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MIPRES

Este documento es una fórmula médica expedida el 29 de diciembre de 2020 para Liliana Andrea Castro Castillo por el Centro Médico Villavicencio en Colombia. La paciente fue diagnosticada con síndrome de Sjögren y se le recetó pilocarpina clorhidrato de 5 mg una tableta cada 12 horas durante 180 días. La receta fue expedida por la doctora Daniela Ceron Calderon.
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Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-12-29 [Link]
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20201229193025252188

DATOS DEL PRESTADOR


Departamento: Municipio: Código Habilitación:
META VILLAVICENCIO 500010149201
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
800251440 EPS SANITAS CENTRO MEDICO VILLAVICENCIO
Dirección: Teléfono:
CRA 44 NO. 33B - 51 6614177

DATOS DEL PACIENTE


Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC52489595 CASTRO CASTILLO LILIANA ANDREA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
52489595 M350 SINDROME SECO [SJ”GREN] CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
ÚNICA [PILOCARPINA 5 MILIGRAMO(S) ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 180 DÍA(S) 1 TAB CADA 12 360 /
CLORHIDRATO] ESPECIAL HORAS POR 180 TRESCIENTOS
5MG/1U / DIAS SESENTA /
TABLETAS DE TABLETA
LIBERACION NO
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1022388573 DANIELA CERON CALDERON
Registro Profesional:
1022388573
Especialidad: Firma
CodVer: AE9A-9095-C1E1-6F4A-C158-E9AF-CB2A-B562
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de [Link]. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-12-29 [Link] Página 1

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