Nombre del paciente: Laura Juliana Ramírez Mesa
Estudiante de Universidad
Edad: 20 años
Cc: 1070876236
Celular: 3205507578
MOTIVO DE CONSULTA
La paciente llega al consultorio por mal rendimiento académico en la universidad,
presenta cambios de conducta agresiva dentro de su núcleo familiar y social, también
presenta un consumo moderado de sustancias psicoactivas.
ANTECEDENTES
PSICOLOGA (Buenas tardes señorita Juliana, cuéntame por qué has venido)
PACIENTE (bueno, buenas tardes en realidad no sé qué hago acá)
PSICOLOGA (Laura en alguna ocasión haz estado en una sesión terapéutica)
PACIENTE (Si, he asistido a sesiones con algunos psicólogos pero, las tuve que dejar
porque estuve muy ocupada últimamente, ahora tengo que volver a empezar todo con
una psicóloga)
PSICOLOGA (cuéntame porque has dejado de asistir a las sesiones, que es lo que te impide
completar o finalizar tus sesiones)
PACIENTE (porque, estoy atravesando muchos aspectos de mi vida)
PSICOLOGA (cuénteme con quien vives actualmente)
PACIENTE (vivo con mis abuelos maternos, porque mis padres se separaron hace muchos
años y no quise irme con ninguno de los dos)
PSICOLOGA (y tus padres te han apoyado en estos cambios que has tenido últimamente
en tu vida)
PACIENTE (No, mis cuchos nunca se han preocupado por mí, ya que mi padre tiene una
nueva familia y mi mama está más pendiente del trabajo que de su familia, entonces todos
estos problemas los he tenido que afrontar yo sola y a mis abuelos les he dado tantos
problemas, que con este sería uno más)
PSICOLOGA (y que problemas le ha dado a sus abuelos)
PACIENTE (para empezar, ellos no tenían la responsabilidad de criarme y a veces me siento
como una carga para ellos, además ellos me están prohibiendo la amistad con un círculo
de amigos que me han ayudado muchísimo olvidando mis problemas, también que llego
tarde a la casa, no como bien lo cual según mis abuelos dicen que me encuentro muy
delgada y supuestamente padezco de una conducta desafiante ya que me pelie con una
compañera de la universidad)
PSICOLOGA (y porque te peleaste con la compañera de la universidad)
PACIENTE (porque me dijo drogadicta)
PSICOLOGA (y te consideras que eres una drogadicta)
PACIENTE (No, yo no me considero una drogadicta, simplemente es una salida y algo que
me relaja mucho)
PSICOLOGA (y que tipo de droga consume)
PACIENTE (Unas pepitas que me dan mis amigos)
PSICOLOGA (y tú crees que tus amigos te han ayudado a solucionar tus problemas con
esas pepitas)
PACIENTE (Si ellos me han ayudado mucho, ellos me convidaron a conocer un mundo
diferente para mí en el cual no existen estos tipos de problema que estoy pasando)
PSICOLOGA (le gustaría conocer otra forma de afrontar los problemas, sin necesidad de
acudir a las drogas y no generar conflictos tanto familiares como sociales)
PACIENTE (pero de qué forma se podría lograr eso)
PSICOLOGA (principalmente se empezaría, con el cumplimiento diario de las consultas, en
el cual se compromete a no fallar, para así ir conociendo más a fondo su vida diaria y los
factores u objetos que se le interponen al momento de venir a cumplir una cita)
PSICOLOGA (entonces la espero en la siguiente sesión, para así seguir logrando un cambio)
APLICACIÓN DE PRUEBAS
(Entrevista observacional)
OBSERVACIONES
El paciente al momento de la entrevista se presenta nervioso al momento de iniciar su
consulta.
Presenta una conducta retraída con la psicóloga al momento de empezar la entrevista.
Se observó a la paciente con una conducta agresiva al momento de conocer por qué se
peleó con sus compañeros de clase.
Presenta un cuadro de ansiedad por la codependencia al consumo de drogas
DIAGNOSTICO
De acuerdo al resultado de la entrevista observacional, la paciente Laura Juliana Ramírez presenta
una adicción a las drogas, el cual se encuentran clasificadas como (trastorno por consumo de
sustancias psicoactivas) la cual es considerada como una enfermedad que afecta el cerebro y
comportamiento de la paciente, los criterios para dar el diagnóstico de un trastorno por uso de
sustancias se compone de 4 tipos que se vieron evidenciado en la paciente; la persona afectada no
puede controlar su uso de la sustancia, la capacidad de la persona para poder cumplir sus
obligaciones se ve comprometida por el uso de las sustancias, la persona utiliza la sustancia en
situaciones en que hacerlo supone un peligro físico y por último la persona muestra signos físicos
del uso de la sustancia y dependencia de la misma. Si se desconoce cuál es la sustancia que ha
tomado el individuo se aplicará el código de la clase “otra (o desconocida)” (p. ej. 292.89 [F19.929]
intoxicación por sustancia desconocida). Si existen síntomas o problemas asociados a una
sustancia específica pero no se cumplen los criterios de ningún trastorno específico de una
sustancia, se puede utilizar la categoría de no especificado (p. ej. 292.9 [F12.99] trastorno no
especificado relacionado con el cannabis).
RECOMENDACIONES
Asistir a terapias de tipo cognitivo conductual
Terapias sistemática
PSICOLOGA ENCARGADA DE LA CONSULTA: PACIENTE:
Doctora Angie Natalia Merchán Laura Juliana Ramirez
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