República Bolivariana de Venezuela

Universidad Bicentenaria de Aragua

Vicerrectorado Académico

Facultad de Ciencias Administrativa y Sociales

Escuela de Psicología

Psicología Infanto- Juvenil

La Historia Clínica e Informe Psicológico

Prof. Carol Ruiz Autor (a)

Seccion : 1 29.547.006 Adriana Arzola

20/02/2021
 Introducción

Se define a la entrevista como una técnica que permite observar hechos, palabras
y los productos de la imaginación, por lo que constituye un método de
observación estable, que se basa en el intercambio de actitudes y palabras ente el
niño y el adulto. Lo más común es que se entreviste tanto a los padres como al
niño u adolescente en cuestión,. Por Otra parte, el informe psicológico es el paso
de integración de todos los datos obtenidos tanto de la entrevista como de otras
técnicas aplicadas y la cual es de gran importancia para el futuro del tratamiento
del niño o adolescente.
 La Historia Clínica

La historia clínica es una herramienta y documento legal que reúne todos los
datos disponibles que permiten explicar el curso de la vida del paciente. La
información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos
imprescindible para el desarrollo de actividades del profesional. Incluyen datos
personales (biológicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares,
sociales, laborales, etc. Estos datos constituyen la base para el psicodiagnóstico y
la orientación. No es una mera recolección de datos, se completará a lo largo de
las entrevistas y el tratamiento con la información más pertinente y operativa para
trabajar con el paciente. Por tanto, no puede estar centrada exclusivamente en
los datos biológicos, sino que precisa mencionar otras cuestiones de carácter
psicosocial. Es decir que la información recogida y ordenada en la historia clínica
es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades
profesionales.

El tema a tratar tiene diferentes estructuras dependiendo de la necesidad del

profesional, en cuanto la historia clínica del niño y adolescente se caracteriza por
información que exige una actitud decididamente analítica. El psicólogo debe
deducir a partir de la organización de cada uno de los padres ya que puede ser
considerado como esclarecedor y válido, lo que disimulan, lo que exageran o lo
que no saben. Por otra parte, la historia clínica debe ser flexible, el profesional
necesitará ampliar o reducir el formulario según la problemática de cada paciente,
es decir, desarrollar "estrategias de investigación". Por Último, la historia clínica
debe ser aplicada con un lenguaje asequible al nivel cultural de los padres y
plantear los puntos de mayor intensidad emocional en el momento adecuado. Es
decir la historia clínica infanto-juvenil se conforma principalmente por los datos
que aportan los padres del paciente a tratar.
Estructura

Se puede adaptar a tres tipos de formatos, A) las entrevistas estructuradas, formadas

por preguntas cerradas, las entrevistas abiertas, que se elaboran sin esquema previo, y
las semiestructuradas, intermedias entre las dos anteriores. B) El formato
semiestructurado es el más recomendado porque permite cierta flexibilidad en la
realización de la historia, a la vez que proporciona una línea basal para desarrollar la
entrevista. Su estructura se divide en:

Comprende los datos personales, la institución o

1 Datos filiales profesional que remite al niño, la actitud inicial ante
la consulta y el motivo principal de la conducta.

Incluye quién acompaña al niño, qué le ocurre, desde

Historia evolutiva de los cuándo, a qué lo atribuye, gravedad subjetiva,
2 trastornos o problemas evolución, consultas, tratamientos previos y resultados
principales obtenidos, expectativa actuales y antecedentes de otros
trastornos psicopatológicos, tratamiento de los mismos
y resultados
Se hace hincapié en el carácter, comportamiento, estado
de ánimo, autoimagen y mecanismos de defensa del
niño, sus relaciones con el entorno, incluyendo padre,
El niño y su entorno madre, hermanos, amigos, compañeros, etc. Juegos y
3 actividades recreativas, características del sueño y
alimentación. Es importante conocer los hábitos
televisivos y el tipo de videojuegos utilizados por el
niño, así como el tiempo total que dedica a cada
actividad debido a la importancia de estas actividades
en la infancia y adolescencia actual
Comprende la concepción, embarazo, parto, datos y
4 Antecedentes personales temperamento neonatal, características de la lactancia y
características de la alimentación preescolar.
Las características de desarrollo psicomotor, e
desarrollo del lenguaje, de la evolución afectiva, control
esfinteriano, evolución de autonomía personal,
5 Desarrollo evolutivo escolaridad, sexualidad, convivencia y evolución de las
separaciones de las figuras de vínculo, enfermedades
somáticas e intervenciones quirúrgicas y actitud de la
madre y del padre ante el desarrollo del hijo
Antecedentes maternos y paternos, fratría materna y
paterna, abuelos, otros antecedentes familiares de
6 Antecedentes familiares interés psiquiátrico, fratría del niño, dinámica familiar,
otras personas de convivencia familiar y características
sociales de la familia
Comprende las características físicas y examen
somático, exploración neurológica, alergias,
7 Exploraciones comportamiento y actitud de padre y niño, exploración
 psicopatológica incluyendo afectividad y estado
emocional, motricidad, lenguaje y comunicación, nivel
cognitivo, atención, concentración, orientación,
percepción, memoria, pensamiento, etc.
Incluye los trastornos clínicos, de personalidad,
8 Diagnóstico problemas psicosociales y ambientales y la evaluación
de la actividad global, con un apartado final del juicio
clínico.
Se indica el tratamiento propuesto, en caso de que lo
9 Tratamiento hubiese. Se especifica el tipo: psicoterapéutico,
rehabilitador y/o psicopedagógico, etc.
Permite realizar las observaciones pertinentes.
10 Observación
Resumen final de la entrevista
11 Epicrisis

En síntesis la historia clínica tiene como objetivo recoger datos del estado de del
paciente con el objeto de facilitar la asistencia adecuada para el mismo,
convirtiéndose en una herramienta fundamental para el especialista pues le
permite conocer los antecedentes del paciente y le sirve como orientación en el
diagnóstico.

Informe Psicológico

Se define como un documento escrito, elaborado y firmado por el psicólogo, en el

cual se presentan los resultados de una evaluación, con la finalidad de transmitir
las conclusiones y un pronóstico sobre la persona evaluada. Existen diversos tipos
según la finalidad como los informes clínicos, pericial, laboral, entre otros. Es un
elemento de naturaleza y valor científico, su redacción debe ser clara, precisa y
coherente, y accesible a la comprensión del destinatario.
El informe deberá estar bien organizado y tener fundamentos sólidos. Un buen
informe no sólo presenta hechos, sino que integra aquello que el evaluador ha
descubierto acerca del niño presenta la información de una manera que muestre
respeto por su individualidad; factor que debería generalizarse a todo el proceso
de evaluación. Contenido del informe

Su finalidad se centra en presentar resultados y conclusiones de la evaluación

psicológica.

Contenido del Informe

Se debe aclarar las fuentes de información, asi

como las preocupaciones de los representantes
Motivo de Consulta del niño, con la base obtenida de esta sección
se proceden a diseñar los procedimientos y las
pruebas que se aplicaran para realizar una
evaluación adecuada.
Se registran las conductas que el niño presentó
durante la evaluación, como, por ejemplo, sus
Observaciones de la conducta del niño y reacciones ante el fracaso, el método de
trabajo, cómo se relaciona con el examinador,
los familiares durante las sesiones de
cuáles son las actitudes que asume ante las
evaluación pruebas, el lenguaje que usa, así como las
conductas motrices
En esta parte se listan los métodos y pruebas
que se emplearon en la evaluación, utilizando
Instrumentos de evaluación los nombres completos de los mismos y la
versión con la que se trabajó, ya que las normas
varían de una versión a otra.
La forma en la que se redactan los resultados
dependerán del motivo de consulta y de la
Resultados de las pruebas psicométricas persona a quien se lo entregará. En algunos
informes no deben incluirse los resultados
cuantitativos, sino el rendimiento del niño
evaluado en comparación con la norma
correspondiente. Los resultados pueden
presentarse por secciones de acuerdo con las
áreas evaluadas
Estos resultados pertenecen básicamente a la
esfera emocional. Los datos obtenidos a través
de estas pruebas se analizan relacionándolos
con aquellos obtenidos en las pruebas
psicométricas. Los resultados deberán
Resultados de las pruebas proyectivas redactarse de manera clara, considerando
siempre las características personales del niño
o adolescente en relación con su contexto
familiar, escolar y social.
En este apartado se tiene que elaborar un
resumen en le que se presente la información
 más relente y que responda al motivo e
Conclusiones o impresión diagnóstica consulta. En los casos en los que es posible
obtener un diagnóstico nosológico, es posible
listar los diagnósticos de manera consistente
con la aproximación del DSM-V
Aquí se incluye el tratamiento o
tratamientos recomendados en función de
Recomendaciones generales los resultados obtenidos, los cuales deben
fundamentarse. Para terminar, el informe
tiene que incluir el nombre completo y la
firma de quien realizó el estudio, además
del grado académico que el psicólogo
tiene

Tipos de informes

1) Informe psicológico

2) Informe psicotécnico

3) Informe vocacional

4) Informe psicoeducacional .

Para la elaboración de un informe psicológico, es preciso tener en cuenta: a)

Integración de los datos. b) Contenido del informe. c) Claridad de la información.
d) Extensión del informe. e) Consideraciones con respecto al diagnóstico y
posible tratamiento. f) Comunicación de resultados y seguimiento. g) Manejo
ético de los resultados

En síntesis el informe psicológico es una exposición detallada de los hechos

referidos a una evaluación psicológica, con el fin de evidenciar y trasmitir la
información aun un destinario los resultados y conclusiones a base de los datos
obtenidos por los instrumentos como la entrevista, observación, test y otro
método adoptado por el psicólogo. La diferencia entre historia clínica y el
informe psicológico se centra en proporcionar información, sin embargo, el fin del
informe psicológico es presentar resultados de una evaluación psicológica,
mientras que el fin de la historia clínica es recopilar información de diversos tipos
de la vida del paciente, desde biológicas a psicológicas, sociales, emocionales y
familiares. Así pues, se relacionan en el sentido en el que elementos de la historia
clínica normalmente se incluyen en el informe psicológico, de manera que se
tienen en cuenta los antecedentes relevantes del paciente que puedan ser de ayuda.

El psicólogo debe estar consciente de la influencia que tiene el informe en el niño

su familia en los años subsiguientes, por lo que su planificación merece extremo
cuidado y consideración, aspectos que el cínico debe tener presentes, para así
optimizar el uso pertinente de la información obtenida

La entrevista

Una de las definiciones más conocidas está conformada por los autores Sullivan y
Pope, en la cual posee los siguientes aspectos:

una conversación y/o relación interpersonal entre dos o más personas, con unos
objetivos determinados, en la que alguien solicita ayuda y otro la ofrece, lo que
configura una diferencia explícita de roles en los intervinientes. Estos roles
marcan una relación asimétrica, puesto que uno es el experto, el profesional, y
otro es el que necesita de su ayuda (Sullivan 1954; Pope 1979).
La entrevista se caracteriza por ser una herramienta y/o técnica antes de cualquier
diagnostico o tratamiento es decir, se  caracteriza  por  ser  una  técnica previa  al 
diagnóstico e  incluso  previa  a  cualquier modalidad  de  intervención, 
imprescindible  en  el  proceso  de  evaluación  por  la  cantidad  de  información 
y conocimiento personal que aporta del sujeto en un breve espacio de tiempo. Esta
se desarrolla en una conversación que tiene como finalidad la recopilación del
paciente a tratar ya sea que el individuo converse de su problema teniendo como
ayuda y apoyo al profesional , es decir, se busca información acerca de cómo
percibe el propio sujeto el malestar por el que consulta y así el entrevistador
identifica y clarificar la demanda, comprende los problemas y sentimientos  del 
demandante,  elabora  las  hipótesis pertinentes  sobre  la  consulta,  confirma  en 
sucesivas sesiones o con otras técnicas a fin de proponer estrategias de resolución
del conflicto para el bienestar del individuo.

Por otro lado la entrevista clínica del niño proporciona una exploración completa
y directa de como el niño percibe su malestar y  para  la evaluación  de  su  estado 
global  del  desarrollo  y  del  estado  mental. La entrevista directa permite que se
obtenga información que no podría obtenerse a través de otras fuentes, como el
grado de sufrimiento personal del niño,  información  relativa  a  afectos  y 
fenómenos  mentales  que  no  se  pueden  observar  (ansiedad,    pensamientos   
suicidas,    pensamientos    obsesivos,    alucinaciones),    y    otras   
informaciones como conductas antisociales o abuso sexual . El especialista debe
anotar los datos que aparece al azar proveniente del niño que aparecen a través del
comportamiento a lo largo de la entrevista.

Estilo de Entrevista

 Directiva: Limita al individuo a un tema central que el examinador elige,

centrando la atención del paciente al problema que el profesional toma
como importante obteniendo como resultado mayor información.
 No Directiva: Permite al entrevistado tener el máximo control sobre el
curso de la conversación. Un estilo no directivo no pide respuestas de “sí”
o no” tampoco se presenta con un formato de opción múltiple. En lugar de
ello, las preguntas abiertas le dan libertad al entrevistado para hablar
extensamente, tal vez mencionando diversos hechos. Alienta a las personas
a pensar con profundidad, hablar libremente y compartir sentimientos
personales e ideas íntimas acerca de sus familias y de sí [Link] al
paciente a un tema muy focalizado que e examinador elige, ayuda a centrar
la atención del entrevistado en aspectos de problema que el clínico
encuentra de especial importancia, y aumenta la cantidad de información
obtenida.
 Combinado: Cada uno de estos estilos básicos es importante en la
entrevista inicial. Un estilo no directivo de preguntas abiertas es
importante en las primeras etapas, cuando el cínico desea brindar al
entrevistado la mayor libertad para hacer observaciones espontáneas
relacionadas con la conducta y la vida emocional del niño o adolescente.
Para conocer la queja principal del informante (la razón por la que el niño
 o adolescente fue llevado a tratamiento) la primera pregunta debe ser
directiva, pero abierta.
 Libre: El entrevistador permite hablar al entrevistado en función de sus
propias necesidades, formulando preguntas abiertas, preguntas de amplio
espectro, que promuevan hablar desde lo que cada uno selecciona para
contestar y no desde la concreción a una pregunta muy específica.

Los niños pequeños suelen responder mejor a las preguntas sencillas, directas y
estructuradas. Los niños preadolescentes o menores, por lo general, no responden
bien a las preguntas cuestionamientos no directivos, abiertas, pero suelen
responder bien al juego. A menudo, los niños pequeños cuentan una historia a
través del juego y simulan que los eventos les suceden a los muñecos a figuras
humanas imaginarias. En la entrevista con juego, el entrevistador es un
observador-participante, sigue al niño en la dirección que elija en su juego. El
juego le brinda al niño la seguridad por la distancia que puede tomar respecto de
las emociones creadas por el problema. También refleja situaciones y conductas
que el niño experimenta en la vida real, y le brinda la oportunidad de adquirir
dominio de diversas actividades físicas e intelectuales Mientras que los
adolescentes, con frecuencia, son capaces y están dispuestos a responder
preguntas de manera directa y a elaborar sus sentimientos.

Varios temas delicados se deben abordar aun cuando se indaga en la vida de niños
pequeños. Los padres y otros adultos pueden no saber todo lo que ha pasado un
niño en etapa de latencia, pero es esencial no omitir información importante por
no hacer las preguntas necesarias. Se debe preguntar sobre temas delicados, si
ellos consumen alguna sustancia, si las peleas son muy frecuenta y cuál es la
intensidad, si el niño o adolescente ha adoptado una actitud violenta como peleas,
destrucción de propiedad ajena o crueldad hacia los animales. Debido a que los
pacientes jóvenes varían en términos de edad y etapa de desarrollo, el examinador
debe conocer el espectro de conductas normales de todas las edades.
Estructura

Los padres deben hablar con el niño sobre la finalidad de la

entrevista y comentarle que tipo de especialista es por ejemplo, un
Preparación y médico de los sentimientos, u otro termino. Es importante que los
padres permitan y estimulen al niño para que éste le haga saber al
Orientación
médico cualquier preocupación que tenga, incluso aunque sean
problemas relacionados con temas familiares privados.
Se debe enfocar el inicio de la entrevista con un tema de interés y
divertido al paciente, no se debe enfocar en el primer momento con
Inicio de la Entrevista el problema a tratar debido que el niño se sentiría atacado o
presionado, se puede mostrar juego o juguetes que se encuentre
disponible.
Es útil aclarar que piensa el niño sobre el motivo de la consulta y
que se le ha explicado, con los adolescentes es  la  mejor  manera  de 
Problema  manifiesto  y  comenzar  la  entrevista.  Con  un  niño  más  pequeño se debe
esperar que estén comodos sin esperar excesivamente. Empezar con
proceso  de  consulta
la evaluación  de  las  principales  áreas  de  funcionamiento. Sus
habilidades y debilidades, que sabe del motivo por el que se
encuentra allí, sentimientos de los principales ámbitos  de  su  vida
etc.
Estudiar los diversos síntomas de los  diagnósticos  de  diversos 
trastornos y de eventos traumáticos,  a  menos  que  esta 
Síntomas información  ya  haya  surgido  en  el  curso  de  la entrevista,
demostrando la presencia durante la entrevista de: depresión,  baja 
psicopatoló gicos autoestima,  o  ideación  o  conducta  suicida;  ansiedad  excesiva o 
temores  inusuales;  alucinaciones  e  ideas  delirantes;  conducta 
alimentaria  anormal  o  actitudes;  obsesiones  y  compulsiones; 
conductas  antisociales  o  delincuentes;  y  uso  de  alcohol  o 
sustancias. 

Las capacidades cognitivas, verbales y emocionales de los niños y adolescentes

obligan al entrevistador a una adaptación muy personalizada de cada caso,
superior, sin duda, a la que se precisa para la relación con los adultos. Por otra
parte el conocimiento de las características evolutivas y la experiencia profesional

con sujetos infantiles son imprescindibles para trabajar con esta técnic a. Sus
objetivos se dividen en Obtención de la historia,  Consiste en evaluar y describir el
aspecto y funcionamiento del niño tal y como se manifiestan en la situación de
entrevista.  Sin  embargo,  en  la  puesta  en  práctica  real  de  la  entrevista  con 
el  niño,  la  obtención  de  la  historia  y  el  examen  del  estado  mental  no 
siempre  son  procesos  bien  separados  y  suelen  llevarse a cabo
simultáneamente. El Examen del estado mental, se evalúa los aspecto  físico;
manera de relacionarse con el examinador y los padres, incluyendo, la facilidad
para la separación;  afecto;  estado  de ánimo;  orientación  en  el  tiempo,  lugar 
y  personas;  conducta  motora   (incluyendo   el   nivel   de   actividad,  
coordinación,   signos   neurológicos   menores,  dominancia  cerebral,  y
presencia  de  tics  o  estereotipias);  contenido  y  forma de  pensamiento, 
incluyendo  alucinaciones,  ideas  delirantes,  trastorno  del  pensamiento;  habla 
y  lenguaje;  inteligencia  global;  atención;  memoria;  actividad neurológica; 
juicio  e  introspección;  y  modos  elegidos de comunicación.

Con la información ya planteada explica como la entrevista es una herramienta

que permite recopilar información sobre la situación emocional, cognitiva o
conductual de los individuos, que es la más utilizada para realizar evaluaciones e
intervenciones psicológicas. Su objetivo es encontrar información sobre el
conjunto de manifestaciones que conforman la psicología de una persona. Esto es,
conocer los procesos cognitivos, las sensaciones, las percepciones, las emociones,
las actitudes e incluso el comportamiento.

Métodos de Observación

La observación es un elemento fundamental de todo proceso de investigación; en

ella se apoya el investigador para obtener el mayor número de datos. El Método
Clínico utiliza la observación como un primer paso para el conocimiento de la
persona sobre la base de lo que representa, lo que es y lo que manifiesta, ya sea en
forma verbal y/o en forma no verbal, lo que permite que parta de lo general o
conocido, a lo particular o lo desconocido, de lo consciente a lo inconsciente.

Se menciona los tipos de observación que se utiliza en la entrevista o instrumentos

de evaluación de niños y adolescentes:
 Observación Conductual: se trata del método o técnica ideal de
evaluación de competencias. Para ser puesta en práctica a cabalidad debe
cumplir con algunos principios como tener un propósito específico; ser
planeada cuidadosa y sistemáticamente; llevar por escrito un control
cuidadoso de la misma; especificar su duración y frecuencia; y seguir los
principios básicos de confiabilidad y validez, Este tipo de observación
proporciona descripciones de los acontecimientos, las personas y las
interacciones que se observan, pero también, la vivencia, la experiencia y
la sensación de la propia persona que observa.
 Observación participante: existe una iniciativa del observador sobre el
observado, como sucede en una entrevista pero tratando de evitar que
colisione con la ausencia de reactividad.
 Observación directa: permite el registro en vivo de conductas percetibles,
predominantes sobre la interpretación
 Observación pura o natural: Observación de la conducta en condiciones
naturales sin intervención significativa por parte del observador.
 Observación estructurada: La situación es diseñada por el observador y
muchas veces se realiza en laboratorio. Previamente se establece la pauta
de observación y las formas de codificación de las conductas.
Ávila, A. O. (1992). El Informe Psicológico en la Clínica. Evaluación en
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-Fernandez-Ballesteros, R. (1992 ). Comunicación de los resultados del proceso:

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STERN, Wilhelm, Psicología de la primera infancia, Buenos

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[Link]
Lidia_Diaz_Sanjuan_Texto_Apoyo_Didactico_Metodo_Clinico_3_Sem.pdf

[Link]