopulation. Zhang R, Yang H, Wang H, Hu T, Dummer PM. Int Endod J
2011; 44(2): 162-9.
10. Maxillary Molars with Two Palatal Roots: A Retrospective Clinical Study. Christie
WH, Peikoff Md, Fogel HM. J Endod 1991; 17(2):80-4.
Diagrama 2 Control 12 meses 11. Unusual Root Canal Anatomy in Maxillary Second Molars: Two Case Reports. Shin
Posición Canales
SJ, Park JW, Lee JK, Hwang SW. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2007; 104(6):e61.5.
12. Maxillary Second Molar with Two Palatal Roots. Deveaux E. J Endod 1999;
25(8):571-3.
13. Maxillary Molars with Morphologic Variations of the Palatal Root Canals: Report of
Four Cases. Holderrieth S, Gernhardt CR. J Endod 2009; 35(7):1060-5.
14. Four-Rooted Permanent Maxillary First and Second Molars in a Northwestern Chi-
nese Population. GuY, Wang W, Ni L. Arch Oral Biol 2015; 60(6):811-7.
CASOS CLÍNICOS GANADORES

SEGUNDO LUGAR
Terapia asistida por animales en endodoncia: Reporte de un caso
Animal Assisted Therapy in Endodontics: Case Report

Dra. María-Fernanda Díaz Guajardo) 1 Díaz, M. F.; Brizuela, C.

1 Cirujano Dentista, Alumna postgrado en Endodoncia, Universidad de los Andes.

INTRODUCCIÓN Para dentición permanente el diagnóstico más frecuente fue la

fractura coronaria no complicada (38.4%), estando concordan-
En las últimas décadas se ha visto un aumento de la incidencia te a los resultados obtenidos en otros estudios a nivel mundial,
de los Traumatismos Dento-Alveolares (TDA) a nivel mundial de- pero se evidencia mayor incidencia de lesiones en los tejidos pe-
bido al incremento de las actividades recreativas y deportivas en riodontales, tales como subluxación (31.7%), lo cual difiere de
niños y adolescentes, dando como resultados en diversos estu- lo representado en otros estudios, y el diente más afectado es el
dios que el trauma dental representa el motivo de consulta de incisivo central maxilar (75.5%)
urgencia dental más común, y en una investigación realizada por
Borssen y Holm mostraron que el 35% de los niños habían sufri- Según los datos obtenidos podemos observar que las principa-
do una lesión en Dentición Primaria o Permanente en una o más les piezas afectadas son los Dientes Permanentes Jóvenes, un
ocasiones, siendo el diente más afectado los Incisivos Maxilares desafío en Endodoncia por presentar una rizogénesis incomple-
con una prevalencia en Dentición Permanente entre un 2.6%- ta, que sumado al difícil comportamiento del niño, generan que
50% a nivel mundial. tratamientos ideales como la Endodoncia Reparativa Guiada
(GER), enfocada en estimular la formación radicular y por ende
Debido a su alta prevalencia es que representan un problema de mejorar el pronóstico en dichas piezas dentarias, no puedan ser
salud pública severo por los problemas estéticos, psicológicos, empleadas. Es por esto que se ha incorporado como una tera-
sociales, funcionales y terapéuticos que conllevan, tanto de for- pia complementaria e innovadora el uso de “Terapia Asistida
ma inmediata como mediata. por Animales” (TAA), utilizando perros de asistencia entrena-
dor para acompañar y contener a menores de edad, disminu-
A nivel país, en el año 2010 se realizó un estudio transversal de yendo su ansiedad y estrés, logrando emplear procedimientos
trauma dental basado en los datos clínicos de 3.985 pacientes, de alta complejidad que permiten un manejo adecuado de los
de diversas edades, de ambos géneros, que fueron examinados TDA y mejoren el pronóstico de las piezas dentarias afectadas. A
y tratados por diferentes lesiones dentales. De los datos obte- continuación evidenciarán el reporte de caso del intento de una
nidos se determinó una prevalencia del 37.9% de pacientes que Endodoncia Reparativa Guiada en una niña de difícil manejo, la
sufrieron traumatismos dento-alveolares entre 1–15 años de cual fue realizada en conjunto a perros de asistencia, logrando
edad (43%), siendo predominante en todos los grupos de edad resultados clínicos y radiográficos óptimos que culminan en un
el género masculino (67.4%), el grupo más afectado fue entre tratamiento endodóntico convencional.
los 7-12 años (66.6%), siendo la edad media de 8.4 años ± 3,49.

Canal Abierto / SECH / N° 38 Octubre 2018

34
Terapia asistida por animales en endodoncia: Reporte de un caso

REPORTE DEL CASO

Paciente género femenino, 10 años de edad, ASA I, acude deriva-

da de Odontopediatría por la aparición de una lesión apical en In-
cisivo Central Superior Izquierdo (pieza 2.1), visto tras el control
de un Traumatismo Dento-Alveolar ocurrido hace 4 meses atrás.

En Noviembre del 2016 la paciente sufre un Traumatismo Dento-

alveolar producto a una caída en la escalera del colegio, por lo
cual acude en conjunto a su madre a un centro de urgencia en
donde la madre relata que “la punta de un diente atravesaba las
mucosas”. En dicho centro se procede a suturar zona afectada y
solicitar una Tomografía Computarizada Cone Beam.

24 horas después acude al Centro Odontológico de la Universidad

de los Andes, en donde se evidencian múltiples laceraciones de
tejido blando, hematoma en fondo de vestíbulo de hemimaxila
superior izquierda, Fractura del Proceso Alveolar Izquierdo evi-
denciado por la movilidad del segmento óseo y la interferencia
oclusal generada, múltiples concusiones, subluxaciones y fractu-
ras coronarias no complicadas, y la pieza 2.1 fue la más afectada
de la arcada cursando con una luxación lateral (Imagen 1).

Imagen 2. A: Radiografía panorámica en la cual se logran

apreciar los rasgos de fractura del proceso alveolar indicados
con una flecha amarilla. B y C: Radiografías periapicales
de dientes anteriores afectados. Pieza 2.1 se evidencia un
aumento del espacio del ligamento periodontal apical y falta
de cierre radicular apical. Pieza 3.1 con fractura de esmalte
no complicada y un aumento del espacio del ligamento
periodontal apical. D y E: Tomografía Computarizada Cone
Beam con la cual acude la paciente, en el corte coronal (D)
se evidencia rasgo de fractura del proceso alveolar que se
Imagen 1 extiende desde la zona interincisiva, comprometiendo tercio
medio radicular de pieza 2.1, se evidencia además asociado a
Se solicita una Radiografía Panorámica, Retroalveolar Periapical esta pieza un aumento del espacio del ligamento periodontal
apical. En el corte transversal (E) observamos como rasgo de
de dientes antero superiores e inferiores, además de evaluar la fractura se extiende en sentido vestíbulo palatino.
Tomografía Computarizada Cone Beam (CBCT) con la cual acu-
de la paciente (Imagen 2). El CBCT es la modalidad de imagen
a elección para el diagnóstico y tratamiento de los TDA según
lo recomendado por la Asociación Americana de Endodoncia
(AAE) y la Academia Americana de Radiología Oral y Maxilofacial
(AAOMR). [5]

Canal Abierto / SECH / N° 38 Octubre 2018

35
Se procede a realizar el tratamiento de urgencia recomendado por el Den-
tal Trauma Guide y la Asociación Americana de Endodoncia, que incluye:

• En caso de una Fractura Alveolar: Reposicionar el fragmento óseo despla-

zado y colocación de una férula flexible por 4 semanas, además de suturar
laceraciones gingivales si se encuentran presentes, junto con realizar segui-
miento clínico y radiográfico durante 5 años.
Imagen 4: Vista del plano frontal y oclusal en la cual no se
evidencian cambios de coloración coronaria y alteraciones de
• En caso de una Luxación Lateral: Reposición del diente, ya sea digital o tejidos blandos.
mediante fórceps, para retirar pieza dentaria trabada en fragmento óseo y
reposicionarla en su alveolo. Posteriormente se coloca una férula flexible por
2 semanas en caso de luxaciones leves, y 4 semanas en luxaciones severas.

En este caso se reposicionó la pieza dentaria con fórceps y el fragmento

óseo maxilar se reposiciona digitalmente, se coloca una férula flexible me-
diante técnica adhesiva con resina compuesta fluida y arco de acero inoxi-
dable (Imagen 3), la cual se mantuvo por un periodo de 4 semanas. En la
misma sesión se entregan las indicaciones de dieta blanda por 1 semana,
higienización cuidadosa de la zona, realizar enjuagues de clorhexidina al
0.12% por 2 semanas, aplicación de frío local por 24 hrs y toma de analgési-
cos-antiinflamatorios prescritos.

Imagen 5: A. Radiografía Periapical de Noviembre del 2017 y B.

Radiografía Periapical de Abril del 2018, se evidencia como piezas
dentarias vecinas han continuado su formación radicular (flechas
amarillas), pero pieza 2.1 se encuentra con detención en su
formación radicular y presencia de radiolucidez apical.

Imagen 3: A. Prueba de férula flexible en zona a intervenir post

reducción ósea y dentaria. B: Fijación de férula con resina compuesta
fluida post técnica adhesiva. C: Resultado clínico de la aplicación de
la férula flexible, se evidencia nivelación de plano oclusal.
Tabla 1: Pruebas de sensibilidad pulpar.
Se controla a la paciente 7 días después, la paciente se encentra asinto-
mática, con disminución de edema y eritema en tejidos blandos. A las Por los resultados obtenidos se solicita una nueva Tomografía Compu-
4 semanas se procede con el retiro de la férula, no evidenciando alguna tarizada Cone Beam, evidenciando la presencia de lesión apical, reab-
alteración en tejidos blandos y duros, ni movilidad tanto en las piezas sorción radicular externa no perforante con canal radicular y falta de
dentarias como en el segmento óseo. cierre radicular apical (Estadio 5 según Diógenes) (Imagen 6). Recor-
dando que el CBCT es la herramienta de imagen necesaria para la loca-
Tras control en Abril del 2017 (4 meses después), la paciente se encuen- lización y diferenciación de una reabsorción interna y externa [5].
tra asintomática, no se evidencian cambios de coloración coronaria en
las piezas dentarias ni alteraciones de tejidos blandos (Imagen 4), pero
tras toma de una radiografía periapical de la pieza 2.1 y compararlas
con las radiografías iniciales, se pesquisa la presencia de una radioluci-
dez apical y detención en su formación radicular (Imagen 5), por lo cual
se deriva al Postítulo de Endodoncia de la Universidad de los Andes, en
donde se realizan las pruebas de sensibilidad pulpar dando los resulta-
dos vistos en la Tabla 1, siendo el diente control la pieza 1.1.

Canal Abierto / SECH / N° 38 Octubre 2018

36
Terapia asistida por animales en endodoncia: Reporte de un caso

Se procede con la primera sesión de GER, mediante la aplicación de una

técnica anestésica infiltrativa con 2 tubos de mepivacaína al 2%, aislación
absoluta unitaria, cavidad de acceso con una fresa redonda diamantada
de alta velocidad estéril por la cara palatina de la pieza 2.1, en donde tras
generar comunicación pulpar se evidencian restos pulpares isquémicos
los cuales se remueven con extractor pulpar #40 (Imagen 7 A-C).

Se determina como longitud de trabajo la medición de la longitud apa-

rente del diente (LAD) a 21 mm, la cual se corrobora mediante examen
radiográfico. Se procede con protocolo de irrigación con 20 ml de hipo-
clorito de sodio diluido al 1.25%, 20 ml de EDTA al 17% y suero fisiológico.
Secado de canal con conos de papel y se aplica medicación intracanal con
hidróxido de calcio en consistencia de pasta (Imagen 7D) y doble sellado
cameral con Fermín y cemento de vidrio ionómero. Cabe destacar que en
la presente sesión no se logran resultados clínicos óptimos como: buena
técnica anestésica, buena aislación absoluta, dificultades para utilizar mi-
croscopio electrónico, buena compactación de medicación intracanal por
el difícil comportamiento de la paciente. (Imagen 8).
Imagen 6: Se evidencia Tomografía Computarizada Cone Beam,
en donde: A. En corte coronal y B. corte sagital, se corrobora la
presencia de una radiolucidez apical, falta de cierre radicular apical
y C. en corte transversal, la presencia de una reabsorción radicular
externa en tercio medio radicular, no perforante con canal radicular,
indicada con una flecha amarilla.

Se establece como diagnóstico para la pieza 2.1, según nomenclatura

diagnóstica recomendada por la Asociación Americana de Endodoncia,
una Periodontitis Apical Asintomática. Se propone como plan de trata- Imagen 7: A. Aislación absoluta unitaria previa cavidad de acceso,
miento una Endodoncia Reparativa Guiada (GER) por estar frente a B. Cavidad de acceso realizada con una fresa redonda diamantada
de alta velocidad estéril, C. Restos pulpares isquémicos, se extirpa
una paciente joven, con padres responsables y colaboradores, falta de para su evaluación histológica, D. Medicación intracanal con
cierre apical (medida del foramen de 0,7 mm, estadío 5 de Diógenes), hidróxido de calcio
pieza necrótica que no requiere de rehabilitación con un poste intraca-
nal y no posee alergias a algún medicamento utilizado en la terapia.

Con anterioridad los GER eran denominados: Procedimientos endo-

dónticos regenerativos (REP’s) ya que se creía que los resultados obte-
nidos al completar el cierre radicular y reparación de lesiones apicales
era producto a una completa recapitulación de los tejidos perdidos en
morfología, función y marcadores moleculares [3]. Gómez en el año
2016 realizó una revisión de la literatura científica sobre la histología
de los tejidos formados en terapias REP’s, donde concluyó: ausencia
de odontoblastos, ausencia de predentina, presencia de tejido cemen-
toide, tejido tipo óseo irregular, tejido conectivo y algunas células in-
munes, es decir, lo que se obtiene es una reparación de los tejidos y no
regeneración propiamente tal, por ende dicho procedimiento se deno-
minó “Endodoncia Reparativa Guiada (GER)” [4][3].
Imagen 8: Radiografía periapical al finalizar la sesión. Se
evidencia deficiente medicación intracanal en longitud debido a
difícil comportamiento de la paciente.

Canal Abierto / SECH / N° 38 Octubre 2018

37
Se espera 4 semanas para realizar la segunda sesión de GER, en donde 24 horas después, la madre de la paciente se comunica con nosotros
debido al mal comportamiento durante la atención odontológica se deci- enviando una fotografía en la cual se pesquizan “manchas blancas”
de complementar con Terapia Asistida por Animales (TAA), mediante el asociada a encía marginal, mucosa y fondo de vestíbulo en relación a
uso de perros de asistencia. Consiste en un estímulo novedoso que pue- pieza 2.1 (Imagen 11). La paciente se encontraba asintomática y fren-
den preparar a los niños aumentando la excitación, emoción, atención y te al control a los 7 días se evidencia reparación completa del epitelio,
compromiso en el ambiente terapéutico, en donde en presencia del perro quedando como hipótesis una posible quemadura superficial por hipo-
se exiben más frecuentes y más largas duraciones de conductas positivas clorito de sodio o reacción alérgica al anestésico en spray (Imagen 11B).
(niño sonriente, contacto físico positivo), junto a duraciones menos fre-
cuentes y más cortas de comportamiento negativo (como las manifesta-
ciones agresivas) (Imagen 9).

Imagen 11: A. Se evidencia zona ulcerada en encía

marginal, fondo de vestíbulo y mucosa interna de labio
superior. B. control a los 7 días pesquizando reparación
completa de tejidos blandos.

4 semanas después se cita nuevamente a la paciente, la cual se encuen-

tra asintomática, pieza 2.1 percusión y palpación normal, ausencia de
fístula y aumento de volumen, por lo cual se procede con tercera sesión
de GER: Aplicación de anestésico tópico en gel (para evitar complica-
Imagen 9: Se puede apreciar el complemento de nuestro ción post operatoria ocurrida la sesión anterior y procurando su correc-
perro de asistencia en la atención odontológica, apreciando
buena recepción de la paciente, disminuyendo su ansiedad y ta remoción posterior), técnica anestésica infiltrativa, mepivacaína al
estrés frente a la atención odontógica. 3%. Se realiza aislación absoluta unitaria, retiro de restauración provi-
sional, irrigación del canal radicular con suero fisiológico removiendo
Se procede a realizar una segunda sesión de GER: realizando la aplica-
medicación intracanal en mejores condiciones. Cabe destacar que es la
ción de anestésico tópico en spray, técnica anestésica infiltrativa con
primera sesión en que se evidencia un conducto seco, libre de exudado,
mepivacaína al 3%, aislación absoluta unitaria, retiro de restauración
por lo cual se decide nueva medicación intracanal, logrando resultados
provisional, tras esto se observa la medicación intracanal degradada,
óptimos durante su compactación (Imagen 12), estando toda la sesión
con restos sanguíneos y exudado intracanal (Imagen 10A), por lo cual
en continuo apoyo con la Terapia Asistida por Animales.
se procede a repetir protocolo de irrigación y realizar nueva medicación
intracanal, observando mejores resultados durante su compactación,
pero debido al exudado intracanal persistente la medicación no logra
abarcar correctamente el tercio apical (Imagen 10B).

Imagen 10: A. Imagen clínica de la medicación intracanal

degradada con exudado intracanal. B. Radiografía periapical Imagen 12: Radiografía periapical post tercera sesión de
post segunda sesión evidenciando deficiencias en longitud de GER, evidenciando por primera vez una correcta compactación
medicación intracanal. de medicación intracanal en longitud y amplitud.

Canal Abierto / SECH / N° 38 Octubre 2018

38
Terapia asistida por animales en endodoncia: Reporte de un caso

Pero 24 horas después la madre se vuelve a comunicar con nosotros

enviando una nueva fotografía en la cual se evidencia un hematoma
en zona gingival interincisiva vestibular (Imagen 13). Tras estas com-
plicaciones post operatorias comenzamos a sospechar de un posible
aumento del proceso reabsortivo o estar frente a un problema sistémi-
co como problemas a la coagulación. Por lo cual se solicitan exámenes
de laboratorio: hemograma completo, tiempo de sangria, INR, tiempo
de protrombina, TTPa, hemoglobina glicosilada, TSH, T4, T3 (Imagen
14), encontrándose todos dentro de los parámetros de normalidad, y
se solicita nueva toma de CBCT, siendo la modalidad de imagen a elec-
cion frente a diagnóstico de pacientes que presentan signos y síntomas
contradictorios [5]. Tras observar dicho examen no se aprecia aumento
ni comunicación del proceso reabsortivo externo (Imagen 15).

Imagen 14.

Imagen 13: Hematoma en zona gingival interincisiva, el cual

aparece horas después de la atención odontológica.

Imagen 15: Se aprecia CBCT en el cual corroboramos que

proceso reabsortivo externo en tercio medio radicular no ha
aumentado y no se encuentra perforando conducto radicular, aún
se evidencia falta de cierre radicular, y persistencia de lesión apical.

Canal Abierto / SECH / N° 38 Octubre 2018

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4 semanas después vuelve a acudir nuestra paciente a una cuarta sesión Se realiza control a los 7 días, la paciente se encuentra asintomática, pieza
de GER, siempre en continua ayuda con Odontopediatría y nuestros con percusión y palpación normal, no se evidencia aumento de volumen
Perros de Asistencia. Se realiza aplicación de anestésico tópico, técnica ni fístula. Se procede con restauración definitiva con resina compuesta
anestésica infiltrativa con 2 tubos de mepivacaína al 3%, aislación absolu- A2 mediante técnica adhesiva. (Imagen 18)
ta unitaria, retiro de restauración provisional, remoción de la medicación
de hidróxido de calcio al irrigar con suero fisiológico. Tras explorar el canal
radicular se aprecia la presencia de un tope apical, por lo cual se toma una
radiografía periapical de control que al ser comparadas con radiografías
previas se observan cambios en la radiolucidez apical del canal radicular
(Imagen 16), considerando como hipótesis diagnóstica estar frente a un
cierre apical producto a las reiteradas medicaciones intracanales, por lo
cual se hace un cambio de nuestro plan de tratamiento y se procede con
una obturación endodóntica convencional (Imagen 17).

Imagen 18: A. se observa a la paciente con buena

aceptación a la atención odontológica, receptiva y tranquila.
B. Radiografía periapical en la cual se evidencia obturación
definitiva de pieza dentaria y restitución del ligamento
periodontal apical.

Se procede a controlar a la paciente 4 meses después de finalizada la

terapia endodóntica, en donde la paciente continúa asintomática. En
relación a la pieza 2.1 no se evidencian cambios de coloración coronaria
(Imagen 19) y presenta percusión y palpación normal, ausencia de fístula
y aumento de volumen.
Imagen 16: A. Radiografía Periapical tomada en Mayo/2018,
B: Radiografía Periapical tomada previo a la presente sesión.
Se aprecian cambios radiográficos a nivel apical (señalados
con un círculo) compatible con una reparación apical. C: Tope
apical evidenciado tras exploración de canal radicular

Imagen 19: A. Imagen clínica previa a tratamiento

endodóntico, B. Close Up de incisivos centrales superiores. C.
Imagen clínica posterior a tratamiento endodóntico. E. Close
Up de incisivos centrales superiores post tratamiento.

Imagen 17: A: Radiografía de Conometria; B: Radiografía En el seguimiento radiográfico se evidencia cierre radicular apical y sig-
de término de endodoncia. nos de reparación ósea apical con restitución del ligamento periodontal
apical (Imagen 20).

Canal Abierto / SECH / N° 38 Octubre 2018

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Terapia asistida por animales en endodoncia: Reporte de un caso

CONCLUSIONES

El diente permanente joven representa un desafío para el Endodon-

cista, ya que presenta paredes dentinarias delgadas, falta de de-
sarrollo radicular, cierre apical incompleto, en donde tratamientos
ideales como los procedimientos endodónticos reparativos, cuyo
objetivo principal es completar la formación radicular, no pueden
ser empleados debido a que son pacientes niños, cuyo comporta-
miento durante la atención odontológica suele ser de difícil manejo,
suelen presentar temores, aprehensiones, que dificultan la atención,
Imagen 20: A. Radiografía previo a tratamiento endodóntico en la
cual se evidencia falta de cierre radicular apical, presencia de lesión llevando a proceder con apexificaciones mediante un tope apical de
apical. B. Radiografía 4 meses después de tratamiento endodóntico MTA, lo cual afecta el pronóstico de dichas piezas dentarias.
en la cual se evidencia cierre radicular, presencia de ligamento
periodontal apical y reparación apical de tejidos apicales.
Es por esto que la Terapia asistida por Animales es una herramienta
Se solicita una tomografía computarizada Cone Beam ya que, si la mo- complementaria al tratamiento odontológico, que logra disminuir
dalidad de imagenologia a elección fue un CBCT en el momento de la el estrés y aprehensión por parte del niño, como se pudo apreciar
evaluación y tratamiento, puede ser la modalidad a elección para la eva- en el reporte de caso, se lograron llevar a cabo múltiples atenciones
luación de seguimientos [5]. Como resultados se aprecia, como conse- odontológicas de larga duración, empleando toda la tecnología que
cuencia del tratamiento endodóntico realizado, una reparación completa se encontraba a nuestro alcance, logrando un tratamiento exitoso
del tejido óseo apical junto con un cierre radicular apical, inexistente en que mejora el pronóstico de dicha pieza dentaria, y dentro de lo más
el estudio inicial; se aprecian cambios en tabla ósea vestibular y proceso importante, adaptación a la atención odontológica disminuyendo
reabsortivo externo, lo cual se debe mantener en control. (Imagen 21) sus temores y aprehensiones. Como desventaja podemos decir que
se requieren estudios sobre los beneficios de ser utilizado en odon-
tología, pero con este reporte de caso se dejan las puertas abiertas
para futuras investigaciones.

Referencias Bibliográficas
1. Díaz, J.A., Bustos, L., Brandt, A. C., & Fernández, B. E., (2010). “Dental
injuries among children and adolescents aged 1-15 years attending to pu-
blic hospital in Temuco, Chile”. Dental Traumatology, 26(3), 254-261
2. The Recommended Guidelines of the American Association of Endodon-
tists for The Treatment of Traumatic Dental Injuries; 2013 American Asso-
ciation of Endodontists Revised 9/13
3. Diogenes, A.; Ruparel, N.; Shiloah, Y.; Hargreaves, K. (2016); “Regene-
rative Endodontics - A way forward”; The Journal of the American Dental
Association, Vol. 147, Issue 5, p372–380.
4. Gomez, E. F (2016). Actualización sobre la evidencia histológica de los
tejidos formados mediante terapia de regeneración pulpar guiada. Int. J.
Med. Surg. Sci., 3(2):881-888.
5. AAE and AAOMR Joint Position Statement, “Use of Cone Beam Compu-
ted Tomography in Endodontics – 2015/2016 Update”.

Imagen 21: A y B Corte coronal, C y D Corte transversal,

imágenes A y C previo a tratamiento endodóntico, en el cual se
confirma falta de cierre radicular apical, reabsorción radicular
externa en tercio medio no perforante, lesión apical. B y D, 4
meses posterior a tratamiento endodóntico, en donde se aprecia
cierre radicular y reparación ósea apical, junto con no observar
cambios en proceso reabsortivo externo.

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CASOS CLÍNICOS GANADORES

TERCER LUGAR
Reporte de un Caso Clínico:
Enfoque Conservador Multidisciplinario de Absceso Apical Crónico Post Cirugía Endodóntica
Multidisciplinary Conservative approach of chronic apical access following endodontic surgery.
Clinical report of a single case.
Bastías, Marité 1 Zúñiga, Edgardo 2 Steinfort, Karin 3

1 Especialista en Endodoncia, Clínica Croacia, Punta Arenas

2 Especialista en Periodoncia, Clínica Croacia, Punta Arenas
3 Docente Postgrado Endodoncia, Universidad San Sebastián

INTRODUCCIÓN

La masificación de los implantes ha aumentado la decisión de exodon-

cia, pero no están exentos de complicaciones1,2. La endodoncia y el
abordaje quirúrgico son efectivos en la preservación de dientes con
patología apical permitiendo prolongar su sobrevida3,4 y evitar un
implante. Este reporte muestra un enfoque conservador para el tra-
tamiento de una patología apical refractaria, considerando las carac-
terísticas individuales del paciente.

Fig. 1 Radiografía Panorámica, Clase III Mod I

CASO CLÍNICO

Paciente sana, femenino de 56 años, desdentada parcial, Clase III

modificación I de Kennedy (figura 1). Consulta en octubre 2017 por
desalojo de prótesis fija unitaria 3.5. Es referida por tratante para
reintervención ortógrada por exposición al medio oral y caries en
tercio coronario del canal radicular. Evaluación inicial observa 3.4
previamente tratado, apicectomizado, con tracto sinusal vestibu-
lar activo. Se diagnostica absceso apical crónico, con indicación
de exodoncia (figura 2).
Fig.2 Fistulectomía
Dte 3.5 Previamente tratado requiere restitución de ancho bio-
lógico por lo que es derivado a Periodoncia, indicando con CBCT
(figura 3) reintervención ortógrada de ambos dientes y quirúrgica
3.4 por sondaje periodontal normal y ausencia de movilidad. Pese
a pronóstico reservado para ambos, se acuerda con Periodoncista
y Rehabilitador oral realizar procedimiento para obtener mayor es-
tabilidad y mejorar espesor y altura de tejido óseo.

Fig.3 CBCT corte sagital y axial

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Reporte de un Caso Clínico:
Enfoque Conservador Multidisciplinario de Absceso Apical Crónico Post Cirugía Endodóntica

1ª sesión: Desobturación, limpieza y conformación de ambos miento cuspídeo tipo table top y el 3.5 una Prótesis Fija Unitaria
dientes. Dte 3.4 se medica con Hidróxido de Calcio, previo posicio- con espiga de fibra de vidrio individualizada y muñón de resina,
namiento de barrera colágena transapical. (Figura 4) ambas realizadas en Zirconia con sistema CAD-CAM (Dentsply
Sirona, CEREC SW 4.5)
Dte. 3.5 se obtura, previo protocolo final de irrigación con Hipoclo-
rito de Sodio al 5%, EDTA 17% y activación con Láser Diodo (Siro- Control 5 meses: Comparación de radiografía periapical y de
laserTM, Dentsply Sirona, USA). CBCT pre y post tratamiento sugieren reparación en base a te-
jido óseo de morfología irregular, de alta densidad y de aspecto
similar a hueso cortical (figura 8 ). Control clínico asintomático.
(figura 9).

Fig. 4 Desobturación, Limpieza y Conformación. Medicación.

2ª sesión: Asintomático, tracto sinusal inactivo. Se elimina medi-

cación con XP EndoTM (FKG Dentaire, Suiza) y EDTA y se repite
protocolo final de irrigación. Se obtura canal con cemento biocerá-
mico (BiodentineTM, Septodont, Francia). (Figura 5).

Fig.7 Control Postquirúrgico.

Fig.5 Control Obturación.

3ª sesión: colgajo de espesor total, acceso a lesión, eliminación
de tejido granulomatoso abundante y material endodóntico ex-
truído. Remoción de resto apical y osteoplastía de reborde dis-
tal 3.5 para alargamiento coronario. Desinfección con tetraci-
clina y suero durante 4 minutos y lavado profuso. Se posicionan
dos membranas de fibrina rica en plaquetas y leucocitos (L-PRF) Fig. 8 Radiografía Periapical y CBCT corte sagital y axial
y se cubre cavidad con dos membranas más. Sutura con nylon control 5 meses.
5.0 (Figura 6)

Control 7 días: Asintomática, retiro de suturas. (Figura 7)

Control 1 mes: Evaluación clínica asintomática por lo que se

realiza rehabilitación unitaria, no ferulizada para mantener una
higiene cervical adecuada, en esquema mutuamente protegida Fig.9 Control Clínico 5 meses.
y guía canina. El Dte. 3.4 recibió una incrustación con recubri-

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 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Referencias Bibliográficas
1. Endodontics or implants? A review of decisive criteria and guidelines
El uso de nuevos materiales y técnicas que aseguran una me- for single tooth restorations and full arch reconstructions. Zitzmann NU,
Krastl G, Hecker H, Walter C, Weiger R. Int Endod J 2009; 42: 757-774.
jor desinfección y sellado y promueven la reparación de tejidos,
2. Ante´s (1926) Law Revisited: A Systematic Review on Survival Rates
permiten extender algunas indicaciones de tratamiento endo-
and Complications of Fixed Dental Prosthesis (FDP´s) on Severely Redu-
dóntico.
ced Tissue Support. Lulic M, Bragger U, Lang NP, Zwahlen M Salvi GE. Clin
Oral Impl Res 2007; 18(3): 63-72.
El uso de L-PRF permite mejorar la preservación del tejido óseo, 3. Surgical Endodontics: Past, Present and Future. Guttman J. Endodontic
manteniendo el ancho alveolar produciendo menos reabsorción Topics 2014; 30: 29-43.
ósea que la cicatrización natural6, recomendándose en reabsor- 4. Treatment Decisions in 330 Cases Referred for Apical Surgery. Von Arx
ciones óseas amplias 3,6,7. T, Roux E, Burgin W. J Endod 2014; 40:187-91,
5. Three Dimensional Arquitecture and Cell Composition of a Choukroun´s
También el uso de BiodentineTM como material de obturación, Platelet Rich Plasma Fibrin Clot and Membrane. Dohan-Ehrenfest DM, Del
gracias a su biotolerancia, capacidad de sellado y propiedades Corso M, Diss A, Mouhyi J, Charrier JB. J Periodontol 2010; (81): 546.55.
osteoinductoras, permite el sellado a largo plazo del canal y 6. Regenerative Potential of Leucocyte and Platelet rich Fibrin. Part B:
Sinus Floor Elevation, Alveolar Ridge Preservation and Implant Therapy.
además se utilizó como sustituto dentinario coronal por sus
A Systematic Review. Castro A, Meschi N, Temmerman A, Pinto N, Lam-
propiedades mecánicas 8,9.
brechts P, Teughels W, Quiriynen M. J Clin Periodontol 2017; 44: 225-34.
7, Platelet-Rich Fibrin Increases Cell-Attachment, proliferation and Colla-
Dentro de las causas de fracaso del tratamiento endodóntico gen-Related Protein Expression of Human Osteoblasts. Wu CL, Lee SS,
está la falla técnica del tratamiento original y falta de sellado Tsai CH, Lu KH, Zhao JH, Chang YC. Aust Dent J 2012; (57): 207-12.
apical en tratamiento quirúrgico10 8. Calcium-Silicate Cements: Composition, Properties and Clinical Appli-
cation. Dawood AE, Parashos P, Wong RHK, Reynolds EC, Manton DJ. J
La evidencia científica aún no puede comprobar que un implan- Investig Clin Dent 2017;2(8):1-15.
te óseo-integrado evite la reabsorción ósea luego de pérdida 9. BiodentineTM Material Characteristics and Clinical Applications: A re-
dentaria11, por lo que planteamos la utilización de técnicas view of the literature. Rajasekaran S, Martens LC. Eur Arch Paediatr Dent
conservadoras endodónticas y la rehabilitación adecuada para 2014; 15(3): 147-58.
mantener dientes periodontalmente saludables una valiosa me- 10. A Systematic Review of In Vitro Retrograde Obturation Materials.
Theodosopoulou JN, Niederman R. J Endod 2005; 31 (5): 341-9.
dida multidisciplinaria para la conservación de tejidos y el con-
11. Do dental implants preserve and maintain alveolar bone?. O’Neill, J.
fort del paciente.
E. and Yeung, S. C. Journal of Investigative and Clinical Dentistry 2011;
(2): 229-235.
12. Trope M. Treatment of the immature tooth with a non-vital pulp and
apical periodontitis. Dent Clin North Am 2010; 54:313-324.

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 NORMAS DE PUBLICACIÓN

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