MANIOBRAS DE LA RODILLA.
La rodilla es una articulación troclear que une el fémur a la tibia y a la rótula. Es muy importante el
interrogatorio que nos orientará sobre la patología a estudiar, pues el motivo de la consulta puede
deberse a traumatismos, enfermedades congénitas, procesos infecciosos, tumorales, problemas
mecánicos internos como bloqueos, etc. Resulta de interés conocer el mecanismo (inestabilidad,
aflojamiento, etc.) del traumatismo, el tiempo que ha transcurrido y las sensaciones subjetivas del
paciente. En la inspección comenzamos por estudiar el eje del miembro, es decir, verificar sí hay varo o
valgo (existe un genu valgo normal de aproximadamente 5°, más acentuado en el sexo femenino);
observar si se presenta la rodilla en actitud de flexión o semiflexión, como también si existe recurvatum
(o hiperextensión). También debemos estudiar el estado de las masas musculares, principalmente el
cuádriceps; algunos autores definen al cuádriceps como el "espejo" de una lesión articular de rodilla; el
estado de los relieves óseos, la coloración de la piel, el estado circulatorio, etc.
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Exploración de la movilidad articular:
Los movimientos normales de la rodilla son: flexión, extensión, rotaciones e inclinación lateral. Se
examinarán activamente y luego pasivamente; en el examen activo le solicitamos al paciente, si es que
lo puede realizar, los efectúe. Estando la pierna en extensión, la rotación es prácticamente nula; la
máxima rotación se alcanza con la rodilla en flexión media, mientras que si ésta se encuentra en flexión
máxima disminuye. Al explorar la inclinación lateral, vemos que se produce en flexión mediana, en
forma muy leve y en extensión, nula. La extensión que se toma en el plano de la cama puede llegar a los
-15° de hiperextensión; en cuanto a la flexión incursiona normalmente hasta los 125°, También debemos
explorar la movilidad pasiva de la rótula, (lateralmente).
Exploración de la movilidad patológica:
Exploraremos los ligamentos laterales interno y externo (maniobra del bostezo) y la movilidad antero
posterior buscando el signo del cajón, re- velador de una alteración de los ligamentos cruza- dos anterior
y posterior.
Maniobra del bostezo: Con la rodilla en extensión normalmente no hay movilidad lateral interna ni
externa, ya que estos ligamentos tienen por función impedir los movimientos de lateralidad de la
pierna. Para explorarlos, se coloca al enfermo con la rodilla en extensión; el examinador con una mano
toma el muslo y con la otra la pierna tratando de efectuar un movimiento de la pierna hacia la línea
media corporal, para explorar el ligamento lateral externo o hacia afuera para explorar el ligamento
lateral interno. Cuando uno de estos ligamentos está distendido, desensartado o sufrió una ruptura, al
realizar esta maniobra encontraremos movilidad anormal, entre- abriéndose la interlínea articular y
produciendo un bostezo ya sea externo o interno. Hay cuatro grados de bostezo:
Grado I: esguince discreto
Grado II: distensión o ruptura parcial del ligamen- to lateral y bostezo hasta 30°.
Grado III: Ruptura total del ligamento lateral exclusivamente.
Grado IV: Ruptura total del ligamento lateral aso- ciada a otras lesiones (ligamentos cruzados). También
puede existir una lesión grave, descripta por O'Donoghue, que consiste en ruptura del Ligamento
lateral interno, ruptura del ligamento cruzado anterior y ruptura meniscal (tríada de O'Donoghue, o
tríada infelizunhappy) y en el lado externo de la rodilla también puede presentarse una lesión
importante conocida como síndrome de Harry Platt, que consiste en la avulsión del ligamento lateral de
la cabeza del peroné o ruptura del tendón del bíceps crural y lesión del nervio ciático poplíteo externo.
Los ligamentos cruzados anterior y posterior se encuentran ubicados en el espacio intercondíleo,
extendiéndose desde la tibia hasta el intercóndilo femoral, produciendo lesiones, rupturas o
arrancamientos de estos ligamentos y un desplazamiento hacia adelante o hacia atrás según el
ligamento involucrado resultando una inestabilidad de la rodilla. (O avulsiones de las espinas de la tibia).
Maniobra del cajón:
Con el enfermo en decúbito dorsal, la rodilla en flexión de 90° y el pie apoyado firmemente sobre la
camilla, el examinador se ubica enfrente del paciente sentado sobre el pie del miembro a examinar,
tomando con ambas manos la extremidad superior y posterior de la pierna a nivel de la interlínea
articular y con ambos pulgares apoyados sobre la tuberosidad anterior de la tibia se trata de desplazar
hacia atrás o hacia adelante la pierna buscando anormalidad en este desplazamiento. Se puede tomar
de tres formas para investigar además inestabilidades mixtas: con el pie neutro, con el pie en rotación
externa y con el pie en rotación interna.
En los casos en que la lesión de estos ligamentos no sea aguda o reciente siempre va asociada a una
laxitud capsular; solamente una laxitud articular exclusiva puede dar lo que llamamos un esbozo de
cajón, tanto para el ligamento cruzado anterior como para el posterior. En cambio, si la lesión es
reciente y el dolor es agudo, es aconsejable explorar el signo del cajón en extensión incompleta. Con una
mano el examinador toma el extremo distal del muslo y con la otra mano el extremo proximal de la
pierna, tratando de producir desplazamiento anteroposterior. Esta maniobra se conoce con el nombre
de maniobra de Lachman o Lachman test.
Test del Pivot Shift:
El fenómeno del pivot shift es clínico y semiológico: se produce por la subluxación anterior del platillo
tibial externo en extensión a medida que se extiende la rodilla y se debe a la ruptura del ligamento
cruzado anterior, con aumento de la tensión del tracto iliotibial y choque del borde tibial contra el
cóndilo femoral externo. La maniobra clínica se inicia con el paciente en decúbito dorsal, y la rodilla en
extensión, con el platillo tibial externo en posición de subluxación anterior (fase de subluxación); se
flexiona la rodilla al tiempo que se aplica una presión externa (stress en valgo). Al llegar a los 30/40º de
flexión se produce la reducción, a veces con un resalto. El punto de choque cambia de posición (shifted)
y se tensiona la banda iliotibial, terminando en una brusca reducción de la tibia previamente subluxada,
saltando la banda iliotibial hacia atrás, sobre el cóndilo femoral externo. Se considera que este signo
positivo indica inestabilidad antero-externa articular.
La maniobra de Lemaire.
Es una variación del anterior con el paciente en decúbito dorsal el examinador desde el pie efectúa
rotación interna del miembro al tiempo que flexoextensiona la rodilla, agregando presión externa. En los
casos positivos se produce una subluxación anterior y reducción del platillo tibial externo. Otras
variantes que dejamos para los especialistas y basadas en el mismo principio son las maniobras de Mac
Intosh, Slocum, el Loóse test, el test de Noyes (este último combinado con el del cajón), el test de
Nakajima, el test de Martens y el test de Jakob.
Jerck test de Hughston.
Con la rodilla flexionada a 60-70°, el examinador toma el pie con una mano y rota la tibia internamente
mientras aplica una presión en valgo sobre el platillo tibial externo con la otra mano. Extiende
lentamente la rodilla. En el caso positivo, se produce la subluxación anterior de la tuberosidad tibial
externa al llegar a unos 30° de flexión. Dupont hace un jerck test con rotación externa con la rodilla
extendida. El test positivo significa inestabilidad global de la rodilla (es exacto; más del 95% de
efectividad).
Test de Lachman invertido:
Es útil para investigar el cruzado posterior. A 90º y por descenso de la tibia por gravedad, se observa un
cajón reverso (test de David para el cruzado posterior). Examen de los meniscos: En lo que respecta a
las lesiones meniscales, es difícil que se produzcan en los niños; casi siempre reconocen un origen
traumático; son frecuentes en los deportistas, siendo el menisco interno más lesionado que el externo
en una proporción de 5 a 1. Es común que se produzca esta lesión a raíz de rotaciones bruscas con la
rodilla flexionada y el pie fijo contra el piso. Como sintomatología puede observarse procesos de
bloqueo, derrames de rodilla a repetición, atrofia de cuadriceps, chasquido, fallo articular y los signos
meniscales que describimos a continuación:
Signo de Ferrero o de Rocher: positivo cuando produce una limitación dolorosa de la extensión.
Signo de Bragard: paciente en decúbito dorsal con la rodilla en flexión o extensión, el examinador a los
pies y frente al paciente, apoya el pulgar en la interlínea articular a explorar, apareciendo el dolor con la
rodilla en extensión y se atenúa o desaparece con la flexión.
Signo de Steinmann II: con una maniobra similar al Bragard, cuando el dolor está presente en la
extensión al efectuar la flexión de la rodilla, el dolor se va corriendo hacia atrás y puede llegar a
desaparecer.
Signo de Steinmann I: el paciente con la rodilla en flexión; tomando el pie se efectúa la rotación de la
rodilla: el menisco interno duele cuando se rota el pie hacia afuera y el menisco externo duele cuando se
rota hacia adentro.
Signo de Bado: es positivo cuando la flexión de la rodilla está limitada por el dolor. -Signo de Böehler: se
efectúa como para buscar el bostezo articular, pero al revés; es la maniobra del antibostezo.
Signo de McMurray: no siempre se lo puede encontrar. Colocando la rodilla en distintos grados de
flexión, se efectúan repetidas maniobras de rotación, tratando de obtener un resalto o chasquido.
Signo de Ricardo Finocchietto: conocido como signo del salto; se toma como para explorar la maniobra
del cajón; cuando es positivo produce un resalto visible o audible. (Lesión del cuerno posterior).
Signo de Apley: es una modificación de la prueba de McMurray y se realiza con el paciente en posición
prona; la cadera se coloca en extensión y la rodilla en flexión de 90°. Se aplica presión hacia abajo sobre
el pie, rotando y comprimiendo las superficies articulares. Luego se repite la maniobra, pero en este
caso con distracción en lugar de compresión. Las lesiones meniscales se demuestran por la aparición de
un click o dolor en la parte compresiva de la prueba, mientras que las lesiones ligamentarias en la parte
de tracción de la prueba. El menisco externo presenta una patología particular ya que unas veces puede
aparecer como un menisco discoideo o imperforado que produce la llamada rodilla en "resorte";
también puede presentar el quiste de menisco y el síndrome del ojal del poplíteo. Rodilla inestable:
Debido a un traumatismo, la rodilla puede presentar cierto grado de laxitud o inestabilidad. Además de
la causa traumática, que es la más frecuente, puede haber otras tales como: tabes, secuela de polio,
síndrome meniscal, ratas articulares, etc. La movilidad anormal, inseguridad en la marcha producida por
lesiones inveteradas del aparato cápsulo ligamentario, produce como resultante una rodilla inestable
que podemos investigar por las maniobras descriptas.
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Bibliografía
(s.f.).
Firpo, C. A. (2010). MANUAL DE ORTOPÉDIA Y TRAUMATOLOGIA.
