03/09/2021
Ficha Única de Datos Foto actualizada
La Oficina General de Recursos Humanos solicita llenar la "Ficha de Datos Personales - CAS" que recaba información detallada del servidor,
la misma que permitirá conocer su desarrollo académico y profesional para futuras acciones administrativas. La presente tiene carácter de
Declaración Jurada, emitida de acuerdo al Principio de Presunción de Veracidad, previsto en numeral 1.7 del artículo IV y en el artículo 51 del
Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: CASTRO GONZALES LELIS ROSALIA
DNI Nº 44957012 RUC Nº 10449570125
Paucarpata - Arequipa -
Fecha de nacimiento 7/14/1987 Distrito-Provincia-Departamento
Arequipa
Teléfono fijo Teléfono móvil 935080754
Correo electrónico personal [email protected] Grupo sanguíneo O+
Enfermedades /Alergias Ninguno
En caso de emergencia
959671958
contactar a:
Teléfonos del contacto de
Parentesco Esposo 959671958
emergencia
Estado Civil ( ) Soltero (a) ( X ) Casado (a) ( ) Viudo (a) ( ) Divorciado (a) ( ) Conviviente
Discapacidad ( ) Sí ( X ) No
Tipo de discapacidad ( ) Físicas ( ) Sensoriales ( ) Mentales ( ) Intelectuales
DOMICILIO
Tipo de Vía (marcar con "X")
( ) Avenida ( ) Jirón ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Alameda ( ) Malecón ( ) Óvalo
( ) Parque ( ) Plaza ( ) Carretera ( ) Trocha ( X ) Otros: Especificar
Número :
Nombre de la vía :
Interior :
Tipo de Zona (marcar con "X")
( ) Urbanización ( X ) Pueblo Joven ( ) Unidad Vecinal ( ) Conjunto Habitacional
( ) Asentamiento Humano ( ) Cooperativa ( ) Residencial ( ) Zona Industrial
( ) Grupo ( ) Caserío ( ) Fundo ( ) Otros especificar
Posada de Cristo X - 11 Número :
Nombre de la zona:
Interior :
Provincia Arequipa
Ubicación geográfica: Departamento Arequipa
Distrito Arequipa
Referencia:
(Indicar Avenida/Calle y/o Al costado de la Planta Electrica Cuidad Blanca
Institución cercana)
DATOS FAMILIARES
Institución/
Entidad en la que
Apellidos y Nombres: Fecha Nacimiento Número de DNI Parentesco
labora o presta
servicios
Mamani Flores Billy Eduardo 10/13/1981 42776592 Esposo Estudiante UTP
Mamani Castro Shen Yu Edelayn 9/5/2009 61928699 Hija
Mamani Castro Sady Yaretzi 3/28/2012 63698240 Hija
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03/09/2021
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03/09/2021
DATOS PROFESIONALES / ACADÉMICOS
Profesión Técnica en Enfermería
Fecha de Colegiatura Lugar de Colegiatura
Fecha hasta la cual se
/ / Nº de Colegiatura
encuentra habilitado
Estudios Superiores (Universitario - Técnico)
Nivel alcanzado
Centro de Estudios Especialidad Inicio/Término (Titulado/Bachiller Egresado/
Estudiante)*
ISTP "JAVIER PRADO" Enfermería 2006 / 2008 Técnico
/
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.
Estudios Postgrado (Maestría - Doctorado)
Nivel alcanzado
(Magíster/Doctorado/
Centro de Estudios Especialidad Inicio/Término
Egresado/
Estudiante)*
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.
Especialización - Diplomados
Año
Centro de Estudios Materia Certificación obtenida
Inicio/Término
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.
Cursos - Seminarios
Año
Centro de Estudios Materia Certificación obtenida
Inicio/Término
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.
IDIOMAS
Lengua extranjera Nivel Básico Nivel Intermedio Nivel Avanzado
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03/09/2021
DATOS LABORALES
Experiencia Laboral
Institución / Empresa Cargo - Actividad desempeñada Inicio Término
PROVIAS NACIONAL Servicio de Enfermería para el Control de Coronavirus (COVID-19) 10/16/2020 1/31/2021
BIORMA S.A.C. Servicio de Enfermería para el Control de Coronavirus (COVID-19) 6/20/2020 9/30/2020
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Labores de docencia
Centro de Enseñanza Curso Dictado Inicio Término
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DECLARACIÓN JURADA DE IMPEDIMENTOS E INCOMPATIBILIDADES
Declaro bajo juramento lo siguiente:
X REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES
SI NO
X REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES
SI NO
X REGISTRAR ANTECEDENTES JUDICIALES
SI NO
X TENER INHABILITACIÓN VIGENTE PARA PRESTAR SERVICIOS AL ESTADO, CONFORME AL REGISTRO NACIONAL DE
SI NO SANCIONES CONTRA SERVIDORES CIVILES (RNSCC)
ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS (REDAM)
X
SI NO
X ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO NACIONAL DE ABOGADOS SANCIONADOS POR MALA PRÁCTICA PROFESIONAL (RNAS)
SI NO (En caso corresponda)
X ESTAR INSCRITO EN LA RELACIÓN DE PROVEEDORES SANCIONADOS POR EL TRIBUNAL DE CONTRATACIONES DEL
ESTADO CON SANCIÓN VIGENTE
SI NO
X ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES DE REPARACIONES CIVILES (REDERECI) Y POR LO TANTO NO CONTAR
CON NINGUNO DE LOS IMPEDIMENTOS ESTABLECIDOS EN EL ARTÍCULO 5 DE LA LEY 30353 (LEY QUE CREA EL REDERECI)
SI NO PARA ACCEDER AL EJERCICIO DE LA FUNCIÓN PÚBLICA Y CONTRATAR CON EL ESTADO
X TENER CONDENA POR TERRORISMO, APOLOGÍA DEL DELITO DE TERRORISMO Y OTROS DELITOS, SEÑALADOS EN LA LEY
SI NO Nº 30794
X TENER IMPEDIMENTO, INCOMPATIBILIDAD O ESTAR INCURSO EN ALGUNA PROHIBICIÓN O RESTRICCIÓN PARA SER
POSTOR O CONTRATISTA Y/O PARA POSTULAR, ACCEDER O EJERCER EL SERVICIO, FUNCIÓN O CARGO CONVOCADO
SI NO POR EL MVCS.
X SER CÓNYUGE, CONVIVIENTE O PARIENTE HASTA EL SEGUNDO GRADO DE CONSANGUINIDAD O AFINIDAD DE LAS
PERSONAS SEÑALADAS EN LOS LITERALES a) AL g) DEL ARTÍCULO 11 DEL TEXTO ÚNICO ORDENADO DE LA LEY DE
CONTRATACIONES DEL ESTADO
SI NO
X PERCIBIR SIMULTÁNEAMENTE REMUNERACIÓN, PENSIÓN U HONORARIOS POR CONCEPTO DE LOCACIÓN DE SERVICIOS,
ASESORÍAS O CONSULTORÍAS, O CUALQUIER OTRA DOBLE PERCEPCIÓN O INGRESOS DEL ESTADO, SALVO POR EL
EJERCICIO DE LA FUNCIÓN DOCENTE EFECTIVA Y LA PERCEPCIÓN DE DIETAS POR PARTICIPACIÓN EN UNO DE LOS
DIRECTORIOS DE ENTIDADES O EMPRESAS ESTATALES O EN TRIBUNALES ADMINISTRATIVOS O EN OTROS ÓRGANOS
COLEGIADOS
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03/09/2021
X PERCIBIR SIMULTÁNEAMENTE REMUNERACIÓN, PENSIÓN U HONORARIOS POR CONCEPTO DE LOCACIÓN DE SERVICIOS,
ASESORÍAS O CONSULTORÍAS, O CUALQUIER OTRA DOBLE PERCEPCIÓN O INGRESOS DEL ESTADO, SALVO POR EL
EJERCICIO DE LA FUNCIÓN DOCENTE EFECTIVA Y LA PERCEPCIÓN DE DIETAS POR PARTICIPACIÓN EN UNO DE LOS
SI NO DIRECTORIOS DE ENTIDADES O EMPRESAS ESTATALES O EN TRIBUNALES ADMINISTRATIVOS O EN OTROS ÓRGANOS
COLEGIADOS
LA PRESENTE FICHA DEBERÁ SER RUBRICADA Y FIRMADA POR EL SERVIDOR
3/2/2021
Fecha Firma:
Día Mes Año
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