SÍFILIS
DESCRIPCIÓN:
la sífilis es una infección sistémica producida por el treponema pallidum, que es una
espiroqueta contagiosa, bastante frágil fuera del cuerpo que no soporta climas secos o
temperaturas superiores a 42°c; tiene dos vías de transmisión que pueden ser: Sexual y
transplacentaria.
se transmite de la madre al feto y puede conducir en 80% de los casos a aborto, muerte
fetal, parto pretermino e infeccion del recien nacido o sifilis congenita.
es un problema de salud pública en américa latina y el caribe por la prevalencia de sífilis
gestacional y alta incidencia de sífilis congénita (164.000 casos anuales). la incidencia de
sífilis congénita en colombia según SIVIGILA para el 2013 se reportaron 2,43 casos por
cada 1.000 nacidos vivos, un valor que es casi 5 veces mayor de la meta estipulada por la
Organización panamericana de salud (ops)
los factores epidemiológicos relacionados asociados a riesgo de exposición son:
consumo de tóxicos, promiscuidad, infección por VIH, antecedente de otras ETS, embarazo
adolescente.
definiciones:
a. sifilis gestacional→ al menos uno de los siguientes
REINFECCIÓN → al menos uno de los siguientes
b. sífilis congénita→ al menos uno de los criterios
Clínica y etapas de la sífilis:
● sífilis primaria: aparecen úlceras llamadas chancros (usualmente uno aunque
pueden aparecer varios), el tiempo que pasa entre la infección y la aparición del
primer síntoma puede variar entre 10 a 90 días (promedio 21 días), úlceras indoloras
en los genitales, recto o boca, e inflamación de los ganglios linfáticos cercanos a
estos. generalmente los pacientes no se dan cuenta de estos chancros porque
pueden estar ubicados en el recto o en el cérvix. estas lesiones suelen desaparecer
después de 4 a 6 semanas. aproximadamente ⅓ de las personas no tratadas
progresas a la segunda etapa
● Sifilis secundaria: suele presentarse 2 a 8 semanas después de que aparece la
primera lesión, y en el 25% de los pacientes pueden estar aún presentes las
lesiones, en esta etapa las bacterias se han extendido al torrente sanguíneo
logrando su más alto número. Los síntomas más comunes son: erupción de la piel,
que puede involucrar las palmas y plantas, lesiones en la boca y genitales (parches
en la mucosa), inflamación de los ganglios, alopecia, fatiga, pérdida de apetito,
artralgias, y fiebre. El SNC puede comprometerse hasta en 40% de los casos y
puede manifestarse por cefalea, meningismo y alteraciones en el LCR, lo que se
conoce como neurosífilis aguda.
Esta es la etapa más contagiosa, por lo general se resuelve en un par de semanas,
pero algunos casos pueden durar más de un año, la infección progresará a fase
latente y terciaria de la enfermedad si no se administra ningún tratamiento.
➔ sífilis latente: se da tras la involución de las lesiones de la sífilis secundaria, si está
en el primer año de la infección se habla de sífilis latente temprana, la cual puede
ser contagiosa y es donde más se presentan recaídas, y después del año se conoce
como sífilis latente tardía, que es una enfermedad inflamatoria que es poco
progresiva que puede afectar cualquier órgano y por lo general no es contagiosa. el
60 a 70% de los pacientes no tratados permanecen en esta etapa por toda la vida.
Se define como el periodo asintomático y solo se detecta a través de pruebas
serológicas positivas para sífilis. en la mayoría de los pacientes es difícil definir el
tiempo de infección por lo que se considera sífilis latente indeterminada o de
duración desconocida
➔ Sífilis terciaria: es la etapa final, después de 3 a 20 años después de la infección
que no fue tratada, se caracteriza por lesionar los órganos internos comprometiendo
al SNC, cardiovascular con inflamación de la aorta y sífilis gomosa (lesiones
destructivas de la piel y huesos) provocando síntomas dependiente de la localización
de la lesión, estas lesiones pueden ser lo suficientemente graves como para
provocar la muerte.
➔ neurosifilis: actualmente no se considera como parte de sífilis terciaria sino como
una manifestación que puede presentarse en cualquier estadio de la infección, los
síntomas son: dolor de cabeza, cuello rígido, irritabilidad, confusión mental,
depresión, trastornos visuales, reflejos anormales, incontinencia, demencia,
debilidad, adormecimiento de MMII, contracciones y atrofia muscular, ocurre en el
15-20% de las infecciones tardías o sífilis terciarias y es una complicación
potencialmente mortal.
➔ Sífilis congénita: ocurre cuando la madre con sífilis transmite al feto ya sea por vía
hematógeno-placentaria o durante el parto por el contacto del neonato con lesiones
en los genitales de la madre. las lesiones clínicas se forman a partir de la semana 16
de gestación, cuando el sistema inmune ya se ha desarrollado, por esto si la madre
recibe tratamiento antes de esta semana es casi siempre posible que se prevenga el
daño en el feto y es por esto tan importante pedir pruebas treponémicas en el 1
trimestre.
◆ SIFILIS CONGENITA TEMPRANA: es la que se presenta antes del segundo
año de vida, entre más temprano se presente ,más grave y fulminante es, se
asemeja a la sífilis secundaria del adulto, puede ser que el niño nazca con
serias deformidades y se asocia con alta mortalidad, o puede que las
manifestaciones están presentes desde el nacimiento o se vayan
presentando durante el crecimiento, pero no atenten directamente contra la
vida del paciente
◆ SIFILIS CONGENITA TARDIA: se presenta después de los 2 años y se
asemeja a la sífilis terciaria, además perdura durante toda la vida.
modo de transmisión:
★ exposicion sexual: corresponde casi al 90% de las infecciones, la madre adquiere
la sifilis durante las relaciones sexuales por contacto directo con exudados
infecciosos de las lesiones (chancro); la exposicion casi siempre tiene lugar durante
el coito, esta involucrado el sexo vaginal, oral o anal.
★ por transfusión sanguínea: puede contagiarse por sangre contaminada con sífilis,
pero es raro, sin embargo se puede contraer la infección por contacto con objetos
contaminados, es más frecuente en el acto de compartir jeringas para inyección de
drogas intravenosas.
★ prenatal (vertical): ocurre cuando la madre con sífilis durante la gestación transmite
la infección al fruto ya sea por vía hemato-placentaria o durante el parto por contacto
con las lesiones de la madre.
La lactancia puede estar involucrada si existen lesiones sifilíticas en las mamas y la
transmisión será por inoculación directa.
complicaciones:
la neurosífilis es la complicación más grave y existen cuatro formas diferentes:
1. neurosifilis asintomatica: precede a la sífilis sintomática y se presenta en 1.5% de
las personas con sífilis latente, pueden presentarse anomalías en el LCR sin que
haya presencia de síntomas
2. neurosífilis meningovascular: puede presentarse parálisis de los pares craneales
y anomalías de la pupila, daño en los vasos sanguíneos que ocasiona ataques
cerebrovasculares.
3. tabes dorsal: se presenta degeneración progresiva de la médula espinal que
ocasiona alteración o pérdida de la propiocepción generando dificultad e incapacidad
para caminar
4. paresia general: se presentan parálisis, temblores, convulsiones y deterioro mental
como consecuencia del daño a las células del cerebro y presencia de gomas
sifilíticos en cualquier parte del SNC
la meningitis sifilítica estética aparece como producto de la infección crónica y su
sintomatología básica con dolores de cabeza, cambios cognoscitivos y anomalías en los
pares craneales
Diagnóstico de infección materna
● Diagnóstico clínico
Se deberá sospechar la infección ante cualquier úlcera genital indolora o ante una
úlcera,independientemente de su localización, que no cura en 2 semanas.
Ante cualquier rash cutáneo generalizado en una gestante, se deberá realizar una
serología de sífilis para descartar un secundarismo.
La sospecha diagnóstica deberá ser siempre confirmada mediante estudio
serológico (pruebas reagínicas y treponémicas) y en caso de lesión visible también
con estudio microbiológico
● Diagnóstico serológico
Pruebas indirectas no treponémicas Pruebas directas
VDRL y RPR
Detecta anticuerpos reaginicos de tipo IgG Identifican a T. pallidum o utilizan
e IgM. anticuerpos monoclonales o policlonales
Las pruebas indirectas treponémicas dirigidos contra este.
utilizan antígeno treponémico específico, se
basan en la respuesta a los componentes Son métodos diagnósticos definitivos para
antigénicos sífilis temprana
propios del T. pallidum.
➢ VDRL y RPR: Conocidas como pruebas no treponémica.
Son útiles para evaluar la respuesta al tratamiento y evolución de la
enfermedad.
Son los mejores métodos diagnóstico serológico en la sífilis latente temprana
y en la tardía, son buenos marcadores de la infección en su fase aguda y
útiles en el control de la respuesta al tratamiento en el paciente con
inmunidad intacta, aunque son poco específicos.
¿Prueba no treponémica negativa? puede resultar negativa con el tiempo,
incluso sin tratamiento,sobretodo en fases avanzadas.
En hasta 50% de pacientes correctamente tratados pueden persistir títulos
positivos sin que ello signifique un fracaso terapéutico.
¿Prueba no treponémica reactiva? → puede indicar infección actual, infección
reciente tratada o no tratada, o un resultado falso positivo (que ocurren en 1- 3 % de
la población en general)
‘‘Los títulos mayores de 1:8 son verdaderos positivos’’
VDRL→ es la prueba de elección para el diagnóstico de la neurosífilis en
muestras de LCR.
se torna positivo a las 3- 5 semanas del contacto, pero puede demorar hasta
tres meses para hacerlo. Los títulos van aumentando hasta la fase
secundaria cuando tienen el pico y luego van disminuyendo gradualmente a
un nivel estable o hasta ser negativas aun sin tratamiento.
Falsos positivos. En algunas situaciones y en ausencia de infección luética pueden
aparecer títulos positivos bajos (en general ≤ 1:8):
Infecciones virales: Infecciones bacteriana, neoplasias
VIH,VEB, virus micobacterias
hepatotropos
gestación infecciones vacunaciones
parasitarias: malaria,
lepra
enfermedades usuarios de drogas por
autoinmunes vía parenteral
Falsos Negativos
Fenómeno prozona por
Periodo inicial de la Infección VIH exceso de anticuerpos
enfermedad (25%) (2% en sífilis
secundaria)
➢ ELISA, TPHA, FTA- Abs. → Son las pruebas treponémicas.
Consiste en la Si las IgG son
determinación de positivas, el
anticuerpos específicos laboratorio determina Las IgM persisten 2-3
anti treponema. las IgM meses y las IgG
pueden persistir
➢ Se positivizan en la positivas toda la vida
primoinfección antes en el 85% de pacientes
Presentan una alta que las pruebas correctamente tratados
sensibilidad y reagínicas, sobre todo
especificidad .
las IgM (90%
treponémicas vs 75%
VDRL).
Actualmente se está generalizando el uso de las técnicas de ELISA por su automatización.
la mayoría de las personas infectadas permanecen con un resultado positivo a las pruebas
treponémicas durante años o durante el resto de la vida independientemente del
tratamiento, por esta razón no es útil para demostrar la actividad de la infección ni para el
control terapéutico.
Se utilizan básicamente para verificar resultados o cuando el diagnóstico clínico es muy
sugestivo de sífilis y el VDRL o RPR es negativo, principalmente en la etapa tardía.
● Diagnostico microbiologico de lesiones (PCR)
En caso de úlcera genital o lesión sospechosa, se debe obtener una muestra del
exudado de la lesión con escobillón de dacrón e introducirlo en un bote estéril (bote
de urinocultivo).
En el laboratorio de Microbiologia se cursa un estudio de PCR específica o PCR
múltiple
● Cribado durante la gestación
Se deberá solicitar a toda embarazada en la primera visita obstétrica ELISA IgG
treponémico (o TPHA). En caso de resultado positivo, el laboratorio determinará
directamente el VDRL o RPR (valoración de actividad) y en caso de ELISA las IgM
treponémicas (valoración temporal).
En caso de VDRL negativo i sin historia previa de tratamiento, se realizará una 2ª
prueba treponémica confirmatoria, que en nuestro centro será un inmunoensayo en
linea (line immunoassay, LIA).
➢ Si la paciente pertenece a un grupo de riesgo, se repetirá el cribado en el
tercer trimestre.
-Transmisión intrauterina y afectación fetal
La transmisión intrauterina del T pallidum puede ocurrir a partir de las 14 semanas con un
incremento a medida que avanza la gestación y que es proporcional al grado de
espiroquetemia.
El riesgo de transmisión los primeros 4 años de infección es elevado por espiroquetas
frecuentes.
En ausencia de tratamiento el riesgo de transmisión intrauterinas es de
Sifilis Materna Transmisión vertical
Primaria/secundaria 50%
Latente precoz (menor a 1 año ) 40%
Latente tardía ( mayor a 1 año) 10%
terciaria/Neurosífilis 10%
-Sífilis Congénita
Si la gestante infectada no recibe tratamiento con penicilina durante la gestación y se
produce la transmisión intrauterina , la asociación a resultados perinatales adversos es
elevada e incluye:
-40% aborto espontaneo o muerte perinatal ( mas frecuente en siifilis primaria y secundaria)
-40% sífilis congénita neonatal con riesgo elevado de parto prematuro ,CIR y anomalías
congénitas sobre todo a nivel musculoesquelético.
Los marcadores ecográficos de sífilis congénita pueden aparecer y son secundarios a
los efectos de la propia infección y a la reacción inmunológica fetal . No suelen aparecer
antes de la semana 18-20
Los más frecuentes son :
Hepatoesplenomegalia (80%)
signos de anemia (33%) Doppler PVS-ACM mayor 1.5 MoM
Placentomegalia (30%) se define como grosor placentario máximo mayor 4 cm
Polihidramnios (12%)
Ascitis (10%)
Clinica neonatal de la sífilis congénita :La mayoría de los signos guia aparecen después
de la primera semana de vida. 2 /3 de los RN infectados son asintomáticos al nacimiento.
Si después del nacimiento no se diagnostica la infección
(rinitis,hepatoesplenomegalia,ictericia,rash,linfadenopatía,lesiones óseas) y no se realiza el
tratamiento adecuado , 40% de los neonatos desarrollan sifilis congenita tardia que
representa la expresión evolutiva de la noxa intraútero y es irreversible a pesar del
tratamiento.
-Tratamiento Materno
El tratamiento con PENICILINA es muy efectivo sobre todo cuando se administra en el 1 y 2
trimestre .
Es muy importante tratar lo antes posible los casos sintomáticos y también los asintomáticos
diagnosticados a partir del cribado serológico gestacional (independiente de los títulos
serológicos) siempre de que no exista seguridad de que la paciente haya realizado un
tratamiento correcto previamente.
En los casos de diagnóstico de sífilis menor a 1 año ( primaria,secundaria,latente precoz)
Durante el embarazo está indicada administrar una 2 dosis de penicilina G
benzatinica siguiendo la siguiente pauta
Sífilis primaria ,secundaria o latente precoz menor igual a 1 año
Penicilina G benzatínica 2,4 M U IM y repetir a los 7 días (2 dosis)
(Ingreso para administrar 1 dosis si EG ES MAYOR 24 semanas)
Sífilis latente tardía mayor a 1 año o imposibilidad de datar la infección
Penicilina G benzatínica 2,4 M U IM/semana,durante 3 semanas (3 dosis)
Reacción de JARISCH -HERXHEIMER:
Un cuadro clínico consistente en fiebre,cefalea y mialgias en las primeras 24 horas del
tratamiento debido a la destrucción treponémica
Es frecuente en gestantes tratadas por sífilis primaria o secundaria a partir del segundo
trimestre de gestación.
puede aparecer amenaza de parto prematuro,pérdida de bienestar fetal y se han descrito
casos de muerte fetal intraútero , pero el beneficio del tratamiento supera a los riesgos.
Es importante recomendarle a la gestante que consulte a urgencias en caso de
fiebre, dinámica uterina o disminución de movimientos fetales
-En casos de infección primaria y secundaria mayor de 24 semanas se ingresara a la
paciente en observación durante 24 horas para la administración de la 1 dosis de
penicilina
El tratamiento de la reacción de jarisch es sintomatico con hidratación EV
,antitermicos,tocoliticos,control del bienestar fetal y en casos graves con corticosteroides.
Eficacia del tratamiento y control de la respuesta:
Materno:Se deberá realizar una nueva determinación de títulos VDRL/RPR a los 3,6
meses y en el momento del parto.
El tratamiento se considera efectivo si a los 6 meses hay una disminución de 4 veces en los
títulos de VDRL/RPR por ejemplo (1:16 a 1:4 o 1:32 a 1:8) si no es así se debe realizar una
nueva serología VIH y considerar el diagnóstico de neurosífilis .
Durante la gestación puede no dar tiempo a valorar la evolución serológica antes del parto,
por ese motivo se considera indicado repetir la misma pauta de tratamiento si los títulos
VDRL a los 3 meses de tratamiento no han disminuido .
ANEXO: La disminución adecuada de los títulos de la prueba no treponémicas que
indican curación en la sífilis primaria y secundaria corresponde a 2 diluciones (4
veces)a los seis meses,en la latente temprana,2 diluciones en un año y en la latente
tardía y terciaria , 2 diluciones entre 12 y 24 meses después del tratamiento.
Fetal: El tratamiento durante la gestación con penicilina consigue el tratamiento de la
infección fetal en la mayoría de los casos, existen situaciones de mayor riesgo de afectación
fetal a pesar del tratamiento
-Parto antes de 30 días de finalizar el tratamiento
-Diagnóstico y tratamiento en el 3 trimestre
-evaluación desfavorable del título de anticuerpos
-tratamiento tras aparición de anomalías ecográficas
Alergia a penicilina : Se recomienda desensibilización oral o endovenosa en ambiente
hospitalario.
Las pautas antibióticas alternativas no contraindicadas durante la gestación no son
suficientemente eficaces para tratar la infección materna y prevenir la sífilis congénita
(eritromicina,azitromicina) o bien no han estado suficientemente probadas (ceftriaxona).
Lactancia materna NO está contraindicada
Seguimiento neonatal: siempre que haya sospecha de sífilis materna durante la
gestación ,debe constar en la historia pediátrica para que los neonatólogos hagan una
valoración adecuada del recién nacido y un seguimiento clínico y serológico.
