ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 14-699

14-699

Fractura de la extremidad distal

de los dos huesos del antebrazo
en el adulto

E. Lenoble
C. Dumontier

Introducción nar distal, a menudo responsable de las secuelas dolorosas

a mediano plazo [33, 62, 67, 75].
Particularmente frecuente en traumatología, la fractura de A pesar de estas consideraciones, la correlación entre la
la extremidad distal de los dos huesos del antebrazo reagru- calidad de los resultados radiológicos y clínicos está todavía
pa varios tipos de fracturas en las cuales las modalidades lejos de ser evidente en los numerosos estudios realizados
terapéuticas y las repercusiones funcionales tardías son dife- cada año. Ningún tratamiento, por ahora, es objeto de un
rentes: las fracturas de la extremidad distal del radio, las frac- consenso, lo que demuestra la gran diversidad de estas frac-
turas aisladas de la extremidad distal de la ulna (cúbito) y las turas y sus tratamientos [39].
fracturas del cuarto inferior de los dos huesos del antebrazo.
Las fracturas de la extremidad distal del radio, todavía con-
sideradas hasta hace poco como benignas, son mucho más Fisiopatología
frecuentes y plantean numerosos problemas regularmente
debatidos a lo largo de los estudios anatómicos, radiológicos
La anatomía de las fracturas de la extremidad distal del
y clínicos. Los otros dos tipos de fracturas son más raras y las
radio es extremadamente variada tanto en la localización de
opciones terapéuticas habitualmente más simples.
las líneas de fractura como en el desplazamiento y la con-
Las fracturas de la extremidad distal del radio representan minución de los fragmentos. Varias teorías intentan expli-
del 10 al 15 % de las fracturas tratadas en urgencias [66]. Muy car esta diversidad. Ninguna puede ser considerada como
raras veces se producen en forma estrictamente aislada, aso- unicista. Las circunstancias del traumatismo a menudo son
ciándose a menudo a una fractura de la estiloides ulnar que idénticas y debidas a un impacto directo sobre la muñeca.
transforma esta lesión ósea epifisaria en un traumatismo teó- La posición de la muñeca en el momento del impacto, la
ricamente mucho más complejo, óseo y ligamentoso del velocidad y la dirección del impacto, y la calidad de la
conjunto radio-ulna-carpio. Su habitual reputación de estructura ósea determinarán los componentes anatómicos
benignidad [26], que contrasta con la abundante literatura de la fractura.
que regularmente se le dedica, desaparece progresivamente
al mismo tiempo que las indicaciones de tratamiento fun-
cional u ortopédico aislado de las fracturas desplazadas [84]. Factores que intervienen
El mejor conocimiento de las lesiones ha hecho evolucionar Las fuerzas entre antebrazo y muñeca se transmiten por
el tratamiento hacia la búsqueda de una reducción lo más medio de la primera fila de los huesos del carpo, sobre la
anatómica posible, contenida por medios que aseguren una superficie articular radial (80 % de las fuerzas), el comple-
estabilidad suficiente para permitir una movilización precoz jo triangular (20 %) [68] y los ligamentos radiocarpianos.
de la muñeca, incluso si esta última está lejos de haber Alrededor del 46 % de las fuerzas retransmitidas al radio
demostrado su superioridad. El tratamiento del conjunto de pasan por la pequeña fosa semilunar y el 43 % por la
las lesiones ligamentosas asociadas todavía es discutido, superficie escafoidea [53]. El tipo de fractura depende de la
tanto en sus modalidades como en sus indicaciones. importancia, de la dirección y del punto de aplicación de
La repercusión de la fractura de la extremidad distal del estas fuerzas. La posición de la mano y de la muñeca deter-
radio no se limita a la zona radiocarpiana, donde la existen- minará la zona ósea sometida a una compresión máxima y
cia de una línea articular parece naturalmente desfavora- la modificación de las tensiones ligamentosas.
ble, lo que obliga a tener en cuenta la congruencia radioul- Las variaciones de la estructura ósea dependen de la edad.
Las fracturas de la extremidad distal del radio se ven en tres
© Elsevier, París

períodos de la vida: en el niño donde pasan a menudo por

Eric LENOBLE: Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris.
Christian DUMONTIER: Praticien hospitalier, hôpital Saint-Antoine. el cartílago de crecimiento y responden a la clasificación de
Institut de la Main, clinique Jouvenet, 18, rue Jouvenet, 75016 Paris. Salter y Harris; en el adulto joven cuyo hueso denso impo-

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 1 A. Compresión: el hueso metafisario está sometido a fuerzas con-
vergentes que conllevan un asentamiento y una conminución.
B. Avulsión: la tracción brutal sobre la inserción de los ligamentos
provoca una fractura parcelar.
C. Plicatura: las fuerzas principales se ejercen en tracción provo-
cando una fractura poco conminuta.

ne un traumatismo de alta velocidad responsable de fractu- Descripción de las lesiones

ras a menudo complejas, y en el paciente osteoporótico
donde la fractura es más simple pero con conminución Fractura de poca energía
metafisaria, factor de inestabilidad. Estas fracturas aparecen más bien en personas mayores tras
una simple caída. La rapidez del impacto y las fuerzas apli-
Mecanismos cadas son moderadas, pero surgen sobre un hueso fragili-
zado por la osteoporosis. La conminución metafisaria
La compresión ósea (fig. 1A) es responsable de un aplasta-
depende de la posición de la muñeca y del punto de apli-
miento del hueso metafisario esponjoso. Depende de la
cación de las fuerzas. Puede ser importante sin que se aso-
posición de la muñeca en el momento del traumatismo y es
cie obligatoriamente a una lesión articular.
máxima en la concavidad. Es un factor de inestabilidad
potencial de la fractura, ya que la priva de sus apoyos sobre Fractura de alta energía
una parte de la circunferencia ósea.
La avulsión (fig. 1B) es secundaria a una tracción excesiva Aparecen con más facilidad en el adulto joven, durante un
de los ligamentos extrínsecos. Es responsable de las fractu- traumatismo a alta velocidad, sobre un hueso con una resis-
ras parcelarias marginales anteriores o posteriores. tencia mecánica normal (fig. 2 A, B).
La flexión o extensión brutal conlleva una plicatura ósea El agotamiento de una fuerza importante, necesaria para
(fig. 1C) responsable de una fractura en general extraarti- crear la fractura, produce lesiones óseas y cartilaginosas
cular y poco conminuta. importantes (fig. 3) y en ocasiones también lesiones liga-
mentosas intercarpianas. Es en estas fracturas donde se
observan hundimientos articulares conminutos (fig. 4),
situados generalmente a nivel del semilunar. En casos extre-
Frecuencia, epidemiología mos, estas fracturas pueden provocar verdaderas pulveriza-
ciones de la extremidad distal del radio.
La fractura de la extremidad distal del radio es la fractura
más frecuente. En los países escandinavos representa una Conminución
fractura de cada seis y afectaría a uno de cada 1 000 habitan- Numerosas clasificaciones hacen referencia a la noción de
tes. La fractura se debe a una caída en el paciente de más de conminución. Ninguna definición permite saber dónde
60 años, y en el 75 % de los casos la osteoporosis interviene empieza y dónde acaba esta última. Es difícil de ver sobre
como un factor fragilizante [14]. El segundo pico de frecuen- las radiografías iniciales realizadas en urgencias ya que a
cia se encuentra en el niño entre los 6 y los 15 años, donde menudo está oculta por el desplazamiento y la basculación
habitualmente existe una lesión del cartílago de crecimiento. del fragmento distal. Es calificada de importante cuando
Estas fracturas se observan cada vez más a menudo en el adul- sobrepasa, en las fracturas con basculación dorsal, el plano
to joven, por accidentes de tránsito o deportivos. axial medio del radio sobre una radiografía de perfil [98].
Plantea dos problemas prácticos: la estabilidad después de
la reducción cuando existe una pérdida de sustancia res-
Clasificaciones ponsable de una falta de apoyo cortical, y las dificultades de
reducción que causa cuando afecta la superficie articular.
Las clasificaciones de las fracturas de la extremidad distal Puede ser anterior, posterior o más raramente radial en fun-
del radio son numerosas. Ninguna es universal ni permite ción del desplazamiento.
resolver todos los problemas. Se basan en varios criterios
Componentes del desplazamiento
que se refieren al traumatismo, a la anatomía de las líneas y
a su irradiación articular, a la dirección y a la importancia El desplazamiento del fragmento epifisario puede hacerse
del desplazamiento, así como a los resultados clínicos o hacia delante o hacia atrás, del lado radial o del lado ulnar.
radiológicos de los tratamientos ortopédicos o quirúrgicos. Puede existir un trastorno de rotación con, frecuentemen-

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DEL ANTEBRAZO EN EL ADULTO

Lesión de la articulación radioulnar distal

Se observan tres tipos de lesión diferentes: la irradiación
directa de la línea de fractura en la superficie ulnar del radio
(fig. 5), el desplazamiento anterior o posterior de la extre-
midad distal del radio que conlleva una subluxación de la
articulación radioulnar distal, y por último las escasas frac-
turas articulares de la cabeza ulnar, que pueden estar aso-
ciadas a las fracturas de la extremidad distal del radio. Estas
lesiones radioulnares directas o indirectas son a menudo res-
ponsables de secuelas dolorosas y de la limitación de la pro-
nosupinación observadas con el paso del tiempo. Las fractu-
ras asociadas de la extremidad distal del cúbito, observadas
A B en el 56 % de los casos, han sido clasificadas en cuatro tipos
por Biyani [6]. Se asocian raramente con una lesión intra-
2 Fractura conminuta de alta energía en un paciente joven. carpiana gracias al agotamiento de la energía del traumatis-
mo en la articulación radioulnar distal. Con el tiempo pue-
den complicarse con una sinostosis radioulnar distal.

Lesiones asociadas
Lesiones óseas
La fractura de la extremidad distal del cúbito está asociada
a una fractura de la extremidad distal del radio en práctica-
mente dos tercios de los casos (fig. 6). Más que la fractura
asociada, es la lesión ligamentosa por desinserción del
plano ligamentario ulnar o del complejo triangular sobre la
extremidad distal del radio que es importante.
La fractura del escafoides [93] es la segunda lesión ósea más
frecuente asociada a las fracturas de la extremidad distal del
radio. Es rara y se observa en la mayoría de los casos duran-
te una fractura de alta energía en un paciente joven.
Algunos autores consideran que el escafoides se fractura
3 Fractura conminuta poco desplazada con fractura de la punta de antes que la extremidad distal del radio. Esto plantea el pro-
la estiloides ulnar.
blema de la cronología de los gestos terapéuticos, prefi-
La línea de fractura radial se termina a nivel de la interlínea esca-
folunar y puede hacer temer una lesión asociada del ligamento riendo algunos de ellos realizar una osteosíntesis previa del
escafolunar. escafoides a cielo abierto.
Otras fracturas de los huesos del carpo y de las lesiones car-
pometacarpianas han sido descritas en asociación con las frac-
turas de la extremidad distal del radio. Son mucho más raras.

Lesiones ligamentarias
Después de haber fracturado la extremidad distal del radio,
la energía del traumatismo puede agotarse en las estructu-
ras ligamentarias intracarpianas y provocar la rotura de
alguna de ellas. En la práctica, la evaluación en urgencias
de la naturaleza exacta de estas lesiones es muy difícil. Su
repercusión potencial a largo plazo todavía es incierta.
La lesión asociada de la estiloides ulnar debe ser considera-
da como una lesión ligamentaria. Si la fractura de la punta
normalmente no requiere tratamiento alguno, la fractura
de la base corresponde a un arrancamiento ulnar del com-
plejo triangular, que algunas veces es considerado como un
factor de inestabilidad carpiana que justifica una repara-
ción en el mismo tiempo operatorio que la extremidad dis-
4 Fractura conminuta con hundimiento central de la fosa semilunar tal del radio.
y destrucción de la fosa escafoidea. Un desplazamiento con una inclinación sagital de más de
20° o un acortamiento de más de 4 mm no pueden obser-
varse sin una lesión asociada del ligamento triangular [44].
La perforación central del ligamento triangular casi nunca
te, una supinación del fragmento distal. Tras la reducción, es de origen traumático. Es degenerativa, constitucional o
el acortamiento radial, secundario al aplastamiento espon- secundaria a un conflicto cubitocarpiano por un alarga-
joso metafisario, modifica la congruencia radioulnar distal. miento relativo de la ulna en presencia de un callo vicioso
Procede tanto de la conminución metafisaria como de la del radio. Sólo una artrografía puede poner en evidencia
pérdida de sustancia ósea, así como del desplazamiento en una perforación ligamentaria de manera fiable en post-
el plano sagital. traumático, pero la especificidad de este examen es objeto

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 Lesiones neurológicas
Son debidas a una contusión nerviosa directa por un frag-
mento óseo durante el desplazamiento inicial o a una com-
presión secundaria por el hematoma de la fractura. Según
Cosi, las fracturas de la extremidad distal del radio se aso-
cian en el 25 % de los casos a lesiones, a menudo clínica-
mente asintomáticas, del nervio mediano. Las lesiones del
nervio cubital se observan tras fracturas de alta energía con
un desplazamiento dorsal superior de la epífisis radial, pro-
yectando la extremidad distal del cúbito hacia delante.
Estas lesiones neurológicas requieren un tratamiento qui-
rúrgico si no desaparecen los síntomas después de reducir
y fijar la fractura. Algunos autores defienden la abertura sis-
temática del ligamento anular anterior del carpio en las
fracturas con desplazamiento anterior. Las lesiones neuro-
lógicas son consideradas como una espina irritativa que
5 Osteosíntesis mediante fijador externo de una fractura muy baja favorecería la aparición y desarrollo de un síndrome algo-
con una línea de fractura articular. distrófico [88]. Deben mencionarse también los síndromes
del canal carpiano tardío sobre callo vicioso de la extremi-
dad distal del radio.

Clasificaciones
Objetivos de una clasificación
El médico espera que una clasificación le ofrezca la posibili-
dad de prever el resultado final, después del tratamiento de
la fractura. Le debe permitir, tras haber evaluado el tipo y la
importancia de las lesiones, plantear indicaciones terapéuti-
cas y hacer una elección entre las diferentes técnicas que se
le ofrecen. Debe ser capaz de determinar las fracturas con
alto riesgo de desplazamiento secundario y de modular
eventualmente la duración de la inmovilización. No hay una
sola fractura de la extremidad distal del radio sino numero-
sos tipos, como lo demuestran los 27 subgrupos de la clasifi-
cación AO. Una sola clasificación no puede incluir la des-
6 Fractura conminuta de la extremidad distal de los dos huesos.
cripción de todas las fracturas posibles sin una gran comple-
jidad de utilización. Actualmente se prefiere una clasifica-
ción separada de las fracturas articulares complejas
de debate, pues existen fugas artrográficas en pacientes [59, 60] y de las fracturas extraarticulares o articulares simples.
jóvenes sin ningún antecedente traumático. Las clasificaciones están basadas en la anatomía de la línea
Las lesiones ligamentarias intracarpianas asociadas a las de fractura, el mecanismo, la dirección del desplazamiento,
fracturas de la extremidad distal del radio son a menudo la conminución o los factores solapados o intrincados.
secundarias a la irradiación de las líneas de fracturas en las
articulaciones escafolunares o piramidolunares [19, 64]. El Literatura
mecanismo de estiramiento de las estructuras ligamentarias Todos los autores reconocen una diferencia fundamental
en la convexidad de la muñeca durante el traumatismo en el mecanismo lesional y el tratamiento entre las fracturas
puede provocar la rotura de los ligamentos extrínsecos. No con inclinación palmar (fig. 7) y las fracturas con inclina-
son obligatoriamente responsables de una inestabilidad ción dorsal, las más frecuentes. La dificultad aparece cuan-
disociativa inmediata pero pueden manifestarse más tarde. do se trata de elegir una de las múltiples clasificaciones de
Su frecuencia oscila entre el 3 y el 8 % de los casos. Son más las fracturas con inclinación dorsal.
frecuentes después de fracturas articulares, particularmen-
te en las fracturas cuneanas externas que se asocian fácil- Clasificaciones francesas (cuadro I)
mente a una lesión del ligamento escafolunar. La más utilizada desde 1964 es la de Castaing [11]. Se basa
La artroscopia, a pesar de su dificultad técnica, realizada en el mecanismo de la fractura, el desplazamiento de la
inmediatamente después del traumatismo puede facilitar el extremidad distal del radio y el número de fragmentos dis-
diagnóstico, aunque sólo en el paciente joven. Debe ser rea- tales. Aunque tiene una antigüedad de más de treinta años
lizada por un operador con mucha experiencia y que posea sigue siendo utilizada, ya que su relativa simplicidad le con-
el material adecuado, condiciones que en la práctica rara- fiere un lado práctico.
mente se encuentran reunidas.
Otras clasificaciones (cuadro II)
Es difícil saber si estas lesiones cicatrizarán con la inmovili-
zación o continuarán evolucionando después de la consoli- Son anglosajonas o escandinavas. Múltiples autores han
dación ósea, llevando a la muñeca hacia una inestabilidad publicado su propia clasificación, pero muchas sólo han
crónica sintomática. Pueden explicar síndromes dolorosos sido utilizadas por su autor [52].
persistentes sobre todo del lado ulnar de la muñeca. La La clasificación de Frykman [21] es la que se utiliza con más
incongruencia radioulnar distal sigue siendo sin embargo frecuencia; le sigue la de Older, que tiende a desaparecer
una explicación más lógica. La existencia y el reconoci- progresivamente en los trabajos clínicos.
miento de estas lesiones ligamentarias intracarpianas plan- La clasificación de Frykman tiene la ventaja de llamar la aten-
tean el problema del verdadero interés y de la inocuidad de ción sobre el borde ulnar de la muñeca y de diferenciar las
la movilización precoz de la muñeca. fracturas con un efecto directo radio-ulnar distal. No tiene en

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Aparato locomotor FRACTURA DE LA EXTREMIDAD DISTAL DE LOS DOS HUESOS 14-699
DEL ANTEBRAZO EN EL ADULTO

Cuadro II.– Otras clasificaciones.

Clasificación de Frykman (afectación articular radiocarpiana o

radioulnar distal con o sin fractura de la extremidad distal del cúbito)

Grupos 1-2 Extraarticular

Grupos 3-4 Alcance radiocarpiano
Grupos 5-6 Alcance radioulnar distal
Grupos 7-8 Alcance radiocarpiano y radioulnar distal

Clasificación de Gartland y Werley (desplazamiento y afectación

radiocarpiana)

Grupo 1 Extraarticular, desplazada

Grupo 2 Intraarticular, no desplazada
Grupo 3 Intraarticular, desplazada
Grupo 4 Extraarticular, no desplazada

Clasificación de Lidström (desplazamiento, afectación articular y con-

7 Fractura supraarticular con des- minución)
plazamiento palmar.
Grupo 1 Fractura no desplazada
Grupo 2a Extraarticular, angulación dorsal
Cuadro I.– Clasificaciones francesas. Grupo 2b Intraarticular, angulación dorsal, conminución
Grupo 2c Extraarticular, angulación dorsal, desplazamiento dorsal
Clasificación de Castaing Grupo 2d Intraarticular, angulación dorsal, desplazamiento dorsal
Grupo 2e Intraarticular, angulación dorsal, desplazamiento dorsal,
Fracturas por compresión-extensión separación de los fragmentos
• Fractura supraarticular (Pouteau-Colles)
de desplazamiento dorsal puro Clasificación de Older (desplazamiento, acortamiento y conminución)
de desplazamiento posteroexterno
de aplastamiento axial Grupo 1 No desplazada
Grupo 2 Desplazada, conminución mínima
• Fractura de fragmento posteromedial Grupo 3 Desplazada, conminución dorsal
no desplazado Grupo 4 Desplazada, conminución severa
desplazado (superior, posterior y ulnar)
Clasificación de Jenkins (conminución)
• Fractura compleja
en T sagital Grupo 1 Sin conminución
de componente radial Grupo 2 Conminución dorsal radial sin conminución del fragmen-
de componente ulnar to distal
marginal posterorradial Grupo 3 Conminución del fragmento distal sin conminución dor-
en T frontal
sal radial
en cruz
Grupo 4 Conminución dorsorradial y del fragmento distal
estallido
Clasificación de Cooney (alcance articular, reducibilidad, estabilidad)
• Fractura sin desplazamiento

Grupo I Extraarticular, no desplazada

Fractura por compresión-flexión
Fractura de Goyrand-Smith
Marginal anterior simple Grupo II Extraarticular, desplazada
Marginal anterior compleja A Reducible, estable
B Reducible, inestable
C Irreducible
Clasificación de Mathoulin (fracturas articulares)
Grupo III Intraarticular, no desplazada
• Tipo 1 línea articular simple en el plano frontal
marginal anterior simple Grupo IV Intraarticular, no desplazada
marginal posterior A Reducible, estable
B Reducible, inestable
• Tipo 2 línea articular simple en el plano sagital C Irreducible
tipo 2 escafoide afectación de la fosa escafoidea
tipo 2 lunar afectación de la fosa semilunar Clasificación de Melone (fracturas articulares)
tipo 2 radiolunar afectación de la articulación
radioulnar distal Tipo 1 Fractura estable con conminución mínima

• Tipo 3 línea extraarticular con irradiación articular escafoidea Tipo 2 Fractura conminuta e inestable
o lunar desplazamiento dorsal
• Tipo 4 línea extraarticular con irradiación articular frontal y sagital desplazamiento palmar

Tipo 3 Fractura conminuta e inestable con línea metafisaria

desplazamiento dorsal
cuenta la importancia y la dirección del desplazamiento ini- desplazamiento palmar
cial, la conminución dorsal y el acortamiento inicial [13].
Tipo 4 Fractura conminuta e inestable con separación de
Otras clasificaciones son utilizadas con menos frecuencia,
los fragmentos distales
como las de Jenkins [37], Lidstrom [52], Gartland y Werley [22].

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La clasificación suiza AO [17] que separa las fracturas en 27 roanterior, el tercer dedo en el eje del radio, sin movimien-
subgrupos diferentes en la práctica es inutilizable, ya que es to de inclinación radial ni de pronosupinación. La radio-
demasiado compleja. grafía de perfil se realiza sobre una muñeca mantenida
Recientemente, algunos autores se han interesado por la estrictamente recta con la ayuda de una pequeña tabla dor-
utilización de las clasificaciones en las fracturas intraarticu- sal. Placas de tres cuartos pueden completar el estudio
lares complejas [13, 36, 45, 59, 60]. Fernández divide las fracturas radiológico; algunas veces revelan líneas de fractura que no
en función del mecanismo del traumatismo [17], MacMurtry se han percibido en las radiografías de frente y de perfil.
y Jupiter en función del número de fragmentos óseos y
Melone [59] en función del desplazamiento de los fragmen- Análisis de las radiografías estáticas
tos óseos intraarticulares. El diagnóstico de la fractura en general es fácil. Si sigue
habiendo duda, puede ser útil recurrir a placas de tres cuar-
Evaluación de las clasificaciones tos o a tomografías. Las radiografías estáticas permiten ana-
lizar la dirección del desplazamiento, su importancia, y
La asociación de una fractura al nombre de un autor ha
medir la inclinación en los planos frontal y sagital, así como
dejado de utilizarse porque no corresponde a la realidad
el acortamiento radial.
práctica, sobre todo no es lo suficientemente descriptiva,
incluso si cada una de las clasificaciones propuestas ha sido Radiografías contralaterales de frente y de perfil realizadas
seguida de un estudio clínico que demostró su fundamento en las mismas condiciones son útiles para apreciar la morfo-
y su interés pronóstico o terapéutico, pero sólo para un tipo logía de la extremidad distal del radio, las relaciones radioul-
de tratamiento [50]. A menudo basadas en tratamientos nares distales y para servir de base al control de la restitución
ortopédicos o en tratamientos mediante fijadores externos anatómica tras la reducción. En un estudio de 100 muñecas
para las clasificaciones de las fracturas articulares, en la normales, la inclinación palmar fue de 9,3° en los hombres
práctica son poco predictivas del resultado final [8, 50] y poco y de 12,4° en las mujeres [55]. La inclinación radial normal
reproducibles. Andersen ha mostrado que de 185 placas es de 22 a 23° [15, 20]. Los métodos para medir la longitud del
propuestas a cuatro cirujanos sólo el 45 % eran clasificadas radio son variables [76, 97]. La medida de la distancia que sepa-
de forma idéntica. ra las dos superficies articulares distales parece ser la más fia-
ble y la más reproducible. El interés de estas radiografías
Solamente tienen en cuenta los elementos morfológicos des-
contralaterales es controvertido y parece ser que la referen-
criptivos iniciales y no la estabilidad del montaje tras la reduc- cia a los valores estándar medios es suficiente.
ción, la calidad del hueso y la reproductibilidad de la osteo-
En las radiografías estáticas, a menudo es difícil apreciar la
síntesis de un paciente al otro. Quizás habría que incluir en
importancia de la conminución y la anatomía precisa de las
las futuras clasificaciones los factores de desplazamiento
líneas intraarticulares. Radiografías de frente y de perfil en
secundario (conminución dorsal, importancia del desplaza-
tracción, realizadas en el quirófano bajo anestesia, permi-
miento inicial, calidad del hueso, calidad de la osteosíntesis)
ten afinar el análisis de la fractura y juzgar la posibilidad de
más que los elementos morfológicos puros [37, 38, 86].
reducción.

Radiografías bajo tracción

Signos clínicos
Son fáciles de realizar. La tracción se hace en el eje del ante-
brazo por intermedio del segundo y tercer dedo. Después
El objetivo del interrogatorio es especificar el tipo de trau-
de 1 ó 2 minutos de tracción progresiva continua, sin inten-
matismo, su dirección, su velocidad y la posición de la
tar realizar maniobras de reducción forzada, se realizan las
muñeca en el momento del impacto. La simple observación
radiografías de frente y de perfil en las condiciones defini-
de la muñeca a menudo es suficiente para mencionar
das más arriba. Permiten una mejor observación de la ana-
el diagnóstico. La clásica deformación de las fracturas con
tomía de las líneas de fractura y en particular de las líneas
desplazamiento dorsal tiene el aspecto de «dorso de tene-
intraarticulares, radiocarpianas o radioulnares distales, la
dor». En el caso de un desplazamiento palmar, la deforma-
conminución anterior o posterior en función del desplaza-
ción es menos importante y la muñeca puede aparecer tor-
miento, la calidad de la reducción obtenida por simple trac-
cida hacia delante. En los pacientes mayores con una piel
ción y la recuperación de la longitud del radio.
fina, rápidamente aparece un hematoma, algunas veces res-
ponsable de flictenas cuando la lesión es observada tardía-
mente. La movilización de los dedos es posible pero dolo- Otras técnicas radiológicas
rosa. Cuando la fractura está poco o nada desplazada, el En la práctica son poco útiles. Sirven para completar el aná-
examinador se encuentra frente a una muñeca dolorosa lisis de la línea de fractura, la búsqueda de lesiones cartila-
postraumática, voluminosa, algunas veces difícil de exami- ginosas, un hundimiento central conminuto o lesiones
nar. La clínica como regla general contribuye muy poco y el intracarpianas asociadas.
examen radiográfico es un examen previo indispensable
Artrografía
que permitirá el diagnóstico. Rápidamente hay que detec-
tar la existencia de una lesión asociada: herida cutánea, tras- Es fácil realizar una artrografía peroperatoria después de la
torno neurológico sensitivo o motor, alteraciones de la vas- reducción y la osteosíntesis de la fractura. La aguja se intro-
cularización de los dedos, lesión del codo o del hombro. duce bajo control radioscópico en la articulación mediocar-
piana con una leve distracción para facilitar el gesto. Se
introducen algunos mililitros de producto de contraste en la
Examen radiológico mediocarpiana; su progresión se sigue bajo radioscopia y
permite poner en evidencia fugas y descubrir una lesión de
los ligamentos escafolunar, piramidolunar o del complejo
Técnica
triangular. Si se quiere completar esta artrografía, en ausen-
Algunas veces el examen radiológico es difícil en urgencias cia de fuga entre la mediocarpiana y la radiocarpiana, es
debido a la intensidad del dolor; debe realizarse según los posible realizar una artrografía radiocarpiana para demos-
criterios definidos por Meyrueis [61] y más tarde por Youm trar una lesión del complejo triangular. La validez y la sensi-
y McMurtry [78, 79, 99]. La placa de frente se realiza en poste- bilidad de este examen son difíciles de apreciar. El carácter

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DEL ANTEBRAZO EN EL ADULTO

patológico de las fugas depende de la edad y de los antece- El tratamiento médico o quirúrgico es suficiente para hacer
dentes traumáticos. La interpretación debe ser prudente, ya desaparecer la sintomatología. La compresión tardía del ner-
que artrografías realizadas en pacientes normales libres de vio cubital en la muñeca es bastante más rara.
cualquier traumatismo han mostrado la existencia de pasa- Las lesiones nerviosas precoces no son excepcionales y se
jes fisiológicos en por lo menos el 20 % de los pacientes [9]. deben a una contusión directa, o a una compresión causa-
da por la deformación o por un hematoma voluminoso
Escáner intracanalar [47]. El examen clínico inicial debe contemplar
El estudio escanográfico es de poca utilidad en urgencia antes la correcta movilidad de los dedos, la ausencia de pareste-
del acto quirúrgico. Puede permitir apreciar inmediatamente sias o de déficit sensitivo. La sospecha de una compresión
la calidad de la reducción, especialmente cuando existe una nerviosa precoz debe conducir a una reducción urgente de
conminución intraarticular. Permite precisar la anatomía de la fractura, algunas veces por simple tracción bajo sedantes
las líneas de fractura irradiadas en la articulación radioulnar en sala de urgencias.
distal, la importancia del hundimiento metafisario y de la con-
minución [73]. La realización de cortes adyacentes permite Roturas tendinosas
reconstrucciones en tres dimensiones que por el momento
están lejos de ser habituales en la práctica diaria. Las roturas tendinosas a veces son la consecuencia de las
fracturas de la extremidad distal del radio. La rotura más
frecuente es la del extensor largo del pulgar. Aparece en 0,2
Complicaciones al 0,3 % de las fracturas de la extremidad distal del radio.
Estas roturas aparecen mayoritariamente cuando la fractura
estaba poco o nada desplazada y tratada ortopédicamente.
La frecuencia y la reputación de benignidad de la fractura
Estudios anatómicos han mostrado que existía una zona
de la extremidad distal del radio [82] no impide que se com-
hipovascularizada a nivel del tubérculo de Lister que expli-
plique en cerca del 30 % de los casos [13].
caba la propensión de este tendón a romperse. Otras causas
aumentan el riesgo de rotura: hematoma intratendinoso,
Herida cutánea tendinitis, estenosis del tercer compartimento [32].
La herida cutánea es poco habitual salvo en las fracturas de
alta energía. Impone las precauciones habituales inheren- Enfermedad de Dupuytren
tes al tratamiento de las fracturas abiertas.
Un traumatismo único puede ser un estímulo suficiente
Algodistrofia para provocar la aparición de la enfermedad de Dupuytren,
sobre todo si se acompaña de edema de la mano. Del 10 al
La algodistrofia es quizás la complicación más conocida des- 27 % de los pacientes desarrollan una enfermedad de
pués de la fractura de la extremidad distal del radio. Agrava Dupuytren luego de una fractura de la extremidad distal del
el pronóstico, aumentando las secuelas y alargando el tiempo radio. El mecanismo de esta asociación todavía no se cono-
de curación, lo que repercute en el coste social, tanto en con- ce bien. Podría estar relacionado con la inmovilización [43].
sumo médico como en la duración de la baja laboral. Con
una frecuencia estimada en el 25 % de los casos, su diagnós-
Trastornos de la consolidación
tico se hace según los criterios de Atkins [2]: trastornos vaso-
motores, dolor de los dedos fuera del lugar de la fractura, Pseudoartrosis
limitación de la movilidad digital y edema. El cuadro clínico
La pseudoartrosis es poco común y de diagnóstico radioló-
normalmente es característico, pero de intensidad variada.
gico a veces difícil. Placas dinámicas o un escáner permiten
La fase inicial asocia dolores con edema y enrojecimiento de
ponerla en evidencia.
la mano. Los dolores no sólo afectan a la muñeca y a la mano,
sino que suben al codo y al hombro. A menudo son motivo Callo vicioso y desviación axial carpiana
de insomnio y evolucionan de forma inflamatoria. de adaptación
La segunda fase, más tardía, corresponde a la aparición pro-
gresiva de una rigidez del conjunto de las articulaciones del Resultado de una consolidación en mala posición, el callo
miembro superior con predominio en los dedos, mientras vicioso de la extremidad distal del radio puede ser articular
que los fenómenos dolorosos disminuyen. El diagnóstico de o extraarticular.
la algodistrofia se basa en un conjunto de argumentos clí- El callo vicioso articular es responsable de trastornos
nicos, en la existencia de una desmineralización difusa radioulnares distales y de una modificación compensatoria
moteada en la radiografía y en una hiperfijación global en de las relaciones intracarpianas reflejadas por la aparición
el tiempo tardío de la gammagrafía ósea. Ningún examen de una desviación axial carpiana de adaptación. A estos dos
complementario es realmente específico. La asociación con elementos se les añade, para los callos viciosos articulares, la
una lesión nerviosa contusa o compresiva tiende a prolon- existencia de una incongruencia radiocarpiana o radio-
gar la evolución de la algodistrofia [54, 88]. Aunque cualquier ulnar distal (fig. 8 A, B, C, D), de un callo vicioso por des-
tipo de agresión, en especial quirúrgica, debe ser evitado plazamiento del fragmento posteromedial responsable de
durante la primera fase, la existencia de signos de sufri- una modificación del reparto de las presiones y de un des-
miento neurológico obliga a una descompresión rápida. gaste precoz de las superficies cartilaginosas. A estas tres
principales consecuencias de los callos viciosos se asocian el
Complicaciones nerviosas aspecto antiestético de la muñeca, las compresiones nervio-
sas secundarias y las patologías tendinosas.
El síndrome del canal carpiano que aparece sobre un callo
vicioso es una complicación tardía. El cuadro clínico es carac- Callo vicioso extraarticular
terístico, con parestesias nocturnas y a veces diurnas, y puede En los callos viciosos extraarticulares se observa con fre-
evolucionar hacia un síndrome deficitario sensitivo o motor. cuencia una inclinación dorsal, una translación epifisaria

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 A B C D
8 A. Fractura intraarticular con expulsión del fragmento posteromedial. C. Callo vicioso intraarticular que afecta las articulaciones radiocar-
B. Osteosíntesis mediante enclavijamiento transestiloideo sin tener piana y radioulnar distal.
en cuenta el fragmento. D. Aspecto en el escáner.

complejo triangular forman parte de esta afección radioul-

nar distal traumática.
Reacción del carpo a la desviación axial
En los callos viciosos con inclinación dorsal, la superficie
articular del radio mira hacia atrás; el carpo se adapta a esta
desviación y muestra un aspecto de VISI (volar intercalated
segment instability) debido a la inclinación palmar de toda la
primera fila. De ello resulta una desviación axial mediocar-
piana de adaptación que, algunas veces, es responsable de
dolores. En el caso de un callo vicioso con báscula anterior,
se desarrollará la deformación inversa de tipo DISI (dorsal
intercalated segment instability).

Sinostosis radioulnar distal

A B
Normalmente aparece después de una osteosíntesis con
9 A. Callo vicioso en inclinación dorsal y acortamiento. fijador externo, favorecida por la colocación de clavijas
B. Inclinación de adaptación de la primera fila en DISI (dorsal demasiado largas, que pueden alcanzar el cúbito tras pasar
intercalated segment instability).
a lo largo de la membrana interósea [4]. Es indolora pero
responsable de un bloqueo completo de la pronosupina-
dorsal y/o radial, un acortamiento (fig. 9) y a veces un tras- ción. El tratamiento asocia una resección de la sinostosis,
torno rotatorio. La importancia de la deformación depen- una rehabilitación postoperatoria inmediata e indometaci-
de de la importancia del desplazamiento. La sintomatología na. Tiene tendencia a recidivar.
clínica no siempre está asociada a este último.
Adams ha demostrado en un estudio anatómico que las con- Síndromes compartimentales
secuencias de un callo vicioso del radio sobre la articulación
Los verdaderos síndromes compartimentales son raros y
radioulnar distal eran (por orden de influencia): el acorta-
representan menos del 1 % de las complicaciones.
miento, la disminución de la inclinación radial, la inclina-
ción dorsal y la translación dorsal del fragmento distal [1].
Artrosis postraumática
Trastorno radioulnar distal
La aparición de una artrosis postraumática parece relacio-
Es secundario al desplazamiento de la extremidad distal del
nada con la persistencia de un callo vicioso articular y con la
radio que crea una incongruencia articular debido al exce-
persistencia de un escalón de más de 2 mm. La conminu-
so de longitud y a la subluxación artificial del cúbito, en la
ción articular con hundimiento esponjoso y destrucción car-
mayoría de los casos hacia adelante en los desplazamientos
tilaginosa es otro factor generador de artrosis. Puede afectar
posteriores. De ello resultan dolores radioulnares distales, la articulación radiocarpiana o la radioulnar distal. Su fre-
asociados a una limitación de la pronación y de la supina- cuencia es extremadamente variable según las series y sobre
ción. La prominencia anterior del cúbito puede ocasionar todo el tiempo transcurrido. Strange comunica el 50 % de
dolores debidos a la irritación del tendón del flexor ulnar artrosis postraumática en 42 pacientes, seguidos durante un
del carpo o a una compresión nerviosa por la irritación del promedio de 16 años. El callo vicioso, sea intra o extraarti-
nervio cubital. cular, es una complicación que sólo se expresa cuando el
El alargamiento relativo del cúbito modifica el índice desplazamiento residual es importante. Puede ir acompaña-
radioulnar distal haciéndolo positivo. De ello resultan con- do de una desviación axial carpiana de adaptación.
flictos ulnocarpianos con condritis de la extremidad distal
del cúbito, lesión perforante del ligamento triangular,
Complicaciones de la radioulnar distal
lesión del ligamento triquetrolunar y condritis de la cara
superior del piramidal. El trastorno radioulnar distal algu- Son secundarias a la afección directa de la articulación por
nas veces es secundario a la afección directa de la articula- la cual pasa la línea de fractura o la incongruencia residual
ción radioulnar distal. Las lesiones directas traumáticas del tras la consolidación. Esta incongruencia, que puede ser

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Aparato locomotor FRACTURA DE LA EXTREMIDAD DISTAL DE LOS DOS HUESOS 14-699
DEL ANTEBRAZO EN EL ADULTO

mínima, explica en parte que los dolores encontrados miento dorsal secundario. Esto era cierto solamente cuan-
durante los meses siguientes a la fractura de la extremidad do existía un apoyo que se ejercía en el sentido posteroan-
distal del radio estén localizados en el lado ulnar de la terior sobre la epífisis distal del radio. El mantenimiento en
muñeca. Aparte de los dolores, los pacientes pueden que- extensión de la muñeca disminuye la tensión sobre los ten-
jarse de inestabilidad, de limitación de la movilidad y de la dones extensores, por lo que las fuerzas de desplazamiento
fuerza de pronosupinación. La frecuencia de la artrosis pos- posterior parecen menos importantes.
traumática radioulnar distal ha sido diversamente estimada, La simple inmovilización con yeso sin reducción durante 4 ó 5
pero para algunos es más importante que la de la artrosis semanas está normalmente reservada para las fracturas extra o
radiocarpiana [13]. intraarticulares no desplazadas. La inmovilización del codo no
parece de utilidad en las fracturas no desplazadas [71].

Sarmiento
Tratamiento
El método de Sarmiento [77] se basa en la noción de com-
presión de un foco de fractura diafisaria por movimientos
Es difícil enunciar indicaciones precisas ya que los medios
axiales de los tendones adyacentes y el aumento del volu-
terapéuticos son numerosos y la elección del tratamiento
men de las masas musculares durante su contracción. El
depende de muchos elementos, difíciles de jerarquizar. La
principio aplicado a las fracturas de la extremidad distal del
edad del paciente, las características anatómicas de la frac-
radio es diferente y la ortesis que inmoviliza la muñeca en
tura, la calidad del hueso, las lesiones o patologías asocia-
supinación permite una movilización protegida en un sec-
das, la actividad del paciente en su vida cotidiana, los hábi-
tor, favoreciendo la reducción del desplazamiento. La reali-
tos del cirujano harán que se prefiera una u otra técnica.
zación de esta ortesis de yeso a menudo es difícil y
Desde hace tiempo, en Francia, el tratamiento es más bien qui- Ledingham [49] insiste en la necesidad de tener una gran
rúrgico que ortopédico, al contrario de los países anglosajones práctica en este tipo de tratamiento para hacerlo eficaz.
en los que la fractura está normalmente contenida con un yeso
después de la reducción. Este concepto evoluciona, puesto Tratamiento quirúrgico
que en un reciente estudio del Real Colegio de Edimburgo se
ha concluido en la superioridad de la osteosíntesis con respec- Tracción bipolar
to al tratamiento ortopédico. El objetivo del tratamiento qui- Derivada de la técnica de Böhler en 1923 [27], esta técnica
rúrgico es reducir lo más anatómicamente posible la fractura y ha sido progresivamente abandonada ante un número
mantenerla, disminuyendo al máximo los riesgos de desplaza- importante de complicaciones y el desarrollo de materiales
miento secundario. Ciertas técnicas desarrolladas desde hace de fijación externa sofisticados [35].
unos veinte años, que permiten una movilización postopera-
toria precoz, tienen un interés discutible. Enclavijamiento
Es actualmente una de las técnicas más utilizadas en el trata-
Métodos terapéuticos miento de las fracturas de la extremidad distal del radio. El
diámetro de los alambres utilizados normalmente es de
Tratamiento funcional 15/100 a 18/100 y su número varía de uno a tres pero puede
alcanzar la decena en algunas técnicas de enclavijamiento
Consiste en una simple inmovilización con yeso durante 10
ulnorradial. La historia del enclavijamiento de las fracturas de
ó 15 días seguida de una movilización precoz bajo analgési-
la extremidad distal del radio es antigua y numerosas técnicas
cos [53]. Este tratamiento, generador de callo vicioso, sólo se
han sido descritas y algunas ya olvidadas [74]. Se distinguen
aplica en aquellos raros pacientes de edad avanzada que no
dos grandes tipos de enclavijamiento, según que los alambres
pueden soportar la anestesia ni la inmovilización con yeso
se apoyen o no sobre la extremidad distal de la ulna.
de duración normal.
• Enclavijamiento radial
Tratamiento ortopédico — Directo o transestiloideo. Es la técnica utilizada con mayor
Consiste, después de la reducción de la fractura, en una frecuencia. Los alambres en general se colocan atravesando
inmovilización con yeso o en una ortesis de termoplástico la apófisis estiloides radial (fig. 10). Lambotte preconizó la
cuyas modalidades son variables en función de la edad y el utilización de un solo alambre, Mah y Atkinson aconsejan
tipo de fractura. utilizar dos y Habernek [29] tres o cuatro para controlar la
Después de haber reducido las fracturas con desplazamien- rotación. La colocación de los alambres debe ser esmerada
to posterior mediante manipulación de la epífisis, Judet con el fin de no lesionar las estructuras cercanas a la taba-
propuso en 1919 mantener esta reducción mediante una quera anatómica [89]. El enclavijamiento percutáneo tiene
posición en flexión forzada de la muñeca, de acuerdo a las el riesgo de lesionar las ramas del nervio radial, la vena cefá-
recomendaciones de Hannequin, para impedir la recidiva lica, los tendones del braquiorradial, los extensores del pul-
de la inclinación dorsal tensando los elementos ligamento- gar y de la muñeca [29].
sos y tendinosos dorsales. Esta flexión forzada se mantenía El enclavijamiento ocupa un lugar intermedio entre el fija-
durante 3 semanas; después la muñeca se enderezaba y se dor externo y la simple inmovilización con escayola (fig. 11).
inmovilizaba en la posición recta durante otras 3 semanas. Debe permitir el mantenimiento de la fractura, reduciendo
Esta actitud, seguida durante muchos años, ha generado al mismo tiempo la duración de inmovilización y evitando
complicaciones como la compresión del nervio mediano y las complicaciones secundarias o yatrógenas.
rigidez de los dedos. Gelberman ha demostrado que la pre- — Con efecto elástico. El concepto es diferente, ya que pasa
sión intracanalar aumentaba de forma significativa cuando del mantenimiento directo de la fractura que puentea el
la muñeca se mantenía flexionada a 45° [25]. Gupta [28] ha foco a un mantenimiento basado en la fuerza elástica de los
mostrado mediante un estudio realizado sobre 200 pacien- alambres. Dos grandes tipos de enclavijamiento se utilizan.
tes que, contrariamente a la teoría de Judet, la puesta en El enclavijamiento intrafocal (fig. 12), descrito por Kapan-
extensión de la muñeca disminuía los riesgos de desplaza- dji [41, 42], asegura el mantenimiento de la epífisis gracias al

página 9
 10 Enclavijamiento estiloideo.

13 Osteosíntesis por enclavijamiento intrafocal utilizando dos

alambres.

11 Osteosíntesis
por enclavija-
miento esti-
loideo.

14 Osteosíntesis por enclavijamiento intrafocal utilizando tres

alambres.

12 Enclavijamiento 15 Enclavijamiento elástico según Py. B

intrafocal según
B Kapandji.
intramedular hasta la cabeza radial. El mantenimiento ya
no se realiza por medio de la línea de fractura sino por el
apoyo directo sobre los fragmentos distales. Se le critica el
apoyo de los alambres sobre la zona epifisaria y se opone a desplazamiento secundario en acortamiento, ya que la
su desplazamiento. Se realiza con la ayuda de dos (fig. 13) extremidad distal puede subir libremente a lo largo de los
o tres alambres (fig. 14). El enclavijamiento de Py (fig. 15) alambres que le sirven de tutor. El enclavijamiento de
consiste en introducir dos alambres en la parte externa y Kapandji sólo tiene este inconveniente cuando existe una
dorsal de la extremidad distal del radio subiéndolos en conminución dorsal.

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• Enclavijamiento ulnorradial
De Palma fue el primero en tener la idea de introducir los
alambres por vía ulnar para dar un punto de apoyo fijo y
permitir un mantenimiento más estable del fragmento
radial distal fracturado. Dowling [15] y más recientemente
Rayhack [74] eligieron la misma vía. Cinco a diez alambres de
pequeño diámetro se introducen a través de la ulna hasta
dentro del radio para obtener una buena estabilidad (fig.
16). El complemento con un yeso braquiopalmar es indis-
pensable, ya que esta técnica bloquea la pronosupinación.
• Enclavijamiento asociado
Todas las asociaciones pueden ser utilizadas. Algunos pre-
conizan la asociación de un enclavijamiento transestiloideo 16 Enclavijamiento ulnorradial
y un alambre posterior intrafocal para evitar la recidiva de según de Palma y Rayhack.
una inclinación dorsal. Mortier [63] asocia un enclavija-
miento horizontal ulnorradial para mantener un tercer
fragmento posterointerno (fig. 17).
Osteosíntesis por placa
Múltiples placas han sido creadas para sintetizar la extremi-
dad distal del radio. Las placas anteriores parten todas de un
modelo idéntico: parte proximal clásica, parte distal ancha y
curvada hacia delante para tomar apoyo sobre la epífisis,
número de tornillos variable, pequeño espesor. La placa
anterior de Kerboull es una de las más utilizadas en las frac-
turas con desplazamiento anterior (fig. 18). Otras placas
premoldeadas han sido diseñadas sobre el mismo modelo.
Ciertas placas pueden colocarse sobre la cara posterior.
Deben ser lo suficientemente finas de forma que no ocupen
demasiado espacio bajo los tendones extensores con los que 17 Enclavijamiento cubitorradial
asociado a un enclavijamiento
a menudo entran en conflicto.
estiloideo.
Otro tipo de osteosíntesis por placa ha sido descrito por
Burke. Consiste en utilizar una larga placa fijada en el radio
proximal a la línea de fractura y en el tercer metacarpiano.
Esta placa se fija en distracción y tiene una función similar
a la de un fijador externo. Este fijador interno mantiene la
longitud, las inclinaciones palmar y frontal y las alteraciones
rotatorias. No puede reducir los pequeños fragmentos ni
restaurar con precisión la congruencia articular [12, 38, 65]. La
necesaria ablación del material inmediatamente después de
la consolidación es el mayor inconveniente de esta técnica.
Fijador externo
Basado en el principio de la ligamentotaxis, descrito por Vi-
dal [95], asegura tanto la reducción como la contención [31].
La tracción sobre los fragmentos fracturados por mediación
de los ligamentos extrínsecos asegura su reducción y su
mantenimiento. La técnica de su colocación está bien codi-
ficada. El fijador se coloca generalmente del lado radial del
antebrazo y de la mano. La colocación de las fijaciones debe
hacerse a cielo abierto mediante dos accesos cortos [36, 83]. El
25 % de las complicaciones del fijador externo se deben a A B
lesiones de la rama sensitiva del nervio radial, lo que impo- 18 A. Fractura marginal anterior.
ne una colocación a cielo abierto, con un acceso óseo direc- B. Osteosíntesis por placa anterior atornillada.
to. Numerosos fijadores aparecen sucesivamente en el mer-
cado. La tendencia se inclina hacia una reducción del
número de clavijas, un aligeramiento del material y la posi- mayoría de los casos mediante alambres, algunas veces
bilidad de realizar una movilización precoz de la muñeca en mediante placa, o a un injerto corticoesponjoso [12]. Fuera
el fijador gracias a rótulas colocadas a nivel del supuesto del aumento del riesgo de algodistrofia, el inconveniente
centro de rotación de la muñeca [70]. Estos fijadores diná- de la osteosíntesis mediante fijador externo es la dificultad
micos están lejos de haber demostrado su superioridad de reducción de los fragmentos centrales intraarticulares.
sobre los fijadores estáticos [64]. La distracción está más o Algunas veces puede asociarse a un acceso dorsal, una
menos controlada, y el aumento del porcentaje de algodis- reducción intraarticular y un relleno mediante injerto ilía-
trofias es el principal riesgo habitualmente descrito. co [5]. La importancia de la distracción es siempre difícil de
En las fracturas muy conminutas, el fijador externo puede estimar. La regulación puede hacerse mediante tracción
asociarse a una osteosíntesis interna complementaria, en la manual o mediante la utilización de dediles japoneses con

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un peso determinado. El límite de la distracción se alcanza El tratamiento funcional ha sido defendido por Sarmiento
cuando la abertura del espacio radiocarpiano es superior a [49, 77] que asocia una inmovilización relativa y la moviliza-
la abertura del espacio mediocarpiano. La altura del carpo ción precoz en un sector protegido. Aconseja la inmoviliza-
después de la distracción puede ser comparada con la del ción en supinación, de forma que se neutralicen los com-
lado opuesto [5]. ponentes del desplazamiento debidos al braquiorradial.
La utilización del fijador externo no está exenta de compli-
caciones: infecciones de los trayectos de la fijación, neuritis Fractura desplazada
radial por irritación, algodistrofia, rigidez de la muñeca, Fractura con desplazamiento anterior
fractura de metacarpianos o sinostosis radioulnar distal [40].
La técnica de osteosíntesis más clásica es la colocación de
Injerto ilíaco una placa anterior [92]. Esta placa colocada por una vía ante-
La utilización de un injerto ilíaco fue preconizada por rior de tipo Henry puede no abarcar el fragmento distal y
numerosos autores en las fracturas con pérdida de sustancia actuar simplemente por su efecto de soporte. El interés de
metafisaria importante [7, 16, 36, 51]. la abertura sistemática del ligamento anular anterior del
Su utilización bajo forma de injerto esponjoso puro o corti- carpo para prevenir la compresión postoperatoria del ner-
coesponjoso permite colmar el defecto óseo posterior y evi- vio mediano en la muñeca es todavía debatida, y no ha
tar el aplastamiento progresivo. Se asocia en la mayoría de demostrado, hasta ahora, su superioridad. La inmoviliza-
los casos a una osteosíntesis interna y externa. Obliga a un ción analgésica postoperatoria es la regla, pero la moviliza-
acceso dorsal generalmente poco amplio [3]. ción puede hacerse rápidamente bajo el efecto de analgési-
cos si la osteosíntesis es suficientemente estable.
Cemento
Fractura con desplazamiento posterior
La utilización del metilmetacrilato para colmar pérdidas de
sustancia ósea y para mejorar el apoyo de la osteosíntesis es • Fractura no conminuta
bien conocida en las personas de edad avanzada osteoporó- El límite de conminución es difícil de fijar. Puede definirse
ticas o en el tratamiento de las metástasis óseas. Su utiliza- por la existencia de un defecto de apoyo cortical dorsal
ción, asociada a la reducción y a la osteosíntesis de las fractu- sobre las radiografías en tracción. La existencia de un frag-
ras de la extremidad distal del radio, permite colmar la pér- mento posteromedial no está forzosamente asociado a una
dida de sustancia ósea dorsal, sin tener que realizar ningún conminución dorsal. Este tipo de fractura se mantiene fácil-
acceso complementario en búsqueda de un injerto óseo [46]. mente mediante un enclavijamiento.
No existe, por ahora, ningún estudio comparativo que haya
Otros sustitutos óseos
demostrado la superioridad de una técnica de enclavija-
Los sustitutos óseos tales como el hueso desmineralizado o miento sobre otra [50]. La indicación más bien parece ser el
el coral han sido poco utilizados en las fracturas de la extre- fruto de la filosofía propia de cada cirujano y, sobre todo,
midad distal del radio. La ventaja de estos sustitutos es su depende de sus hábitos. El enclavijamiento intrafocal tal
firmeza mecánica inmediata y la posibilidad de una rehabi- como ha sido descrito por Kapandji es una técnica difícil que
tación ósea secundaria. Evitan un acceso complementario. requiere un gran rigor y una correcta posición de los alam-
Recientemente, ha sido propuesta una pasta a base de bres, en la mayoría de los casos bajo control visual. La actitud
hidroxiapatita. Su resistencia mecánica inicial permitiría con respecto al fragmento posteromedial es variable: ausen-
prescindir de una osteosíntesis. Su utilización está todavía cia de osteosíntesis, contención mediante un alambre intra o
en estadio experimental. extrafocal de tipo transestiloideo o contención con un alam-
Artroscopia bre ulnorradial. Lo importante es obtener una reducción
anatómica en las radiografías de frente y de perfil, evitando
La artroscopia tiene doble interés en las fracturas de la extre- los escalones y el acortamiento del radio. El control del man-
midad distal del radio: el control de la correcta reducción de tenimiento de la reducción es imperativo y obliga a realizar
los fragmentos intraarticulares y la evaluación de las lesiones radiografías de control al octavo y al decimoquinto día.
ligamentarias asociadas [19, 23, 24]. Técnicamente, transforma la
reducción-osteosíntesis de la fractura, práctica cotidiana de • Fractura conminuta
todos los cirujanos ortopedistas, en un acto mucho más com- La fractura conminuta a menudo es intraarticular, despla-
plejo y más pesado que requiere de un material sofisticado y zada e inestable. El tratamiento de elección es el fijador
de un operador experimentado. No debe ser considerada externo. Puede utilizarse aisladamente o asociado a una
como una intervención corriente. Sus indicaciones todavía osteosíntesis, sea por placa o alambres, completada o no
son confusas, y seguirán siendo seguramente muy limitadas. por un injerto ilíaco o un relleno de cemento u otro susti-
La evaluación de las lesiones ligamentarias asociadas en un tuto óseo.
paciente joven o de la calidad de su reducción es quizás la Diversas opciones son también posibles. La ligamentotaxis
aportación más interesante de la artroscopia. es la técnica utilizada con mayor frecuencia. Una reducción
anatómica osteosintetizada pero inestable puede ser neu-
Indicaciones tralizada mediante un fijador externo. La escuela suiza
aconseja la reducción mediante la puesta en tracción y fle-
Fractura no desplazada xión, el enclavijamiento y la colocación en posición de
El tratamiento de una fractura no desplazada es ortopédico extensión para neutralizar la reducción.
y consiste en una inmovilización con yeso de 3 semanas a
1 mes en función de la edad y del tipo de fractura. Las Tratamiento de las lesiones asociadas
radiografías de control deben solicitarse al octavo día des-
pués de la fractura, buscando un desplazamiento secunda- Lesiones óseas
rio que requeriría una reducción y una osteosíntesis. Para muchos autores, la fractura asociada del escafoides
La inmovilización del codo y de la pronosupinación ha sido requiere una osteosíntesis cuando está desplazada [93].
muy debatida. Su importancia no es demasiado clara, salvo Todos los métodos de osteosíntesis disponibles para el esca-
en el caso de lesiones asociadas, como una fractura del esca- foides pueden ser utilizados, con una preferencia por los
foides o algunas lesiones del complejo triangular o de la sistemas que permiten un atornillamiento en compresión
articulación radioulnar distal. del tipo tornillo de Herbert. Para numerosos autores, la

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DEL ANTEBRAZO EN EL ADULTO

osteosíntesis de la fractura del escafoides puede realizarse condición de que dicho lado esté libre de cualquier trauma-
antes que la de la fractura de la extremidad distal del radio. tismo. Algunos elementos son reconocidos como criterios de
La fractura de la punta de la estiloides ulnar se trata un mal pronóstico por favorecer la aparición de una artrosis
mediante inmovilización, o no se trata y la movilización es postraumática [69]: inclinación dorsal superior a 20° con rela-
precoz. En general conduce a una pseudoartrosis frecuen- ción al lado opuesto, translación radial superior a 2 mm,
temente asintomática. La posición con respecto a las frac- escalón intraarticular superior a 2 mm, conminución impor-
turas de la base de la estiloides ulnar es más discutida. tante superior al 50 % del ancho de la epífisis, acortamiento
Algunos autores preconizan una reducción y una osteosín- de 5 mm. El pronóstico funcional en los pacientes osteopo-
tesis. El tipo de osteosíntesis puede ser un montaje por ati- róticos parece menos sensible a estos diferentes criterios [72].
rantamiento o un atornillamiento en compresión. La legiti-
midad de esta osteosíntesis basada en la restitución del com- ¿Movilización precoz o inmovilización?
plejo triangular no se ha demostrado todavía.
Estos dos conceptos se han opuesto rápidamente desde la
Lesiones ligamentarias aparición de las técnicas de enclavijamiento que permiten
una movilización rápida de la muñeca. La inmovilización
El tratamiento de las lesiones ligamentarias asociadas a las
permite proteger la muñeca pero debe permitir una movi-
fracturas de la extremidad distal del radio es un problema
lización completa de los dedos y una utilización parcial de
todavía difícil de resolver, ya que no existen suficientes la mano.
datos objetivos y significativos que prueben que el trata-
Este defecto de utilización de la mano en las actividades
miento sistemático de estas lesiones sea indispensable.
cotidianas sería el responsable de una recuperación más
Para que se produzca una inestabilidad disociativa, hace tardía y de una peor calidad del resultado según los defen-
falta la conjunción de varias lesiones ligamentarias extrín- sores de la movilización precoz. Esta es defendida por
secas e intrínsecas. No se ha demostrado que una simple Sarmiento [77] en el tratamiento ortopédico, Kapandji [41, 42]
lesión del ligamento escafolunar sea responsable de una y Py en el tratamiento quirúrgico por enclavijamiento y por
inestabilidad dolorosa ulterior. Los medios de diagnóstico Penning en el tratamiento mediante fijador externo. El
son numerosos pero poco específicos [30]. Algunas fractu- interés para estos autores es disminuir la pérdida de movili-
ras, como la fractura horizontal de la estiloides radial, cuya dad debida al traumatismo y a la intervención, permitir la
línea termina frente al ligamento escafolunar, a menudo reintegración lo más rápida posible de la mano y disminuir
están asociadas a lesiones ligamentarias intracarpianas por la frecuencia de algodistrofia. Ningún estudio prospectivo
agotamiento de la energía del traumatismo en las estructu- comparativo ha podido probar aún la superioridad de la
ras ligamentarias u óseas intracarpianas. Es difícil decir si el movilización precoz frente a la inmovilización postoperato-
simple enclavijamiento percutáneo después de la reducción ria estricta [50, 90].
de una diastasis escafolunar es capaz de obtener una cica-
La definición de la movilización precoz no está perfecta-
trización ligamentaria o si hay que asociar una reparación
mente definida: movilización inmediata sea cual sea la cali-
directa del ligamento mediante anclaje intraóseo.
dad de la reducción y de la osteosíntesis, movilización inme-
Show en 1990 preconizaba el tratamiento de las lesiones de diata en presencia de una osteosíntesis estable, o moviliza-
la articulación radioulnar distal en función de los resulta- ción diferida de 15 a 21 días. Los fenómenos dolorosos que
dos del test en pronación y en supinación, obtenidos tras la aparecen durante la movilización precoz podrían favorecer
estabilización de las lesiones radiales. la aparición de la algodistrofia, que justificaría el recurso a la
movilización diferida con tablilla de reposo intermitente [50].
Tratamiento de los desplazamientos secundarios
El desplazamiento secundario es un problema frecuente des- Tratamiento del callo vicioso
pués de un tratamiento ortopédico. Las primeras radiogra-
Tratamiento conservador
fías de control muestran una inclinación posterior. Los lími-
tes de tolerancia de esta inclinación son difíciles de fijar, así Tratamiento conservador sin reconstrucción
como el momento oportuno para la indicación quirúrgica. La desnervación total de la muñeca permite aliviar los dolo-
Después de un enclavijamiento sea intrafocal, estiloideo o de res de una muñeca artrósica postraumática, con un callo
tipo elástico, los desplazamientos secundarios no son excep- vicioso intraarticular, cuando ya no existe ningún procedi-
cionales. Aquí también es difícil de decidir, excepto en los des- miento capaz de mantener la movilidad restante. La des-
plazamientos importantes, el momento de la indicación qui- nervación es una intervención con un resultado diversa-
rúrgica. Schamlholz encuentra en una serie de 718 fracturas mente valorado, tanto en su eficacia como en su duración,
de la extremidad distal del radio el 20 % de desplazamientos en función de las series, y cuya base anatómica es insosteni-
secundarios [80]. Los resultados de las fracturas manipuladas ble según estudios anatómicos recientes. Ofrece la ventaja
tras el tratamiento ortopédico y el desplazamiento secundario de conservar la movilidad preoperatoria.
en los pacientes de edad avanzada son mediocres [58]. El fija-
dor externo es más eficaz para mantener una reducción satis- Tratamiento conservador con reconstrucción
factoria que el simple enclavijamiento. El objetivo es reconstruir una extremidad anatómica del
Algunos proponen una reducción a cielo abierto por vía radio, restituyendo la articulación radioulnar distal y vol-
dorsal asociada a un injerto corticoesponjoso y a una osteo- viendo a dar una orientación correcta a la superficie articu-
síntesis con alambres [56]. lar radial. La realización de esta osteotomía de corrección
requiere a menudo la utilización de un injerto corticoes-
ponjoso ilíaco y medios de osteosíntesis variados, desde el
Criterios de reducción y de contención
simple enclavijamiento hasta la asociación fijador externo-
El objetivo del tratamiento quirúrgico es restituir una extre- osteosíntesis interna. Es una intervención difícil, sobre todo
midad distal del radio lo más anatómica posible. Los criterios cuando se trata de corregir un callo vicioso intraarticular.
deben ser determinados con relación al lado opuesto, con la Debe permitir la corrección de todos los componentes de la

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deformación y puede ser yatrógena en caso de exceso de existencia de un paralelismo radioclínico de los resultados:
corrección. Requiere a menudo asociarla, simultánea o dos tercios de los estudios confirman una correlación entre
secundariamente, a una resección de la extremidad distal la calidad de los resultados clínicos y los resultados radioló-
de la ulna o a una intervención de tipo Sauve-Kapandji. gicos, mientras que el otro tercio afirma que no existe nin-
guna relación [10, 34, 38, 57, 85, 90].
Tratamiento no conservador La disminución de la fuerza y las alteraciones de la prono-
La resección simple de la extremidad distal de la ulna, que supinación están en relación con una afectación directa o
permite resolver el problema radioulnar distal, es una inter- indirecta de la radioulnar distal [75, 96]. El resultado final
vención que conlleva pocas complicaciones. Los resultados conduce en general a una pérdida global del 10 % de la
son rápidos y simples, siendo apropiada para los pacientes de movilidad en todos los sectores.
edad avanzada. Todas las variantes de resección parcial de la La afectación de la radioulnar distal es responsable de la
extremidad distal de la ulna pueden dar buenos resultados. persistencia de dolores del lado ulnar de la muñeca, de una
La intervención de Sauve-Kapandji, que transfiere la movi- disminución global de la fuerza de prensión, y de una limi-
lidad radioulnar distal en la pseudoartrosis del cuarto infe- tación de la supinación [75]. La desviación axial carpiana de
rior de la ulna, es también muy utilizada ante una incon- adaptación no parece tener influencia sobre el resultado a
gruencia radioulnar distal residual. Su ventaja sobre la largo plazo [18].
resección completa de la extremidad distal de la ulna es que
conserva los anclajes del complejo triangular. Permite
corregir al mismo tiempo el exceso relativo de longitud de
la ulna en caso de acortamiento del radio. Fractura aislada de la extremidad distal
La artrodesis radiocarpiana total constituye un tratamiento de la ulna
no conservador radical y definitivo. Solamente está indica-
da en caso de callo vicioso intraarticular grave, con lesión Esta fractura, durante mucho tiempo considerada como
cartilaginosa mayor y responsable de una rigidez dolorosa, benigna, raramente ha sido objeto de estudio, a pesar de su
que no permite ninguna intervención correctora o que repercusión sobre la articulación radioulnar distal y las
conserva la movilidad radiocarpiana. Si la mediocarpiana complicaciones que puede conllevar. A menudo es la conti-
está sana, la artrodesis radioescafolunar permite conservar nuación de un traumatismo directo sobre el borde ulnar de
entre el 40 y el 50 % de movilidad preoperatoria de la la muñeca.
muñeca.
Clínica
El desplazamiento está en relación con la conminución y la
Resultados importancia de la energía del traumatismo. El aspecto clí-
nico es el de una muñeca dolorosa postraumática, con una
Evaluación de los resultados impotencia funcional predominante en pronosupinación y
Puede ser radiológica, clínica o global y depende del tiem- un hematoma situado sobre el borde ulnar de la muñeca.
po transcurrido.
La evaluación radiológica utiliza la medida de tres paráme- Examen radiológico
tros clásicos: inclinación dorsal y radial y acortamiento del
radio [45, 94]. Se le puede asociar la medida de los ángulos Las radiografías de la muñeca de frente y de perfil permi-
intracarpianos y la búsqueda de una desviación axial medio- ten afirmar el diagnóstico y analizar la línea de fractura, el
carpiana secundaria [91], o de una artrosis radiocarpiana. La desplazamiento y la repercusión sobre la articulación
evaluación clínica debe hacer uso de diferentes escalas, radioulnar distal.
como las de Gartland y Werley [22], de Sarmiento [77], de
Jakim [36] o de Castaing [11]. Los inconvenientes de cada Tratamiento
una de estas escalas se agregan a los de las clasificaciones.
Los tratamientos son múltiples y los diferentes estudios no
Ninguna escala puede ser considerada como universal,
permiten definir de forma precisa las indicaciones terapéu-
pero la comparación de las diferentes series debería poder
ticas. El tratamiento ortopédico por simple inmovilización
hacerse sobre una escala única. Medidas objetivas de la
es el realizado más a menudo. La inmovilización del codo
movilidad y la fuerza y la evaluación de diferentes gestos
permite bloquear la pronosupinación, pero disminuye la
completan esta valoración, que requiere también tomar en
calidad de la recuperación de la movilidad. El tratamiento
cuenta las necesidades de cada paciente, lo que hace la
funcional puro asocia una quincena de días de inmoviliza-
objetividad de estas evaluaciones aún más difícil.
ción antiálgica, asociada a una movilización precoz. Parece
no modificar los plazos de consolidación ósea y da mejores
Resultados resultados sobre la movilidad.
El enclavijamiento parece superior al tratamiento ortopédi- La osteosíntesis sólo se utiliza en el caso de un desplaza-
co en el mantenimiento de la reducción. En los pacientes miento importante, que conlleva una modificación de la
de edad avanzada, los resultados del tratamiento por fijador congruencia de la articulación radioulnar distal. La recupe-
son comparables a los del enclavijamiento. El enclavija- ración de la pronosupinación parece tanto más difícil cuan-
miento intrafocal de Kapandji parece particularmente indi- to más alta esté situada la fractura, más importante sea la
cado en los pacientes jóvenes y con poca conminución dor- angulación inicial y cuanto más largo sea el período de
sal, a condición de que se realice en perfectas condiciones inmovilización. Los factores de estabilidad del foco de frac-
técnicas [50]. Kasaki en un estudio prospectivo sobre 109 tura son: una angulación inicial distal del 10 %, un despla-
fracturas observa el 37 % de dolores del lado radial de la zamiento transversal inferior al 50 % de la superficie ósea,
muñeca. Adams [1], en 1993, definió el acortamiento radial con un buen enganche cortical, un traumatismo de baja
como factor principal de mal pronóstico. energía y una fractura no conminuta.
Los mejores resultados son expuestos por Fernández [16]. Cuando la fractura tiene todos los criterios de estabilidad
Por el momento no hay ningún consenso firme sobre la anteriores, el tratamiento más adecuado parece ser un tra-

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Aparato locomotor FRACTURA DE LA EXTREMIDAD DISTAL DE LOS DOS HUESOS 14-699
DEL ANTEBRAZO EN EL ADULTO

tamiento funcional, con un yeso antibraquiopalmar antiál- miento ulnar del carpo y la pseudoartrosis de la extremidad
gico durante unos quince días, asociado a una movilización distal de la ulna. Son raras y no están obligatoriamente en
precoz. En el caso contrario y cuando sea posible, el mejor favor de la indicación quirúrgica.
tratamiento quirúrgico es la colocación de una placa ulnar
que debe conducir a un montaje lo suficientemente estable
como para permitir una movilización precoz.

Complicaciones Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: LENOBLE

E. et DUMONTIER C. – Fracture de l’extrémité distale des deux os de
Las principales complicaciones de esta fractura son una l’avant-bras chez l’adulte. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France),
limitación de la pronosupinación, dolores del comparti- Appareil locomoteur, 14-045-B-10, 1997, 14 p.

Bibliografía

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DEL ANTEBRAZO EN EL ADULTO

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