Dengue
Dra. Laura Barcán
Jefa Sección Infectología
Servicio de Clínica ;Médica
Hospital Italiano Buenos Aires
Dengue
Transmisión:
Vector: Aedes aegypti
Hábitos domiciliarios
Picadura vespertina
Virus dengue: Flaviviridae . Cuatro serotipos 1, 2, 3 y 4.
Formas graves: serotipos 2 y 3 (Argentina 2009: tipo1)
Inmunidad: serotipo-específica, infección con un serotipo determinado
confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga), y
sólo por unos meses contra el resto de los serotipos (inmunidad heteróloga).
Prevención
Programa Regional de Dengue, OPS
Evolución de la situación del dengue y el
Dengue hemorrágico en América: 1980-2007
Fuente: OPS / OMS
Localidades en las que se notificaron casos autóctonos de dengue,
confirmados por laboratorio o por nexo epidemiológico.
República Argentina, 2009. Fuente: Ministerio Salud Nación
• Argentina, última década: casos
de dengue autóctonos serotipos
1, 2 y 3 en Salta y Jujuy, Formosa,
Misiones y Corrientes.
1-16
• Comportamiento del dengue en
17-68 Argentina: epidémico. Casos de
69-269 noviembre a mayo
270-1642
1643 y más
• 2009: brote por serotipo 1.
Casos autóctonos en Pcia de
Buenos Aires, Catamarca, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires,
Córdoba, Chaco, Entre Ríos, La
Rioja, Santa Fe, Santiago del
Estero y Tucumán.
Cambio en la clasificación
Clasificación clásica del dengue: rígida
demasiado dependiente de laboratorio
no inclusiva de enfermos con dengue grave
OMS auspició un estudio internacional, llamado DENCO (Dengue Control)
• Objetivo: mejor clasificación e identificación de signos de alarma útiles
• Información clínica de 2.000 casos de dengue confirmado, 7 países de 2
continentes.
• Entre 18% y 40% de los casos no podían ser categorizados mediante la actual
clasificación y 15% de los casos con shock no podían ser clasificados como
casos graves de dengue.
• Resultado: clasificación binaria : dengue y dengue grave
Clasificación del dengue
Clásica:
Fiebre indiferenciada
Fiebre de dengue
Dengue hemorrágico (DH)
Síndrome de shock del dengue
Estudio DENCO (2008)
Definición de caso clínico de Dengue
• Fiebre < 7 d., sin afectación de V.A.S., ni otra etiología definida
• Vive en, o ha viajado a un área con transmisión actual de
dengue
+
2 ó más de los siguientes signos
• Anorexia y náuseas
• Erupciones cutáneas
• Cefalea y/o dolor retroocular
• Malestar general, mioartralgias
• Leucopenia, plaquetopenia
• Petequias o prueba del lazo positivo
• Diarrea, vómitos
Días
Temperatura
Manifestaciones
clínicas
Laboratorio
Virología/
Serología
Etapas
Signos de alarma
Dolor abdominal intenso y continuo
Vómitos persistentes
Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por
clínica, laboratorio (hipoalbuminemia) o imágenes (Ecografía de
abdomen o Rx de tórax)
Sangrado de mucosas
Somnolencia o irritabilidad
Hepatomegalia (> 2 cm)
Laboratorio (si está disponible): incremento brusco del hematocrito
concomitante con rápida disminución del recuento de plaquetas
Dengue: nueva clasificación
Dengue sin signos de alarma y Dengue con signos de alarma
sin comorbilidad Criterio:
Criterios: 1 o más signos de alarma
• Sin signos de alarma
• Tolerancia oral a líquidos Dengue grave
• Diuresis normal Criterios: 1 ó más de los siguientes
• Shock hipovolémico por fuga de
plasma
Dengue con comorbilidad • Distress respiratorio por
Criterios: acumulación de líquidos
• Condiciones pre-existentes • Sangrado grave
• Riesgo social • Daño orgánico importante
Estos criterios de severidad tuvieron 95% de sensibilidad y
97% de especificidad.
Diagnóstico de laboratorio
Area con confirmación de brote de dengue
No está destinado al manejo de los casos vigilancia.
Diagnóstico etiológico :
• pequeña proporción de casos sospechosos
• casos graves y/o mortales que pudieran atribuirse al virus dengue.
antes de los 5 días: Aislamiento del virus y/o detección del genoma
viral
Muestra
≥ 5 días: Detección de anticuerpos IgM de virus dengue.
En este contexto, una muestra única positiva para IgM
puede confirmar un caso sospechoso
Dengue grave
• Más frecuente infección primaria por un serotipo e infección secundaria
con otro serotipo . Hasta muchos años después.
• No toda infección secundaria conduce a dengue grave.
• Infección primaria puede asociarse a dengue grave (virulencia , otros
factores del huésped).
• Otras formas clínicas de dengue menos frecuentes: encefalitis,
miocarditis, hepatopatía, e insuficiencia renal aguda.
• Al inicio de la fiebre, no es posible predecir si el paciente tendrá
síntomas y signos leves o si evolucionará a una forma grave de la
enfermedad.
• En pocas horas un paciente puede pasar de un cuadro leve a un cuadro
grave.
Fisiopatología del DH
Los anticuerpos homólogos forman
complejos no infecciosos
1
1
1
1 Virus Dengue 1
Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1
Anticuerpo no neutralizante
1 Complejo formado por anticuerpo
neutralizante y virus
Los anticuerpos heterólogos forman
complejos infecciosos
2 2
2
2
Virus Dengue 2
Anticuerpo no neutralizante
2 Complejo formado por anticuerpo
no neutralizante y virus Dengue 2
Los complejos heterólogos ingresan en más
monocitos, donde el virus se replica
2
2
2 2
2
2
2
2 2
2 Virus Dengue 2
Anticuerpo no neutralizante
2 Complejo formado por anticuerpo no
neutralizante y virus Dengue 2
Fisiopatología del DH
• La estimulación dependiente de los anticuerpos es el
proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue,
formando complejos con anticuerpos no neutralizantes,
pueden ingresar en una mayor proporción de células
mononucleares, aumentando de este modo la
producción del virus.
• Los monocitos infectados liberan mediadores
vasoactivos, produciendo un aumento en la
permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas
que caracterizan el DH y el síndrome de shock del
dengue
Incremento de la probabilidad del DH
Hiperendemicidad
Mayor circulación Mayor probabilidad
de virus de infecciones secundarias
Mayor probabilidad de Mayor probabilidad de
incidencia de cepas virulentas inmunoestimulación
Mayor probabilidad de DH
Gubler y Trent, 1994
Tratamiento según clasificación
Categoría de la clasificación Lugar de tratamiento
Dengue sin signos de alarma ni Ambulatorio
co-morbilidades
Dengue con co-morbilidades Seguimiento estricto ambulatorio
o internación en Sala General
Dengue con signos de alarma Internación en Sala General
Dengue Grave Internación en Sala de Cuidados
Intensivos
[Link]
Tratamiento domiciliario
Pautas de alarma
Reposo y reposición de líquidos
Fiebre: Paracetamol . CONTRAINDICADOS los otros
AINE: diclofenac, ibuprofeno, naproxeno, aspirina.
Contraindicados: corticoides, antibióticos y utilización
de la vía intramuscular.
Evaluación diaria por algún integrante del equipo de
salud (médico, enfermera, agente comunitario),
particularmente desde el inicio de la caída de la fiebre
hasta 48 horas después.
Brindar información escrita acerca de la enfermedad,
su modo de transmisión y prevención.
Tratamiento: Dengue sin signos de alarma, con comorbilidades
o riesgo social .Puede ser hospitalario
Condiciones co-existentes:
obesidad, DBT, enfermedades
hematológicas y otras
enfermedades crónicas,
tratamiento con anticoagulantes
o corticoides, embarazadas ,
personas > 70 años, o niños < 1
año.
Riesgo social:residencia lejana,
vivir solo o extrema pobreza.
Pacientes con Dengue con Signos de Alarma
sin criterios con criterios
para Dengue Grave
Control del Dengue
Agentes de salud
Control del vector
Vigilancia epidemiológica
Comunidad
